儿科学考试重点归纳.doc

儿科学考试重点归纳第一章绪论儿童时期是机体处于不断生长发育的阶段，因此表现出的基本特点有：个体差异、性别差异和年龄差异都非常大，不宜用单一标准衡量对疾病造成损伤的恢复能力较强，常常在生长发育的过程中对比较严重损伤的转归可以为自然改善或完全修复。自身防护能力较弱，易受各种不良因素影响导致疾病发生和性格行为的偏离，如不能及时干预和康复治疗，往往影响一生医学方面特点：1、解剖：身体各部位逐渐长大，头、躯干和四肢的比例发生改变，内脏的位置也随年龄增长而不同，如肝脏右下缘位置在3岁前可在右肋缘下2cm内，3岁后逐渐抬高，67岁后在正常情况下不应触及。2机能：各系统器官的机能也随年龄增长逐渐发育成熟，因此不同年龄儿童的生理、生化正常值各自不同。此外，某年龄阶段的机能不成熟常是疾病发生的内在因素，如婴幼儿的代谢旺盛，营养的需求量相对较高，但是此时期胃肠的消化吸收功能尚不完善，易发生消化不良。3病理：对同一致病因素，儿童与成人的病理反应和疾病过程会有相当大的差异，即或是不同年龄的儿童之间也会出现这种差异，如由肺炎球菌所致的肺炎，婴儿常表现为支气管肺炎，而成人和年长儿则引起大叶性肺炎病变。 4免疫：小年龄儿童的非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫功能都不成熟，因此抗感染的能力比成人和年长儿低下，易发生呼吸道和消化道感染。5心理：儿童时期是心理、行为形成的基础阶段，可塑性非常强。小儿年龄分期(一)胎儿期：从受精卵形成到胎儿出生为止，共40周。胎儿的周龄即为胎龄。 (二)新生儿期 ：自胎儿娩出脐带结扎至28天的时期。此期死亡率高，包含在婴儿期内。(三)婴儿期：自出生到1周岁之前为婴儿期。此期是生长发育极其迅速的阶段，但容易发生营养和消化紊乱。同时，易发生各种感染和传染性疾病。 (四)幼儿期 ：自1岁至满3周岁之前为幼儿期。体格生长发育速度较前稍减慢，智能发育迅速，意外伤害发生率非常高。(五)学龄前期 ：自3周岁至67岁人小学前为学龄前期。此时体格生长发育处于稳步增长状态，智能发育更加迅速。 (六)学龄期：自人小学始(67岁)至青春期前为学龄期。此期儿童的体格生长速度相对缓慢，除生殖系统外，各系统器官外形均已接近成人。智能发育更加成熟，可以接受系统的科学文化教育。 (七)青春期 ：青春期年龄范围一般从10岁20岁，女孩的青春期开始年龄和结束年龄都比男孩早2年左右。此期儿童的体格生长发育再次加速，出现第二次高峰，同时生殖系统的发育也加速并渐趋成熟。 生长发育规律1生长发育是连续的、有阶段性的过程生长发育在整个儿童时期不断进行，但各年龄阶段生长发育有一定的特点，不同年龄阶段生长速度不同。例如，体重和身长在生后第一年，尤其前三个月增加很快，第一年为生后的第一个生长高峰；第二年以后生长速度逐渐减慢，至青春期生长速度又加快，出现第二个生长高峰2各系统器官生长发育不平衡：神经系统发育较早；淋巴系统在儿童期迅速生长，于青春期前达高峰，以后逐渐下降；生殖系统发育较晚。3生长发育的一般规律：生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。4生长发育的个体差异：儿童生长发育虽按一定总规律发展，但在一定范围内受遗传、环境的影响，存在着相当大的个体差异。体格生长常用指标：指标正常值看书一般常用的形态指标有体重、身高(长)、坐高(顶臀长)、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。二、出生至青春前期的体格生长规律(一)体重的增长体重为各器官、系统、体液的总重量。因体脂与体液变化较大，体重在体格生长指标中最易波动。体重易于准确测量，是最易获得的反映儿童生长与营养状况的指标。儿科临床中用体重计算药量、静脉输液量。生后一周内如摄入不足，加之水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降或称生理性体重下降，约在生后34日达最低点下降(39)，以后逐渐回升，至出生后第710日应恢复到出生时的体重。如果体重下降超过10或至第10天还未恢复到出生时的体重，则为病理状态。(二)身材的增长1、身高(长)：身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。多数3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长。立位与仰卧位测量值相差12cm。身高(长)的增长规律与体重相似。2坐高(顶臀长)：是头顶到坐骨结节的长度。与身长测量一致，3岁以下儿童仰卧位测量为顶臀长。坐高增长代表头颅与脊柱的生长。