周围神经损伤及炎症康复诊疗综合规范.docx

周边神经损伤和炎症康复5.5.1 周边神经损伤 周边运动、感觉与植物神经由于外伤、感染、受压、中毒、缺血和营养代谢障碍而形成各种类型、各种限度损伤和疾病。其最重要病理变化是神经受损导致断裂，远端轴索和腱鞘自近及远产生变性、碎裂，其后为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬，2-3周内变性过程完毕，神经兴奋与传导功能丧失。如果神经膜未遭破坏，则逐渐形成空管。其后从近端轴索形成轴芽，逐渐向远端延生，形成神经再生过程，速度1-2mm/d。神经再生完毕后其功能将逐渐恢复，如果再生受阻，在半年后神经膜管会因周边组织压迫而萎缩，再生无望。 各种不同因素所形成变化，也也许只限于节段性脱髓鞘，而轴索保持完整。5.5.1.1 康复评估（1） 损伤严重限度分类 依照外伤后神经组织遭破坏限度不同，临床上惯用Seddon与Sunderland分类法。Seddon分为三类：神经失用症、轴索断裂、神经断裂。而Sunderland分为五级。两者对例如表5-5-1。1） 神经失用症是指神经遭受局部损害，但未导致轴索死亡，临床上可见运动丧失和感觉异常，震动觉、本体感觉削弱或偶现触觉减退，痛觉多未丧失，神经传导功能在受损段受阻。神经失用症多为暂时性缺血形成。运动和感觉功能恢复时间，从几日至半年不等。2） 轴索断裂是指损伤严重。导致轴索死亡，继发远端瓦勒变性，而神经内膜、神经束膜、神经外膜和雪旺细胞均存活。感觉、运动、催汗功能均丧失。病变恢复时间取决于病损部位和患者年龄与身体状况。病损在近体段，恢复时间长。年轻人恢复较快。3） 神经断裂是指神经切断，涉及轴索及所有支持构造断裂。预后极差，由于神经鞘膜断离，再生轴芽无法到达远端，仅在局部形成神经瘤，为此常需手术解决。Sunderland3级损伤是指轴索、神经内膜受损，而神经束膜保存。轴芽生长后也许进入本神经束内邻近完好神经内膜空管内，并可达到其她终末器官而形成乱支配，成果产生联带运动（synkinesis）第4级损伤是指轴索、神经内膜和神经束膜均受损，而神经外膜保存。再生轴芽可以进入本神经束外形成神经瘤，常需手术切除与重新对接。第5级损伤是指轴索与所有支持组织均受损，无法自行恢复，多需手术或神经移植。（2） 临床检查1） 感觉检查必要进行所有感觉检查涉及冷感觉、针刺、轻触、本体、震动、皮肤书写觉等。拟定范畴和类型，绘于图上以确诊与对比。2） 运动检查正常人肌例因肌肉质量、情绪、理解和合伙限度而异。肌力可因疼痛而不能充分显示，肌力检查请参见2.1.1。3)反射检查肌肉牵张反射（深腱反射）表白传入传出通路和该平段脊髓功能和中枢下行控制完好，而在周边神经病时，此反射削弱，浅表皮肤反射如腹壁反射、提睾反射等有时也需检查。如抓握、吸吮、掌颏、眉间反射、Babinskin等病理反射，一旦浮现，即提示为上运动神经元疾病，以此可鉴别为中枢性或为周边性。 （3）寻常生活活动（ADL）能力评估 周边神经病损，不论是单神经或多神经，均会某些地或所有地，轻度或严重地影响患者寻常生活或活动。评估ADL时，请参见2.7。拟定ADL能力，有助于及时制定康复筹划，以提高ADL能力和改进生活质量。（4）常规电诊断常规电诊断虽然操作技术简朴，但对于判断神经病损限度、范畴和预后，有很大协助。在临床工作中应一方面采用，以得出客观可靠判断。1）直流感应电诊断使用直流与感应电流分别刺激神经与肌肉运动点，依照肌肉收缩反映状况，得出正常电应、某些变性反映、完全变性反映和绝对变性反映，见表5-5-2。为拟定完全变性反映或绝对变性反映诊断，最佳重复检查2次。电检查必要定期（每3-4周）重复进行，以便能动态地作出判断，初期发现恢复征兆。2）强度-时间曲线使用8-12个宽度逐渐减少电脉冲，刺激该神经支配肌肉，观测最小可见收缩，拟定阈值。所有阈值点连接成曲线，从曲线形态上，可以判断出该肌肉是正常有神经支配，某些失神经支配和完全失神经支配。神经支配正常肌肉，电刺激强度和时间关系曲线呈抛物线形，位于曲线图上左下象限。阈值低，时值正常。完全失神经肌肉，其强度时间曲线，则位于曲线图上右上象限，阈值高，时值明显延长。某些失神经肌肉曲线，则介于两者之间，曲线上浮现弯折。