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内科疾病鉴别诊断内分泌糖尿病1.1型糖尿病： 该病特点多为青少年起病，有家族遗传史，自发酮症酸中毒倾向，服用磺脲类药物无效，有多种自身抗体，而该患者无上述症状，故目前不考虑该诊断2.继发性糖尿病： 继发性糖尿病： 多为内分泌病症，如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤分别因为生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多对抗胰岛素而引起的继发性糖尿病，需行生长激素、皮质醇、儿茶酚胺检查以排除。目前本病无依据。3.慢性胰腺炎：本病患者常因胰腺组织被破坏、胰岛功能障碍而出现糖耐量异常甚至糖尿病，但本病除血糖高外，尚有慢性胆囊炎病史，长期上腹不适或隐痛，脂肪泻，黄疸等，查体左上腹或脐上可及肿块伴压痛，血、尿淀粉酶升高，胰腺外分泌功能试验异常。4.脂肪萎缩性糖尿病： 本病呈常染色体隐性遗传，特点：严重胰岛素抵抗，胰岛素抗药性糖尿病，一般不伴酮症酸中毒，皮下、腹腔内、肾周围脂肪萎缩，伴肝脾肿大，可发展为肝硬化、肝衰竭，皮肤黄色瘤、高甘油三酯血症，有明显家族史，女性多发病，可有多毛、阴蒂肥大等男性化表现。5.慢性胰腺炎性糖尿病： 本病临床除血糖高外有慢性腹痛、腹胀、消瘦、腹泻或脂肪泻，后期可出现腹部包块、黄疸等。X线腹部平片、胰腺B超及CT可帮助诊断。该患者无上述病史特点，故可排除，必要时经内镜逆行胰胆管造影或病理活检以确诊。6.成人晚发自身免疫性糖尿病： 表现为发病年龄20-48岁，发病时多饮、多尿、多食症状明显，体重下降快。空腹血糖16.5mmol/L，空腹血浆C肽0.4nmol/L，谷氨酸脱羧酶抗体阳性。该患者症状与之不符，故目前不考虑该诊断。7.糖尿病酮症酸中毒：患者，高龄，男性，有糖尿病史10余年，近期血糖控制欠佳，并有反应迟钝等表现，需要除外本病，进一步查尿酮体等，目前故诊断无依据。8.糖尿病高渗性昏迷： 糖尿病患者在急性应激状态如感染、心梗、脑梗等情况下可出现高渗脱水症状，一般血糖大于33.3mmol/L，血钠大于150mmol/L，血钾正常或降低，血浆渗透压大于330mOsm/L.此患者神志尚清，反应迟钝，血糖32.5mmol/L,血钾6.6mmol/L,血钠132mmol/L，目前血浆渗透压小于330mOsm/L.故无此依据。9.糖尿病足： 是指因远端外周血管病变和/或局部神经病变以及感染因素，导致糖尿病患者足或下肢组织感染、溃疡和/或深层组织破坏，主要症状是疼痛、溃疡和坏疽。此患者表现不符。鉴别1.急性下肢动脉栓塞： 疼痛是最早出现的症状，约20%最先出现的是麻木，此外还伴肢体感觉异常和运动障碍，皮色苍白，皮温降低。动脉搏动减弱和消失，严重缺血4-6小时即可发生坏死。此患者不符合。2.丹毒： 是一种累及真皮浅表淋巴管的感染，主要致病菌为溶血性链球菌，前驱症状他有突发高热寒战，之后出现红斑，并进行性扩大，界限清楚，皮温高，紧张，出现硬结和非凹陷性水肿，受累部位有触痛灼痛，好发于小腿和颜面部，此患者不符合。甲状腺疾病：1.甲亢： 患者，男性，有多饮、多食、多尿等高代谢表现及血糖升高史，但无烦躁、大汗表现，查体甲状腺未及肿大，目前依据不足，进一步查甲状腺功能明确鉴别。2.老年性甲状腺机能减退症： 老年患者，因双下肢浮肿4个月入院，一度双下肢浮肿+，辅查甲状腺功能甲状腺素 50.66 nmol/L、游离T4 9.9pmol/L、促甲状腺激素 4.85uIU/mL，符合功能减退表现。经利尿消肿等治疗，症状缓解明显，当前查体神情淡漠，反应迟钝，双下肢浮肿弱阳性。同时辅查肝功能、心功能及下肢静脉回流均正常，故诊断。呼吸系统1.社区获得性肺炎：CAP 指在医院外患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，临床诊断依据：1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰伴或不伴胸痛，2.