ICU病人的镇痛与镇静.ppt

ICU病人的镇痛(zhn tn)(zhn tn)与镇静麻醉科彭宇第一页，共八十四页。什么(shn me)(shn me)是ICU ICU是英文IntensiveCareUnit的缩写，意为重症加强护理病房。收治各科病人中患有呼吸、循环、代谢及其他全身功能衰竭的病人，为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供(tgng)(tgng)全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。第二页，共八十四页。镇痛(zhn tn)(zhn tn)与镇静镇痛与镇静静(zhnjng(zhnjng)治疗是指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗第三页，共八十四页。ICU 病人处于(chy)(chy)强烈的应激环境之中，常见原因如下uu1 1自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛uu2 2环境因素环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警不分，各种噪音（机器声、报警(boj(bojng)ng)声、呼喊声声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世uu3 3隐匿性疼痛隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床气管插管及其它各种插管，长时间卧床uu4 4对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心恐惧，对家人的思念与担心第四页，共八十四页。镇痛镇静(zhnjng)(zhnjng)的原因病人感觉到极度的病人感觉到极度的“无助无助”和和“恐惧恐惧”，因为这种，因为这种“无无助与恐惧助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。国外学者的调查而躁动挣扎，危及生命安全。国外学者的调查表明，离开表明，离开ICUICU的病人中，约有的病人中，约有50%50%的病人对于其在的病人对于其在ICUICU中的经历保留有痛苦的记忆，而中的经历保留有痛苦的记忆，而70%70%以上的病人在以上的病人在ICUICU期间存在着焦虑与躁动。因此，重症医学工作者应该期间存在着焦虑与躁动。因此，重症医学工作者应该时刻牢记，在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注时刻牢记，在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘在危重阶段的多种痛苦，并不使这些忘在危重阶段的多种痛苦，并不使这些(zhxi)(zhxi)痛苦加重病痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。为此，镇痛与镇静应作为人的病情或影响其接受治疗。为此，镇痛与镇静应作为ICUICU内病人的常规治疗。内病人的常规治疗。第五页，共八十四页。镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为ICU 治疗的重要治疗的重要(zhngyo)(zhngyo)组组成部分成部分第六页，共八十四页。ICU 病人镇痛镇静的目的(md)(md)与意义uu1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。uu2.帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对在ICU治疗期间病痛的记忆。uu3.减轻或消除病人焦虑、躁动(zodng)(zodng)甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。uu4.降低病人的代谢速率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担。第七页，共八十四页。注意(zh y)(zh y)！在实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理(xnl(xnl)、物理疗法）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。第八页，共八十四页。镇痛(zhn tn)(zhn tn)等同于镇静？镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导(yud(yudo)o)睡眠和遗忘的进一步治疗。第九页，共八十四页。对于合并疼痛因素的病人对于合并疼痛因素的病人(bngrn)(bngrn)，在实施镇静之前，应首先，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。给予充分镇痛治疗。第十页，共八十四页。镇痛、镇静与麻醉(mzu)(mzu)区别uu麻醉：时间短，镇痛镇静深度深，多合并肌松，丧失自我保护反射，丧失感觉运动及意识uu镇痛与镇静:时间长，深度浅，尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能(gngnng)(gngnng)，且需要定时唤醒评估其神智、感觉与运动功能；药物的累积剂量大，随时调整药物种类与剂量第十一页，共八十四页。ICU病人病人(bngrn)(bngrn)镇痛镇静指征镇痛镇静指征uu1.疼痛uu2.焦虑uu3.躁动(zodng)(zodng)uu4.谵妄uu5.睡眠障碍第十二页，共八十四页。（一）疼痛(tngtng)(tngtng)uu1 1、疼痛的定义：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦、疼痛的定义：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。而产生的一种不适的感觉。uu2 2、ICUICU病人疼痛的诱发因素：原发疾病、各种监测、治疗手段病人疼痛的诱发因素：原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素显性因素)和长时间卧床制动及气管插管和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素隐匿因素)等。等。