3指距 是两上肢水平伸展时两中指尖距离，代表上肢长骨生长。 (三)头围的增长头围的增长与脑和颅骨和生长有关，在2岁以内测量最有价值。 (四)胸围的增长胸围代表肺与胸廓的生长。出生时略小于头围。1岁左右胸围约等于头围。1岁至青春前期胸围应大于头围。1岁左右头围与胸围的增长在生长曲线上形成头、胸围的交叉，此交叉时间与儿童营养、胸廓的生长发育有关。(五)上臂围的增长上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长。可用左上臂围测量筛查5岁以下儿童营养状况(六)身体比例与匀称性1、头与身长比例：头长占身长(高)的比例在婴幼儿为14，到成人后为18。2、体型匀称：表示体型(形态)生长的比例关系3、身材匀称：以坐高(顶臀长)与身高(长)的比例表示，反映下肢的生长情况。4、指距与身高：正常时，指距略小于身高(长)。如指距大于身高12cm，对诊断长骨的异常生长有参考价值，如蜘蛛样指(趾)(马方综合征)。与体格生长有关的其他系统的发育一、骨 骼1头颅骨：还可据骨缝闭合及前后囟闭合时间来衡量颅骨的生长。出生时后囟很小或已闭合，至迟约68周龄闭合。前囟出生时约12cm，以后随颅骨生长而增大，6月龄左右逐渐骨化而变小，约在115岁闭合2脊柱：脊柱的增长反映脊椎骨的生长。生后第一年脊柱生长快于四肢，以后四肢生长快于脊柱。出生时脊柱无弯曲，仅呈轻微后凸。3个月抬头动作颈椎前凸；6个月能坐胸椎后凸；1岁开始行走出现腰椎前凸。3长骨：当骨骺与骨干融合时，标志长骨停止生长。骨化中心出现可反映长骨的生长成熟程度。用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现的时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄。出生时腕部尚无骨化中心，股骨远端及胫骨近端已出现骨化中心。因此判断长骨的生长，婴儿早期应摄膝部X线骨片，年长儿摄腕部（1-9岁其骨化中心数目是年龄+1）X线骨片。二、牙 齿人一生有乳牙(20个)和恒牙(32个)两副牙齿。生后410个月乳牙开始萌出，12个月后未萌出者为出乳牙萌出延迟。乳牙萌出顺序一般为下颌先于上颌、自前向后，约于25岁时乳牙出齐。6岁左右萌出第一颗恒牙(第一恒磨牙，在第二乳磨牙之后)；6一12岁阶段乳牙逐个被同位恒牙替换，此期为混合牙列期。1718岁萌出第三恒磨牙(智齿)，也有终生第三恒磨牙不萌出者。儿童保健原则第一节 各年龄期儿童的保健重点 (一)胎儿期及围生期1预防遗传性疾病与先天畸形 2保证充足营养3预防感染：包括孕期和分娩时。4给予良好的生活环境，注意劳逸结合，减少精神负担和心理压力。5尽可能避免妊娠期合并症，预防流产、早产、异常产的发生。对高危孕妇应加强随访。6. 加强对高危新生儿的监护 (二)新生儿期新生儿期，特别是生后一周内的新生儿发病率和死亡率极高1出生时的护理：新生儿娩出后应迅速清理口腔内粘液，保证呼吸道通畅；严格消毒、结扎脐带；记录出生时评分、体温、呼吸、心率、体重与身长；设立新生儿观察室，出生后观察6小时，正常者进入婴儿室，高危儿送人新生儿重症监护室；提倡母婴同室，尽早喂母奶。新生儿出院回家前应根据要求进行先天性遗传代谢病筛查(先天性甲状腺功能低下和苯丙酮尿症)和听力筛查。2新生儿居家保健：冬季应使室内温度保持在2022左右，湿度以55为宜；夏季应避免室内温度过高。指导母亲正确的哺乳方法。父母应多与婴儿说话，抚摸、摇、抱婴儿均有利于早期的情感交流。应尽量避免过多的外来人员接触。注意脐部护理。应接种卡介苗和乙肝疫苗。 (三)婴儿期保健婴儿期的体格生长十分迅速，需大量各种营养素满足其生长的需要，但婴儿的消化功能尚未成熟，故易发生消化紊乱和营养不良等疾病。因此，应提倡纯母乳喂养至46个月；部分母乳喂养或人工喂养婴儿则应选择配方奶粉。自4个月应开始逐渐引人其它食物，为断离母乳做准备。定期进行体格检查。坚持户外活动。完成基础免疫。(四)幼儿期幼儿期是社会心理发育最为迅速的时期，重视促进幼儿言语发育和大运动能力。养成良好的生活习惯。应注意意外伤害。(五)学龄前期学龄前期儿童智力发展快、独立活动范围大，是性格形成的关键时期。因此，加强学龄前期儿童的教育较重要。增强体质。注意意外伤害。 (六)学龄期与青春期是获取知识的最重要时期，也是体格发育的第二个高峰期。培养良好的学习习惯。积极的体育锻炼。供给充足营养。进行法制教育、性教育。第二节 儿童保健的具体措施(一)护理居室：应阳光充足、通气良好，冬季室内温度尽可能达到1820，湿度为55一60。对哺乳期婴儿，主张母婴同室，便于母亲哺乳和料理婴儿。患病者不应进入婴儿居室，尤其是新生儿、早产儿的居室衣着(尿布)：应选择浅色、柔软的纯棉织物，宽松而少接缝（利于活动促进关节发育），以避免摩擦皮肤和便于穿、脱。