肝功能衰竭及监护修改后.ppt

徐昌青徐昌青 山东省千佛山医院山东省千佛山医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)主任医师主任医师 山东大学山东大学 医学院医学院 教教 授授肝功能衰竭肝功能衰竭(shuiji)(shuiji)第一页，共九十页。*Topics*Introduction Hepatic Encephalopathy (HE)ConceptConcept，Clinical features and classification PathogenesisPathogenesis Precipitating factors of HE Principles of treatment for HEHepatorenal Syndrome (HRS)Concept&Pathogenesis第二页，共九十页。Introductionqq The functions of liverThe functions of liverqq Etiology of liver diseases&hepatic failure Etiology of liver diseases&hepatic failureqq Development&classification Development&classification 第三页，共九十页。肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)的生理功能的生理功能 肝功能不全的主要表肝功能不全的主要表现现一物质代谢一物质代谢一物质代谢一物质代谢(dixi)(dixi)功能功能功能功能 1 1糖代谢糖代谢糖代谢糖代谢 2 2蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢 3 3脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢4.4.水、电解质代谢水、电解质代谢水、电解质代谢水、电解质代谢 5 5激素代谢激素代谢激素代谢激素代谢二凝血功能二凝血功能二凝血功能二凝血功能三生物转化三生物转化三生物转化三生物转化(解毒解毒解毒解毒)功能功能功能功能 四免疫功能四免疫功能四免疫功能四免疫功能 五分泌和排泄功能五分泌和排泄功能五分泌和排泄功能五分泌和排泄功能 一物质代谢障碍一物质代谢障碍一物质代谢障碍一物质代谢障碍1 1低血糖症低血糖症低血糖症低血糖症 2 2低白蛋白血症、血氨升高、血转低白蛋白血症、血氨升高、血转低白蛋白血症、血氨升高、血转低白蛋白血症、血氨升高、血转 氨酶升高氨酶升高氨酶升高氨酶升高 3 3脂肪肝、血浆胆固醇酯减少脂肪肝、血浆胆固醇酯减少脂肪肝、血浆胆固醇酯减少脂肪肝、血浆胆固醇酯减少 4 4水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 5.5.例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房发育肝掌及男性乳房发育肝掌及男性乳房发育肝掌及男性乳房发育二出血倾向二出血倾向二出血倾向二出血倾向 三中毒三中毒三中毒三中毒（严重时出现（严重时出现（严重时出现（严重时出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)肝性脑肝性脑肝性脑肝性脑病）病）病）病）四感染四感染四感染四感染五黄疸五黄疸五黄疸五黄疸 第四页，共九十页。*Introduction*环境因素环境因素肝损伤肝损伤(snshng)(snshng)肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)病变病变遗传遗传(ychun)(ychun)因素因素肝炎病毒肝炎病毒酒精酒精化学物质化学物质好转、痊愈好转、痊愈重型重型迁延、迁延、进展进展广泛肝细胞广泛肝细胞坏死坏死肝硬变肝硬变第五页，共九十页。*Introduction*肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)病变病变重型重型(zhngxng)迁延迁延(qinyn)进展进展广泛肝细广泛肝细 胞坏死胞坏死肝硬变肝硬变肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能不全肝功能不全肝功能衰竭肝功能衰竭肝性器质性肾肝性器质性肾衰竭衰竭肝昏迷肝昏迷肝性功能性肾肝性功能性肾衰竭衰竭肝性脑病肝性脑病（肝肾综合征）（肝肾综合征）第六页，共九十页。Hepatic Encephalopathy肝 性 脑 病第七页，共九十页。