河北省安全生产培训机构资质认定申请表模板.doc

附件1河北省安全生产培训机构资质认定申请表申请机构: （盖章） 地 址: 法人代表: 申请类别: 申请等级: 填 表 说 明一、 指标解释（一）申请类别: 首次申请、 延期申请、 换证申请; （二）申请等级: 三级资质、 四级资质; （三）单位性质: 事业、 企业、 其她; （四）经费起源（指事业单位）: 全额拨款、 差额拨款、 自收自支; （五）使用方法: 自有、 租用; （六）讲课项目: 是指具体负担哪个项目（工种）讲课任务; （七）参与培训考评情况: 指是否参与国家二级以上培训机构培训, 并经过省安监局考评; （八）申报培训项目: 根据本措施第九条各级培训机构培训范围, 申请哪一个等级填写哪个等级内范围内容; （九）办学方法: 独立、 联合。二、 表格中所填数据必需真实、 正确, 并有相关支撑材料。三、 表格用A4纸打印（复印）, 装订整齐。四、 表中空格不足部分可另加续表。单位名称法定代表人注册、 办公地 址邮政编码单位性质经费起源主管部门注册资金专职责任人联络电话传 真电子邮箱申请培训项 目场 地地 址面积（m2）工位（个）使用方法理论教室1.2.3.实际操作场所1.2.3.4.5.6.7.宿 舍1.2.食 堂试验室图书资料室合 计办学方法专职责任人基础情况姓 名性 别出生年月民 族政治面貌学 历毕业院校所学专业参与工作时间职称/职务工作简历（起止时间、 单位、 部门及从事具体工作或任课课程）: 其她管理人员情况姓名性别年纪学历所学专业分管工作专/兼职理论授课教师姓名性别出生年月学历职称所学专业讲课项目专(兼)职参与培训考评情况实际操作指导教师设区市安全生产监督管理局初审意 见 （公章）年月日 省安全生产监督管理局审批意见 （公章） 年月日许可培训项 目资质证书编 号使用期 自 年 月 日 至 年 月 日