存放新生儿衣物的衣柜内不宜放置樟脑丸，以免发生新生儿溶血。(二)营养(三)计划免疫婴儿必须在1岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三型混合疫苗、百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂和麻疹减毒疫苗等4种疫苗的接种，近年来乙型肝炎病毒疫苗也已在全国推出。具体看书。预防接种可能引起一些反应：卡介苗皮内注射接种后2周左右局部可出现红肿浸润，68周显现OT试验阳性，812周后结痂。若化脓形成小溃疡，腋下淋巴结肿大，可局部处理以防感染扩散，但不可切开引流。脊髓灰质炎三型混合疫苗接种后有极少数婴儿发生腹泻，不能自愈。百日咳、白喉、破伤风类毒素昆合制剂接种后局部可出现红肿、疼痛或伴低热、疲倦等，若严重应前往医院麻疹疫苗接种后，轻微麻疹，对症处理乙型肝炎病毒疫苗接种后很少有不良反应。营养：指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程。营养素：食物经消化吸收和代谢能够维持生命活动的物质。平均需要量EAR：是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，摄人量达到EAR水平时可以满足群体中50%个体对该营养素的需要，对个体可以满足自身50%需要推荐摄人量RNI：可以满足某一特定群体中绝大多数人体的需要适宜摄人量AI：是通过观察或实验室获得的健康人群某种营养素的摄人量，在不能确定RNI时使用可耐受最高摄人量UL：是平均每日可以摄人该营养素的最高量。儿童总能量消耗量1基础代谢率：需要量较成人高，并随年龄增长、体表面积的增加逐渐减少。在婴儿约为55kcal(kgd)，成人时为25kcal30kcal(kgd)。2. 食物的热力作用TEF：食物中的宏量营养素除了为人体提供能量外，本身在消化、吸收过程中出现能量消耗额外增加的现象，即食物代谢过程中所产生的能量。蛋白质的热力作用最高。3活动消耗：儿童活动所需能量与身体大小、活动强度、活动持续时间、活动类型有关。波动较大，并随年龄增加而增加。当能量摄人不足时，儿童可表现活动减少。4排泄消耗：正常情况下为10，腹泻时增加。5生长所需：为儿童特有，生长所需能量与儿童生长的速度呈正比，即随年龄增长逐渐减少。因此，婴儿能量平均需要量为950kcal(kgd)，1岁后以每日计算。(二)宏量营养素1. 碳水化合物为供能的主要来源。2岁以上儿童膳食中，碳水化物所产的能量应占总能量的50一60。2脂类：为脂肪、胆固醇、磷脂的总称，是人体重要的营养素之一。脂类是机体的第二供能营养素。人体不能合成的不饱和脂肪酸为必需脂肪酸，如亚油酸、亚麻酸。亚油酸在体内可转变成亚麻酸和花生四烯酸，故亚油酸是最重要的。3蛋白质：主要由20种基本氨基酸组成，其中8种体内不能合成的氨基酸称为必需氨基酸，对婴儿来说，组氨酸为必需氨基酸。蛋白质氨基酸的模式与人体蛋白质氨基酸的模式接近食物，生物利用率就高，称为优质蛋白，主要来源于动物和大豆蛋白质。一岁内婴儿蛋白质的推荐摄人量RNI为153g(kgd)。首先保证能量供给，其次是蛋白质。(三)微量营养素1矿物质(1)常量元素：钙的问题最多，婴儿期钙的沉积高于生命的任何时候。乳类是钙的最好来源。(2)微量元素：主要是锌缺乏症。2维生素：对儿童来说维生素A、D、C、Bl是容易缺乏的微量营养素。作用见书。(四)其他膳食成分1. 膳食纤维膳食纤维：主要来自植物的细胞壁2. 水：婴儿150ml/kg.d，3岁降到25 ml/kg.d二、小儿消化系统功能发育与营养关系(一)消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收1蛋白质：胃蛋白酶可凝结乳类，出生时活性低，故出生时新生儿消化蛋白质能力较好。生后几个月小肠上皮细胞渗透性高，有利于母乳中的免疫球蛋白吸收，但也会增加异体蛋白、毒素、微生物以及未完全分解的代谢产物吸收机会，产生过敏或肠道感染。2脂肪：出生时胆汁缺乏，胃酸低，胃脂肪酶发育好，母乳的脂肪酶亦可部分补偿胰脂酶的不足，故婴儿吸收脂肪的能力随年龄增加而提高3碳水化合物：06个月婴儿食物中的碳水化合物主要是乳糖消化淀粉能力差，因此不宜过早添加淀粉类食物。 (二)与进食技能有关的消化道发育1、食物接受的模式进展：对能量密度高和感官好的食物能接受。2、挤压反射：对固体食物抵抗，是一种保护性反射3、 咀嚼: 后天咀嚼行为的学习的敏感期在46个月。第二节 婴儿喂养方法一、母乳喂养(一)人乳的特点：人乳是满足婴儿生理和心理发育的天然最好食物。