肝郁与抑郁-希德讲课.ppt

抑郁抑郁(yy)(yy)(yy)(yy)与肝郁与肝郁海军(hijn)(hijn)总医院 中医科 李秀玉2015-7-15第一页，共五十页。2正常(zhngchng)状态下阳光、色彩第二页，共五十页。3抑郁(yy)状态下懒忧（忧愁）、虑（多虑）、变（变化(binhu)）、呆（被动）、懒（懒惰）3第三页，共五十页。4 世卫组织：就疾病的负担(fdn)而言，抑郁症目前已经成为世界第四大疾患，预计到2020年抑郁症可能成为仅次于心脏病的第二大疾患。预计到2030年:抑郁症仍可能成为(chngwi)仅次于心脏病的第二大疾患第四页，共五十页。5一般人群(rnqn)慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病患 病 率不同不同(b tn)(b tn)人群抑郁症的患病率人群抑郁症的患病率WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.Gavard JA,et al.Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.第五页，共五十页。6n在高医疗资源利用高医疗资源利用者中*：n40.0%抑郁障碍患者n21.8%广泛性焦虑(jiol)障碍患者n12.0%惊恐障碍患者n特点：症状多多，频繁就诊，反复检查，疗效欠佳*吴文源,孙学礼,施慎逊,等.焦虑障碍防治(fngzh)指南.人民卫生出版社.2010.6(1):3（前言）.共 计73.8%第六页，共五十页。7一级10家二级7家三级6家7448例筛查工具一般健康问卷（GHQ-12）分层随机确定每家医院抽取样本数门 诊l内 科l中医科沈阳23家综合医院门诊门诊抑郁抑郁(yy)(yy)障碍现患率障碍现患率 内科：内科：11.01%11.01%中医：中医：16.22%16.22%结论结论：中医科高于内科：中医科高于内科秦晓霞,李岳玲,艾丽,等.综合(zngh)医院内科与中医科门诊抑郁障碍患病率比较.中国心理卫生杂志.2007,21(6):395-399.27第七页，共五十页。8内 科48.3%（29/60）中医科阳性率75.0%（42/56）调查工具：HADSAS、SDS中医：56例内科：60例中医科住院患者自贡2家三甲医院中医科住院患者中医科住院患者焦虑抑郁焦虑抑郁(yy)(yy)障碍发生率障碍发生率高于内科高于内科童建明,杨正春,龙赟,等.临床心身疾病(xn shn j bn)杂志.2007,13(6):490-492;4998第八页，共五十页。9n 其次可以出现(chxin)神经内分泌异常：n下丘脑垂体肾上腺轴功能亢进n下丘脑垂体甲状腺轴功能不足抑郁症的主要发病抑郁症的主要发病(f bng)(f bng)机制及病理改变机制及病理改变主要病理改变1：n 主要矛盾中枢(zhngsh)单胺类神经递质特别是5-羟色胺(T-HT)去甲肾上腺素(NE)多巴胺（DA）n 神经影像学：n脑颞叶皮层特别是海马部位密度下降n神经元的树突减少和神经元的坏死1周东丰周东丰.抑郁症是一种可以治疗的疾病抑郁症是一种可以治疗的疾病.中华医学信息导报，中华医学信息导报，20032003，1818（1313）：）：19.19.功能减退神经递质：是在神经细胞间传递信息的化学物质传递速度快、作用强、选择性高第九页，共五十页。10正常状态正常状态抑郁症抑郁症n 很多生理功能通过神经递质调节很多生理功能通过神经递质调节n 抑郁症患者神经递质传递抑郁症患者神经递质传递(chund)(chund)下降下降n 突触后膜发生适应性改变突触后膜发生适应性改变抑郁症抑郁症抑郁症发病抑郁症发病(f bng)(f bng)的生物基础的生物基础第十页，共五十页。11美国标准美国标准DSM-VDSM-V：美国精神疾病诊断与统计手册第五版修订版美国精神疾病诊断与统计手册第五版修订版nA:连续2周，表现出下列 9 个症状中的 5 个以上，且包括(boku)症状（）或（）3.显著的体重下降或增加；4.失眠或嗜睡；5.精神躁动或迟滞；6.疲劳或精力不足；7.感觉没有价值或过度自责；8.思考能力减弱；9.反复想到死亡。nB.这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损；nC.这些症状并非由于某种物质或由于一般躯体性疾病所导致（直接）生理效应；nD:排除标准nE:排除标准1.