便秘病中医临床路径.doc

便秘病（慢性功能性便秘）中医临床路径一、便秘病（慢性功能性便秘）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为便秘病（TCD：BNP000）西医诊断：第一诊断为功能性便秘（ICD-10：K59.001）（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局“十一五”重点专科便秘病协作组临床诊疗方案（见附件）。（2）西医诊断标准：参照2006年国际功能性胃肠疾病（FGIDS）-Rome标准及2007年中国慢性便秘诊治指南。2分型诊断（1）结肠慢传输型（2）出口梗阻型：包括盆底失弛缓型和盆底松弛型（3）混合型3证候诊断参照国家中医药管理局“十一五”重点专科便秘病协作组临床诊疗方案（见附件）。便秘病（慢性功能性便秘）临床常见证候：（1）肠胃积热证（2）肝脾不调证（3）肺脾气虚证（4）血热津少证（5）脾肾两虚证（三）治疗方案的选择治疗方案参照国家中医药管理局“十一五”重点专科便秘病协作组临床诊疗方案（见附件）。1诊断明确，第一诊断为便秘病（慢性功能性便秘）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为31天。（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合便秘病，且疾病编码为ICD-10：K59.001的慢性功能性便秘患者。2.除外消化道肿瘤，或其他累及消化道的系统性疾病，如神经肌肉的病变、内分泌及代谢性疾病、系统性硬化症等；3.除外最近30天内有急性胃肠疾病或外科手术者；4.除外合并有严重心脑血管、肝、肾、呼吸系统、造血系统等疾病和恶性肿瘤者；5.除外妊娠、哺乳期妇女；6.除外长期使用精神类药物者；7.参考中国慢性便秘诊治指南属重度便秘，需要住院治疗：指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。8.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。9.患者同意中医治疗。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1入院必查项目：（1）血：常规、传染病四项、大生化（包括肝肾功能、血糖、血脂、电解质等，常规选择大生化二）、甲状腺功能五项（2）尿：常规（3）粪：常规（必要时+隐血试验）（4）x线：全胸片（通常情况下摄正位片，必要时+侧位片）（5）B超：肝胆胰脾（6）心电图（7）肛门指检（8）精神科C类量表：症状自评量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表2根据病情选择项目：根据患者症状及肛门指检结果选做。住院前已有外院特殊检查报告者（半年内），相关检查可不必再做。（1）结肠传输试验（2）钡灌肠（全消化道钡餐）（3）排粪造影（盆底四重造影）（4）肛管压力测定（5）盆底表面肌电评估（6）电子纤维肠镜（7）盆腔动态磁共振（8）核磁共振（八）治疗方案参照国家中医药管理局“十一五”重点专科便秘病协作组临床诊疗方案（见附件）。1. 中药和/或中成药口服辨证论治口服中药汤剂和/或中成药，并随证加减（1）肠胃积热证治法：清热生津，润肠通便。（2）肝脾不调证治法：疏肝解郁，扶土抑木。（3）肺脾气虚证治法：补益肺脾，润肠通便。（4）血热津少证治法：养血滋阴，润燥通便。（5）脾肾两虚证治法：补益脾肾，培本通便。2. 针灸治疗3. 盆底生物反馈训练4. 肉毒杆菌毒素注射5. 其他治疗如通便药、微生态制剂或灌肠等6护理（1）休息（2）病情观察（3）辨证施护7调摄（九）出院标准1主要临床症状如排便频率、排便费力程度、排便不尽感、每次如厕时间等明显改善。2没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1病情无明显改善或加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。