一个健康的母亲可提供足月儿正常生长到6月所需要的营养素、能量、液体量。1营养丰富：生物效价高，易被婴儿利用。人乳含必需氨基酸比例适宜。人乳所含酪蛋白的为酪蛋白，含磷少，凝块小；人乳所含白蛋白为乳清蛋白，促乳糖蛋白形成；人乳中酪蛋白与乳清蛋白的比例为1：4，与牛乳(4：1)有明显差别；人乳喂养的婴儿很少产生过敏。人乳中乙型乳糖(双糖)含量丰富，利于脑发育；利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长，产生B族维生素；促进肠蠕动；乳糖在小肠远端与钙形成螯合物，降低钠在钙吸收时的抑制作用，避免了钙在肠腔内沉淀，同时乳酸使肠腔内pH下降，有利小肠钙的吸收。 人乳含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，有利于脑发育。易于吸收。 人乳中电解质浓度低、蛋白质分子小，适宜婴儿不成熟的肾发育水平。人乳矿物质易被婴儿吸收，人乳中钙、磷比例适当(2：1)，含乳糖多，钙吸收好；人乳中含低分子量的锌结合因子配体，易吸收，锌利用率高；人乳中铁含量为与牛奶相似但人乳中铁吸收率(49)高于牛奶(4)。 人乳中维生素D含量较低，应鼓励家长让婴儿生后尽早户外活动，促进维生素D皮肤的光照合成；或适当补充维生素D。人乳中维生素K含量较低，应鼓励乳母合理膳食多吃蔬菜、水果以外，乳母应适当补充维生素K，以提高乳汁中维生素K的含量。 2生物作用 (1)缓冲力小：人乳pH为36(牛奶pH 53)，对酸碱的缓冲力小，不影响胃液酸度，利于酶发挥作用。(2)含不可替代的免疫成分(营养性被动免疫)：初乳含丰富的SIgA，早产儿母亲乳汁的SIgA高于足月儿。人乳中的SIgA在胃中稳定，不被消化，可在肠道发挥作用。人乳中含有大量免疫活性细胞，初乳中更多。人乳中的催乳素也是一种有免疫调节作用的活性物质，可促进新生儿免疫功能的成熟。人乳含较多乳铁蛋白，初乳含量更丰富，是人乳中重要的非特异性防御因子。人乳的乳铁蛋白对铁有强大的螯合能力，能夺走大肠杆菌、大多数需氧菌和白色念珠菌赖以生长的铁，从而抑制细菌的生长。人乳的乳铁蛋白有杀菌、抗病毒、抗炎症和调理细胞因子的作用。人乳中的溶菌酶能水解革兰阳性细菌胞壁中的乙酰基多糖，使之破坏并增强抗体的杀菌效能。人乳的补体及双歧因子含量也远远多于牛乳。双歧因子促乳酸杆菌生长，使肠道pH达45，抑制大肠杆菌、痢疾杆菌、酵母菌等生长。人乳中补体、乳过氧化酶等参与机体免疫。低聚糖是人乳所特有的。人乳中低聚糖是特有的，可与肠粘膜上皮细胞的细胞黏附抗体的结构相似，可阻止细菌黏附于肠粘膜；促使乳酸杆菌及双歧杆菌的生长。 (3)生长调节因子：为一组对细胞增殖、发育有重要作用的因子，如牛磺酸、激素样蛋白，以及某些酶和干扰素。3其他：经济、方便、温度适宜、有利于婴儿心理健康的优点。母亲哺乳可加快乳母产后子宫复原，减少再受孕的机会。(二)人乳的成分变化1各期人乳成分：初乳为孕后期与分娩45日以内的乳汁；514日为过渡乳；14日以后的乳汁为成熟乳。人乳中的维生素D、E不易由血进入乳汁。初乳量少，淡黄色，碱性，每日量约15ml6ml；初乳含脂肪较少而蛋白质较多(主要为免疫球蛋白)；初乳中维生素A、牛磺酸和矿物质的含量颇丰富，并含有初乳小球(充满脂肪颗粒的巨噬细胞及其它免疫活性细胞)，对新生儿的生长发育和抗感染能力十分重要。随哺乳时间的延长蛋白质与矿物质含量逐渐减少。各期乳汁中乳糖的含量较恒定。2哺乳过程的乳汁成分变化：每次哺乳过程乳汁的成分亦随时间而变化。如将哺乳过程分为三部分，即第一部分脂肪低而蛋白质高，第二部分脂肪含量逐渐增加而蛋白质含量逐渐降低，第三部分脂肪含量最高，可能是给婴儿停止哺乳的一个“安全信号”3乳量：正常乳母平均每天泌乳量随时间而逐渐增加，成熟乳量可达700ml1000ml。产后6个月后乳母泌乳量与乳汁的营养成分逐渐下降。判断奶量是否充足是以婴儿体重增长情况、尿量多少与睡眠状况等综合判断。 (三)建立良好的母乳喂养有三个条件，一是孕母能分泌充足的乳汁；二是哺乳时出现有效的射乳反射；三是婴儿有力的吸吮。1产前准备2乳头保健：孕母在妊娠后期每日用清水(忌用肥皂或酒精之类)擦洗乳头；哺乳后可挤出少许乳汁均匀地涂在乳头上，乳汁中丰富的蛋白质和抑菌物质对乳头表皮有保护作用。3刺激催乳素分泌：吸吮对乳头的刺激可反射性地促进泌乳。产后2周乳晕的传人神经特别敏感，是建立母乳喂养的关键时期。吸吮是主要的条件刺激，应尽早开奶(产后15分钟2小时内)。尽早开奶可减轻婴儿生理性黄疸，同时还可减轻生理性体重下降、低血糖的发生。4促进乳房分泌：吸乳前让母亲先湿热敷乳房，促进乳房循环流量。两侧乳房应先后交替进行哺乳。若一侧乳房奶量已能满足婴儿需要，则可每次轮流哺喂一侧乳房，并将另一侧的乳汁用吸奶器吸出。