肝肝性性脑脑病病是是继继发发于于严严重重肝肝脏脏疾疾病病的的、以以代代谢谢紊紊乱乱为为基基础础的的中中枢枢神神经经系系统统功功能能失失调调综综合合症症，其其主主要要临临床床表表现现是是意意识识障障碍碍、行行为为(xngwi)(xngwi)(xngwi)(xngwi)失常和昏迷失常和昏迷。肝性脑病是各种严重肝病的并发症，而肝性脑病是各种严重肝病的并发症，而患者陷入严重昏迷状态常常是疾病的终末表患者陷入严重昏迷状态常常是疾病的终末表现。现。Concept第八页，共九十页。Clinical manifestation明显明显明显明显(mngxin)(mngxin)(mngxin)(mngxin)异异异异常常常常极慢极慢极慢极慢波波波波 深深深深 昏昏昏昏 迷迷迷迷 时时时时，各各各各 种种种种 反反反反 射射射射 消消消消 失失失失(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)，肌肌肌肌张张张张力力力力降降降降低低低低，瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔常常常常散散散散大大大大，可可可可出出出出现现现现阵阵阵阵发发发发性性性性惊惊惊惊厥厥厥厥、踝踝踝踝阵挛和换气过度。阵挛和换气过度。阵挛和换气过度。阵挛和换气过度。神志完全丧失神志完全丧失神志完全丧失神志完全丧失(sngsh)(sngsh)(sngsh)(sngsh)，不能，不能，不能，不能唤醒唤醒唤醒唤醒 四期四期四期四期（昏迷期）（昏迷期）（昏迷期）（昏迷期）有异常波形有异常波形有异常波形有异常波形,对称性对称性对称性对称性慢慢慢慢波波波波 各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重以昏睡和精神错以昏睡和精神错以昏睡和精神错以昏睡和精神错乱为主乱为主乱为主乱为主 三期三期三期三期（昏睡期）（昏睡期）（昏睡期）（昏睡期）特征性异常特征性异常特征性异常特征性异常对称性对称性对称性对称性慢波慢波慢波慢波 有明显神经体征，如腱反射亢进、肌有明显神经体征，如腱反射亢进、肌有明显神经体征，如腱反射亢进、肌有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及张力增高、踝痉挛及张力增高、踝痉挛及张力增高、踝痉挛及BabinskiBabinskiBabinskiBabinski征阳性征阳性征阳性征阳性等。等。等。等。扑翼样震颤存在扑翼样震颤存在扑翼样震颤存在扑翼样震颤存在。可出现不。可出现不。可出现不。可出现不随意运动及运动失调。随意运动及运动失调。随意运动及运动失调。随意运动及运动失调。以意识错乱、睡以意识错乱、睡以意识错乱、睡以意识错乱、睡眠障碍、行为失眠障碍、行为失眠障碍、行为失眠障碍、行为失常为主常为主常为主常为主 二期二期二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）（昏迷前期）（昏迷前期）多数正常多数正常多数正常多数正常可有扑翼可有扑翼可有扑翼可有扑翼(击击击击)样震颤样震颤样震颤样震颤轻度性格改变和行轻度性格改变和行轻度性格改变和行轻度性格改变和行为失常为失常为失常为失常 一期一期一期一期（前驱期）（前驱期）（前驱期）（前驱期）脑电图脑电图脑电图脑电图 神经体征神经体征神经体征神经体征 精神状态精神状态精神状态精神状态 分期分期分期分期第九页，共九十页。Classification内内源源性性肝肝性性脑脑病病 常由急性重重型型肝肝炎炎所引起，肝细胞发生广泛的变性、坏死或严重(ynzhng)(ynzhng)的脂肪变性，患者经短期兴奋、躁动等谵妄状态后很快进入深昏迷，常在数日内死亡。血氨水平大多正常(59molL)。故也称为急性暴发性肝性脑病急性暴发性肝性脑病。第十页，共九十页。外外外外源源源源性性性性肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病 常常见见于于肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化患患患患者者者者或或或或门门门门体体体体性性性性脑脑脑脑病病病病者者者者（门门-腔腔静静脉脉(jngmi)(jngmi)间间有有手手术术分分流流或或自自然然形形成成的的侧侧支支循循环环，使使门门静静脉脉(jngmi)(jngmi)血血中中的的有有毒毒物物质质绕绕过过肝肝脏脏，进进人人体体循循环环，结结果果导导致致中中枢枢经经系系统统的的机机能能障障碍碍），它它常常因因口口服服镇镇静静剂剂或或利利尿尿剂剂、胃胃肠肠道道出出血血、摄入蛋白质过多、抽抽取取腹腹水水、外外科科手手术术及及并并发发感感染染等等诱诱发发。去除这些诱因脑病常能改善，故也称慢慢性性复复发发性肝性脑病性肝性脑病。第十一页，共九十页。