uu3 3、疼痛后果：导致机体应激，睡眠不足和代谢改变，进而出、疼痛后果：导致机体应激，睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直(jingzh)(jingzh)或痉挛等限制胸壁或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。uu镇痛：是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所镇痛：是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。第十三页，共八十四页。（二）焦虑(jiol)(jiol)焦虑：一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。50以上(y(yshng)shng)的ICU病人可能出现焦虑症状，特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。第十四页，共八十四页。焦虑(jiol)(jiol)原因(1)(1)病房环境：包括噪音病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备仪器报警、人声呼喊和设备运行运行)，灯光，室温过高或过低；，灯光，室温过高或过低；(2)(2)对自己疾病和生命的担忧；对自己疾病和生命的担忧；(3)(3)高强度的医源性刺激高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位频繁的监测、治疗，被迫更换体位)；(4)(4)各种疼痛；各种疼痛；(5)(5)原发疾病本身的损害；原发疾病本身的损害；(6)(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧对诊断和治疗措施的不了解与恐惧(k(kngj)ngj)；(7)(7)对家人和亲朋的思念，等等。对家人和亲朋的思念，等等。第十五页，共八十四页。减轻(jinqng)(jinqng)焦虑的方法减轻焦虑的方法:保持病人(bngrn)(bngrn)舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。第十六页，共八十四页。（三）躁动(zodng)(zodng)躁动：伴不停动作的易激惹状态(zhungti)(zhungti)，或是伴挣扎动作的极度焦虑状态(zhungti)(zhungti)。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动第十七页，共八十四页。躁动(zodng)(zodng)的原因uu疼痛、疼痛、疼痛、疼痛、uu低氧、低氧、低氧、低氧、uu低通气、低通气、低通气、低通气、uu呼吸机工作不正常或不舒适的环境、呼吸机工作不正常或不舒适的环境、呼吸机工作不正常或不舒适的环境、呼吸机工作不正常或不舒适的环境、uu气管导管碰到隆突或支气管插管、气管导管碰到隆突或支气管插管、气管导管碰到隆突或支气管插管、气管导管碰到隆突或支气管插管、uu支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛(jn lun)(jn lun)(jn lun)(jn lun)或气胸、或气胸、或气胸、或气胸、uu心肌缺血、心肌缺血、心肌缺血、心肌缺血、uu低血容、低血容、低血容、低血容、uu中枢神经系统事件、中枢神经系统事件、中枢神经系统事件、中枢神经系统事件、uu药物或酒精的戒断反应、药物或酒精的戒断反应、药物或酒精的戒断反应、药物或酒精的戒断反应、uu低钠、低钙、低镁、低磷、低钠、低钙、低镁、低磷、低钠、低钙、低镁、低磷、低钠、低钙、低镁、低磷、uu低血糖或酸中毒、低血糖或酸中毒、低血糖或酸中毒、低血糖或酸中毒、uu败血症败血症败血症败血症/感染、感染、感染、感染、uu用药错误或药物副反应。用药错误或药物副反应。用药错误或药物副反应。用药错误或药物副反应。第十八页，共八十四页。躁动(zodng)(zodng)的结果uu躁动导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上(shnsh(shnsh ng)ng)各种装置和导管，甚至危及生命。第十九页，共八十四页。躁动(zodng)(zodng)的处理uu1、寻找诱因如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛(tngtng)(tngtng)等。uu2、为病人营造舒适的人性化的环境。uu3、向病人解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己病情、参与治疗并积极配合。uu4、镇静治疗第二十页，共八十四页。在充分在充分(chngfn)(chngfn)祛除可逆诱因的前祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗接受镇静治疗。第二十一页，共八十四页。（四）谵妄(zhnwng)(zhnwng)uu谵妄：是多种原因(yunyn)(yunyn)引起的一过性的意识混乱状态。第二十二页，共八十四页。谵妄的临床特征(tzhng)(tzhng)及诊断关键uu临床特征(tzhng)(tzhng)：短时间内出现意识障碍和认知功能改变uu诊断关键：意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。第二十三页，共八十四页。谵妄(zhnwng)(zhnwng)的表现uu精神状态突然改变(g(gibin)ibin)或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变(g(gibin)ibin)，伴或不伴有躁动状态。第二十四页，共八十四页。ICU病人病人(bngrn)(bngrn)一旦出现谵妄，一旦出现谵妄，应及时处理应及时处理第二十五页，共八十四页。（五）睡眠(shumin)(shumin)障碍uu睡眠障碍：睡眠是人体不可缺的生理过程。睡眠障碍会延缓组织修复(xif)(xif)、减低细胞免疫功能。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验。第二十六页，共八十四页。睡眠障碍(zhng i)(zhng i)原因uu1、持续噪音(来自仪器的报警，工作人员和设备)uu2、灯光刺激(cj)(cj)uu3、高强度的医源性刺激(频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位)，uu4、疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解，uu5、睡眠质量下降。