河北省安全生产培训机构资质认定申请表模板.doc

附件1

河北省安全生产
培训机构资质认定申请表

申请机构: （盖章）
地 址:
法人代表:
申请类别:
申请等级:

填 表 说 明

一、 指标解释
（一）申请类别: 首次申请、 延期申请、 换证申请;
（二）申请等级: 三级资质、 四级资质;
（三）单位性质: 事业、 企业、 其她;
（四）经费起源（指事业单位）: 全额拨款、 差额拨款、 自收自支;
（五）使用方法: 自有、 租用;
（六）讲课项目: 是指具体负担哪个项目（工种）讲课任务;
（七）参与培训考评情况: 指是否参与国家二级以上培训机构培训, 并经过省安监局考评;
（八）申报培训项目: 根据本措施第九条各级培训机构培训范围, 申请哪一个等级填写哪个等级内范围内容;
（九）办学方法: 独立、 联合。
二、 表格中所填数据必需真实、 正确, 并有相关支撑材料。
三、 表格用A4纸打印（复印）, 装订整齐。
四、 表中空格不足部分可另加续表。

单位名称

法定代表人

注册、 办公
地 址

邮政编码

单位性质

经费起源

主管部门

注册资金

专职责任人

联络电话

传 真

电子邮箱

申请培训
项 目

场 地
地 址
面积（m2）
工位（个）
使用方法
理论教室
1.

2.

3.

实际操作
场所
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

宿 舍
1.

2.

食 堂

试验室

图书资料室

合 计

办学方法

专职责任人基础情况
姓 名

性 别

出生年月

民 族

政治面貌

学 历

毕业院校

所学专业

参与工作时间

职称/职务

工作简历（起止时间、 单位、 部门及从事具体工作或任课课程）:
其她管理人员情况
姓名
性别
年纪
学历
所学专业
分管工作
专/兼职

理
论
授
课
教
师
姓名
性别
出生年月
学历
职称
所学专业
讲课项目
专(兼)职
参与培训考评情况

实际
操作
指
导
教
师

设区市安全生产监督管理局初审
意 见

（公章）
年　　月　　日
省安全生产监督管理局审批意见

（公章）
年　　月　　日　
许可培训项 目

资质证书
编 号

使用期
自 年 月 日
至 年 月 日