图：图：门静脉门静脉(jngmi)与腔静脉与腔静脉(jngmi)之间的交通支之间的交通支胃底、食管胃底、食管(shgun)下段交下段交通支通支直肠直肠(zhchng)下下段、肛管交通段、肛管交通支支前腹壁交前腹壁交通支通支腹膜后腹膜后交通支交通支脐旁脐旁V V胃冠状胃冠状V V胃短胃短V V肠系膜下肠系膜下V V第十二页，共九十页。Pathogenesis 肝性脑病是在肝性脑病是在肝性脑病是在肝性脑病是在严重肝脏病变的基础上严重肝脏病变的基础上，由多种由多种由多种由多种毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒作用毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒作用毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒作用毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒作用，以，以，以，以及因机体内环境严重紊乱而导致及因机体内环境严重紊乱而导致及因机体内环境严重紊乱而导致及因机体内环境严重紊乱而导致(dozh)(dozh)(dozh)(dozh)的中枢神经功的中枢神经功的中枢神经功的中枢神经功能紊乱的综合征。能紊乱的综合征。能紊乱的综合征。能紊乱的综合征。Ammonia intoxicationFalse neurotransmissonAmino acid imbalance GABA&HE Integrative mechanism第十三页，共九十页。vv严重肝脏疾病严重肝脏疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)时，血氨升高的原因时，血氨升高的原因和机制和机制 1 1）氨清除不足）氨清除不足 2 2 2 2）产氨增加）产氨增加）产氨增加）产氨增加 vv氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用 1 1）氨干扰脑细胞的能量代谢）氨干扰脑细胞的能量代谢 2 2 2 2）影响脑内正常神经递质的生成和平衡）影响脑内正常神经递质的生成和平衡）影响脑内正常神经递质的生成和平衡）影响脑内正常神经递质的生成和平衡 3 3）对神经元细胞膜的直接抑制作用）对神经元细胞膜的直接抑制作用 氨中毒氨中毒(zhng d)学说学说（Ammonia intoxication）第十四页，共九十页。尿素尿素(nio(nio s)s)AANH3NH3NH3 鸟鸟AAAA瓜瓜AAAA精精AAAA 尿素尿素(nio(nio s)s)NH3 干扰干扰(gnro)能能量代谢量代谢改变神经递质改变神经递质抑制神经细胞膜抑制神经细胞膜肾肾脑脑体循环体循环肝肝肠肠侧侧支支循循环环其它组织其它组织产产NH3第十五页，共九十页。谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺酮戊二酸酮戊二酸氨基丁酸氨基丁酸柠檬酸柠檬酸草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸NH3ATPADPNADNADHNH3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶(f mi)A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱(dn jin)NADHNAD氨对脑组织的毒性(d xn)作用 NH3第十六页，共九十页。当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，肠道内肠道内肠道内肠道内产生的某些胺类未经肝脏解毒产生的某些胺类未经肝脏解毒产生的某些胺类未经肝脏解毒产生的某些胺类未经肝脏解毒，便，便，便，便由血液进入中枢由血液进入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内及外周神经系统的肾上腺素能神经元内，形成假性形成假性形成假性形成假性神经递质神经递质神经递质神经递质（false neurotransmitterfalse neurotransmitter），即），即），即），即羟苯乙醇胺和羟苯乙醇胺和苯乙醇胺苯乙醇胺，取代了正常的神经递质取代了正常的神经递质取代了正常的神经递质取代了正常的神经递质，使使神经神经神经神经(shnjng)(shnjng)(shnjng)(shnjng)突突突突触部位触部位触部位触部位冲动传递发生障碍冲动传递发生障碍，从而引起神经系统的功能，从而引起神经系统的功能，从而引起神经系统的功能，从而引起神经系统的功能障碍并导致肝性脑病。障碍并导致肝性脑病。障碍并导致肝性脑病。障碍并导致肝性脑病。