每次哺乳应让乳汁排空。5正确的喂哺技巧：等待哺乳的婴儿应是清醒状态、有饥饿感、已更换干净的尿布。6乳母心情愉快：(四)不宜哺乳的情况凡是母亲感染HIV、患有严重疾病应停止哺乳。乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺喂。乙型肝炎的母婴传播主要发生在临产或分娩时，是通过胎盘或血液传递的，因此乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证。母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳。二、部分母乳喂养1补授法：母乳喂养的婴儿体重增长不满意时，提示母乳不足。此时用配方奶或兽乳补充母乳喂养为补授法，适宜4月内的婴儿。 “缺多少补多少”。2代授法：用配方奶或兽乳替代一次母乳量，为代授法。母乳喂养婴儿至46月龄时，为断离母乳开始引入配方奶或兽乳时宜采用代授法。即在某一次母乳哺喂时，有意减少哺喂母乳量，增加配方奶量或兽乳，逐渐替代此次母乳量。 三、人工喂养4个月以内的婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其它兽乳，如牛乳、羊乳、马乳等喂哺婴儿，称为人工喂养。 (一)兽乳的特点1乳糖含量低：乳糖含量低于人乳，主要为甲型乳糖，有利大肠杆菌的生长。2. 宏量营养素比例不当：牛乳蛋白质含量较人乳为高，且以酪蛋白为主，酪蛋白易在胃中形成较大的凝块；牛乳的氨基酸比例不当；牛乳脂肪颗滴大，而且缺乏脂肪酶，较难消化；牛乳不饱和脂肪酸(亚麻酸)低于人乳。牛乳含磷高，磷易与酪蛋白结合，影响钙的吸收。3肾负荷重：含矿物质比人乳多，增加婴儿肾脏的溶质负荷。4缺乏免疫因子：最大区别羊乳的营养价值与牛乳大致相同，蛋白质凝块较牛奶细而软，脂肪颗粒大小与人乳相仿。但羊乳中叶酸含量很少。马乳的蛋白质和脂肪含量少，能量亦低，故不宜长期哺用。 (二)牛乳的改造1配方奶粉：是以牛乳为基础改造的奶制品，使宏量营养素成分尽量“接近”于人乳，适合于婴儿的消化能力和肾功能2全牛乳的家庭改建(1)加热：煮沸可达到灭菌的要求，且能使奶中的蛋白质变性，使之在胃中不易凝成大块。 (2)加糖：婴儿食用全牛乳应加糖。这不是为增加牛乳甜味，或增加能量(因牛乳与母乳能量相近)，而是改变牛乳中宏量营养素的比例，利于吸收，软化大便。一般每100ml牛奶中可加蔗糖58克。(3)加水：降低牛奶矿物质、蛋白质浓度，减轻婴儿消化道、肾负荷。稀释奶仅用于新生儿，生后不满2周者可采用2：1奶(即2份牛奶加1份水)；以后逐渐过渡到3：1或4：1奶；满月后即可用全奶。 (三)奶量摄人的估计(6个月以内) 1配方奶粉摄人量估计：一般市售婴儿配方奶粉100g供能约500kcal，婴儿能量需要量约为100kcal(kgd)，故需婴儿配方奶粉20g(kgd)可满足需要。2全牛奶摄入量估计：100ml全牛奶67kcal，8糖牛乳100ml供能约100kcal，婴儿的能量需要量为100kcal(kgd)，婴儿需8糖牛乳100ml(kgd)。全牛奶喂养时，因蛋白质与矿物质浓度较高，应两次喂哺之间加水，使奶与水量(总液量)达150ml(kgd)。(四)正确的喂哺技巧四、婴儿食物转换(一)不同喂养方式婴儿的食物转换母乳喂养婴儿的食物转换问题是帮助婴儿逐渐用配方奶或兽乳完全替代母乳，同时引入其他食物；部分母乳喂养和人工喂养婴儿的食物转换是逐渐引入其他食物。 (二)过渡期食物：具体看书是除母乳或配方奶(兽乳)外，为过渡到成人固体食物所添加的富含能量和各种营养素的泥状食物(半固体食物)。一般应在婴儿体重达65kg7kg，此时年龄多为4-6月龄。给婴儿首先添加的是含强化铁的米粉。其次引入的食物是根块茎蔬菜、水果，可补充维生素、矿物质营养；7-8个月龄后逐渐引入动物性食物。此期仍应保证600-800ml乳类(三)婴儿期易出现的问题1溢乳：可因过度喂养、不成熟的胃肠运动类型、不稳定的进食时间。同时，婴儿胃水平位置，韧带松弛，易折叠；贲门括约肌松弛，幽门括约肌发育好的消化道的解剖生理特点使6个月内的小婴儿常常出见胃食道反流。此外，喂养方法不当，如奶头过大、吞人气体过多时，婴儿也往往出现溢乳。2食物引入时间不当：过早引入固体食物影响母乳铁吸收、增加食物过敏、肠道感染的机会；过晚引入其他食物，错过味觉、咀嚼功能发育关键年龄，造成进食行为异常，断离母乳困难。3能量及营养素摄人不足：89个月的婴儿已可接受能量密度较高的成人固体食物。如经常食用能量密度低的食物，或摄人液量过多，婴儿可表现进食后不满足，体重增长不足、下降，或在安睡后常于夜间醒来要求进食。摄人食物单调，易发生营养素缺乏。避免给婴儿过多液量影响进食，因婴儿食物构成仍有较多的乳类，食物质地较软，含水量已较多。