便秘病中医临床路径二、便秘病（慢性功能性便秘）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为便秘病(慢性功能性便秘)（ICD-10：K59.001）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 联系方式： 发病时间: 年 月 日 时 入院时间: 年 月 日 时进入路径时间： 年 月 日 结束路径时间： 年 月 日出院日期: 年 月 日 标准住院日21天 实际住院日: 天日期 年 月 日（住院第1天） 年 月 日（住院第2-10天） 年 月 日（住院第11-15天）主要诊疗工作 询问病史、体格检查 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断和病情评估 向患者及家属交待病情和注意 交代患者治疗前评估量表的填写方法和注意事项 健康宣教 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 上级医师查房，完成病程和查房记录 根据病情完善相关检查 根据检查结果进行讨论，确定诊断和治疗方案 向患者及家属交待病情和注意 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 上级医师查房，完成病程和查房记录，完成便秘日记 执行拟定的治疗方案，病情变化可调整方案 注意防治并发症重点医嘱长期医嘱： 肛肠科护理常规 辨证施护临时医嘱： 血常规 尿常规 粪常规+隐血 生化全套 传染病四项 甲状腺五项 心电图 正位胸片 腹部B超 肛门指检 精神科C类量表 结肠传输试验 钡灌肠 排粪造影 肛管直肠测压 盆底表面肌电评估 电子纤维肠镜 盆腔动态磁共振 核磁共振长期医嘱： 肛肠科护理常规 辨证施护临时医嘱： 清洁灌肠（结肠传输试验或钡灌肠后）长期医嘱： 肛肠科护理常规 辨证施护 中药和/或中成药口服代表方剂： 中成药 针灸治疗 盆底生物反馈训练 肉毒杆菌毒素注射（选用） 通便药（选用） 微生态制剂（选用）临时医嘱： 清洁灌肠（选用）主要护理工作 做入院介绍、入院评估 进行入院健康教育 介绍各项检查前注意事项 饮食、日常护理指导 按照医嘱执行诊疗护理措施 观察并记录便质、颜色和便次 观察全身情况，测量体温记录 按照医嘱执行诊疗护理措施 饮食指导 心理疏导、健康教育 观察并记录便质、颜色和便次 观察全身情况，测量体温并记录 按照医嘱执行诊疗护理措施 饮食指导 心理疏导、健康教育 观察并记录便质、颜色和便次 观察全身情况，测量体温记录变异记录 无 有，具体原因：1.2. 无 有，具体原因：1.2. 无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名白班夜班白班夜班白班夜班日期 年 月 日（住院第16-20天） 年 月 日（住院第21-30天） 年 月 日（住院第31天，出院日）主要诊疗工作 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 上级医师查房，完成病程和查房记录，完成便秘日记 执行拟定的治疗方案 复查盆底表面肌电评估 疗效欠佳者重新评估，调整方案 注意防治并发症 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 上级医师查房，完成病程和查房记录，完成便秘日记 执行拟定的治疗方案，病情变化可调整方案 注意防治并发症 复查盆底表面肌电评估 填写治疗后相关量表 达到出院标准，通知出院处 出院宣教，向患者交代出院注意事项及随诊方案 将出院记录的副本交给患者 开具出院带药 如果患者不能出院，在变异记录中说明原因和继续治疗方案重点医嘱长期医嘱： 肛肠科护理常规 辨证施护 中药和/或中成药口服代表方剂： 中成药 针灸治疗 盆底生物反馈训练 肉毒杆菌毒素注射（选用） 通便药（选用） 微生态制剂（选用）临时医嘱： 清洁灌肠（选用）肛门指检长期医嘱： 肛肠科护理常规 辨证施护 中药和/或中成药口服代表方剂： 中成药 针灸治疗 盆底生物反馈训练 肉毒杆菌毒素注射（选用） 通便药（选用） 微生态制剂（选用）临时医嘱：清洁灌肠（选用）肛门指检长期医嘱: 停止所有长期医嘱临时医嘱: 开具出院医嘱 出院带药 门诊随访主要护理工作 按照医嘱执行诊疗护理措施 饮食指导 心理疏导、健康教育 观察并记录便质、颜色和便次 观察全身情况，测量体温记录 按照医嘱执行诊疗护理措施 饮食指导 心理疏导、健康教育 观察并记录便质、颜色和便次 观察全身情况，测量体温并记录 指导患者病后康复 交待出院后注意事项，进行卫生宣教 指导出院带药的煎法服法 协助办理出院手续 送病人出院变异记录 无 有，具体原因：1.2. 