第二十七页，共八十四页。睡眠(shumin)(shumin)障碍的处理uu采用各种非药物措施(cush)(cush)（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。第二十八页，共八十四页。疼痛与意识(y sh)(y sh)状态及镇痛镇静疗效的观察与评价对ICU病人的镇静(zhnjng)(zhnjng)镇痛治疗更加强调“适度”，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静(zhnjng)(zhnjng)疗效进行准确的评价。第二十九页，共八十四页。疼痛(tngtng)(tngtng)评估疼痛评估应包括(boku)(boku)疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录第三十页，共八十四页。常用(chn yn)(chn yn)疼痛评分方法1.1.语言评分法(Verbalratingscale,VRS)2.2.视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)3.3.数字评分法(Numericratingscale,NRS)4.4.面部(minb)(minb)表情评分法：（FacesPainScale，FPS）5.5.术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)第三十一页，共八十四页。语言(yyn)(yyn)评分法(VRS)按从疼痛(tngtng)(tngtng)最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛(tngtng)(tngtng)难忍）的分值来代表不同的疼痛(tngtng)(tngtng)程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛(tngtng)(tngtng)程度。第三十二页，共八十四页。视觉(shju)(shju)模拟法(VAS)用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛(tngtng)(tngtng)程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛(tngtng)(tngtng)强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛(tngtng)(tngtng)的有效和可靠方法。视觉模拟评分法（图）第三十三页，共八十四页。数字(shz)(shz)评分法(NRS)NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛(tngtng)(tngtng)难忍，由病人选一个数字描述疼痛(tngtng)(tngtng)（图）。其在评价老年病人急、慢性疼痛(tngtng)(tngtng)的有效性及可靠性上已获得证实（图）数字疼痛评分尺第三十四页，共八十四页。面部表情(bioqng)(bioqng)评分法：（FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍(nnrn)(nnrn)。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图）。第三十五页，共八十四页。术后疼痛(tngtng)(tngtng)评分法(Prince-Henry 评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量(cling)(cling)。从。从00分分到到44分共分为分共分为55级，评分方法如下：级，评分方法如下：术后疼痛评分法分值描述术后疼痛评分法分值描述00咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛11咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛22安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛33安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受44安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用人，可在术前训练病人用55个手指来表达自己从个手指来表达自己从0 044的选择的选择第三十六页，共八十四页。推荐推荐(tujin)(tujin)意见意见uu应对ICU病人进行疼痛评估(pn(pn )，选择恰当的方法定时评估(pn(pn )疼痛程度及治疗反应并记录。uu病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度uu观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。第三十七页，共八十四页。镇静深度(shnd)(shnd)的评估uu主观评估：主观评估：11、RamsayRamsay评分：分六级，分别反应三个层次的清醒状态评分：分六级，分别反应三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态，是可靠的镇静评分标准，但缺乏和三个层次的睡眠状态，是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平特征性的指标来区分不同的镇静水平2 2、RikerRiker镇静躁动评分（镇静躁动评分（SASSAS评分）：根据病人评分）：根据病人7 7项不项不同的行为，对其意识和躁动程度进行评分同的行为，对其意识和躁动程度进行评分3 3、肌肉、肌肉(jru)(jru)活动评分（活动评分（MAASMAAS评分）：通过七项指标来评分）：通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应描述病人对刺激的行为反应uu客观评估：脑电双频指数等评分客观评估：脑电双频指数等评分第三十八页，共八十四页。Ramsay评分(png fn)(png fn)uu1 1分分 病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安uu2 2分分 病人配合病人配合(pih)(pih)，有定向力，安静，有定向力，安静uu3 3分分病人对指令有反应病人对指令有反应uu4 4分分嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷uu5 5分分嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝uu6 6分分无任何反应无任何反应uu3 3、4 4分为理想分为理想第三十九页，共八十四页。