4进餐频繁：一般，安排婴儿一日六餐有利于消化。5. 喂养困难：营养性维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症。维生紊D的生理功能和代谢1、维生素D的体内活化：维生素D包括维生素D2和维生素D3，前者存在于植物中，后者系由人体或动物皮肤中的7脱氢胆固醇(7HDC)经日光中紫外线的光化学作用转变而成。食物中的维生素D在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸。皮肤合成的维生素D3，直接吸收人血。维生素D2和D3被摄人血循环后即与血浆中的维生素D结合蛋白(DBP)相结合后被转运，在体内必须经过两次羟化作用后始能发挥生物效应。首先经肝细胞，生成25羟维生素D(25OHD)，随后被运载到肾脏再次羟化，生成有很强生物活性的1，25二羟维生素D，即1，25(OH)2D。2维生素D的生理功能：从肝脏释放循环中的25OHD浓度较稳定，可反映体内维生素D的营养状况，血中正常值为1160ngml。正常情况下，血循环中的1，25(OH)2D与DBP相结合，可对靶细胞发挥其生物较应，是维持钙、磷代谢平衡的主要激素之一：促小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白，增加肠道钙的吸收，磷也伴之吸收增加。1，25(OH)2D可能有直接促进磷转运的作用增加肾小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用。促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢(沉积与重吸收)。3维生素D代谢的调节(1)自身反馈作用(2)血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节：当血钙过低时，甲状旁腺(PTH)分泌增加，PTH刺激肾脏1，25(OH)2D合成增多；PTH与1，25(OH)2D共同作用于骨组织，使破骨细胞活性增加，降低成骨细胞活性，骨重吸收增加，骨钙释放人血，使血钙升高，以维持正常生理功能。血磷降低可直接促肾脏内25(OH)2D羟化生成1，25(OH)2D的增加，高血磷则抑制其合成。维生素D的来源1母体胎儿的转运：胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D，胎儿体内25OHD的贮存可满足生后一段时间的生长需要。2食物中的维生素D：天然食物含VD很少，母乳中也不足，主要来自配方奶粉和米粉。3皮肤的光照合成：是人类维生素D的主要来源。病因1围生期维生素D不足：母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素D营养不足，2日照不足：婴幼儿被长期过多的留在室内活动，使内源性维生素D生成不足。气候的影响，如冬季日照时间短。3. 生长速度快：如早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素D多，且体内贮存的维生素D不足。4. 食物中补充维生素D不足：因天然食物中含维生素D少，即使纯母乳喂养婴儿若户外活动少亦易患佝偻病。5. 疾病影响：胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收；肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍；长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足；糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用。 发病机理长期严重维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低血钙症，以致甲状旁腺功能代偿性亢进，PTH分泌增加以动员骨钙释出使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平；但PTH同时也抑制肾小管重吸收磷，继发机体严重钙、磷代谢失调，特别是严重低血磷的结果。骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向两侧膨出形成“串珠”，“手足镯”。颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积出现“方颅”。 