假性神经递质学说假性神经递质学说(xu shu)（False neurotransmisson）第十七页，共九十页。苯丙苯丙AAAA酪酪AAAA苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺MAO 苯乙胺苯乙胺 酪胺酪胺 苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 第十八页，共九十页。CH2CHCOOHNH2CH2CHCOOHNH2HOCH2CHCOOHNH2HOHOCH2CH2NH2HOHOOHCH2CHCOOHNH2HOCH2CH2NH2HOHOCH2CH2NH2HOCH2CH2NH2HOOHCH2CH2NH2CH2CH2NH2OH假性神经递质正常(zhngchng)神经递质羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶脱羧酶脱羧酶脱羧酶羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺多巴胺多巴胺去甲去甲(q(q ji)ji)肾肾酪氨酸多巴酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺第十九页，共九十页。vv肝性脑病患者血浆氨基酸失衡的原因和机制(jzh)(jzh)vv血浆氨基酸失衡与肝性脑病发病的关系 血浆血浆(xujing)氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说（Amino acid imbalance）第二十页，共九十页。芳香族芳香族AAAA芳香族AA芳香族AA 代谢(dixi)胰岛素胰高血糖素支链AA 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 芳香族芳香族AAAA苯丙AA酪AA色AA苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺5 5羟色胺羟色胺支链支链AAAA其它其它(q(q t)t)来来源芳香族源芳香族AAAA BCAAAAA第二十一页，共九十页。肝功能衰竭时，肝功能衰竭时，肝功能衰竭时，肝功能衰竭时，肝脏对来自肠道细菌产生的肝脏对来自肠道细菌产生的肝脏对来自肠道细菌产生的肝脏对来自肠道细菌产生的GABAGABAGABAGABA摄摄摄摄取和灭活降低取和灭活降低取和灭活降低取和灭活降低，使血液中，使血液中，使血液中，使血液中 GABA GABA GABA GABA浓度浓度浓度浓度(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)升高；而且肝升高；而且肝升高；而且肝升高；而且肝功能衰竭时，血脑屏障对功能衰竭时，血脑屏障对功能衰竭时，血脑屏障对功能衰竭时，血脑屏障对 GABA GABA GABA GABA的通透性增加，因此的通透性增加，因此的通透性增加，因此的通透性增加，因此血血血血液中液中液中液中 GABA GABA GABA GABA可以进入脑内可以进入脑内可以进入脑内可以进入脑内，与突触后膜上的，与突触后膜上的，与突触后膜上的，与突触后膜上的GABAGABAGABAGABA受体结受体结受体结受体结合，从而合，从而合，从而合，从而引起细胞外引起细胞外引起细胞外引起细胞外ClClClCl 内流内流，使神经元呈超极化阻使神经元呈超极化阻滞状态滞状态，最终造成中枢神经系统功能抑制而引发肝性，最终造成中枢神经系统功能抑制而引发肝性，最终造成中枢神经系统功能抑制而引发肝性，最终造成中枢神经系统功能抑制而引发肝性脑病。脑病。脑病。脑病。GABA学说学说(xu shu)(xu shu)（Gamma-amino butyric acid and encephalopathy）第二十二页，共九十页。谷谷AAAA氨基丁酸氨基丁酸代谢代谢(dixi(dixi)氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸 氨基丁酸氨基丁酸 抑制抑制(yzh)(yzh)脑脑功能功能第二十三页，共九十页。神经神经(shnjng)(shnjng)(shnjng)(shnjng)毒物协同学说毒物协同学说（Integrative mechanism）综综合合学学说说(xu(xu(xu(xu shu)shu)shu)shu)是是对对氨氨中中毒毒学学说说(xu(xu(xu(xu shu)shu)shu)shu)的的补补充充和和发发展展，这这一一学学说说(xu(xu(xu(xu shu)shu)shu)shu)阐阐明明了了氨氨对对脑脑组组织织氨氨基基酸酸代代谢谢的的影影响响，也也把把氨氨中中毒毒学学说说(xu(xu(xu(xu shu)shu)shu)shu)与与氨氨基基酸酸失失衡衡、GABAGABA学学说说(xu(xu(xu(xu shu)shu)shu)shu)及及假假性性神神经经递递质质学说学说(xu shu)(xu shu)(xu shu)(xu shu)联系了起来。