学术讨论—ICU镇痛与镇静.ppt

ICUICU的镇痛的镇痛(zhn tn)(zhn tn)与镇与镇静静章金鹏章金鹏第一页，共四十六页。文献报道，ICU患者70%存在(cnzi)焦虑50%经历烦躁不安ICU镇静(zhnjng)的必要性第二页，共四十六页。ICU患者(hunzh)烦躁焦虑的原因疾病状态本身医疗护理操作机械通气陌生和压抑环境手术切口或伤口疼痛监测仪器的干扰室内持续的声光刺激(cj)长期卧床导致的心理障碍第三页，共四十六页。推荐意见推荐意见1*。镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗(zhlio)应作为应作为ICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分(B级级)ICU镇痛(zhn tn)与镇静重要性*ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）病人镇痛镇静治疗指南（初稿）-中华医学中华医学(yxu)会重症医学会重症医学(yxu)分会分会 第四页，共四十六页。1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2.帮助和改善(gishn)病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。3.减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。4.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。镇痛与镇静治疗(zhlio)的目的和意义推荐意见推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛(tngtng)、焦虑和、焦虑和躁动的诱因。躁动的诱因。(E级级)推荐意见推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级级)第五页，共四十六页。ICU病人病人(bngrn)镇痛镇静镇痛镇静指征指征 疼痛疼痛焦虑焦虑 推荐意见推荐意见4：对焦虑病人：对焦虑病人(bngrn)应在祛除各种诱因基础上给予镇静应在祛除各种诱因基础上给予镇静治治 疗疗(D级级)躁动躁动 推荐意见推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（疗。（C级）级）推荐意见推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。治疗。(E级级)推荐意见推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。静镇痛。(E级级)谵妄谵妄 推荐意见推荐意见8:ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）级推荐）第六页，共四十六页。ICU患者镇静需求的不同(b tn)阶段一.急性期应激反应强烈可能需要深的镇静(zhnjng)和大剂量镇痛剂二.平台期镇静和镇痛需求可能减少但可能出现谵妄兴奋三.恢复期需要镇静和镇痛力度轻，乃至不需要第七页，共四十六页。美国危重医学协会(xihu)建议短期(dun q)(24小时)镇静异丙酚咪达唑仑长期(24小时)镇静劳拉西泮谵妄氟哌啶醇 In 1995,Society of Critical Care Medicine(SCCM)task force第八页，共四十六页。镇静(zhnjng)存在的问题镇静镇静(zhnjng)不足不足镇静过量镇静过量第九页，共四十六页。镇静(zhnjng)不足的并发症高血压 心动过速 代谢增加(zngji)人机对抗心肌梗塞创伤后应激反应综合症第十页，共四十六页。镇静(zhnjng)过量的并发症影响对神经功能的评价延长机械通气(tng q)时间延长ICU停留时间增加医疗花费第十一页，共四十六页。疼痛疼痛(tngtng)评估评估 语言评分法语言评分法(Verbal rating scale,VRS)按从疼痛(tngtng)最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人 自己选择不同分值来量化疼痛程度。视觉模拟法视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)面部表情评分法（面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS）第十二页，共四十六页。不痛 疼痛(tngtng)难忍0 100图一、视觉视觉(shju)模拟评分法（模拟评分法（VAS）由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度疼痛强度(qingd)。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法痛的有效和可靠方法 第十三页，共四十六页。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 痛，但可忍受 疼痛(tngtng)难忍图二、数字疼痛数字疼痛(tngtng)评分尺评分尺由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性(mn xng)疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。第十四页，共四十六页。不痛 微痛 有些(yuxi)痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 图三、面部表情面部表情(bioqng)疼痛评分法疼痛评分法 由病人选择由病人选择(xunz)图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。有很好的相关性，可重复性也较好。第十五页，共四十六页。安静(njng)状态下有剧烈疼痛，难以忍受4安静(njng)状态下有较轻疼痛，可以忍3安静(njng)时无疼痛，深呼吸时有疼痛2咳嗽时有疼痛1咳嗽时无疼痛0描述分值主要用于胸腹部手术后疼痛的测量主要用于胸腹部手术后疼痛的测量.对对于于术术后因气管切开或保留气管后因气管切开或保留气管导导管不能管不能说话说话的病人，可在的病人，可在术术前前训练训练病人用病人用5个手指来表达自己从个手指来表达自己从04的的选选择择。术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法评分法)第十六页，共四十六页。疼痛疼痛(tngtng)评估评估 推荐意见：推荐意见：11.应对应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级级)。12病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠(kko)的标准。推荐临床使用的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。来评估疼痛程度。(B级级)。13.观察与疼痛相关的行为观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势运动、面部表情和姿势)和生理指标和生理指标(心率、血压和呼吸频率心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级级)。第十七页，共四十六页。镇静镇静(zhnjng)评估评估 Ramsay评分评分 Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)肌肉肌肉(jru)活动评分法活动评分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)第十八页，共四十六页。Ramsay 评分评分(png fn)分数描述1 病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应第十九页，共四十六页。Riker镇静和躁动镇静和躁动(zodng)评分评分 SAS 描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令分值第二十页，共四十六页。