发热.3.肺实变体征和或闻及湿性罗音，4.WBC10*109/L,或4*109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移，5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，以上1-4项任何一项加上第5项，除外非感染性疾病，可作出诊断。常见病原体有肺炎链球菌，支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。须进一步复查胸片、痰培养等明确。2.医院获得性肺炎:HAP 是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎，临床诊断依据是X线出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中两个或以上：1.发热超过38C,2.血白细胞增多或减少，3.脓性气道分泌物，但临床表现和实验室、影像学特异性低，应与肺不张、心衰肺水肿、肺栓塞和ARDS等鉴别，3.过敏性肺炎： 是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患，以弥漫性间质炎为其病理特征，系由于吸入真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘埃颗粒所引起的过敏反应。发生与季节性大气污染有关，发作时有发热、干咳、呼吸急促及缺氧、紫绀等，吸入抗原3-6小时出现症状，24小时左右消失。但肺部体征多无哮鸣音，主要是湿性罗音，白细胞升高，以中性粒细胞为主，嗜酸细胞却不升高。X线检查未斑片状阴影。同时肺功能下降，血清中找到可疑抗原沉淀的特异性抗体可以明确诊断。此患者不符合。4.军团菌肺炎： 是由军团杆菌引起的细菌性肺炎，感染通过吸入到达肺部，夏末秋初为好发季节，孕妇、老人、免疫功能低下者多发，军团菌为水源中常见的微生物，常经供水系统、空调、雾化吸入被吸入，轻者仅流感样症状，重则以肺部感染为主的全身多脏器损害，明显的肺外体征为本病的特征性表现如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、嗜睡、肌痛及关节痛等，可发生呼衰，X线检查肺实变影，1-2月阴影完全消失，吸收较慢为特征。支气管抽吸物、胸液、支气管肺泡灌洗液染色可查到细胞内的军团杆菌。应用PCR可快速诊断。此患者不符合。5.传染性非典型性肺炎： 是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的特殊肺炎。主要临床特征：急性起病，发热，干咳呼吸困难、白细胞不高或降低、肺部浸润和抗菌药物治疗无效，人群普遍易感，呈家庭和医院聚集性发病，多见于青壮年。可排除。6.重症肺炎： 重症肺炎标准：要有意识障碍，呼吸频率30次/分，血氧分压60mmHg、血氧分压/血氧饱和度300,需要机械通气治疗，血压=50%，少尿：尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗，该患者临床症状与之不符。7.中东呼吸综合征： MERS是一种由新型冠状病毒引起的病毒性呼吸道疾病，典型症状有发烧、咳嗽和气短，肺炎较为常见，包括腹泻在内的胃肠道症状也有报道，有些出现器官衰竭和感染性休克，在免疫功能脆弱人员、老年人和患有糖尿病、癌症和慢性肺部疾病人员中更为严重。该患者近期未到过中东、韩国等地区，且抗生素治疗有效，故无此病依据。 .心血管神经症 主诉症状较多，而且多变，一般都是主观感觉，缺乏客观证据。症状之间缺乏内在联系。多表现为心悸、呼吸困难、心前区疼痛、自主神经功能紊乱症状。心电图可有心律失常表现。心瓣膜病： 是指心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄或/和关闭不全，最后常导致心功能不全，引起全身血液循环障碍。