联系了起来。第二十四页，共九十页。决定决定(judng)(judng)和影响肝性脑病发生发展的因素和影响肝性脑病发生发展的因素 肝性脑病发生的决定性因素肝性脑病发生的决定性因素(yn s)(yn s)(yn s)(yn s)神经神经毒质毒质氨氨苯乙醇胺、羟苯乙醇胺苯乙醇胺、羟苯乙醇胺5-5-羟色胺羟色胺 硫醇硫醇（抑制神经抑制神经(shnjng)细胞膜细胞膜 Na+-k+-ATP酶，干扰线粒酶，干扰线粒 体的电子传递以及抑制脑内氨的解毒）体的电子传递以及抑制脑内氨的解毒）短链脂肪酸短链脂肪酸（干扰神经后电位，即影响神经兴奋干扰神经后电位，即影响神经兴奋 后的恢复过程）后的恢复过程）酚类酚类（抑制多种酶的活性）抑制多种酶的活性）其它其它第二十五页，共九十页。常见常见(chn(chn jin)jin)的诱发因素（的诱发因素（precipitating factors）上消化道出血和不适当的蛋白饮食上消化道出血和不适当的蛋白饮食(ynsh)(ynsh)利尿剂利尿剂 止痛、镇静、麻醉药的使用不当止痛、镇静、麻醉药的使用不当 肾功能衰竭肾功能衰竭 感染感染 便秘便秘其它其它第二十六页，共九十页。*思思 考考 题题 *1 1肝性脑病的基本概念？肝性脑病的基本概念？2 2肝性脑病的主要发病机制肝性脑病的主要发病机制(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)？3 3假假性性神神经经递递质质学学说说与与血血浆浆氨氨基基酸酸失失衡衡学学说的联系和区别？说的联系和区别？4 4肝性脑病的病因与诱因的区别？肝性脑病的病因与诱因的区别？5 5根根据据氨氨中中毒毒学学说说，可可采采用用哪哪些些方方法法治治疗疗肝性脑病？肝性脑病？6 6使用左旋多巴治疗肝性脑病的机制？使用左旋多巴治疗肝性脑病的机制？7 7治疗肝性脑病时应输注何种氨基酸液？治疗肝性脑病时应输注何种氨基酸液？第二十七页，共九十页。肝肾肝肾(n shn)n shn)综合征综合征（Hepatorenal syndrome）肝肝肾肾综综合合征征是是指指肝肝病病患患者者在在失失代代偿偿期期所所发发生生的的功功能能性性肾肾功功能能衰衰竭竭（又又称称肝肝性性功功能性肾衰竭）。能性肾衰竭）。肝肝肾肾综综合合征征的的主主要要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)表表现现为为：失失代代偿偿期期肝肝病病患患者者，有有黄黄疸疸、腹腹水水.脾脾肿肿大大、低低白白蛋蛋白白血血症症.少少尿尿或或无无尿尿,氮氮质质血血症症逐逐渐渐发发生生或突然发生。或突然发生。第二十八页，共九十页。Pathogenesis of HRS 肝硬化失代偿肝硬化失代偿(di chn)(di chn)肝功能障碍肝功能障碍(zhng i)(zhng i)门脉高压门脉高压(goy)(goy)腹水腹水胃肠道出血胃肠道出血血液淤积在血液淤积在腹腔脏器腹腔脏器有效循环血量有效循环血量 交感交感肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统 肾素一血管紧张素系统肾素一血管紧张素系统 内毒素血症内毒素血症激肽释放酶激肽释放酶激肽激肽 PGE2PGE2 TXA2 TXA2 LTsLTs 肾血管收缩肾血管收缩GFR 肝肾综合征肝肾综合征第二十九页，共九十页。各种致肝损伤因素使肝细胞各种致肝损伤因素使肝细胞各种致肝损伤因素使肝细胞各种致肝损伤因素使肝细胞(xbo)(xbo)（包括肝实质细胞（包括肝实质细胞（包括肝实质细胞（包括肝实质细胞(xbo)(xbo)和枯否细胞和枯否细胞和枯否细胞和枯否细胞(xbo)(xbo)）发生严重损害，使其代谢、分泌、）发生严重损害，使其代谢、分泌、）发生严重损害，使其代谢、分泌、）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸黄疸黄疸黄疸、出血出血出血出血、继发性感染继发性感染、肾功能障碍肾功能障碍、肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病等一系列等一系列等一系列等一系列临床综合症。临床综合症。临床综合症。临床综合症。肝功能不全肝功能不全（hepatic insufficiency）肝功能衰竭肝功能衰竭(shuiji)（hepatic failure）一般是指一般是指肝功能不全的晚期阶段肝功能不全的晚期阶段。肝功能衰竭的临。肝功能衰竭的临床主要表现床主要表现(bioxin)为肝昏迷与肾功能衰竭。为肝昏迷与肾功能衰竭。第三十页，共九十页。