每天大多数时间存在心境抑郁；2.明显的丧失(sngsh)兴趣或乐趣；美国美国(mi(mi uu)历时历时1414年年2013.5.2013.5.1818出版出版第十一页，共五十页。12国际标准国际标准ICD-10ICD-10：国际疾病分类第：国际疾病分类第1010版版精神与行为障碍分类精神与行为障碍分类 ICD-10规定的抑郁发作一般标准有3条：n抑郁发作须持续至少2周。n在病人既往生活中，不存在轻躁狂或躁狂发作。n需除外精神活性物质使用及器质性精神障碍所致。抑郁发作的症状分为两大类，即核心症状和附加症状。附加症状有附加症状有 7 7 条：条：1.自信心丧失和自卑；2.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感；3,反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为；4.主诉或有证据表明存在思维或注意能力降低，例如犹豫不决或踌躇(chuch)；5.精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客观评价）6.任何类型的睡眠障碍；7.食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重变化。核心症状核心症状 3 3 条：条：1.抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如 此，基本不受环境影响，持续至少(zhsho)2周；2.对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；3.精力不足或过度疲劳；第十二页，共五十页。13中国标准中国标准CCMD-3 CCMD-3：中国精神障碍分类与诊断标准：中国精神障碍分类与诊断标准 n心理学上的抑郁，是以心境低落为主n与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状n某些病例的焦虑与运动性激越很显著 以心境低落为主，并至少有下列 9 项中的 4 项，且持续2周以上1.兴趣丧失、无愉快感 2.精力减退或疲乏感 3.精神(jngshn)运动性迟滞或激越 4.自我评价过低、自责，或有内疚感 5.联想困难或自觉思考能力下降 6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多 8.食欲降低或体重明显减轻 9.性欲减退第十三页，共五十页。14抑郁症引发的自杀自伤和药物、酒精依赖问题等的治疗干预率则更低 大多数躯体疾病伴发的抑郁症被医生忽视大多数抑郁症状未引起患者及家属的重视上海21远低于国外水平15个不同国家或地区内科医生55.6抑郁症识别率低中国中国(zhn(zhn u)u)抑郁障碍防治指南）抑郁障碍防治指南）（WHOWHO的多中心合作研究显示）的多中心合作研究显示）江开达.中国抑郁防治指南.北京：北京大学(bi jn d xu)医学出版社.2007,6.第十四页，共五十页。平均每诊治平均每诊治(zhnzh)(zhnzh)5 5 个病人，就有一个是抑郁或焦虑症个病人，就有一个是抑郁或焦虑症我们有无我们有无漏诊、误诊漏诊、误诊过呢？过呢？15综合综合(zngh)(zngh)医院门诊患者抑郁症的患病率医院门诊患者抑郁症的患病率第八次全国第八次全国(qun u)(qun u)精神会议论文集（精神会议论文集（2009-112009-11月）：月）：北京三大综合北京三大综合医院门诊调查医院门诊调查抑郁障碍 13.4%焦虑障碍 7.6%总计21%事实上：事实上：808090%90%的抑郁症患者往往没有意识到自己患上抑郁的抑郁症患者往往没有意识到自己患上抑郁症，首先就诊于综合医院，故综合医院应重视。症，首先就诊于综合医院，故综合医院应重视。第十五页，共五十页。16n病人：哪儿虚？n肾虚n气虚(qx)n血虚n脾胃虚弱中医科抑郁症常见中医科抑郁症常见(chn jin)(chn jin)主诉主诉11：疲乏：疲乏n中医辨证(binzhng)：n脾气亏虚n阳气亏虚n气血双亏n肾气亏虚n中医术语：n倦怠乏力n少气懒言n腰膝酸软n不耐烦劳第十六页，共五十页。17中医科抑郁症常见主诉中医科抑郁症常见主诉(zh s)(zh s)11：疲乏：疲乏据统计，在西方，疲劳是人们前往医院就诊的五大原因之一。