医院单病种质量控制表单(完整版).doc

通知
各部门、科室：
接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。请相关科室、部门安格按照执行。
1、单病种急性心梗质量控制表格
*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分Ow2aApY。
患者信息
*第一诊断
（主要诊断）
A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死
B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死
C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死
D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死
E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死
第二诊断
（次要诊断）
ICD-10（三位码）：
诊断名称：
ICD-10（三位码）：
诊断名称：
*住院号：
* 出生日期： 年 月 日
姓名：
*费用
支付方式
A公费医疗 B基本医疗保险
C C商业保险 D 自费 E其他
*入院途径
A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入
*到院交通工具
A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具
诊疗时间
发病时间： 年 月 日 时 分
到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分
或本院转科时间： 年 月 日 时 分
*入院日期： 年 月 日 时 分
确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年 月 日 时 分
确诊（NSTEMI的时间）： 年 月 日 时 分
溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓
PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCI
PCI 完成时间： 年 月 日 时 分
PCI 完成时间： 年 月 日 时 分
*出院日期： 年 月 日 时 分
过程质量
AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)
1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行
1.2 阿司匹林禁忌
A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血
C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因
1.3 或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分
1.4 或使用其他抗血小板药 首剂时间： 年 月 日 时 分
AMI-2：实施左心室功能评价
2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是 B否
2.2 CDFA评价（首次）
2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米
2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否
2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg
2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行
2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分 请选择（入院48小时内最高值！）
A 2分：年龄65～74岁 B 3分：年龄＞75岁
C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史
D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)
E 2分：心率＞100次/min F 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级
G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB
I 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h
总分值： 请输入数字
2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分 请选择（入院48小时内最高值！）
A 1分：年龄≥65 岁
B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）
C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次
E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高
F 1分：ST段偏离基线≥0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄≥50%
总分值： 请输入数字
2.5 NSTEMI危险分层 －－请选择－－ A低危险组 B中危险组 C高危险组
AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）
AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）
3.1.1 溶栓治疗的适应证 －－请选择－－
Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。
Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。
Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。
Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。
Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2） 请选择
A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
B颅内肿瘤。
C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。
D可疑主动脉夹层。
E入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。
F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。
G近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。
H近期（< 3周）外科大手术。
I 近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
J 曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。
K 妊娠。 L 活动性消化性溃疡。 M其他
3.1.3 溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称： －－请选择－－
医师 主治医师 副主任医师 主任医师
3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解剂输入A是B否
3.1.4 再灌注治疗延迟主要原因 －－请选择－－
A全身情况 B技术、设备 C经济 D知情同意
E医院管理系统（制度、流程） F其他 （>30分钟）
3.1.5 效果判定（溶栓治疗后720分） －－请选择－－
A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落
AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）
3.2.1 直接PCI的适应证 －－请选择－－ ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他
3.2.2 补救性PCI －－请选择－－
A 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。
B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0~2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 C 其他
3.2.3 PCI适应症判定医师 －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师
3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置 －－请选择－－ LAD LCX RCA LM