最常见是风湿性心瓣膜炎，感染性心瓣膜炎，主动脉粥样硬化，最多见于二尖瓣，其次为主动脉瓣和二尖瓣同时受累，进一步查心超可以明确诊断。乳头肌功能不全： 可由多种心脏病引起，最常见于冠心病的心肌缺血，指房室瓣腱索附着的乳头肌由于缺血、坏死或纤维化，引起收缩功能障碍或乳头肌方位改变，导致二尖瓣关闭不全产生二尖瓣反流。乳头肌断裂多发生于急性心梗后5-7天。心尖部收缩性杂音史本病的最重要的体征，可伴随心绞痛的发作而变化，乳头肌断裂的杂音有突然出现的全收缩期和粗糙的特点，常伴有舒张期奔马律和第四心音。.急性左心功能不全： 特点是有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎或过度输液等诱因，临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫体位、大汗、两肺底可闻及水泡音，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷甚至死亡。2.肺结核：本症特点：常有结核感染史，有咳嗽、咯血，X线检查示有密度较高、边缘清晰的病灶，而该患者否认结核感染史，无午后低热、盗汗 、咯血，胸部CT检查提示肺癌。故可排除本病可能。3.肺脓肿： 本症特点：常急性发作，畏寒，高热，咳嗽和咳大量脓臭痰，血常规提示白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高。胸片见肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平。必要时胸部CT复查鉴别。5.支气管扩张本病特点：发作时有大量黄脓痰，可有咯血，听诊肺部固定湿罗音，胸片可见蜂窝样或卷发样改变。本患者胸片及肺部听诊可排除本症6.支气管哮喘： 本病多有过敏史及多由过敏诱因诱发的特点。发病年龄较轻，临床以发作性的咳嗽、气促等症状为主，气道痉挛多可自行缓解或2受体兴奋剂、皮质激素治疗疗效明显。听诊以哮鸣音为主。胸片一般无明显异常。此患者不符合。7.肺癌： 患者为老年，有吸烟史。现慢性咳嗽咳痰要考虑本病可能，但本病特点除咳嗽、咳痰外，多伴痰中带血、胸痛、胸闷等症状。X线检查可发现有块影或结节状影，常呈分叶或毛刺。现患者无痰中带血、胸痛等，可待胸片检查排除本症。8.支气管肺炎： 患者有卧床史，进水呛咳，发生本病可能性大。但本病咳嗽、咳痰症状较重，常伴有发热、乏力等全身症状，胸片检查可见肺内小片状阴影。本患者此次发病否认有发热，胃纳可，可待胸片明确诊断。9.纵隔淋巴瘤： 颇似中央型肺癌，常为双侧性，多以中纵隔淋巴结肿大为特征，但也可侵入肺组织形成浸润性病变。本病病程短，症状进展快，常伴有周身淋巴结肿大、不规则发热、肝脾大、贫血等。X线检查示肿大淋巴结位于气管两旁及两侧肺门。明显肿大的淋巴结可融合成块，密度均匀，可有大分叶，但无钙化。支气管常受压变窄。该患者临床表现与X线均不符，故该诊断依据不足。10.肺炎性假瘤： 表现为单个孤立性肺实质结节，肿块通常呈圆形或椭圆形，直径多在3-5cm大小，与周围正常肺组织分界清楚。炎性假瘤对邻近组织只有压迫作用，而无浸润破坏现象。该患者X线表现与之不符，11.自发性气胸： 是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔，多见于男性青壮年或患有慢支、肺气肿、肺结核者，表现为突发胸痛、呼吸困难，患侧胸部饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，胸片见胸腔内积气。12.胸膜炎： 是致病因素如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等刺激胸膜所致的胸膜炎症，干性胸膜炎时，胸膜表面有少量纤维渗出，表现为剧烈胸痛，检查可发现胸膜摩擦音，渗出性胸膜炎时，胸痛减弱或消失，常有咳嗽、呼吸困难，最常见的是结核性胸膜炎，此患者可进一步查胸片除外。