疲劳常见原因：u甲状腺机能减退症：伴健忘(jinwng)、畏寒、体重增加、便秘等；u甲状腺机能亢进症：伴怕热、多汗、体重下降、腹泻等；u糖尿病：常主诉疲乏，伴多饮、多尿、消瘦等；u慢性肝病：如肝炎、肝硬化等，常伴肝功异常；u恶性肿瘤：可能以疲乏为主诉就诊；u脑垂体瘤：疲倦、怕冷等精力不足或过度疲劳(plo)每天感到疲劳，精力不足精力减退或疲乏感 ICD-10ICD-10DSM-VDSM-VCCMD-3 CCMD-3 没有生物学化验检查指标容易漏诊17第十七页，共五十页。18中国(zhn u)张虹等1主诉主诉%胸闷58.1心慌54.8乏力45.4 头昏 38.7尿频38.7头痛35.5胸痛32.3中国香港Cheung2主诉主诉%疲乏90.0疼痛89.0胃肠道/心血管症状87.01 张虹,季建林.躯体化主诉(zh s)抑郁症的比较研究J.上海精神医学,2000,12(2):7880.2 Cheung FM.Psychologicae symptoms among Chinese in urban Hong Kong J.Social Science and Medicine,2000,16:415-422.中医科抑郁症常见中医科抑郁症常见(chn jin)(chn jin)主诉主诉11：疲乏：疲乏第十八页，共五十页。1919n病人：n翻来覆去(fn li f q)睡不着n醒得早，难再睡n睡眠浅，时睡时醒n恶梦或乱梦纷纭n中医辨证(binzhng)：n肝郁化火，热扰心神n痰热内扰，心神不安n阴虚火旺，心肾不交n心脾两虚，血不养心中医科抑郁症常见主诉中医科抑郁症常见主诉(zh s)(zh s)22：失眠：失眠第十九页，共五十页。20Dialogues Clin Neurosci.2006;8(2):217-26.我到底我到底(do d)(do d)怎么怎么了？了？抑郁症？失眠？抑郁症？失眠？睡睡 眠眠(s sh hu u m mi i n n)障障 碍碍危险(wixin)因素主要症状抑抑郁郁症症中医科抑郁症常见主诉中医科抑郁症常见主诉22：失眠：失眠第二十页，共五十页。21n90%的抑郁症病人(bngrn)主诉失眠1典型(dinxng)症状入睡困难夜间觉醒次数(csh)增多早醒睡眠浅，多梦，夜尿多n61.8%的抑郁症患者首发症状为睡眠障碍21贾永蕊,胡然,库宝善.几种常见精神疾患的睡眠障碍.国外医学精神病学分册.2003,30(2):111-113.2亢明,郑咏泉,卢月兰.34例抑郁症患者睡眠障碍临床分析.临床精神医学杂志,1998,8(4):213-214.中医科抑郁症常见主诉中医科抑郁症常见主诉22：失眠：失眠第二十一页，共五十页。22n病人：n肝郁(n y)n肝火大n心烦，烦死了n脾气坏，不开心n中医(zhngy)辨证：n肝气郁滞n肝郁化火n气郁痰凝n痰热扰心中医科抑郁症常见主诉中医科抑郁症常见主诉(zh s)(zh s)33：急躁易怒：急躁易怒1.人 际 关 系 敏 感；2.敌对；3.偏执第二十二页，共五十页。n中医辨证(binzhng)：n肝胃不和n肝脾不和n脾胃气滞n脾胃虚弱n胃失和降n脾肾两亏23n病人：n胃不舒服，积年累月不愈n吃一点就饱胀，或多吃一口就不消化n不知道(zh do)饿n不敢吃饭n大便不调，或干或稀中医科抑郁症常见中医科抑郁症常见(chn jin)(chn jin)主诉主诉44：脾胃不和：脾胃不和胃 肠 功 能 紊 乱、功能性消化不良第二十三页，共五十页。24抑郁症常见临床抑郁症常见临床(ln chun)(ln chun)症状症状pp情绪困扰情绪困扰情绪困扰情绪困扰pp忧郁忧郁忧郁忧郁pp不快乐不快乐不快乐不快乐pp无望感无望感无望感无望感pp低自尊、内疚低自尊、内疚低自尊、内疚低自尊、内疚pp记忆障碍记忆障碍记忆障碍记忆障碍pp注意力不集中注意力不集中注意力不集中注意力不集中pp焦虑焦虑焦虑焦虑pp愤怒愤怒愤怒愤怒(fnn)(fnn)烦躁烦躁烦躁烦躁pp身体不适身体不适身体不适身体不适pp头痛头痛头痛头痛pp疲乏疲乏疲乏疲乏pp睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍(zhng i)(zhng i)pp头晕头晕头晕头晕pp各种疼痛各种疼痛各种疼痛各种疼痛pp胃肠不适胃肠不适胃肠不适胃肠不适pp性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍pp月经紊乱月经紊乱月经紊乱月经紊乱江开达.中国抑郁防治指南.