Only available therapy so far:Liver transplantation供体短缺供体短缺(dunqu)等待时间等待时间高额费用高额费用并发症并发症免疫抑制治疗免疫抑制治疗移植的必要性移植的必要性?但是但是(dnsh)肝脏肝脏(gnzng)移植为目前唯一的最终解决方案移植为目前唯一的最终解决方案肝移植肝移植第三十一页，共九十页。人工人工(rngng)(rngng)肝支持系统肝支持系统n n人工肝的概念人工肝的概念n n人工肝的用途人工肝的用途n n人工肝的分型人工肝的分型n n人工肝治疗人工肝治疗(zhlio)(zhlio)的相关问题的相关问题第三十二页，共九十页。人工人工(rngng)(rngng)肝的用途肝的用途n n通过人工肝支持，为重型肝炎或肝衰竭时的通过人工肝支持，为重型肝炎或肝衰竭时的肝细胞再生肝细胞再生(zishng)(zishng)创造时间，使可逆性肝损创造时间，使可逆性肝损伤患者肝功能得到恢复，从而避免肝移植；伤患者肝功能得到恢复，从而避免肝移植；n n为肝移植创造条件，是重型肝炎肝移植的桥为肝移植创造条件，是重型肝炎肝移植的桥梁梁;另另:协助治疗肝移植后的最初无功能状态；协助治疗肝移植后的最初无功能状态；n n协助判断疾病的预后。协助判断疾病的预后。第三十三页，共九十页。目的目的(md)和要求和要求辅助脏器辅助脏器/生命支持直到度过危险期，获得细胞功能生命支持直到度过危险期，获得细胞功能再生恢复或是过渡再生恢复或是过渡(gud)到肝移植到肝移植安全，良好的耐受性安全，良好的耐受性高效，选择性高效，选择性操作简便操作简便良好的疗效良好的疗效-价格比价格比体外体外脏器脏器(zn q)支持治疗支持治疗第三十四页，共九十页。人工人工(rngng)(rngng)肝的分型肝的分型n n非生物型人工肝非生物型人工肝 血液透析、血液（浆）灌流、血液滤过、血液透析、血液（浆）灌流、血液滤过、MARS 中间型人工肝中间型人工肝 血浆置换血浆置换(zhhun)(zhhun)n n生物型人工肝生物型人工肝n n混合型人工肝混合型人工肝第三十五页，共九十页。二、人工肝支持系统治疗的相对禁忌证二、人工肝支持系统治疗的相对禁忌证 1.疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等濒危症状者禁用。脑疝等濒危症状者禁用。2.有严重全身循环功能衰竭者禁用。有严重全身循环功能衰竭者禁用。3.伴有弥散性血管伴有弥散性血管(xugun)内凝血状态者禁用。内凝血状态者禁用。4.有较重的活动性出血者应慎用。有较重的活动性出血者应慎用。5.对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者，应慎用。敏者，应慎用。6.临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。第三十六页，共九十页。n n各种病因引起的高胆红素血症(肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等)，内科治疗无效(wxio)(wxio)者。n n临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病n n晚期肝病肝移植围手术期治疗。人工肝治疗人工肝治疗(zhlio)的适应证的适应证第三十七页，共九十页。关于关于HE的发病机制目前有多种假说。的发病机制目前有多种假说。但是不管那一种都和肝衰竭时导致但是不管那一种都和肝衰竭时导致(dozh)的某种水溶性的某种水溶性或蛋白结合毒素有关。或蛋白结合毒素有关。MARS可以有效清除前述有关可以有效清除前述有关HE的毒素。的毒素。MARS 治疗治疗(zhlio)对肝性脑病的作用对肝性脑病的作用HE发病机制发病机制(jzh)的假说的假说第三十八页，共九十页。黄疸黄疸(hungdn)肝性脑病肝性脑病颅内高压颅内高压血液动力学紊乱血液动力学紊乱肾衰肾衰出凝血功能障碍出凝血功能障碍肺部并发症肺部并发症代谢紊乱代谢紊乱感染感染急性肝衰竭急性肝衰竭 临床临床(ln chun)症状症状:第三十九页，共九十页。黄疸黄疸肝性脑病肝性脑病消化道出血和门脉高压消化道出血和门脉高压(goy)腹水以及自发性细菌性腹膜炎腹水以及自发性细菌性腹膜炎肝肾综合征等肝肾综合征等出凝血功能障碍出凝血功能障碍肺部并发症肺部并发症代谢紊乱代谢紊乱感染感染(慢性慢性(mn xng)肝病失代偿的临床表现肝病失代偿的临床表现:第四十页，共九十页。重点是稳定改善病情，使病人度过危险期重点是稳定改善病情，使病人度过危险期使肝脏细胞功能有机会再生恢复使肝脏细胞功能有机会再生恢复或是或是(hu sh)过渡到肝移植过渡到肝移植。