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1、安全培训机构资质认定申请表 申请单位: （盖章） 申请类别: □首次申请□复审申请 申请资质: □三级□四级 机构名称 主管部门 机构地址 邮政编码 法定代表人 联络电话 同期最大 培训规模 年培训人数 机构职员 人 数 其中: 老师 人（专职 人, 兼职 人） 管理人员: 人, 其它: 人 老师年纪 结 构 40岁以下 人 41-50岁 人 51-65岁 人 从事安全培训专兼职老师学历、 职称结构 人 数 其中 硕士
2、本科 大专 中专 高级 注册安全工程师 中级 建筑面积（㎡） 教室 宿舍 食堂 试验室 计算机室 图书室 安全展室 总计 机构设置 是 否 委托授权机构 独立机构 有 专职领导 有 专门培训管理机构 是 收支单列 无 无 否 培训范围 机构复审 师资 培训组织实施 培训业绩 规章制度实施 培训教学研究 分 分 分 分 分 市安监局 意 见 （盖章） 年 月 日 省安监局意 见 （
3、盖章） 年 月 日 注: 填写申报类别、 申请资质, 请在所选项现在“□”内“√”。 安全培训办班情况汇总表 序号 培训班名称 培训对象 培训时间 培训地点 培训内容 收费 标准 学员 人数 标准培 训人数 备注
4、 备注: 1、 本表只限复审考评培训机构填写, 首次认定机构不填。 2、 请分年份汇总, 标准培训人数按苏安监[]83号文件要求计算。 安全培训机构老师基础情况汇总表 培训机构名称: 填表日期: 年 月 日 序 号 姓 名 性 别 出生年月 文化程度 毕业院校 所学专业 所教专业 职 称
5、 职 务 专职或兼职 师资证号
6、 安全培训机构老师记录表 姓 名 性别 出生年月 政治面貌 民族 文化程度 工作时间 教龄 职称/职务 毕业院校 所学专业 任课专业 从事安全生产培训工作年限 从事安全生产管理工作简历 (写明时间、 单位、 部门及从事具体工作): 05至讲课情况 培训班名
7、称 办班时间 讲课内容 讲课课时 工作 单位 审核 意见 （盖章） 年 月 日 备注: 本表只限复审考评培训机构填写, 首次认定机构不填。 安全培训机构专职管理人员基础情况汇总表 序号 姓 名 性 别 出生年月 文化程度 毕业院校 所学专业 职称/职务 备注
8、 安全培训机构专职管理人员记录表 姓 名 性别 出生年月 政治面貌 民族 文化程度 工作时间 职称/职务 毕业院校 所学专业
9、 任现职时间 安全培训管理或相关工作年限 工 作 简 历 (写明时间、 单位、 部门及从事具体工作): 工作 单位 审核 意见 （盖章） 年 月 日 附件1 安全培训机构复审考评日程表 复审组 地市 培训机构数 日期 备注 第一组 组长: 刘荣林 组员: 李守标 徐州市 12 11月
10、15日-20日 连云港市 4 11月21日-22日 第二组 组长: 肖正亚 组员: 朱兆华 无锡市 10 11月15日-19日 苏州市 7 11月20日-23日 第三组 组长: 赵和平 组员: 徐晖 扬州市 8 11月15日-18日 淮安市 8 11月19日-22日 第四组 组长: 吴孝洪 组员: 邢克 南通市 12 11月15日-20日 常州市 5 11月21日-23日 第五组 组长: 禇福银 组员: 冷有义 宿迁市 6 11月15日-17日 盐城市 9 11月18日-22日
11、 第六组 组长: 程继平 组员: 罗进明 镇江市 9 11月15日-19日 泰州市 7 11月20日-23日 1-6组 南京市 60 11月24日-28日 附件2 现场复审检验备查材料清单 1、 复审机构自查汇报; 2、 营业执照、 法人证书（法人授权委托书）、 机构章程原件; 3、 注册资金或创办费用证实材料; 4、 办公场地、 教学生活设施产权证实或租赁契约原件（租赁, 租赁期限需在3年以上）; 5、 管理制度汇编; 6、 安全培训机构专职管理人员基础情况汇总表、 记录表, 学历证书、 职称证书、 人事任免文件;
12、劳动关系证实、 保险缴费单据等原件; 7、 安全培训机构老师基础情况记录表、 汇总表, 专职老师学历证书、 职称证书、 注册安全工程师证书、 老师岗位证书、 人事档案、 劳动关系证实、 保险缴费单据、 专题调研汇报原件, 兼职老师聘用协议原件; 8、 安全培训机构三年办班情况汇总表, 培训人员录入信息系统资料, 培训教学档案及培训班组织实施相关资料, 如多媒体课件、 班主任听课统计、 图书资料室和计算机室使用统计、 学员座谈会统计、 制度实施统计等（首次认定机构不准备）; 9、 安全培训教学研究结果, 包含研究项目立项文件、 发表培训方面论文、 辅助教材或课件（首次认定机构不准备）; 10、 相关部门核定安全培训收费标准; 11、 复审机构或现场复审人员认为应该提供其她材料。 附件3 培训机构自评汇报应包含内容 1、 培训机构概况; 2、 开展安全培训办学条件和师资力量; 3、 培训管理机构设置、 人员配置和管理制度情况; 4、 开展培训工作关键成绩和特色; 5、 存在问题及以后计划; 6、 拟申请培训范围, 并从师资专业力量等方面进行简明说明; 7、 其她需要说明事项。
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