无 有，具体原因：1.2. 无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名白班夜班白班夜班白班夜班附件：国家中医药管理局“十一五”重点专科便秘病协作组临床诊疗方案便秘病（慢性功能性便秘）临床诊疗方案便秘是指大便排出不畅，可见于各年龄人群，患病率随年龄增长明显增加，以女性多见。历代文献中所提及的“后不利”、“大便难”、“阴结”、“阳结”、“脾约”、“大便不通”、“大便秘”、“大便燥结”等均属于便秘范畴。便秘既是一种症状，又是一类疾病。由于器质性原因、药物、神经内分泌疾病或饮食、环境因素等引起的便秘，称症状性便秘；由于结直肠动力不足、盆底肌功能紊乱造成的便秘，存在明确的病因病位和诊断分类，是一类独立性疾病，称慢性功能性便秘。一、诊断1西医诊断：根据2006年国际功能性胃肠疾病（FGIDS）-Rome标准及2007年中国慢性便秘诊治指南进行诊断。（1）包括以下2个或2个以上症状：1.至少25%的排便有努挣；2.至少25%的排便为硬粪块；3.至少25%的排便有不完全排空感；4.至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；5.至少25%的排便需手助排便（如手指排便、支托盆底）；6.每周排便少于3次。（2）不用泻药软粪便少见。（3）不符合IBS的诊断标准。诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作。l 慢性功能性便秘的亚型诊断慢性便秘按动力学机制差异分为三种类型：结肠慢传输型、出口梗阻型和混合型，其中出口梗阻型又可分为盆底失弛缓型和盆底松弛型。（1）结肠慢传输型症状：长期便次减少，可5-10d排便1次，缺乏便意；伴腹胀、纳差；依靠泻剂排便，且泻剂用量逐渐增大；粪便干结，呈球状；部分病人伴有左下腹痛，便后减轻体征：多无特殊体征，部分患者可在左下腹触及肠管形。检查：结肠传输试验72 h5粒至96 h3粒，为慢传输倾向；96 h4粒，且运输指数0.4，为结肠慢传输；标志物弥漫分布于全结肠为全结肠慢传输，标志物聚集在左侧结肠及直肠乙状结肠区为左半结肠慢传输；部分患者全消化道钡餐可见全消化道慢传输；部分患者肠镜见结肠黑变病。（2）出口梗阻型盆底失弛缓型：症状：排便困难缓慢、进行性加重，排便过度用力仍不能解出，部分病人在排便时常大声呻吟，大汗淋漓，排便时间较长。由于每次排便量少，粪便滞留于直肠，所以病人在排便后仍便意频繁而需多次如厕。粪便长期滞留直肠，直肠感觉功能减退，部分病人便意淡漠或无便意，粪便干结。体征：肛门指检时嘱患者模拟排便动作，肛管不松弛反而收缩或基本无变化。部分患者肛管较长，肛管张力偏高，需用力方能通过。或可触及耻骨直肠肌肥厚。检查：肛管压力测定排便弛缓反射呈上升相或水平相，部分患者肛管静息压升高，部分患者直肠肛管抑制反射减弱；排粪造影见肛直角力排相较静坐相无变化或减小，可见搁架征。盆底松弛型：症状：排便时需在肛门周围加压，或用手指插入阴道或直肠帮助排便。排便时间长、排便费力、排便不尽，伴会阴部下坠感。常伴有前盆（膀胱、尿道）、中盆（子宫、阴道）等多种松弛性病变，如张力性尿失禁、子宫脱垂等。体征：肛门指检时可及肛管张力降低，直肠粘膜松弛，模拟排便动作可及直肠粘膜套叠环。部分患者直肠前壁有薄弱区，重者可见阴道后壁推至阴道外口。阴道直肠双合诊时，嘱用力排便，部分患者可在食指和中指间触及疝入的肠管等。检查：肛管压力测定见静息压及最大收缩压降低，括约肌功能长度延长，部分患者直肠肛管抑制反射减弱，部分患者排便弛缓反射亦可见上升相；排粪造影见直肠前突、会阴下降、直肠粘膜脱垂、盆底腹膜疝或内脏下垂。（3）混合型同时具有慢传输型和出口梗阻型便秘的症状、体征及检查结果。l 慢性功能性便秘严重程度分类轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药；重度是指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效；中度则介于两者之间。