Riker镇静躁动(zodng)(zodng)评分（SAS评分）uu7 7分分 危险躁动，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，危险躁动，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎攻击医护人员，在床上辗转挣扎uu6 6分分 非常躁动，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻非常躁动，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻(qunz(qunz)，咬气管，咬气管插管插管uu5 5分分 躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语劝阻提示可安静焦虑或身体躁动，经言语劝阻提示可安静uu4 4分分安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令uu3 3分分镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡单指令，但又迅即入睡uu2 2分分非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动主运动uu1 1分分不能唤醒不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床55秒钟秒钟第四十页，共八十四页。肌肉(jru)(jru)活动评分法(MAAS)分值分值定义定义描述描述66危险躁动危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来55躁动躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）44烦躁但能配合烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令能服从指令33安静、配合安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令22触摸、叫姓名有反应触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头可睁眼，抬眉，向刺激方向转头(zhu(zhuntu)ntu)，触摸或，触摸或大声叫名字时有肢体运动大声叫名字时有肢体运动11仅对恶性刺激有反应仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动00无反应无反应恶性刺激（指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激（指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床55秒钟）时无秒钟）时无运动运动第四十一页，共八十四页。ICU 病人理想(lxing)(lxing)的镇静水平既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录(jl)(jl)，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平第四十二页，共八十四页。客观(kgun)(kgun)评分uu生命体征：心率、血压uu客观判断(pndun)(pndun)工具：最常用的是脑电图（如BIS）第四十三页，共八十四页。BISBIS是包括了频率、振幅、位相3种特性(txng)(txng)的脑电图客观定量分析指标，主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，它主要以0100来定量不同脑电信号频率的联系程度，数值越大反映镇静越浅，直到完全清醒，可作为客观指标评价监测ICU患者镇静的安全性与可靠性第四十四页，共八十四页。谵妄(zhnwng)(zhnwng)评估：ICU 谵妄(zhnwng)(zhnwng)诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)主要包含(bohn)(bohn)以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降第四十五页，共八十四页。谵妄临床特征(tzhng)(tzhng)及评价指标（一）1、精神状态突然改变(g(gibin)ibin)或起伏不定uu病人是否出现精神状态的突然改变？uu过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？uu过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？第四十六页，共八十四页。谵妄临床特征及评价(pngji)(pngji)指标（二）2、注意力散漫uu病人是否(shf(shfu)u)有注意力集中困难？uu病人是否有保持或转移注意力的能力下降？uu病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）第四十七页，共八十四页。谵妄临床特征及评价(pngji)(pngji)指标（三）3 3、思维无序、思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题(wnt)(wnt)：1 1）石头会浮在水面上吗？石头会浮在水面上吗？2 2）海里有鱼吗？）海里有鱼吗？3 3）一磅比两磅重吗？）一磅比两磅重吗？4 4）你能用锤子砸烂一颗钉子吗？）你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1 1）你是否有一些不太清楚的想法？）你是否有一些不太清楚的想法？2 2）举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。）举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。3 3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。第四十八页，共八十四页。