临床表现多见于婴幼儿，特别3月以下的小婴儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏一段时间后出现，围生期维生素D不足的婴儿佝偻病出现较早。1初期(早期)：多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。此期骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊；血清25 (OH)D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。2活动期(激期)早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢 进，钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。生长最快部位骨骼改变。6个月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软，颅骨薄，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后颅骨软化消失。正常婴儿的骨缝周围亦可有乒乓球样感觉。额骨和顶骨增厚，成“方盒样”头型即方头。骨骺端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第710肋骨最明显，称佝偻病串珠。手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。1岁左右的小儿可见到胸廓畸形，胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，形成严重膝内翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)。大于一岁才诊断。患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。形成蛙腹、小提琴腹。 X线：长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽(2mm)3恢复期：以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。4后遗症期：多见于2岁以后的儿童。残留不同程度的骨骼畸形。诊断正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。以血清25OHD水平测定为最可靠的诊断标准鉴别诊断1与佝偻病的体征的鉴别(1)粘多糖病：常多器官受累，主要依据骨骼的X线变化及尿中粘多糖的测定作出诊断。(2)软骨营养不良：根据特殊的体态(短肢型矮小)及骨骼X线作出诊断。(3)脑积水：生后数月起病者，头围与前囟进行性增大。因颅内压增高，可见前囟饱满紧 张，骨缝分离，颅骨叩诊有破壶声，严重时两眼向下呈落日状。头颅B超、CT检查可做出诊断。2. 与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别(1)低血磷抗生素D佝偻病：无VD缺乏史，23岁后仍有活动性佝偻病表现；血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加。对用般治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时。(2)远端肾小管性酸中毒(3)维生素D依赖性佝偻病(4)肾性佝偻病(5)肝性佝偻病治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。治疗的原则应以口服为主。一般剂量为每日2000IU4000IU，一月后改预防量400IU日。当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌肉注射维生素D20万IU30万IU一次，三个月后改预防量。补充元素Ca200mg/d一个月预防营养性维生素D缺乏性佝偻病是一自限性疾病，确保儿童每日获得维生素D400IU是预防和治疗的关键。1. 围生期: 孕母应多户外活动，妊娠后期适量补充维生素D800IU日。2. 婴幼儿期: 预防的关键在日光浴与适量维生素D的补充。早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后1周开始补充维生素D800IU日，3个月后改预防量。足月儿生后2周开始补充维生素D400IU日，均补充至2岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量。