2.中医证候诊断：参照国家食品药品监督管理局中药新药临床研究指导原则和参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准制定。（1）肠胃积热证主症：大便干结，小便短赤，便时肛门疼痛，舌苔黄燥。次症：腹部胀满，口干口臭，心烦面赤，脉滑数。 （2）肝脾不调证主症：欲便不下，肛门坠胀，腹部胀痛，用力排便时尤著，甚则矢气亦费力。次症：嗳气频作，胸脘痞闷，纳食减少，苔薄脉弦。（3）肺脾气虚证主症：虽有便意，临厕无力努挣，挣则汗出气短，便后疲乏，脉虚。次症：大便质软，但排出困难，腹无胀痛，面色白，神疲气怯，舌淡，苔薄。（4）血热津少证主症：大便干结如栗，面色萎黄无华，2-3日1行，甚至7日1行，排便费力，舌偏红少苔，脉细。次症：便血日久，时觉头昏心悸。（5）脾肾两虚证主症：粪蓄肠间而无便意，虽有便意而努挣乏力，便出艰难，排时汗出短气，便后疲乏不堪，脉沉迟。次症：有头眩耳鸣，气喘心悸，腰酸背痛，腹胀喜暖，小便清长，纳呆食少，面色白，长期依赖泻剂，不服泻剂则数日不行，舌淡苔厚腻。二、纳入与排除标准1.纳入标准：（1）符合RomeIII诊断标准，便秘病程大于6个月，最近3个月有症状发作，经肠镜、钡灌肠等检查排除肠道器质性疾病，临床严重程度为重度。（2）中医辨证属诊疗方案中确定的相关证型。（3）年龄在1875岁之间，性别不限。2.排除标准：（1）消化道器质性疾病或其他累及消化道的系统性疾病，如神经肌肉的病变、内分泌及代谢性疾病、系统性硬化症、神经系统疾病等；（2）明确原因的继发性便秘和药源性便秘；（3）最近30天内有过急性胃肠疾病或外科手术者；（4）合并有心脑血管、肝、肾、呼吸系统和造血系统等严重原发性疾病，恶性肿瘤和（或）其它进行性基础疾病者；（5）不合作者；（6）妊娠、哺乳期妇女以及育龄期妇女；（7）根据研究者的判断、具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变，如工作环境经常变动等易造成失访的情况。（8）正在参加其它临床研究的患者。（9）有其他可能影响研究结果的因素或根据研究者判断不宜进入研究的患者。三、中医治疗方案1中药和/或中成药口服（1）肠胃积热证治则：清热润肠方药：润肠丸加减常用药：枳实、大黄、归尾、桃仁、火麻仁、杏仁、玄参、瓜蒌仁加减法：若兼见目赤易怒，舌红脉弱，挟肝火者，配更衣丸，以清肝通腑；同时伴有便血或肛门疼痛者，加槐角、田三七、茜草根。中成药：麻仁丸 （2）肝脾不调证 治则：疏肝解郁，扶土抑木 方药：六磨汤合四逆散加减。常用药：沉香、枳实、槟榔、大黄、川楝子、乌药、香附、白芍加减法：若气郁化火，证见口苦咽干，可加黄芩、山栀、丹皮，可改用更衣丸；两胁刺痛者，加桃仁、红花，以加强活血止痛的作用；纳食减少，加山楂、神曲；若服药后，大便通畅，即可去大黄，转以调气为主。中成药：逍遥丸（3）肺脾气虚证 治则：补益肺脾，润肠通便方药：黄芪汤加减。常用药：黄芪、党参、当归、陈皮、升麻、桔梗、枳实、杏仁加减法：若伴有便血，加地榆、槐角；伴脱肛，加柴胡。中成药：黄芪口服液（4）血热津少证治则：养血润燥常用药：熟地、白芍、当归、羌活、麻仁、桃仁、生首乌、黑芝麻、苁蓉方药：增液汤合润肠丸加减。加减法：伴便血者，加阿胶、槐角，以养血止血；若见心烦口干，脉细数者，加党参、知母、玉竹，以滋阴生津。（5）脾肾两虚证治则：补益脾肾，培本通便方药：温脾汤加减或六味地黄汤合补中益气汤加减。常用药：大黄、附子、干姜、党参、乌药、肉苁蓉、全当归、甘草；或熟地、茯苓、山茱萸、山药、黄芪、白术、升麻、柴胡、陈皮、当归加减法：偏脾气虚者，重用白术，加肉苁蓉、威灵仙；偏肾阴虚者，加玄参、生地、麦冬、女贞子、怀牛膝；肾阳虚者，用济川煎加减；腹胀结甚者加莱菔子、厚朴。中成药：苁蓉通便口服液2针灸治疗（1）主穴：第1组：天枢、气海、上巨虚、足三里、百会；第2组：中髎、下髎、大肠俞、肾俞、脾俞。（2）辨证配穴：肠胃积热加曲池、尺泽、内庭；肝脾不调加支沟、合谷、太冲、肝俞、三阴交；肺脾气虚灸神阙、气海、百会，可加公孙、胃俞、列缺；血热津少加三阴交、照海、太溪；脾肾两虚灸关元、命门、腰阳关，可加太溪、照海、大钟。（3）辨病取穴：结肠慢传输型取穴主要在脐平面上下及下肢远端穴位，部位偏上；盆底失弛缓型和盆底松弛型以中髎和下髎穴为主，部位偏下；盆底松弛型宜配合气海、百会灸法以助升提；精神心理状态异常可加风府、大椎、神道、灵台、腰阳关等督脉穴通督调神；失眠宜配合印堂、神庭、内关、神门。