人工肝脏人工肝脏(gnzng)支持治疗的目的支持治疗的目的Williams R,Wendon J,Kings College LondonHepatology 1994,20:S5-S10第四十一页，共九十页。MARS是一个针对治疗肝功能衰竭的人工(rngng)肝系统该支持系统的缩略名称 Molecular Adsorbent Recirculating System一种全新的治疗手段危重病人的一线生机德国TERAKLIN公司的革命性产品第四十二页，共九十页。支持支持(zhch)的目标的目标 “只有既清除了水溶性（氨、乳酸盐、肌只有既清除了水溶性（氨、乳酸盐、肌酐和尿素等）酐和尿素等）.又清除了脂溶性（胆酸、芳香氨基又清除了脂溶性（胆酸、芳香氨基酸、胆红素、短及中链脂肪酸等）毒性物质才能得酸、胆红素、短及中链脂肪酸等）毒性物质才能得到合理有效到合理有效(yuxio)(yuxio)的临床治疗的临床治疗”(1)R.Williams,Blood Purification2002;20(2)Vicent Arroyo,Liver TransplantationVol 6,No 3(May),2000(3)Mitzner SR,J Am Soc Nephrol 2001;12第四十三页，共九十页。水溶性毒素水溶性毒素(d s)非水溶性毒素非水溶性毒素(d s)(游离游离(yul)(蛋白结合蛋白结合)人体组织人体组织弥散弥散毒素清除毒素清除滤过滤过(非选择性非选择性)血浆置换血浆置换(非选择性非选择性)透析透析 白蛋白透析白蛋白透析管理水溶性物质管理水溶性物质管理蛋白结合类物质管理蛋白结合类物质MARS 治疗治疗 配体结合位点依赖分布配体结合位点依赖分布第四十四页，共九十页。肝细胞对蛋白肝细胞对蛋白(dnbi)结合代谢产物的生物结合代谢产物的生物转化转化血浆血浆血浆血浆(xujing)(xujing)白白白白蛋白蛋白蛋白蛋白细胞细胞细胞细胞(xbo)(xbo)内转内转内转内转运蛋白运蛋白运蛋白运蛋白生物转化生物转化生物转化生物转化毒素毒素毒素毒素胆酸等胆酸等胆酸等胆酸等第四十五页，共九十页。MARS 透析膜透析膜MARS-Flux中空纤维状截面中空纤维状截面(jimin)“正是由于这种新型膜和连续在线仿生解毒程序，使得清除比如胆红素、胆酸以及其它各种分布容积大的蛋白结合毒素(d s)变得高效合理”Journal of Hepatology 31,1999 Transplantation Proceedings 31,1999 Artificial Organs,Vol 23,No 4,1999 ASAIO J.1999 Jan-Feb;45(1)ASAIO J.1997 Sept.-Oct.43第四十六页，共九十页。MARS 治疗治疗(zhlio)流程图流程图第四十七页，共九十页。MARS可以有效清除可以有效清除(qngch)的代谢物质的代谢物质胆红素胆红素胆酸胆酸中短链脂肪酸中短链脂肪酸/毒性脂肪酸毒性脂肪酸芳香族氨基酸（提升芳香族氨基酸（提升FischerFischer指指数）数）NO/NO/硫醇及苯乙醇胺等假性神经递质硫醇及苯乙醇胺等假性神经递质 血氨血氨色氨酸以及吲哚色氨酸以及吲哚/酚类代谢产酚类代谢产物物肌酐肌酐尿素氮尿素氮白介素白介素-6-6TNF-TNF-苯二氮卓类苯二氮卓类铜及其它铜及其它MARS(1)Sorkine.Crit Care Med 2001;29(2)Awad.Surgery 2001;130 (3)Novelli.Transpl Proc 2001;33(4)Mitzner.J Am Soc Nephr 2001;12(5)Stange.Liver Transpl 2000;6(6)Sorkine.Transpl Proc 2001;33(7)Schmidt.Liver transpl 2001;7第四十八页，共九十页。MARS 主要主要(zhyo)(zhyo)适应证适应证?肝功能障碍肝功能障碍肝功能障碍肝功能障碍(zhng i)(zhng i)肝细胞功能肝细胞功能肝细胞功能肝细胞功能(gngnng)(gngnng)衰竭衰竭衰竭衰竭慢性肝病代偿慢性肝病代偿慢性肝病代偿慢性肝病代偿急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭慢性肝病急性失代偿慢性肝病急性失代偿慢性肝病急性失代偿慢性肝病急性失代偿慢性胆汁淤积综合征慢性胆汁淤积综合征慢性胆汁淤积综合征慢性胆汁淤积综合征肝移植后肝衰竭肝移植后肝衰竭肝移植后肝衰竭肝移植后肝衰竭肝胆手术后肝衰竭肝胆手术后肝衰竭肝胆手术后肝衰竭肝胆手术后肝衰竭MARS 治疗治疗 适应证适应证第四十九页，共九十页。MARS 治疗临床治疗临床(ln chun)作用作用MARS是否对以下是否对以下(yxi)各项有作用各项有作用:生存率生存率?血流动力学血流动力学?肾功能肾功能?黄疸黄疸/胆汁胆汁(dnzh)淤积淤积?肝性脑病肝性脑病?