营养性维生素D缺乏性手足搐搦症是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见6月以内的小婴儿。病因和发病机理当总血钙低于175mmolL188mmolL，或离子钙低于10mmolL时可引起神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐。 临床表现主要为惊厥、喉痉挛和手足搐搦，并有程度不等的活动期佝偻病的表现。1、隐匿型面神经征：以手指尖或叩诊锤骤击患儿颧弓与口角间的面颊部，引起眼睑和口角抽动为面神经征阳性腓反射：以叩诊锤骤击膝下外侧腓骨小头上腓神经处，引起足向外侧收缩者即为腓反射阳性陶瑟征：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛症状属阳性。2、典型发作：惊厥手足搐搦喉痉挛。三种症状以无热惊厥为最常见。 治疗 1急救处理(1)氧气吸人：喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，并进行口对口呼吸或加压给氧，必要对作气管插管以保证呼吸道通畅。(2)迅速控制惊厥或喉痉挛2钙剂治疗：缓慢静脉注射，不可皮下或肌肉注射以免造成局部坏死。3维生素D治：急诊情况控制后，补充维生素D。一、蛋白质能量营养不良是由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。临床上以体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。临床常见三种类型：能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型以及介于两者之间的消瘦浮肿型。 病因1摄人不足：是导致营养不良的重要原因2消化吸收不良3需要量增加：造成营养相对缺乏；早产、双胎因追赶生长而需要量增加可引起营养不良。 病理生理(一)新陈代谢异常1蛋白质：当血清总蛋白浓度40gL、白蛋白20gL时，便可发生低蛋白性水肿。2脂肪：体内脂肪大量消耗以维持生命活动的需要，故血清胆固醇浓度下降，超过肝脏的代谢能力时可造成肝脏脂肪浸润及变性。3碳水化合物：糖原不足和血糖偏低4水、盐代谢：细胞外液容量增加；钠在细胞内潴留；低蛋白血症可进一步加剧而呈现浮肿；细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低钾、低钠、低钙和低镁血症。5体温调节能力下降：体温偏低(二)各系统功能低下1消化系统：易发生腹泻。2循环系统：心脏收缩力减弱3泌尿系统：肾小管重吸收功能减低，尿量增多而尿比重下降。4神经系统：精神抑郁但时有烦躁不安。5免疫功能：极易并发各种感染。 临床表现体重不增是营养不良的早期表现。皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。皮下脂肪消耗的顺序是：腹部躯干、臀部、四肢面颊常见的并发症有营养性贫血，以小细胞低色素性贫血最为常见。营养不良可并发自发性低血糖，若不及时诊治，可致死亡。实验室检查血清白蛋白浓度降低是最重要的改变。视黄醇结合蛋白、前白蛋白，甲状腺结合前白蛋白和转铁蛋白等代谢周期较短的血浆蛋白质具有早期诊断价值。胰岛素样生长因子1是诊断蛋白质营养不良的较好指标。诊断5岁以下营养不良的体格测量指标的分型和分度如下：1. 体重低下：体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值2SD以下。2SD3SD为中度；3SD以下为重度。该项指标反映慢性或急性营养不良，不能辨别急慢性，近期或长期。2. 生长迟缓：其身长低于同年龄、同性别参照人群值的均值2SD以下。此项指标主要反映慢性长期营养不良。3. 消瘦：体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数2SD。该指标反应近期、急性营养不良。符合一项即可进行营养不良的诊断。治疗1处理危及生命的并发症2祛除病因3调整饮食：PEM患儿的消化道因长期摄人过少，已适应低营养的摄人，过快增加摄食量易出现消化不良、腹泻。轻度营养不良可从每日6080kcalkg开始，中、重度可从每日4055kcalkg，逐步少量增加；若消化吸收能力较好，可逐渐加到每日120170kcalkg，并按实际体重计算热能需要。母乳喂养儿可根据患儿的食欲哺乳，按需哺喂；人工喂养儿从给予稀释奶开始，适应后逐渐增加奶量和浓度。蛋白质摄人量从每日1520gkg开始，逐步增加到3045gkg食物中应含有丰富的维生素和微量元素。4促进消化(1)药物：可给予B族维生