北京：北京大学医学出版社.2007,6.情感症状情感症状躯体症状躯体症状24第二十四页，共五十页。25四个简单四个简单(jindn)(jindn)问题，提示有无抑郁问题，提示有无抑郁第二十五页，共五十页。26汉密尔顿抑郁量表（HAMD）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）抑郁自评量表（SDS）焦虑自评量表（SAS）90项症状量表（SCL-90)综合医院焦虑/抑郁(HAD)情绪(qng x)测定表n迄今(qjn)尚无公认的特异性的生物学指标 n诊断(zhndun)途径临床表现量表测量诊断标准如何诊断如何诊断抑郁症抑郁症？国际标准（ICD-10）美国标准（DSM-V）中国标准（CCMD3）第二十六页，共五十页。27271.我觉得闷闷不乐，情绪低沉2.我觉得一天之中早晨(zo chen)最好 3.我这一阵总是哭出来或觉得想哭 4.我晚上睡眠不好 5.我吃得跟平常一样多 6.我与异性亲密接触时和以往一样感觉愉快7.我发觉我的体重在下降 8.我有便秘的苦恼 9.我心跳比平时快 10.我无缘无故地感到疲乏 11.我的头脑跟平常一样清楚；12.我觉得经常做的事情并没有困难 13.我觉得不安而平静不下来 14.我对将来抱有希望 15.我比平常容易生气激动 16.我觉得作出决定是容易的 17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我 18.我的生活过得很有意思 19.我认为如果我死了别人会生活的好些 20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 1.我觉得比平常容易紧张或着急2.我无缘无故地感到(gndo)害怕3.我容易心里烦乱或觉得惊恐4.我觉得我可能将要发疯5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸6.我手脚发抖打颤7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼8.我感觉容易衰弱和疲乏9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着10.我觉得心跳得很快11.我因为一阵阵头晕而苦恼12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的13.我吸气呼气都感到很容易14.我的手脚麻木和刺痛15.我因为胃痛和消化不良而苦恼16.我常常要小便17.我的手脚常常是干燥温暖的18.我脸红发热19.我容易入睡并且一夜睡得很好20.我做恶梦 抑郁抑郁(yy)(yy)自评量表（自评量表（SDSSDS）焦虑自评量表（焦虑自评量表（SASSAS）第二十七页，共五十页。抑郁自评量表抑郁自评量表10.我无缘无故地感到疲乏11.我的头脑没有平常清楚 焦虑自评量表焦虑自评量表3.我容易心里烦乱或觉得惊恐7.我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间1234u粗分：最少20分，最多80分u上限为41分，42分说明你有抑郁/焦虑症状u分值越高，抑郁症状/焦虑症状越严重 心理科：计算机多项测量诊断系统（科间会诊-检查）举例说明：举例说明：28第二十八页，共五十页。291.我感到紧张(或痛苦(tngk)(A)2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D)3.我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事要发生(A)4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面(D)5.我的心中充满烦恼(A)6.我感到愉快(D)7.我能够安因而轻松地坐着(A)8.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣(D)9.我有点坐立不安，好象感到非要活动不可(A)10.我对一切都是乐观地向前看(D)11.我突然发现恐慌感(A)12.我好象感到情绪在渐渐低落(D)13.