弯折多为一种，有时也会有两个。在作强度-时间曲线检查时，必要找肌肉运动，在检查过程中不得移动，严格掌握肌肉收缩判断原则。3）预后预测作用常规电诊断虽然设备技术并不复杂，却能较好预计预后。凡直流-感应电诊断和强度-时间曲线检查时呈正常反映、正常曲线者，病损为神经失用症，多在3月内恢复。如为某些变性、呈某些失神经曲线，多为轴索断裂，病程恢复普通在3-6个月或更长，视轴索断裂部位高低而定。如检查成果为完全变性反映，呈完全失神经曲线，则多为神经断裂或严重轴索断裂，恢复多在6个月以上，甚至不能恢复。常规电诊断必要1-2月重复检查一次，以理解病情恢复或恶化。如果持续三次检查均呈完全变性反映，呈完全失神经曲线，则需作手术探查或行神经松解，或行神经移植。如常规电检查呈绝对变性反映，表白神经及其所支配肌肉已完全丧失功能，恢复无望，手术也无能为力。但为了确诊，应一种月内重复检查2-3次，以免因检查误差而导致误判。周边神经病损恢复时间以1mm/d速度，以此除损伤部位至所支配肌肉长度（mm），即可近似地理解恢复所需天数。（5）神经传导检查 神经传导检核对于周边神经受损是最为有用。可以拟定传导速度、动作电位幅度和末端潜伏时。既可用于运动神经也可用于感觉神经功能评估。具备绝缘作用髓鞘，可因变薄或节段间退化变性而受损，使传导速度减慢。严重脱髓鞘可导致传导阻滞，传导速度中度或重度减慢、远端潜伏时延长而激发电位幅度未明显影响，电位呈现时散。如果在某一节段浮现传导阻滞，则激发电位幅度将减小。如果病变重要是轴索变性，传导速度普通为正常或轻度减慢。如果粗（快）纤维受累，传导速度将明显减慢，轴索病变较典型体现为激发电位幅度减少。这是由于该神经某些轴索死亡，使总电位数下降。如直接记录神经电位，其幅度下降更为明显；而记录肌肉电位时，由于有些肌肉纤维获得神经再支配，因而使反映肌纤维总数减少不大，电位幅度减低也不明显。有些周边神经病损时。其髓鞘和轴索均受损，神经传导检查成果是上述两类混合体现：速度减慢、时数增长、幅度下降。 （6）肌电图检查 采用针极检查肌肉电活动。失神经肌肉可查得自发电位和动作电位减少乃至消失，从而判断失神经范畴和限度。也有助于拟定病损时间过程和分析神经再支配限度。对于单纯脱髓鞘病变评价，作用较小。由于此时肌纤维依然保存着神经支配作用。在轻度周边神经病损，肌电图阳性率不高。影响最大远端肌肉，会呈现出多相波增多。较严重病例，则有肌细胞稳定性下降。一旦神经再支配浮现，肌电图上会显示长时程高电压多相波。对于脱髓鞘病损，仅浮现肌细胞膜异常受激，会偶现纤颤电位和正峰波。表5-5-3周边神经病损典型电诊断现象5.5.1.2 康复治疗 （1）原则和办法1）防止合并症采用恰当药物和物理疗法，控制外伤后引起继发感染，以减少对神经进一步损害。局部创口可应用无热量超短波、微波，红斑量紫外线照射或激光进行治疗，已达到制止继发感染、消炎、消肿、增进血液循环、改进局部营养、加速创口愈合和刺激神经再生目。1) 防止肢体挛缩和变形2) 治疗局部浮肿3) 其她症状和状态治疗4) 增长肌力与增进功能恢复（2） 常用周边神经损伤康复1） 桡神经损伤A康复评估 见电诊断评估和肌力评估法。B康复治疗 可分初期治疗和恢复期治疗两个阶段进行。（A） 初期治疗a. 保持良好体位，防止挛缩b. 被动活动和按摩c. 光、电等疗法（B） 恢复期治疗a. 光、电等疗法b. 作业疗法c. 矫形器使用2） 神经损伤A康复评估 见刺激式电诊断和肌力、关节评估法。B康复治疗3） 正中神经损伤A康复评估 见刺激式电诊断和肌力、关节评估法。B康复治疗 同桡神经损伤4） 胫神经损伤A康复评估 见电诊断评估法。B康复治疗5） 腓神经损伤A康复评估 见电诊断评估法。B康复治疗5.5.2 神经炎5.5.2.1 面神经炎（1） 康复评估（2） 康复治疗1） 治疗分期A. 初期（急性期）B. 后期（恢复期）2） 眼、面卫生保健3） 运动疗法A. 增强肌力训练B. 自我模仿训练C. 按摩治疗4） 光、电等疗法A. 面神经麻痹初期，可选如下三种物理治疗。（A） 超短波电疗法（B） 微波疗法（C） 红外线疗法B. 面神经麻痹后期（恢复期） 可以依照病情选取如下疗法。（A） 直流电药物离子导入法（B） 低频脉冲电疗法