3.2.3.2 主要血管狭窄程度 －－请选择－－<50% 50-75% 75-99% 完全闭塞
3.2.4 主施PCI医师 －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师
3.2.5 实施PCI情况 －－请选择－－
36.03,00.04 单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓
36.03,00.04, 36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓
36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入
00.66单支冠脉球囊血管成形术
00.66，00.41 2支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根
00.66，00.42 3支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）3根
00.66，00.43 4支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）4根或更多
36.06非药物洗脱冠脉支架置入
36.07药物洗脱冠脉支架置入
其他
3.2.5.1 PCI主要靶血管 请选择
LM LM-LAD LM-LCX LM-中间支
LCX RCA LAD 中间支
3.2.5.2 术毕TIMI血流恢复程度 －－请选择－－ 0级 1级 2级 3级
3.2.6 PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因 －－请选择－－
全身情况 技术、设备 经济 知情同意 医院管理系统（包含制度、流程） 其他
3.2.7 PCI与溶栓后并发症 请选择
脑出血 脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿
股动脉穿刺血管大出血/血肿 股动脉穿刺后动静脉瘘 其他动脉大出血/血肿 动脉栓塞 深静脉血栓形成 急性肺动脉栓塞 其他并发症
3.2.8 心梗并发症治疗 请选择
升血压治疗 抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗
抗机械并发症治疗 心肺复苏治疗 其他并发症治疗
AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院
3.3.1 医院自身原因 －－请选择－－
A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医师 D医院管理系统（包含制度、流程） E其他
3.3.2 患者自身原因 －－请选择－－
A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他
3.3.3 实际转院时间 年 月 日 时 分
（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）
AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）
4.1 阿司匹林（无禁忌症者） （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）
4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林 A是 B否
4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林 A是 B否
4.1.3 住院后未使用 A是 B否
4.1.4 阿斯匹林禁忌 请选择
1. 阿司匹林过敏 2. 到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血
3. 华法林或Coumadin 作为预防用药 4. 医师记有不给予阿司匹林的其他原因
4.2 或 用氯吡格雷
4.2.1 住院24小时之内使用氯吡格雷 A是 B否
4.2.2 住院24小时之后使用氯吡格雷 A是 B否
4.3 β-阻滞剂应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）
4.3.1 住院24小时内使用β-阻滞剂 A是 B否
4.3.2 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为 请选择
A心率< 60次／分钟 B动脉收缩压< 100 mmHg
C中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ级)
D二、三度房室传导阻滞或PR间期> 0.24秒
E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘
F末梢循环灌注不良 G其他
4.3.3 相对禁忌证为 请选择
A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他
4.4 ACEI/ARB应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）
4.4.1 住院24小时内使用ACEI/ARB A是 B否
4.4.2 住院24小时之后使用ACEI/ARB A是 B否
4.4.3 住院后未使用 A是 B否
4.4.4 ACEI的禁忌证 请选择
A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg
B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 μmol/L）
C 有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者 F妊娠、哺乳妇女等
4.5 他汀类药物
4.5.1 住院24小时内使用 A是 B否
4.5.2 住院24小时之后使用： A是 B否
4.5.3 住院后未使用： A是 B否
AMI-5：住院期间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）
5.1 阿司匹林（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否
5.2 或 氯吡格雷（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否
5.3 β-阻滞剂（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否
5.4 ACEI/ARB（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否
5.5 他汀类药物（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否
AMI-6：出院后使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）
6.1 阿司匹林 出院以后，带药继续使用： A是 B否
6.2 或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用： A是 B否
6.3 β-阻滞剂 出院以后，带药继续使用： A是 B否
6.4 ACEI/ARB 出院以后，带药继续使用： A是 B否
6.5 他汀类药物 出院以后，带药继续使用： A是 B否
AMI-7：为患者提供健康教育
7.1 健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等）
A是 B否
7.2 控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制）
A是 B否
7.3 坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”） 请选择
A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；
A方案(2) 血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级）；
B方案(1) β受体阻滞剂（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；
B方案(2) 血压控制（Blood pressure control）：目标<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg；
C方案(1) 降低胆固醇（Cholesterol lowing）：首要目标LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；次要目标：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加ε-3脂肪酸的摄取；TG≧5.7mmol/L(500mg/dL)，贝特类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL；
C方案(2)戒烟（Cigarette quiting）；
D方案(1)控制糖尿病（Diabetes control）：FPG 5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc 6.0-7.0%；