我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了(A)14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目(D)医院焦虑医院焦虑(jiol)(jiol)/抑郁量表抑郁量表（HADHAD）n0 7 （-）n8 10（）n1121（+）根 本 没 有 0有 时 1大 多数时 候 2几乎所有(suyu)时候 3第二十九页，共五十页。30l1975年年 编编 制制l9 0个个 项项 目目1.躯体化 2.强迫症状3.人际关系敏感4.抑郁 5.焦虑6.敌对7.恐怖8.偏执9.精神病性10.其他包括感觉、情感、包括感觉、情感、思维、意识、行为思维、意识、行为直至生活习惯、人直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠际关系、饮食睡眠等多方面的情况等多方面的情况没有很轻中度偏重严重12345总总分分 阳阳 性性 项项 目目 数数因因子子分分90个项目评分之和，能反映其病情严重程度个项目评分之和，能反映其病情严重程度90题中，单项分题中，单项分2的项目数的项目数各因子的平均分，共各因子的平均分，共10个因子，每一因子反映某一方面的情况个因子，每一因子反映某一方面的情况 筛查阳性标准：总分总分160分分阳性项目数阳性项目数43 任一因子分任一因子分2分分症状自评量症状自评量(pn lin)表表（Self-reporting Inventory)-Self-reporting Inventory)-9090项症状清单项症状清单（SCL-90)SCL-90)第三十页，共五十页。n抑郁症是可以治疗(zhlio)的疾病；n及早治疗可以提高治愈率；n药物治疗是抑郁症的主要治疗手段；n药物加心理治疗可以提高疗效；n足程（全程）治疗对预防复发有着积极的作用。抑郁症是否需要抑郁症是否需要(xyo)(xyo)治疗？治疗？31第三十一页，共五十页。32目目 标标治疗目的治疗目的A.最大限度减少病残率和自杀率最大限度减少病残率和自杀率B.减少复发风险减少复发风险C.提高生存质量提高生存质量D.恢复社会功能恢复社会功能E.达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失治治 疗疗轻度抑郁:心理社会干预：支持性心理疗法，短期精神动力学心理 治疗，认知疗法和行为疗法轻度抑郁 单纯抗抑郁药中重度抑郁 抗抑郁药+心理社会干预(心理疗法包括行为认知疗法、人际关系疗法、婚姻和家庭疗法)，必要时电休克治疗抑郁症抑郁症中国抑郁障碍中国抑郁障碍(zhng i)(zhng i)防治指南防治指南第三十二页，共五十页。33目前临床新型抗抑郁药物目前临床新型抗抑郁药物(yow)(yow)：n选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)：“七朵金花？”n5-HT/NE再摄取抑制剂(SNRI)：文拉法辛，度洛西汀nNE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)：米氮平（瑞美隆）n褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂：阿戈美拉汀（09年）n其他：安非他酮、曲唑酮、瑞波西汀等褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂抗抑郁药物发展史及目前抗抑郁药物发展史及目前(mqin)(mqin)常用抗抑郁药常用抗抑郁药氟西汀帕罗西汀西酞普兰艾司西酞普兰舍曲林氟伏沙明沃替西汀n沃替西汀沃替西汀*(vortioxetine(vortioxetine）-商品名：商品名：BrintellixBrintellixn2013.9.302013.9.30由由FDAFDA批准上市批准上市n用于成人抑郁症用于成人抑郁症(MDD)(MDD)的治疗的治疗n为强效为强效5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂n同时也是：同时也是：n5-HT15-HT1A A受体激动剂受体激动剂n5-HT15-HT1B B受体部分激动剂受体部分激动剂n5-HT15-HT1D D、5-HT5-HT3 3 、5-HT5-HT7 7受体拮抗剂受体拮抗剂n沃替西汀治疗沃替西汀治疗MDDMDD和预防抑郁复发疗效肯定，且与文拉法辛和度洛西汀相和预防抑郁复发疗效肯定，且与文拉法辛和度洛西汀相比不良反应明显减少，安全性和耐受性更好，如极少引起性功能障碍，且比不良反应明显减少，安全性和耐受性更好，如极少引起性功能障碍，且不影响体重，具有较好的临床应用前景。