学术讨论—ICU全麻术后高血压的处理.ppt

地尔硫卓治疗(zhlio)(zhlio)ICU围术期高血压病例分享 大连市中心医院重症医学科 高恺第一页，共三十页。病例病例(bngl)(bngl)n n患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，4848岁，因突发意识不清岁，因突发意识不清岁，因突发意识不清岁，因突发意识不清2 2小时小时小时小时(xi(xi osh)osh)入院。入院。入院。入院。n n既往有既往有既往有既往有糖尿病病史糖尿病病史糖尿病病史糖尿病病史5 5年年年年，平时口服二甲双胍，血糖控制，平时口服二甲双胍，血糖控制，平时口服二甲双胍，血糖控制，平时口服二甲双胍，血糖控制尚可。高血压病尚可。高血压病尚可。高血压病尚可。高血压病5 5年，最高血压年，最高血压年，最高血压年，最高血压:190/100mmHg:190/100mmHg，平时口，平时口，平时口，平时口服硝苯地平和氢氯噻嗪控制，控制在服硝苯地平和氢氯噻嗪控制，控制在服硝苯地平和氢氯噻嗪控制，控制在服硝苯地平和氢氯噻嗪控制，控制在140/80mmHg140/80mmHg左右。左右。左右。左右。n n入院查体：浅昏迷，入院查体：浅昏迷，glasgowglasgow评分评分8 8分，心率分，心率63bpm63bpm，血，血压压160/95 mmHg160/95 mmHg，双瞳孔等大，直径，双瞳孔等大，直径2.0mm2.0mm，光反射，光反射迟钝，胸腹查体无异常，肢体刺痛可定位，右侧肢体迟钝，胸腹查体无异常，肢体刺痛可定位，右侧肢体瘫，左侧肌力瘫，左侧肌力IVIV级，右侧巴氏征阳性。级，右侧巴氏征阳性。第二页，共三十页。n n辅助(f(f zh)zh)检查第三页，共三十页。入院入院(r yun)(r yun)诊断诊断n n高血压脑出血 破入脑室(n(n osh)osh)n n高血压三级 极高危n n二型糖尿病第四页，共三十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)经过经过n n患者急诊全麻(qun m)(qun m)下行双侧脑室外引流术，术后转入ICUn n入ICU时，全麻未醒，心率86bpm，血压155/90mmHg,氧饱和度94%。5分钟后血压230/125 mmHg。第五页，共三十页。处理处理(ch(ch l l)1 1 排除测量误差排除测量误差2 2 颅内压监测：脑室引流系统颅内压监测：脑室引流系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)通畅，颅压通畅，颅压150mm150mm水柱，无颅高压。水柱，无颅高压。再次行神经系统查体未再次行神经系统查体未见明显异常，暂时除外颅内再出血。见明显异常，暂时除外颅内再出血。3 3 镇痛镇痛4 4 选择降压药物选择降压药物 合贝爽合贝爽10mg10mg缓慢静注后，缓慢静注后，5-15g/kg/min5-15g/kg/min持续持续静脉泵入。静脉泵入。第六页，共三十页。应用合贝爽后血压心率平稳下降应用合贝爽后血压心率平稳下降应用合贝爽后血压心率平稳下降应用合贝爽后血压心率平稳下降(xijing)(xijing)，3030分钟后血压恢复术前水平。分钟后血压恢复术前水平。分钟后血压恢复术前水平。分钟后血压恢复术前水平。第七页，共三十页。n n术后高血压比较常见，尤其老年(l(l onin)onin)患者及术前既有高血压的患者n n一般术后高血压是在原有原发性高血压的基础上发生，但也有部分患者术前无高血压n n21.4%的60岁以上手术患者发生术后高血压第八页，共三十页。n n术后高血压不论在心脏或非心脏手术患者均可术后高血压不论在心脏或非心脏手术患者均可能导致能导致(d(d ozh)ozh)不良预后。高血压以及高血压危象不良预后。高血压以及高血压危象极易发生在术后早期，术后高血压常开始于术极易发生在术后早期，术后高血压常开始于术后后10-20 min。如果未及时治疗，患者易发生出。如果未及时治疗，患者易发生出心、脑血管意外。心、脑血管意外。第九页，共三十页。n n术后高血压的危害(wihi)(wihi)n n术后高血压的原因n n术后高血压的处理第十页，共三十页。术后高血压术后高血压的危害的危害(wihi)(wihi)n n对心血管系统的影响：对心血管系统的影响：对心血管系统的影响：对心血管系统的影响：术后高血压病人心绞痛和心肌术后高血压病人心绞痛和心肌术后高血压病人心绞痛和心肌术后高血压病人心绞痛和心肌梗死的发生率为正常人的梗死的发生率为正常人的梗死的发生率为正常人的梗死的发生率为正常人的2 2倍，缺血性心脏病发生率及倍，缺血性心脏病发生率及倍，缺血性心脏病发生率及倍，缺血性心脏病发生率及病死率增高病死率增高病死率增高病死率增高(znggo)(znggo)。n n对脑功能的影响：围手术期血压波动更容易导致脑梗塞、对脑功能的影响：围手术期血压波动更容易导致脑梗塞、对脑功能的影响：围手术期血压波动更容易导致脑梗塞、对脑功能的影响：围手术期血压波动更容易导致脑梗塞、出血和高血压脑病的发生。出血和高血压脑病的发生。出血和高血压脑病的发生。出血和高血压脑病的发生。