谵妄(zhnwng)(zhnwng)临床特征及评价指标（四）4 4、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）僵或昏迷）uu清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。uu警醒：过于兴奋警醒：过于兴奋uu嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当当(shdng)(shdng)的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当(shdng)(shdng)。uu昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。uu昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。行交流。第四十九页，共八十四页。谵妄(zhnwng)(zhnwng)的诊断若病人有特征1和2，加上特征3，或者(huzh)(huzh)加上特征4，就可诊断为谵妄。第五十页，共八十四页。ICU病人镇痛(zhntn(zhntn)镇静治疗的方法与药物选择第五十一页，共八十四页。镇痛(zhn tn)(zhn tn)方法1、非药物治疗：心理治疗、物理治疗等能降低病人疼痛的评分(pngfn)(pngfn)及所需镇痛药的剂量2、药物治疗：1）阿片类镇痛药2）非阿片类中枢性镇痛药3）非甾体抗炎药（NSAIDS）4）局麻药第五十二页，共八十四页。uu1、阿片类镇痛药吗啡(mafi)(mafi)，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼等uu2、非阿片类中枢性镇痛药曲马多uu3、非甾体类镇痛抗炎药代表药:对乙酰胺基酚此外有诺扬uu4、局麻药布比卡因和罗哌卡因第五十三页，共八十四页。镇痛药物(yow)(yow)治疗（一）阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用(fiyong)(fiyong)低廉阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱，在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。第五十四页，共八十四页。阿片受体激动(jdng)(jdng)药的镇痛作用机制临床中应用的阿片类药物多为相对选择受体激动药。但某些作用，如组织胺释放(shfng)(shfng)，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。第五十五页，共八十四页。吗啡(ma fi)(ma fi)治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人容易(rngy)(rngy)发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。第五十六页，共八十四页。芬太尼有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环(xnhun)(xnhun)的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气第五十七页，共八十四页。瑞芬太尼新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积(xj)(xj)作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。第五十八页，共八十四页。舒芬太尼镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少(ji(jinshnsho)o)，但唤醒时间延长第五十九页，共八十四页。哌替啶即杜冷丁，镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用(sh(shyng)yng)时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用(sh(shyng)yng)，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用(sh(shyng)yng)哌替啶第六十页，共八十四页。阿片类镇痛药物(yow)(yow)的使用间断肌肉内注射是一种传统的方法。持续静脉用药常比肌肉用药量少，对血流动力学影响相对稳定，对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点，但需根据镇痛效果的评估(pn(pn )不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的第六十一页，共八十四页。镇痛(zhn tn)(zhn tn)药物治疗（二）非阿片类中枢性镇痛(zhn tn)(zhn tn)药曲马多属于非阿片(pin)(pin)类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片(pin)(pin)受体结合，但亲和力很弱，对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对k和受体的亲和力则仅为对受体的1/25。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。第六十二页，共八十四页。镇痛药物(yow)(yow)治疗（三）非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)作用机制：通过非选择性、竞争性抑制(yzh)(yzh)前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。不良反应：胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人，更易引发肾功能损害。第六十三页，共八十四页。对乙酰氨基酚治疗轻度至中度疼痛，和阿片类联合使用有协同作用，可减少(ji(jinshnsho)o)阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用时剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天第六十四页，共八十四页。