不影响体重，具有较好的临床应用前景。*范宁，杨甫德.抑郁新药沃替西汀.中国新药杂志,2014,23(16):1847-1850.33第三十三页，共五十页。34主要新型抗抑郁药的作用主要新型抗抑郁药的作用(zuyng)(zuyng)机制机制突触间隙递质作用于突触后膜受体NE5-HTNE5-HT15-HT25-HT3SSRIs-+SNRIs+NaSSA米氮平+-作用及副作用抗抑郁抗抑郁抗焦虑激越不安性 功 能 障 碍恶心呕吐 头痛第三十四页，共五十页。35 商品名：希德商品名：希德（Sediel）5-HT1A受体受体激动剂激动剂（agonist）主要主要(zhyo)成分：枸橼酸坦度螺酮（成分：枸橼酸坦度螺酮（Tandospirone Citrate）结构式：结构式：(CH2)4OHHNNNNHOCCOOHCH2 COOHCH2COOHO ON组成组成(z(z chn)chn)：希德希德片片 坦度螺酮坦度螺酮10mg/10mg/片片希德希德片片 4242片片/盒盒包装包装(bozhun(bozhung)g)：简明处方资料简明处方资料第三十五页，共五十页。36主要新型抗抑郁药的作用主要新型抗抑郁药的作用(zuyng)(zuyng)机制机制突触间隙递质作用于突触后膜受体NE5-HTNE5-HT15-HT25-HT3SSRIs-+SNRIs+NaSSA米氮平+-抗抑郁抗抑郁抗焦虑激越不安性 功 能 障 碍恶心呕吐 头痛希希 德德5-HT1A受体受体agonist第三十六页，共五十页。37常用新型常用新型(xnxng)(xnxng)抗抑郁药与抗抑郁药与5-HT5-HT1A1A受体激动剂联合应用的优受体激动剂联合应用的优势势u联合希德：联合希德：10mg/10mg/次，次，23次次/日日u使使SSRI/SNRISSRI/SNRI尽早产生尽早产生(chnshng)(chnshng)疗效疗效 u减轻减轻SSRI/SNRISSRI/SNRI的副作用的副作用 减少恶心、呕吐的发生减少性功能障碍的发生u增强抗抑郁药的疗效（抗抑郁及抗焦虑）增强抗抑郁药的疗效（抗抑郁及抗焦虑）第三十七页，共五十页。38美国美国(mi u)(mi u)抗抑郁药处方分布抗抑郁药处方分布第三十八页，共五十页。n抑郁症中医“郁证”“百合病”“脏躁”“不寐”“心悸怔忡”n内经无郁证病名(bn mn)，但已有相关描述 “悲”“忧”“不乐”“善太息”“烦冤”n金元时代，把“郁证”作为一个独立的病证加以论述：n如丹溪心法六郁已将郁证列为一个专篇n提出了气、血、食、火、痰、湿六郁之说n创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂n以后代有发展，不断完善，渐成体系中医治疗抑郁症的历史中医治疗抑郁症的历史(lsh)(lsh)源远流长源远流长白居易烦冤寝不得(bu de)夏夜长于秋39第三十九页，共五十页。n 天人合一，道法自然n 人在结构上不可分割(b k fn)n 形神相依，相互为用n中医：“形与神俱，而尽终其天年，度百岁(bi su)乃去”素问上古天真论n个体在身体上、精神上、社会功能上的完好状态世界卫生组织健 康中医中医(zhngy)(zhngy)的整体观念及健康观的整体观念及健康观40第四十页，共五十页。41外因：外感(wign)“六淫”“疾”（轻，浅）内因：内伤“七情”“病”（重，深）不内外因：饮食、劳倦、金刃虫兽所伤病因分类1.直 中 脏 腑(zngf)2.伤人于无形3.病情迁延4.随情绪波动而变化内伤(nishng)七情致病特点中医特有的发病观中医特有的发病观三因学说三因学说喜、怒、忧、思、悲、恐、惊喜、怒、忧、思、悲、恐、惊41第四十一页，共五十页。42n“气血(q xu)冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”元朱丹溪n“百病(bi bn)皆生于气也”黄帝内经素问举痛论n“杂证之中，肝病十居六七。”清王旭高n“五脏之病，肝气(gnq)居多治病能治肝气，则思过半矣。”清李冠仙七情致病具有普遍性七情致病具有普遍性n当前引起各种疾病的原因中，有70%80%与心理因素有关著名心理学家 王极盛教授第四十二页，共五十页。43q诸葛亮三气周瑜史记“孔明三气周瑜而致瑜死。”q据研究唐太宗李世民是被亲生女儿气死的；q人生气时说：“气死我了”！