n n对肾功能的影响：高血压与肾脏病变互为因果，持对肾功能的影响：高血压与肾脏病变互为因果，持对肾功能的影响：高血压与肾脏病变互为因果，持对肾功能的影响：高血压与肾脏病变互为因果，持续高血压可致肾功能障碍，而肾功能障碍也可造成续高血压可致肾功能障碍，而肾功能障碍也可造成续高血压可致肾功能障碍，而肾功能障碍也可造成续高血压可致肾功能障碍，而肾功能障碍也可造成高血压，形成恶性循环。高血压，形成恶性循环。高血压，形成恶性循环。高血压，形成恶性循环。n n出血出血出血出血第十一页，共三十页。n n术后高血压的危害(wihi)(wihi)n n术后高血压的原因n n术后高血压的处理第十二页，共三十页。原因原因(yunyn)(yunyn)n n术前高血压控制不良术前高血压控制不良术前高血压控制不良术前高血压控制不良n n麻醉作用消失麻醉作用消失麻醉作用消失麻醉作用消失n n术后疼痛术后疼痛术后疼痛术后疼痛 ，限制呼吸，限制呼吸，限制呼吸，限制呼吸n n焦虑，紧张焦虑，紧张焦虑，紧张焦虑，紧张 n n低温低温低温低温 n n液体量过多液体量过多液体量过多液体量过多 n n尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留 n n其它其它其它其它 低氧低氧低氧低氧术中使用正性肌力药物术中使用正性肌力药物(yow)(yow)颅高压颅高压第十三页，共三十页。n n术后高血压的危害(wihi)(wihi)n n术后高血压的原因n n术后高血压的处理第十四页，共三十页。n n排除测量误差排除测量误差n n积极寻找原因积极寻找原因(yunyn)(yunyn)，逆转危险因素，逆转危险因素第十五页，共三十页。第十六页，共三十页。药物(yow)(yow)治疗理想的理想的ICU术后高血压急症用药术后高血压急症用药n n起效快、降压(jin y)(jin y)效果强n n停药后药效持续时间短n n能改善重要脏器血液灌注17第十七页，共三十页。绿色实线为优选方案:ACEI+CCB,ACEI+利尿剂,CCB+利尿剂,CCB+ARB,利尿剂+ARB；绿色虚线(xxin)为可选方案:利尿剂+阻滞剂黑色虚线为可选但缺乏良好验证红色实线为不推荐方案：ARB+ACEI2013ESC2013ESC2013ESC2013ESC第十八页，共三十页。对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括ACEIACEI类药物、类药物、ARBARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；受体阻断剂因缺乏循证证据，并未被指南推荐做为一线受体阻断剂因缺乏循证证据，并未被指南推荐做为一线(yxin)(yxin)降压药物。降压药物。2014JNC82014JNC8推荐四大推荐四大(s d)(s d)(s d)(s d)类类起始降压药物起始降压药物第十九页，共三十页。2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension指南同等推荐五大类降压药物指南同等推荐五大类降压药物 降压获益来自于降压本身，不依赖于使用何种药物降压获益来自于降压本身，不依赖于使用何种药物;个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成;最大规模最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异;指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗血压的初始及维持治疗(I A).(I A).CCB/ACEI/ARB/CCB/ACEI/ARB/利尿剂利尿剂/-B/-B指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线(sn xin)(sn xin)的层次性推荐，的层次性推荐，而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定选用哪种药物。而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定选用哪种药物。2013ESC2013ESC同等同等(tngdng)(tngdng)(tngdng)(tngdng)推荐五大推荐五大类降压药物类降压药物第二十页，共三十页。正常正常(zhngchng)的脑容量的脑容量Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf 85%5%10%第二十一页，共三十页。血压血压(xuy)脑血流量脑血流量AAB脑血管的自动脑血管的自动(zdng)调节功能调节功能Constant stateCBR R CBV(脑血容积)ICP 治疗目标：维持正常脑灌注压，避免(bmin)缺血，高灌注压不导致高颅压第二十二页，共三十页。血压血压(xuy)脑血流量脑血流量AABBC重型颅脑创伤的脑灌注重型颅脑创伤的脑灌注(gunzh)压调整压调整范围范围CBR R CBV(脑血容积)ICP CPP=MAP-ICP治疗目标：保证基本治疗目标：保证基本(jbn)脑灌注前提下，适当降低脑灌注压，脑灌注前提下，适当降低脑灌注压，以降低颅压以降低颅压第二十三页，共三十页。地尔硫卓药理作用1.1.抑制平滑肌细胞抑制平滑肌细胞CaCa内流内流冠脉血管冠脉血管末梢血管末梢血管2.2.