安全培训机构资质认定申请表模板.doc

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安全培训机构资质认定申请表申请单位: （盖章）申请类别: □首次申请□复审申请申请资质: □三级□四级机构名称主管部门机构地址邮政编码法定代表人联络电话同期最大培训规模年培训人数机构职员人数其中: 老师人（专职人, 兼职人）管理人员: 人, 其它: 人老师年纪结构 40岁以下人 41-50岁人 51-65岁人从事安全培训专兼职老师学历、职称结构人数其中硕士本科大专中专高级注册安全工程师中级建筑面积（㎡）教室宿舍食堂试验室计算机室图书室安全展室总计机构设置是否委托授权机构独立机构有专职领导有专门培训管理机构是收支单列无无否培训范围机构复审师资培训组织实施培训业绩规章制度实施培训教学研究分分分分分市安监局意见（盖章）年月日省安监局意见（盖章）年月日注: 填写申报类别、申请资质, 请在所选项现在“□”内“√”。安全培训办班情况汇总表序号培训班名称培训对象培训时间培训地点培训内容收费标准学员人数标准培训人数备注备注: 1、本表只限复审考评培训机构填写, 首次认定机构不填。 2、请分年份汇总, 标准培训人数按苏安监[]83号文件要求计算。安全培训机构老师基础情况汇总表培训机构名称: 填表日期: 年月日序号姓名性别出生年月文化程度毕业院校所学专业所教专业职称职务专职或兼职师资证号安全培训机构老师记录表姓名性别出生年月政治面貌民族文化程度工作时间教龄职称/职务毕业院校所学专业任课专业从事安全生产培训工作年限从事安全生产管理工作简历 (写明时间、单位、部门及从事具体工作): 05至讲课情况培训班名称办班时间讲课内容讲课课时工作单位审核意见（盖章）年月日备注: 本表只限复审考评培训机构填写, 首次认定机构不填。安全培训机构专职管理人员基础情况汇总表序号姓名性别出生年月文化程度毕业院校所学专业职称/职务备注安全培训机构专职管理人员记录表姓名性别出生年月政治面貌民族文化程度工作时间职称/职务毕业院校所学专业任现职时间安全培训管理或相关工作年限工作简历 (写明时间、单位、部门及从事具体工作): 工作单位审核意见（盖章）年月日附件1 安全培训机构复审考评日程表复审组地市培训机构数日期备注第一组组长: 刘荣林组员: 李守标徐州市 12 11月15日-20日连云港市 4 11月21日-22日第二组组长: 肖正亚组员: 朱兆华无锡市 10 11月15日-19日苏州市 7 11月20日-23日第三组组长: 赵和平组员: 徐晖扬州市 8 11月15日-18日淮安市 8 11月19日-22日第四组组长: 吴孝洪组员: 邢克南通市 12 11月15日-20日常州市 5 11月21日-23日第五组组长: 禇福银组员: 冷有义宿迁市 6 11月15日-17日盐城市 9 11月18日-22日第六组组长: 程继平组员: 罗进明镇江市 9 11月15日-19日泰州市 7 11月20日-23日 1-6组南京市 60 11月24日-28日附件2 现场复审检验备查材料清单 1、复审机构自查汇报; 2、营业执照、法人证书（法人授权委托书）、机构章程原件; 3、注册资金或创办费用证实材料; 4、办公场地、教学生活设施产权证实或租赁契约原件（租赁, 租赁期限需在3年以上）; 5、管理制度汇编; 6、安全培训机构专职管理人员基础情况汇总表、记录表, 学历证书、职称证书、人事任免文件; 劳动关系证实、保险缴费单据等原件; 7、安全培训机构老师基础情况记录表、汇总表, 专职老师学历证书、职称证书、注册安全工程师证书、老师岗位证书、人事档案、劳动关系证实、保险缴费单据、专题调研汇报原件, 兼职老师聘用协议原件; 8、安全培训机构三年办班情况汇总表, 培训人员录入信息系统资料, 培训教学档案及培训班组织实施相关资料, 如多媒体课件、班主任听课统计、图书资料室和计算机室使用统计、学员座谈会统计、制度实施统计等（首次认定机构不准备）; 9、安全培训教学研究结果, 包含研究项目立项文件、发表培训方面论文、辅助教材或课件（首次认定机构不准备）; 10、相关部门核定安全培训收费标准; 11、复审机构或现场复审人员认为应该提供其她材料。附件3 培训机构自评汇报应包含内容 1、培训机构概况; 2、开展安全培训办学条件和师资力量; 3、培训管理机构设置、人员配置和管理制度情况; 4、开展培训工作关键成绩和特色; 5、存在问题及以后计划; 6、拟申请培训范围, 并从师资专业力量等方面进行简明说明; 7、其她需要说明事项。

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