颅内压颅内压?肝功能肝功能?第五十页，共九十页。MARS 治疗治疗(zhlio)的优势的优势模拟肝细胞的生物解毒过程，符合生理模拟肝细胞的生物解毒过程，符合生理有效清除蛋白结合毒素有效清除蛋白结合毒素(d s)和水溶性毒素和水溶性毒素(d s)，调，调节水节水、电解质、酸碱平衡电解质、酸碱平衡高度生物相容性、高选择性，有效防止病人血液高度生物相容性、高选择性，有效防止病人血液有形成份和蛋白质以及有益物质的丢失，可以避有形成份和蛋白质以及有益物质的丢失，可以避免继发性并发症（激活补体、吸附生长因子或凝免继发性并发症（激活补体、吸附生长因子或凝血因子等）血因子等）保护病人的安全膜屏障，和无医源性感染风险保护病人的安全膜屏障，和无医源性感染风险第五十一页，共九十页。n n白蛋白透析液在一个闭合循环回路中，通过白蛋白透析液在一个闭合循环回路中，通过联合再生系统在线再生，循环使用，治疗经联合再生系统在线再生，循环使用，治疗经济济n n设备与常规设备与常规(chnggu)(chnggu)透析设备整合适配，使用透析设备整合适配，使用的灵活性增加，节约人工的灵活性增加，节约人工n n无细胞操作无细胞操作(生物反应器制备、冻存、复苏生物反应器制备、冻存、复苏检测等检测等)，生物安全性好，维护保障简易，生物安全性好，维护保障简易第五十二页，共九十页。53%42%5%5%死亡死亡(swng)成功成功成功成功(chnggng)(chnggng)过渡到肝移过渡到肝移过渡到肝移过渡到肝移植植植植 存活存活(cn hu)国际国际 MARS 治疗登记治疗登记AoCLF病例病例(n=95)的预后的预后第五十三页，共九十页。40%40%30%30%17%17%9%9%4%4%MELD 20-29MELD 20-29MELD 10-19MELD 10-19MELD MELD 40 40MELD 30-39MELD 30-39MELD MELD 9 9经治经治AoCLF病例病例(bngl)的病情分类的病情分类国际国际 MARS 治疗治疗(zhlio)登记登记(终末期肝病模型终末期肝病模型(mxng)(Model for end-stage liver disease，MELD)第五十四页，共九十页。生存率生存率!血流动力学血流动力学?肾功能肾功能?黄疸黄疸(hungdn)/胆汁淤积胆汁淤积?肝性脑病肝性脑病?颅内压颅内压?肝功能肝功能?MARS 治疗治疗(zhlio)临床作用临床作用MARS是否对以下是否对以下(yxi)各项有作用各项有作用:第五十五页，共九十页。MAP(mmHg)治疗前治疗前 治疗中治疗中治疗后治疗后5060708090100110MARS 治疗治疗(zhlio)对血流动力学的影对血流动力学的影响响Sorkine et al.Crit Care Med 2001单次单次MARS治疗治疗(zhlio)中中MAP 的变化的变化第五十六页，共九十页。500SVRI(dyn.s/cm5/m2)治疗前治疗前治疗后治疗后600700800900100011001200使使SVRI从从757(580-948)上升上升(shngshng)为为884(595-1086)dyn s/cm3/m2;p0,05Schmidt et al.Liver Transpl 2001MARS 治疗治疗(zhlio)对血流动力学的影响对血流动力学的影响第五十七页，共九十页。MARS 治疗治疗(zhlio)后后MARS 治疗前治疗前HDF 治疗前治疗前HDF 治疗治疗(zhlio)后后020406080100120MAPMAP(mm Hg)p 0,05Mitzner et al.Liver Transpl 2000 6(3);277-86MARS 治疗治疗(zhlio)对血液动力学的影响对血液动力学的影响MARS 治疗对血流动力学的影响治疗对血流动力学的影响第五十八页，共九十页。MAP 变化变化(binhu)(mmHg)-40-40-30-30-20-20-10-100 010102020303085.514(基础基础(jch)值值)1 17 7141421212828观察观察观察观察(gunch)(gunch)天天天天数数数数77.611MARSMARS治疗中治疗中治疗中治疗中MAPMAP的变化的变化的变化的变化Stange et al.J Hepatology 2001;34 S1:45 A1289MARS 治疗对血流动力学的影响治疗对血流动力学的影响第五十九页，共九十页。PrePre12 hr12 hr24 hr24 hrMAPMAP(mmHg)71 79 84(55-78)(67-84)(69-91)Cardiac OutputCardiac Output9.7 7.8 7.6(L/min)(7.2-11.4)(6.1-9.4)(6.0-8.9)SVRSVR914 11781098dyn.sec