q着急时会说：“急死我了”；q害怕时会说：“吓死我了”；q狒狒实验：50多天气出高血压，60多天气出冠心病，近90天被气死q911事件给美国人带来“心病”911后的30天里，与之前的30天相比(xin b)，华盛顿、纽约及密苏里、芝加哥等地心脏病的发病率均增加了3倍七情七情(q qn)(q qn)的作用有多大呢？的作用有多大呢？43第四十三页，共五十页。气滞气滞血瘀血瘀痰凝痰凝 毒聚毒聚 1.1.气机紊乱气机紊乱2.2.阴阳失调阴阳失调3.3.气血失和气血失和4.4.脏腑失常脏腑失常病理上病理上内伤七情内伤七情肝失肝失疏泄疏泄各种内各种内伤杂症伤杂症调畅气机调畅气机调畅情志调畅情志生理上生理上肝主疏泄肝主疏泄主主 管管喜条达喜条达恶抑郁恶抑郁 肝肝内伤内伤(nishng)(nishng)七情致病过程七情致病过程44第四十四页，共五十页。抑郁症核心病机抑郁症核心病机肝郁肝郁(n y)(n y)肾虚肾虚n肝气郁结：闷闷不乐，胸胁苦满，善太息，或时时悲伤欲哭n肝郁化火：急躁易怒，头痛头晕，口苦(ku k)咽干n肝火扰心：心烦不安，失眠多梦，心悸怔忡n肝脾不和：腹部胀满，大便稀溏，面色萎黄，或形体瘦削n肝胃不和：胃脘胀满或疼痛，烧心泛酸，嗳气频作，或伴呕吐n气郁痰凝：咽中如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，甚或吞咽不利-梅核气n气滞血瘀：面色晦暗或面上生斑，眼圈黯黑，或胸胁刺痛，妇女闭经或痛经 舌质紫暗或有瘀点n心肾不交：失眠多梦，遗精早泄，心悸心烦，腰痠腿软，潮热盗汗，耳鸣健忘 夜尿频多，质红少苔，脉细数n病情迁延：虚实夹杂，寒热错杂，五脏六腑，四肢百骸，气血津液，诸虚百损 皆不足。表现为：神疲倦怠，乏力懒动，健忘耳鸣，腰膝酸软，女子阴冷不孕、月经不调，男子遗精早泄、阳痿不举虚劳45第四十五页，共五十页。抑郁症的中医治疗抑郁症的中医治疗(zhlio)(zhlio)原则原则n核心病机：肝郁+肾虚n中医治疗(zhlio)：疏肝+补肾为主，n 酌情加：和胃、健脾、安神、除烦、清热、活血、补虚n观其脉证，知犯何逆，随证治之，通痹解结，以平为期n第一个新型抗抑郁药“百忧解”、“逍遥丸”，异曲同工之妙46第四十六页，共五十页。抑郁症常用抑郁症常用(chn yn)(chn yn)治法治法疏肝疏肝+补肾补肾 个人(grn)经验方：小柴胡汤+甘麦大枣汤+酸枣仁汤加减（以克为单位）柴胡15-20 半夏15-20 党参15 炙甘草6 黄芩12-15 浮小麦30 大枣12 酸枣仁30 川芎12-15 知母12 茯苓15 山萸肉15 郁金12-15 菖蒲15 益智仁15 天麻12-15 n失眠者加合欢花、夜交藤、茯苓、伏神；n便秘者加瓜蒌、莱菔子、火麻仁、决明子；n惊惕不安加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、灵磁石47第四十七页，共五十页。n小柴胡汤、柴胡舒肝散、四逆散等n百合地黄汤、百合知母汤、甘麦大枣汤、交泰丸n逍遥丸、加味逍遥丸、疏肝解郁胶囊n血府逐瘀汤（胶囊）、膈下逐淤汤n舒肝和胃丸、越鞠保和丸、枳术宽中胶囊、气滞胃痛冲剂n平肝舒络丸、舒肝丸、舒肝颗粒n酸枣仁汤、柏子(bi z)养心丸、天王补心丹（丸）、牛黄清心丸n乌灵胶囊、舒眠胶囊、百乐眠胶囊、九味镇心颗粒n“洋中药”：路优泰、莉芙敏抑郁症常用抑郁症常用(chn yn)(chn yn)方剂及中成药方剂及中成药48第四十八页，共五十页。49敬请各位专家敬请各位专家(zhunji)(zhunji)批评指正批评指正第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结抑郁与肝郁。5.精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客观评价）。吃一点就饱胀，或多吃一口就不消化。90项症状量表（SCL-90)。粗分：最少20分，最多80分。上限为41分，42分说明你有抑郁/焦虑症状。我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目(D)。任一因子分2分。药物治疗(zhlio)是抑郁症的主要治疗(zhlio)手段。心理社会干预：支持性心理疗法，短期精神动力学心理。人际关系疗法、婚姻和家庭疗法)，必要时电休克治疗(zhlio)第五十页，共五十页。