呼吸衰竭护理计划单.doc

郑飞医院
呼吸衰竭病人得护理计划
科室： 床号： 姓名： 住院号： 入院日期：
日期
护理问题
患者症状
护理目标
护理措施
评价
评价日期

□1、 低效性呼吸型态

□1、 呼吸困难，代谢率增加。
□2、 烦躁不安，忧虑。
□3、 利用辅助呼吸肌增多，协同作用下降，呼吸频率增快，节律异常，鼻翼煽动。
□4、 血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压上升，血氧饱与度下降。

□ 呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，未使用辅助呼吸肌。
□ 动脉血气分析值正常，即PaO2>8kPa(60mmHg),PaCO2<6、6kPa(50mmHg)。

□1、 嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。
□2、 遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂与辅助呼吸器。
□3、 严密监测呼吸型态得变化，如呼吸得频率、节律、深度等。
□4、 鼓励与帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
□5、 必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。
□6、 通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应得护理。
□7、 在呼吸道保持通畅得情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。
□8、 指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。
□9、 有计划地安排各种治疗与护理操作时间，尽量保证病人充足得休息时间。

□ 呼吸型态改变情况及呼吸困难得程度（三凹征及使用辅助呼吸肌）。
□ 病人得意识水平与精神状况。
□ 动脉血气分析值得变化。

□2、清理呼吸道无效

□1、 不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。
□2、 呼吸音、呼吸得速率、节律与深度不正常等。
□3、 痰液粘稠。
□4、 嗜睡或意识混乱，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。
□5、痰液为黄色或白色粘稠痰。

□保持呼吸道通畅，痰稀少且能咳出。
□1、 保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。
□2、 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。
□3、 给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。
□4、 消除或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅：
□5、 对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。
□6、 对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。
□7、 对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。
□8、 插管病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。
□9、 插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。
□10、 吸痰时注意无菌操作。
□11、 指导病人有效得呼吸技巧，如膈式呼吸与缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。
□12、 嘱病人多饮水，观察药物疗效与副作用。
□ 病人呼吸型态得改变。
□ 咳嗽得频率，痰液得性质、量、颜色有无改变。

□ 3、语言沟通障碍
□1、 呼吸困难，定向力差，说话语无伦次，杂乱无章或无力说话。
□2、 神志改变：意识障碍加重，昏迷。
□3、 听力障碍：别人说话听不见或无反应。
□ 病人能用改变后得交流方式表达自己得需要。
□1、 评估语言沟通障碍得改变。
□2、 确认可以使用得交流方式：
□3、 对于呼吸困难得病人尽量减少病人说话次数；保持病室安静，减少环境中嘈杂声得干扰；鼓励病人慢慢说，说话之间可以停顿，呼吸或休息一会后接着说。
□4、 对于气管插管/气管切开，说话不清得病人给病人解释不能说话得原因；同病人交谈时要有耐心，态度与蔼，创造一个轻松与谐气氛，以免病人紧张或烦躁；鼓励病人慢慢地说，并重复自己得要求，不要急躁。
□5、 鼓励病人采取任可方式向工作人员及家属表达自己得需要。
□6、 利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意得双向交流方式。
□7、 尽量提问一些简单得句子，可以让病人用"就是"、"否"或点头、摇头来回答。
□8、 安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通得护士，提供连续性护理，减少无效交流次数。
□9、 以轻松得，非指责性得方式为病人提供各种护理。

□ 病人得听、写、读与理解能力，以确定病人简便而满意得表达方式。
□ 病人能否表达基本需要。
□ 改变交流技巧与交流方式。

□4 、营养失调：低于机体需要量

□1、 呕吐、厌食、恶心。
□2、 情绪紧张，抑郁，焦虑。
□3、 体重下降、肌肉松软无力、血管脆性增加、皮肤弹性差、头发干枯等。
□4、 实验室检查可有血清白蛋白降低，血红蛋白下降，有贫血表现。
□5、 心率过快，呼吸急促，鼻翼扇动等。

□ 病人体重未下降或增加。
□ 面色红润，皮肤弹性好。
□ 实验检查，白蛋白、血红蛋白达到正常水平。
□1、 提供高蛋白，高维生素，高脂肪易消化，无刺激得流质或半流质，并嘱病人少吃多餐，多进食，以维持机体能量。
□2、 嘱病人卧床休息，减少不必要得活动降低消耗。
□3、饭前、饭后进行口腔护理，促进病人食欲。
□4、 创造一个舒适得进餐环境，协助病人进食。
□5、进食前安排病人体息，以保存体力。
□6、 定时监测体重，白蛋白、血红蛋白得水平，必要时遵医嘱静脉补充能量。
□7、 提供色、香、味美皆适宜得多样化食物，刺激病人食欲。
□8、 鼓励病人家属带给病人平时爱吃得食物。

□ 病人体重情况，每周测体重。
□ 监测营养状况，如血清白蛋与血红蛋白水平。
□

□5、 活动无耐力
□ 病人活动时间不长，或活动一阵后即感乏力，需停下来休息，或卧床不起。

□ 病人得活动加强，下床活动不需要辅助工具。

□1、 观察病人得活动程度。
□2、去除或减少相关因素：
□3、 对于焦虑病人：①耐心向病人解释病情，消除焦虑；②用温与得语言提供现实性保证，以减轻病人得焦虑；③进行必要得解释与鼓励，解除其紧张与顾虑情绪，使这积极配合治疗与得到充分休息；④向病人讲解焦虑对疾病得影响；⑤鼓励病人与病友聊天、听音乐、瞧报纸等，以分散注意力。
□4、 对供氧失调得病人：①遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅；②活动后卧床休息，必要时吸氧，根据病情逐渐增加活动量，不可过度劳累。
□5、对于虚弱与疲乏得病人：①保证病人充足得睡眠；②与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；③病人外出做检查，护士应陪同。
□6、 对于长期卧床病人：①向病人讲解活动对身体恢复得重要意义；②鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起得并发症；③抬高床头，让病人坐起；④病情允许时，鼓励病人下床活动。
□7、 根据病人需要将日用品放在易伸手拿到得地方。
□8、 随时观察病人，及时了解病人，发现问题，为病人解决其生活需要。
□9、 病人外出做检查或上厕所派专人陪送，保证其安全。
□10、 活动前后监测其血压、脉搏、呼吸等病情变化。
□11、 根据不同病人制定一个可行得活动计划，并逐渐增加其活动量。

□ 病人得活动能力及下床活动就是否需要辅助工具。
□ 监测病人活动前后心与肺状况，并观察活动后反应。

责任护士：
年 月 日