肌肉活动肌肉活动(hu dng)评分法评分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)分值 定义 描述 7危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令 4安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 3触摸、叫姓名有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动 2仅对恶性刺激有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应 恶性刺激时无运动恶性刺激：指吸痰或用力按压恶性刺激：指吸痰或用力按压(ny)眼眶、胸骨或甲床眼眶、胸骨或甲床5秒钟秒钟第二十一页，共四十六页。*ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒*应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整(tiozhng)镇静用药以达到并维持所需镇静水平推荐意见推荐意见(y jin)：14.应个体化制定应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C级级)。15.应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级级)。16.在有条件的情况下可采用客观的评估方法。在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级级)。第二十二页，共四十六页。镇静镇静(zhnjng)的客观评的客观评估估 脑电双频指数（脑电双频指数（Bispectral Index,BIS）心率心率(xn l)变异系数变异系数食道下段收缩性食道下段收缩性 第二十三页，共四十六页。临床特征评价指标1、精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？2、注意力散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）3、思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.一磅比两磅重吗？4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。4、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。谵妄谵妄(zhnwng)评估评估(CAM-ICU )*若病人有特征若病人有特征(tzhng)1和和2，或者特征，或者特征(tzhng)3，或者特征，或者特征(tzhng)4，就可诊断为谵妄。，就可诊断为谵妄。推荐意见推荐意见17：应常规评估应常规评估ICU病人是否存在病人是否存在(cnzi)谵妄；谵妄；CAM-ICU是对是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级级)。第二十四页，共四十六页。睡眠睡眠(shumin)评估评估 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。如果病人没有自诉能力(nngl)，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量 第二十五页，共四十六页。镇痛镇痛(zhn tn)治疗治疗镇痛镇痛(zhn tn)方法方法:局部镇痛神经阻滞椎管内镇痛胸膜间镇痛PCA口服 静注 肌注 皮肤贴剂第二十六页，共四十六页。镇痛镇痛(zhn tn)药物药物1.阿片类镇痛药阿片类镇痛药*临床中应用的阿片类药物多为相对选择受体激动药*激动阿片受体*副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降、尿潴留和胃肠蠕动减弱,在老年人尤其明显*在一些(yxi)病人还可引起幻觉、加重烦躁 第二十七页，共四十六页。阿片类镇痛药阿片类镇痛药药物负荷剂量维持浓度镇痛作用主要副作用吗啡Morphine0.03-0.2mg/kg0.05-0.3mg/(kg.h)镇静、欣快感，呼吸抑制，镇咳，缩瞳，催吐。易成瘾。新生儿、婴儿、孕妇禁用芬太尼Fentanyl3 g/kg(3min内)0.02-0.05 g/(kg.min)吗啡的100-180倍 对心血管影响小。胸壁和腹壁肌肉僵硬，影响通气，反复注射出现延迟性抑制。依赖性。苏芬太尼Sufentanyl1-2 g/kg0.3-1.5 g/(kg.h)芬太尼的5-10倍 度冷丁Dolantin150mg/次 7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。状出现。(C级级)第三十八页，共四十六页。谵妄谵妄(zhnwng)治疗治疗 氟哌啶醇氟哌啶醇(haloperidol)是治疗(zhlio)谵妄常用的药物。其副作用为锥体外系症状(EPS)，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险*临床给药方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量，以快速起效。*用法：肌注 5-10mg/次 2-3次/日 静脉注射 5mg稀释后缓慢注入 每8小时1次推荐意见：推荐意见：30躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。(C级级)31使用氟哌啶醇过程中须严密监测使用氟哌啶醇过程中须严密监测(jin c)心电图变化。（心电图变化。（B级）级）第三十九页，共四十六页。肌松药物肌松药物(yow)应用应用促进机械通气人机协调颅内高压患者避免因呛咳、吸痰刺激导致的颅内压突然升高癫痫(dinxin)发作减轻寒战或肌强直引起的氧耗增加预防神经肌肉毒素中毒、破伤风等情况下发生的乳酸中毒第四十页，共四十六页。肌松药物肌松药物(yow)应应用用1.非去极化肌松药非去极化肌松药与受体上的乙酰胆碱结合部结合后,阻滞了乙酰胆碱与受体结合2.去极化肌松药去极化肌松药 有类似乙酰胆碱作用,与受体结合后能引起膜的去极化,其作用效果和与受体结合时间与乙酰胆碱无多大区别(qbi),但不被胆碱酯酶分解,去极化作用时间长第四十一页，共四十六页。维库溴胺维库溴胺非去极化肌松药起效时间(shjin)4-6min 增加药量可缩短起效时间(shjin)持续输注 1-2ug/kg min第四十二页，共四十六页。罗库溴铵罗库溴铵(万可松万可松)非去极化肌松药，维库溴胺的衍化物起效快 60-90s，持续(chx)30-40min气管插管量 0.6mg/kg 持续输注 5-10ug/kg min推荐意见：推荐意见：32应该尽量避免使用应该尽量避免使用(shyng)肌松药物。只有在充分镇痛镇静治肌松药物。只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可以考虑使用疗的基础上，方可以考虑使用(shyng)肌松药物。（肌松药物。（C级）级）第四十三页，共四十六页。镇静镇痛治疗中器官功能的监测镇静镇痛治疗中器官功能的监测(jin c)与保护与保护1.呼吸功能监测呼吸功能监测 RR、MV、SpO2、ETCO2、PaO2、PaCO22.循环功能循环功能 NIBP/IBP、HR、CVP、ECG3.肾功能肾功能4.代谢功能代谢功能 5.神经神经(shnjng)肌肉功能肌肉功能6.消化功能消化功能 7.凝血功能凝血功能 第四十四页，共四十六页。Thank you!第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结ICU的镇痛与镇静。需要镇静和镇痛力度轻，乃至不需要。由被测试者在最接近自己疼痛(tngtng)程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛(tngtng)强度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。15.应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关。Thank you第四十六页，共四十六页。