D方案(2)限制饮食（Diet）：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；
E方案(1)运动（Exercise）：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）；
E方案(2)健康教育（Education）

结果质量
AMI-8：平均住院日/住院费用
8.1 住院费用： 总计住院费用： 元 药费： 元
8.2 住院天数 住院 天
8.3 诊疗结果 －－请选择－－
A痊愈 B好转 C无效 D自动出院
E死亡-呼吸循环衰竭 F死亡-猝死 G死亡-心源性休克
H死亡-脑梗死 I死亡-冠状动脉破裂
J死亡-急性多壁心肌梗死 K死亡-室间隔穿孔
L死亡-心脏破裂 M其他
8.4 患者出院时状态 请选择
A生命体征稳定 B血液动力学稳定 C心电学稳定
D心功能稳定 E心肌缺血控制 F曾有心跳骤停/心肺复苏
G择期PCI H择期CABG I其他状态

8.5 风险因素（既往史） 请选择
A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症
C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭
E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征
G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭
I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫，瘫痪
K血液病 L严重心律失常
M转移性癌和急性白血病 N癌症
O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘
R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病
T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病
V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病
X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死
Z曾有其他位置的心肌梗死
8.6 出院时去向 －－请选择－－
A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗
C转入康复机构治疗 D转入护理院
E回家休养 F其他

2、单病种心力衰竭质量控制表格
*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分LzaG5Wq。
患者信息
*第一诊断
（主要诊断）
－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）
A ICD-10 I05-I09，+I50 慢性风湿心脏病 + 心力衰竭
B ICD-10 I11-I13，+I50 高血压病 + 心力衰竭
C ICD-10 I20-I25，+I50 缺血性心脏病 + 心力衰竭
第二诊断
（次要诊断）
ICD-10（三位码）：
诊断名称：
ICD-10（三位码）：
诊断名称：
*住院号：
*出生日期： 年 月 日
姓名：
*费用
支付方式
A公费医疗 B基本医疗保险
C C商业保险 D 自费 E其他
*入院途径
A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入
*到院交通工具
A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 D不明
诊
疗
时
间
发病时间： 年 月 日 时 分
到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分
*入院日期： 年 月 日
或本院转科时间： 年 月 日 时 分
*出院日期： 年 月 日
心脏再同步化治疗： 年 月 日 时 分（CRT）
ICD的时间： 年 月 日 时 分（埋藏式心率转复除颤器）
过
程
质
量
HF-1：实施左心室功能评价
1.1 X胸片（首次） 肺瘀血,或肺水肿 A是 B 否
1.2 CDFA评价（首次）
1.2.1 LVEF测量值： % 请输入数字
1.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 请输入数字
1.2.3 左室室壁瘤 A是 B 否
1.2.4 肺动脉高压 A是 B 否
1.2.5 肺动脉收缩压： mmHg 请输入数字
1.2.6 评价时间 －－请选择－－ A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行
1.3 NYHA心功能分级 －－请选择－－
Ⅰ级，日常活动无心衰症状 Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）
Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状 Ⅳ级，在休息时出现心衰症状
1.4 6分钟步行试验 －－请选择－－
距离＜150m为重度心衰 150～450m为中重度心衰 ＞450m为轻度心衰
HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂
2.1 利尿剂+钾剂禁忌症 是 否 （确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）
2.2患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药
2.3 延迟治疗原因 －－请选择－－
A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他
HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
3.1 ACE/ARB治疗禁忌症 －－请选择－－ （确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）
A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg
B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 μmol/L）
C 有双侧肾动脉狭窄病史者 D对ACEI制剂过敏者 E妊娠、哺乳妇女等 F其他
3.2患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药
3.3 延迟治疗原因 －－请选择－－
A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他
HF-4：到达医院后尽早使用β-阻滞剂（有适应症，若无副作用）
4.1 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为 －－请选择－－（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）
A心率< 60次／分钟 B动脉收缩压< 100 mmHg C中重度左心衰竭（≥ Killip Ⅲ级）
D二、三度房室传导阻滞或PR间期> 0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘
F末梢循环灌注不良 G其他
4.2 受体阻滞剂治疗的相对禁忌证 －－请选择－－
A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他
4.3患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药
4.4延迟治疗原因 －－请选择－－
A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他
HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）
5.1 适用 －－请选择－－
A 中、重度心衰 B NYHA Ⅲ或Ⅳ级患者 C AMI后并发心衰
D 且LVEF＜44%的患者亦可应用 E 其他
5.2 主要风险因素 －－请选择－－ （在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6）
A血肌酐浓度应在176.8（女性）~221.0（男性）μmol/L（2.0~2.5mg/dl）以下
B血钾低于5.1mmol/L C 其他
5.3患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药
5.4延迟治疗原因 －－请选择－－
A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他
HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示
6.1 利尿剂 + 钾剂 A是 B否
6.2 ACEI/ARB禁忌证 A是 B否
6.3 β-阻滞剂 A是 B否
6.4 醛固酮拮抗剂 A是 B否
HF-7：出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示