（4）操作方法：两组穴位隔日交替使用。天枢、大肠俞直刺2-2.5寸，得气后平补平泻；气海、肾俞直刺1.5寸，脾俞直刺0.5-1寸，得气后施补法；上巨虚、足三里直刺1-1.5寸，得气后平补平泻。中髎、下髎穴3寸针入骶后孔2.5寸，使针感放射至肛门部。百会穴低频率、小幅度均匀提插捻转，操作0.51分钟。中髎、下髎、天枢、上巨虚配合电针，疏密波，电针频率2/15Hz，刺激以病人舒适为度。（5）疗程：每日一次，留针30分钟，10次为一个疗程。3. 盆底生物反馈疗法（1）适应症：适用于出口梗阻型便秘，包括盆底失弛缓型和盆底松弛型。（2）禁忌症：a.产后恶露未净或月经来潮；b.盆底完全去神经支配；c.炎症、出血或手术近期；d.胸部装有同步心脏起搏器、严重心律失常等；e.脑电图异常，不能配合诊疗者。（3）方法：治疗前医师先向患者讲解便秘的生理病理知识、治疗目的和过程，然后将肌电介导的电极塞入患者肛门内，肛门括约肌的舒缩活动就可以在屏幕上显示，而被患者感知。通过医师的讲解和指导，患者感悟正确的排便动作，调整肛门肌肉的运动。治疗分四个阶段：第一阶段为盆底肌放松训练，主要目的是降低肛管静息压；第二阶段是内、外括约肌等的稳定性和协调性训练；第三阶段为敏感性训练，改善直肠的感觉功能，主要通过电刺激和触发电刺激完成，盆底失弛缓型用urge方案，盆底松弛型用stress方案；第四阶段为肌力训练。（4）疗程：根据患者的症状及病情严重程度，可采取短期强化治疗方案，每天1次，每次30-60min，每周治疗5次，10次为1个疗程。4肉毒杆菌毒素注射适用于盆底失弛缓患者，可在肌电图或腔内超声引导下注射该药物于耻骨直肠肌或肛门外括约肌内，分别于截石位3、6、9点各注射30单位。肉毒杆菌毒素注射治疗后仍需进行盆底生物反馈训练。5. 其他疗法（1）可适当选用膨松剂、渗透性通便药、微生态制剂，如麦麸、聚乙二醇4000、乳果糖、美肠安等。（2）灌肠疗法适用于直肠感觉功能减退的便秘患者，具有定时清除积粪，训练排便习惯，建立反射的作用。1.灌肠液：磷酸钠灌肠液或生理盐水；2.灌肠量：可根据肛管压力测定中直肠初始感觉阈值、直肠排便感觉阈值及直肠最大耐受量判断，为50ml400ml不等；3.方法：胸膝位，定时灌肠，一般选择餐后30min60min，拔管后药液保留5min10min。灌肠治疗24周后，可根据患者的具体情况减少灌肠量或灌肠次数。部分患者采用磷酸钠灌肠液或生理盐水无效者，可在灌肠液中适当加入12支开塞露，增加刺激量。6护理调摄（1）辩证施护：根据不同的证型采用相应的护理措施；（2）便秘患者常有情志改变，伴有焦虑、烦躁心理，要多给与心理疏导，消除疑虑，保持乐观情绪，积极配合治疗；（3）养成良好的饮食和运动习惯，定时排便。四、观察指标参考2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则和便秘严重程度评分（CSS），参与便秘病（慢性功能性便秘）疗效评价的指标包括：症状（排便频率、排便时间、排便不尽感）、生活质量评分。1症状评价指标：（1）排便频率（指自行排便）：12日排便一次（0分）34日排便一次（1分）56日排便一次（2分）6日以上排便一次（3分）不借助药物、手法或灌肠无法自行排便（4分）；（2）每次排便时间：110min（0分）1120min（1分）20min以上（2分）（3）排便费力程度：自然排便，无排便费力（0分）用力方能排便（1分）努挣方能排便（2分）排便费力需借其他方法辅助（3分）（4）排便不尽感：无（0分）轻微（1分）明显（2分）难忍（3分）2生存质量评价：便秘患者生存质量问卷（PAC-QOL）五、疗效评定标准参照2004年中药新药临床研究指导原则的疗效评定标准。（1）痊愈：症状完全消失，大便正常，积分2分，保持2周以上。（2）显效：症状明显改善，积分较治疗前降低2/3，保持2周以上。（3）有效：症状好转，积分降低1/2。（4）无效：症状无改善，积分无降低。 注：本诊疗方案由南京市中医院、北京长青肛肠病医院、山西中医学院第二中医院、吉林中西医结合肛肠医院、临沂市中医院、北京东直门医院、郑州大肠肛门病医院、川北医学院附属医院、厦门市中医院、云南曲靖市中医院的诊疗方案综合形成。