镇痛(zhn tn)(zhn tn)药物治疗（四）局麻药物局麻药物(yow)(yow)主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物(yow)(yow)剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。第六十五页，共八十四页。局麻药(myo)(myo)加阿片类用于硬膜外镇痛降低了局麻药的浓度(nngd)(nngd)及剂量，镇痛效果也得到增强，同时镇痛时间延长。第六十六页，共八十四页。镇静(zhnjng)(zhnjng)药物应用的必要性可减轻应激反应，辅助治疗病人(bngrn)(bngrn)的紧张焦虑及躁动，提高病人(bngrn)(bngrn)对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人(bngrn)(bngrn)获得良好睡眠等。能保持病人(bngrn)(bngrn)安全和舒适，是ICU综合治疗的基础。第六十七页，共八十四页。理想理想(lxing)(lxing)镇静剂的特点镇静剂的特点uu1、起效迅速、平稳uu2、快速清除，无蓄积(xj)(xj)uu3、对肝肾功能无影响，代谢产物无活性uu4、价格适宜uu5、不影响其他药物的生物降解uu6、治疗范围广泛uu7、对呼吸和循环影响小第六十八页，共八十四页。镇静(zhnjng)(zhnjng)药物（一）uu苯二氮卓类苯二氮卓类:ICU最常用的是咪唑最常用的是咪唑(m zu)(m zu)安定安定第六十九页，共八十四页。咪唑(m zu)(m zu)安定药理uu具有较强的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松具有较强的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘的作用。和顺行性遗忘的作用。uu可轻度可轻度(qn(qn d)d)降低脑耗氧量、脑血流量及灌降低脑耗氧量、脑血流量及灌注压，对脑缺氧有保护作用；有一定的呼注压，对脑缺氧有保护作用；有一定的呼吸抑制，与剂量和注药速度有关；对心血吸抑制，与剂量和注药速度有关；对心血管影响轻微；不影响组胺释放管影响轻微；不影响组胺释放第七十页，共八十四页。咪唑安定(ndng)(ndng)用药途径口服口服(k(kuf)uf)、肌肉注射及静脉注射、肌肉注射及静脉注射第七十一页，共八十四页。咪咪 唑唑 安安 定定uu优点：优点：起效快，失效快。有较强的镇静和起效快，失效快。有较强的镇静和抗焦虑作用抗焦虑作用，有顺行性遗忘的作用，有顺行性遗忘的作用uu 缺点：蓄积和镇静效果延长，尤其是对于缺点：蓄积和镇静效果延长，尤其是对于(duy)(duy)肥胖，低白蛋白，肾衰的病人肥胖，低白蛋白，肾衰的病人 第七十二页，共八十四页。咪唑(m zu)(m zu)安定uu咪唑安定负荷量2-3mg/次静推，uu维持0.040.2mg/kg/h静脉(jngmi)(jngmi)泵入维持，uu例如G=60kg，则泵入2.412mg/h第七十三页，共八十四页。拮抗剂拮抗剂uu氟马西尼是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗氟马西尼是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂，能迅速剂，能迅速(xn s)(xn s)逆转对中枢神经系统和呼吸逆转对中枢神经系统和呼吸的抑制的抑制第七十四页，共八十四页。镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)药物（二）药物（二）uu短效静脉短效静脉(jngmi)(jngmi)麻醉药：丙泊酚麻醉药：丙泊酚第七十五页，共八十四页。丙泊酚uu起效迅速、诱导平稳、无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用，苏醒快而完全(wnqun)(wnqun)，无兴奋现象。抗惊厥，可降低脑血流、脑氧代谢率和颅内压，对急性脑缺血患者有脑保护作用。uu对呼吸和心血管系统有明显抑制uu对肝、肾和肾上腺皮质功能无影响第七十六页，共八十四页。丙泊酚用法(yn f)(yn f)uu负荷量：13mg/kg,静推20-40mg/10秒uu维持(wich)(wich)量：0.5-4mg/kg/h第七十七页，共八十四页。镇静(zhnjng)(zhnjng)药物（三）uu2-R激动剂：右美托咪啶，一种(yzh(yzhn n)较新的ICU镇静药。第七十八页，共八十四页。右旋美托咪啶的药理(yol)(yol)特点uu属咪唑类衍生物，镇静效应是由激动中枢2肾上腺能受体亚型而产生的，其半衰期短（仅为2h），蓝斑核是其产生抗焦虑镇静作用的关键部位。有别于其它镇静剂，该药能产生可唤醒的镇静，配合医生的指令，体现更好的合作性。起效时间大约15分钟，持续输注1小时(xi(xiosh)osh)达到峰浓度。具有镇痛作用的同时无呼吸抑制，可减少阿片类药物的用量。第七十九页，共八十四页。右旋美托咪啶在镇静(zhnjng)(zhnjng)镇痛中的应用uu镇静(zhnjng)(zhnjng)优势:具有使镇静(zhnjng)(zhnjng)病人受刺激唤醒的功能,这一特点能使病人在取得较高BIS值的同时获得足够镇静(zhnjng)(zhnjng),需要神经系统检测的病人将能从中获利uu长时镇静（大于24h）,仍有安全性方面的顾虑,如药物蓄积、血液动力学不稳等。uu单独使用右旋美托咪啶不能满足病人镇痛的需要,只能减少阿片类药物的用量,尽可能减少使用阿片类药物的不良反应。第八十页，共八十四页。镇静(zhnjng)(zhnjng)药物（四）uu精神类安定剂:氟哌啶醇和氟哌利多uu适用于ICU综合症患者的焦虑，且尚无人工气道的患者，具有轻至中度镇静作用uu经肝脏代谢，肾脏排泄uu副作用：自主神经症状(zhngzhung)(zhngzhung)（口干、体位性低血压、尿潴留等），锥体外系反应第八十一页，共八十四页。氟哌啶醇副作用为锥体外系症状，可引起相关的QT间期延长，增加室性心律失常(xnl(xnlshchnshchn)应用过程要监测ECG第八十二页，共八十四页。谢谢(xi xie)(xi xie)大家！第八十三页，共八十四页。内容(nirng)总结ICU病人的镇痛(zhn tn)与镇静。3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床。诊断关键：意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。可轻度降低脑耗氧量、脑血流量及灌注压，对脑缺氧有保护作用。优点：起效快，失效快。精神类安定剂:氟哌啶醇和氟哌利多。谢谢大家第八十四页，共八十四页。