7.1 利尿剂 + 钾剂 A是 B否
7.2 ACEI/ARB剂 A是 B否
7.3 β-阻滞剂 A是 B否
7.4 醛固酮拮抗剂 A是 B否
HF-8：非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直接进入HF-9）
8.1 心脏再同步化治疗（CRT） －－请选择－－
A LVEF≤35%，窦性节律
B 左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前标准为QRS波群>120ms）（Ⅰ类，A级）。
C 在确认未执行后，可以直接进入HF-9
8.2 埋藏式心律转复除颤器ICD适应症 －－请选择－－
A心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防心延长生存（Ⅰ类推荐，证据纹别：A） B 缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEFC≤30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：A）
C 非缺血性心脏病患者， LVEFC≤30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：B）
8.3 患者获得（CRT）治疗日期
8.3.1 编码 －－请选择－－
ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P） ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D）
ICD-9-CM-3：00.52 ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P）
8.3.2 患者实际获得治疗日期： 年 月 日
8.3.3 决定指症医师职称： －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 8.3.4 操作医师职称： －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师
HF-9：为患者提供心力衰竭（HF）健康教育
9.1 入院评估内容有记录
1.正确评估患者心功能情况和自理程度
2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度
3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导
9.2 住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录
1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病(心肌损伤感染,酒精或毒品)或心脏负荷过重心脏病(如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等)的指导，病历中有记录
2.限盐、适量饮食、控制液体入量
3.戒烟★、戒酒★、适量运动，防治呼吸道感染
9.3 住院期间非药物治疗前后指导实施有记录
1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导
2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生
9.4 出院指导实施有记录
1.定期随诊和密切观察
2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用
3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化
结果质量
HF-10：住院日/住院费用
10.1 住院费用： 总计住院费用： 元 药费： 元
10.2 住院天数 住院 天
10.3 诊疗结果 －－请选择－－ 痊愈 好转 无效 死亡 心源性死亡
10.4 风险因素(既往史) 请选择
A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症
C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭
E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征
G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭
I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫，瘫痪
K血液病 L严重心律失常
M转移性癌和急性白血病 N癌症
O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘
R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病
T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病
V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病
X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死
Z曾有其他位置的心肌梗死
10.5 出院时去向 －－请选择－－
A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗 D转入护理院 E回家休养 F其他

3、单病种肺炎质量控制表格
*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分
患者信息
*第一诊断
（主要诊断）
－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）
A ICD-10 J13 链球菌性肺炎
B ICD-10 J14 流感嗜血杆菌性肺炎
C ICD-10 J15 细菌性肺炎，不可归类在他处
D ICD-10 J18 肺炎，病原体未特指
第二诊断
（次要诊断）
ICD-10（三位码）：
诊断名称：
ICD-10（三位码）：
诊断名称：
*住院号：
*出生日期： 年 月 日
姓名：
*费用
支付方式
A公费医疗 B基本医疗保险
C C商业保险 D 自费 E其他
*入院途径
A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入
*到院交通工具
A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具
诊疗时间
到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分
*入院日期： 年 月 日
*或本院转科时间： 年 月 日 时 分
*出院日期： 年 月 日
过程质量
CAP-1：判断是否符合入院标准
1.1 重症肺炎诊断标准 请选择
A意识障碍。 B呼吸频率≥30次/min。
C Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。
D动脉收缩压<90mmHg。 D 并发脓毒性休克。
E X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。
F 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
1.2 入ICU标准 请选择
A收缩压≤90mmHg。 B 多叶肺炎。 C PaO2/FiO2<250。
D 需要进行机械通气。 E 脓毒性休克。
1.3 严重度评估CURB－65评分 请输入数字（A年龄>65岁＝1分；B呼吸频率≥30次/min＝1分；C动脉收缩压<90mmHg＝1分；D意识障碍＝1分；E血肌酐（SCr）>106μmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L=1分）
1.4 或 严重指数PSI评分 请输入数字
CAP-2：氧合评估
2.1 动脉血气分析（PaO2） mmHg 请输入数字 未查
2.2 指氧仪检查（SatO2） % 请输入数字 未查
2.3 氧合指数=PaO2/FiO2（计算值） 未查
CAP-3：病源学诊断
3.1 首剂抗菌药物治疗前采集痰/血培养 请选择
A首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本 B首剂抗菌药物治疗前采集“痰”标本
C首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本 D 首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本
E入院之前己经接受抗菌药物治疗 E未查
3.2 住院24小时以内收住ICU患者在住院前或住院后24小时内采集痰、血培养痰培养
A住ICU患者24小时以内采集“痰”标本 B住ICU患者24小时之后采集“痰”标本
C住ICU患者24小时以内采集“血”标本 D住ICU患者24小时之后采集“血”标本 E未查
3.3 合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺） －－请选择－－
A 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时
B怀疑特殊病原体感染，面采用常规方法获得的