抑制心肌细胞抑制心肌细胞CaCa内流内流末梢末梢血管扩张血管扩张抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量抑抑制制CaCa内内流流高血压高血压心绞痛心绞痛负性频率负性频率负性传导作用负性传导作用3.3.抑制窦房结、房室结抑制窦房结、房室结心律失常心律失常冠脉血管冠脉血管(xugun)(xugun)扩张扩张第二十四页，共三十页。地尔硫卓对脑循环的影响地尔硫卓对脑循环的影响n n扩张末梢脑动脉及微小动脉，降血压同时扩张末梢脑动脉及微小动脉，降血压同时扩张末梢脑动脉及微小动脉，降血压同时扩张末梢脑动脉及微小动脉，降血压同时(tngsh)(tngsh)(tngsh)(tngsh)不减少脑不减少脑不减少脑不减少脑血流（降低脑血量同时血流（降低脑血量同时血流（降低脑血量同时血流（降低脑血量同时(tngsh)(tngsh)(tngsh)(tngsh)保证脑灌注），保证脑灌注），保证脑灌注），保证脑灌注），n n抑制交感兴奋，保护脑血管及脑组织抑制交感兴奋，保护脑血管及脑组织抑制交感兴奋，保护脑血管及脑组织抑制交感兴奋，保护脑血管及脑组织n n扩张末梢脑动脉及微小动脉，抑制痉挛扩张末梢脑动脉及微小动脉，抑制痉挛扩张末梢脑动脉及微小动脉，抑制痉挛扩张末梢脑动脉及微小动脉，抑制痉挛n n在降压药物中，对颅内压影响较小在降压药物中，对颅内压影响较小在降压药物中，对颅内压影响较小在降压药物中，对颅内压影响较小第二十五页，共三十页。公司(n s)内部培训资料与硝酸甘油注射液、尼卡地平与硝酸甘油注射液、尼卡地平(d pn)(d pn)注射液相比，注射液相比，合贝爽注射液导致颅内压升高的程度极低合贝爽注射液导致颅内压升高的程度极低 对象：实施外科血肿清除术的患者对象：实施外科血肿清除术的患者 3535例例方法：对可得到相同程度的降血压效果（平均方法：对可得到相同程度的降血压效果（平均(pngjn)(pngjn)血压在血压在10mmHg10mmHg以上）以上）时颅内压的变化进行测定时颅内压的变化进行测定 颅颅内内压压变变化化程程度度 平山平山 晃康晃康,片山片山 容一等容一等:Neurological Res.Vol.16,pp 97:Neurological Res.Vol.16,pp 97（19941994）对颅内压的影响（与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比较）对颅内压的影响（与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比较）合贝爽注射液合贝爽注射液 硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液 尼卡地平注射液尼卡地平注射液 第二十六页，共三十页。地尔硫卓是日本地尔硫卓是日本(r(r bn)bn)出血性脑卒中急性期出血性脑卒中急性期降压首选药物之一降压首选药物之一适合亚洲人群的高血压指南(zhnn)(zhnn)JSH高血压诊治指南2009第二十七页，共三十页。术后高血压急症(jzhng)(jzhng)治疗的原则在术后高血压急症治疗中：在术后高血压急症治疗中：“降低降低(jingd)(jingd)血压血压”只是一种治疗手段只是一种治疗手段,“保护保护或恢复重要靶器官的功能或恢复重要靶器官的功能”，才是，才是“目的目的”，我们需要的结果！，我们需要的结果！p个体化个体化治疗各类不同情况的病人！p迅速恰当迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内；p最大程度最大程度(chngd)(chngd)地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。2023/9/22 周五28第二十八页，共三十页。n n 心 保护心肌，减少心肌缺血保护心肌，减少心肌缺血 对冠脉直接作用对冠脉直接作用(zuyng)(zuyng)扩张冠状动脉扩张冠状动脉 对心肌细胞直接作用对心肌细胞直接作用 心内膜下心肌血流量，抗心心内膜下心肌血流量，抗心肌缺血肌缺血 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心率和心肌收缩力降低心率和心肌收缩力 n n 脑 减少房颤，降低卒中发生减少房颤，降低卒中发生 对颅内压影响小对颅内压影响小n n 肾 增加肾血流，不增加囊内压增加肾血流，不增加囊内压地尔硫卓用于地尔硫卓用于ICUICU术后高血压的优势术后高血压的优势(yush)(yush)(yush)(yush)第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结地尔硫卓治疗ICU围术期高血压病例分享。合贝爽10mg缓慢静注后，5-15g/kg/min持续静脉泵入。对脑功能的影响：围手术期血压波动更容易导致脑梗塞、出血和高血压脑病的发生。降压获益来自于降压本身，不依赖于使用何种药物。最大规模的荟萃分析(fnx)没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异。扩张末梢脑动脉及微小动脉，抑制痉挛。与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，。2022-02-27第三十页，共三十页。