中医住院病案首质控考核新版细则.docx

附件3

中医住院病案首页质控考核细则
（）

一、病案信息完整性（100分）
项目与分值
必填项
条件必填项
分值
基本信息（18.5分）
个人信息
（15.5分）
医疗机构
是

0.5
组织机构代码
是

0.5
医疗付费方式
是

0.5
住院次数

是（多次出入院病案号唯一）
0.5
病案号
是

1
姓名
是

1
性别
是

1
出生日期
是

1
年龄
　是（≥1岁）

0.5
月龄
是（＜1岁）

国籍
是

0.5
新生儿出生体重

是（出生<28天）
0.5
新生儿入院体重

是（出生<28天）
出生地
是

0.5
籍贯
是

0.5
民族
是

0.5
身份证件号码
是

1
职业类别代码
是

0.5
婚姻状况代码
是

0.5
现住址
是

0.5
电话号码
是

1
现住址邮编
是

0.5
户口地址
是

0.5
户口地址邮编
是

0.5
工作单位及地址
是

0.5
工作单位电话
是

0.5
工作单位邮编
是

0.5
联系信息
（3分）
联系人姓名
是

1
与患者关系代码
是

0.5
联系人地址
是

0.5
电话号码
是

1
诊断信息（53分）
住院状况
（9.5分）
入院途径
是

1
治疗类别
是

1
入院日期时间
是

1
入院科别
是

1
入院病房
是

1
转科科别

是（有转科）
0.5
出院日期时间
是

1
出院科别
是

1
出院病房
是

1
实际住院天数
是

1
门急诊诊断
（4分）
门急诊中医诊断名称
是

1
门急诊中医诊断编码
是

1
门急诊西医诊断名称
是

1
门急诊西医诊断编码
是

1
中医诊断
（7分）
实行临床途径
是

1
使用医疗机构中药制剂
是

1.5
中医诊断设备
是

1.5
中医诊断技术
是

1.5
辨证施护
是

1.5
出院诊断
（14.5分）
西医诊断
（3分）
疾病名称
是

1
疾病编码
是

1
入院病情
是

1
中医诊断
（9分）
中医主病名称
是

2
中医主病编码
是

2
中医主证名称
是

2
中医主证编码
是

2
入院病情
是

1
损伤中毒（1分）
外部因素

是（重要诊断为损伤或中毒）
0.5
疾病编码

0.5
病理诊断
（1.5分）
病理诊断名称

是（送病理检查）
0.5
病理诊断编码

0.5
病理号

0.5
手术与操作（5分）
重要手术操作
（5分）
手术/操作代码1

⒈是（有手术操作）
0.5
手术/操作名称1

⒉有多条手术操作时对的选取重要手术操作
0.5
手术/操作日期时间

0.5
手术级别

0.5
手术者签名

0.5
Ⅰ助签名

是（手术操作有助手）
0.5
Ⅱ助签名

0.5
手术切口愈合级别

0.5
麻醉方式

是（手术操作有麻醉）
0.5
麻醉医师签名

0.5
其她（7分）
药物过敏
（1.5分）
有无药物过敏
　是

1
过敏药物

是（有药物过敏）
0.5
尸检（0.5分）
死亡患者尸检
是（住院死亡）

0.5
血型输血反映
（1分）
ABO血型代码

是（住院输血）
0.5
RhD血型代码

0.5
离院方式
（1.5分）
离院方式
是

1
拟接受医疗机构名称

是（有明确接受医疗机构）
0.5
再住院筹划
（1.5分）
出院31天内再住院标志
是

1
出院31天内再住院目

是（有再住院筹划）
0.5
颅脑损伤昏迷
（1分）
入院前昏迷时间

是（颅脑损伤昏迷）
0.5
入院后昏迷时间

0.5
签名
（6分）
科主任签名
是
三级医院可由病区负责医师代签
1
主任（副主任）医师签名
是

1
主治医师签名
是

1
住院医师签名
是

1
责任护士签名
是

1
编码员签名
是

1
费用信息（28.5分）
住院费用（元）
(2分）
住院总费用（元）
是

1
自付费用
是

1
综合医疗服务类
(4分）
普通医疗服务费
是

0.5
中医辩证论治费
是

1
中医辨证论治会诊费
是

1
普通治疗操作费
是

0.5
护理费
是

0.5
其她费用
是

0.5
诊断类
(2分）
病理诊断费
是

0.5
实验室诊断费
是

0.5
影像学诊断费
是

0.5
临床诊断项目费
是

0.5
治疗类
(2.5分）
非手术治疗项目费
是

0.5
临床物理治疗费
是

0.5
手术治疗费
是

0.5
麻醉费
是

0.5
手术费
是

0.5
康复类(0.5分）
康复费
是

0.5
中医类
（中医和民族医医疗服务）
(8分）
中医诊断费
是

1
中医治疗费
是

2
中医外治费
是

0.5
中医骨伤治疗费
是

0.5
针刺与灸法治疗费
是

0.5
中医推拿治疗费
是

0.5
中医肛肠治疗费
是

0.5
中医特殊治疗费
是

0.5
中医其她治疗费
是

1
中药特殊调配加工费
是

0.5
辨证施膳费
是

0.5
西药类
(1分）
西药费
是

0.5
抗菌药物费用
是

0.5
中药类
(4分）
中成药费
是

1
医疗机构中药制剂费
是

1
中草药费
是

2
血液和血液制品类
(2.5分）
血费
是

0.5
白蛋白类制品费
是

0.5
球蛋白类制品费
是

0.5
凝血因子类制品费
是

0.5
细胞因子类制品费
是

0.5
耗材类
(1.5分）
检查用一次性医用材料费
是

0.5
治疗用一次性医用材料费
是

0.5
手术用一次性医用材料费
是

0.5
其她类(0.5分）
其她费
是

0.5

100
注：必填栏不能为空项，费用没有可填写内容时填写“0”，其她项无可填写内容时填写“-”

二、逻辑性校验指标
出生日期>=入院日期
出院日期>=入院日期
住院天数=(出院日期-入院日期),且>=1
入院日期=<手术日期<=出院日期
血费>0时，RH非空；
出院状况=4死亡，尸检非空且值域范畴：1-2；
总费用=（1）+（2）+（3）+……+（26）
住院天数>1,(1)普通医疗服务费>0;
住院天数>1,(3)护理费>0;
（10）手术治疗费>0时，手术编码非空；
麻醉方式>0时，麻醉费>0；
手术治疗费>=麻醉费+手术费
治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，(12)中医诊断+(13)中医治疗+(14)中医其她>0
治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，(13)中医治疗+（16）中成药费+（17）中草药费>0
住院天数>1,（23）检查用一次性医用材料费+（24）治疗用一次性医用材料费+（25）手术用一次性医用材料费>0
住院天数>1,（26）其她类<总费用
治疗类别为‘1或2’时，疾病编码-中医主病。或治疗类别为‘3’时，疾病编码-西医重要诊断
治疗类别为‘1或2’时，入院病情-中医主病。或治疗类别为‘3’时，入院病情-西医重要诊断
治疗类别为‘1或2’时，出院状况-中医主病。或治疗类别为‘3’时，出院状况-西医重要诊断
治疗类别为‘1或2’时，门（急）诊疾病编码-中医诊断。或治疗类别为‘3’时，门（急）诊疾病编码-西诊诊断（入院日期-出生日期<2天且入院途径为‘9’且新生儿入院体重不为空除外）