13.肺吸虫病： 早期低热持续数周，出现乏力、食欲减退、咳嗽，痰中带血丝，随病情进展痰颜色伴为铁锈色或褐色，为本病特征性表现，部分可有胸腔积液，出现胸闷，胸痛，可累计腹部侵入肝脏，可至皮下结节或包块，X线可有特征性多房性囊样阴影，此患者目前无此依据。循环系统心脏病1.冠状动脉粥样硬化性心脏病： 患者虽有胸闷、心悸等症状，但无明确的心绞痛症状，亦无心肌缺血的客观检查依据，故该诊断不能确定，需进一步作EKG及运动/负荷试验、冠脉造影等检查确诊或排除之。急性心梗：老年男性，本次因胸闷、心悸入院，需考虑本病，本病多有心前区疼痛，持续时间长，含服麝香保心丸症状多无改善，心电图及心肌酶谱多有动态改变，该患者不像，必要时进一步查心肌酶谱，心电图等检查，动态观察，以排除本病。患者为老年，有胸闷心悸史，近期胸闷心悸加重，但无明显胸痛、冷汗等症状，心电图未见ST弓背样抬高，可进一步心肌酶谱、EKG等指标明确鉴别，NT-proBNP评估心功能。2.主动脉夹层动脉瘤： 本病多急剧发病，突发剧烈疼痛持续而不能耐受，疼痛部位提示撕裂口部位，如仅前胸痛90%以上在升主动脉，可出现休克、血压改变，心超对诊断具有重要意义，此患者不符合。室壁瘤： 冠心病患者大面积心梗后区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死，病变区心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈反向运动，形成室壁瘤，常见于左心室，此患者虽有胸闷胸痛症状，目前无此表现，可进一步查心超除外。心肌桥： 是一种先天性血管畸形，冠状动脉特别是左前降支有一段行走于心肌内，心肌收缩可导致局部冠脉受到压迫造成心肌缺血，可表现为胸闷胸痛症状，需进一步冠脉造影明确。急性左心功能不全： 特点是有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎或过度输液等诱因，临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫体位、大汗、两肺底可闻及水泡音，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷甚至死亡。2.急性病毒性心肌炎 有感染病史3周内出现与心脏相关的表现，心脏扩大，各种类型心律失常、心肌损伤，在急性期可检出病毒、病毒抗体，严重者可有心衰及阿-斯综合征等。目前本病无依据。3.病态窦房结综合症：本病系窦房结及其周围组织病变和功能减退而引起的一系列心律失常的综合症，患者有显著窦缓，常有心、脑、肾等重要脏器供血不足表现，有特征性心电图表现。本患者有胸闷、心悸表现，有心率慢，但目前尚无明确EKG、Holter依据。4.肺源性心脏病：本病由慢性广泛性肺、胸疾病发展而来。一旦发现有肺动脉高压、右心室增大而同时排除引起右心增大的其他心脏疾病可能时，即可诊断本病。早期诊断的关键是肺动脉高压和右心室增大。该患者有慢支史多年，目前时有胸闷、心悸症状，应注意此病，进一步完善心脏超声、心电图检查。5.高血压性心脏病： 本病多继发于长期高血压后，除查体可及心界向左下扩大外，更有主动脉瓣区第二心音亢进。心电图见电轴左偏、左室高电压。UCG见左室向心性肥厚，甚至离心性肥厚，左室阻力指数增加，左室收缩、舒张功能异常。现患者查体无抬举样心尖搏动，既往心电图未见有左室高电压表现。可进一步查UCG排除本病可能。 6.甲亢性心脏病：本病特点多引起房性心律失常，尤其以房性期前收缩多见，患者还伴有高代谢症候群、甲状腺肿及眼征，实验室可出现FT3、FT4升高，而该患者虽有房性心律失常，但无甲状腺功能亢进症状，可行甲状腺B超及甲状腺功能检查以排除该诊断。本病主要表现为心房颤动、频发期前收缩和高输出量顽固性心力衰竭，甲亢性心脏病，经抗甲状腺治疗后可明显缓解。进一步甲状腺功能等检查除外本病。7.扩张型心肌病：本病多于中年起病，起病缓慢，以全心增大伴有心律失常，心功能不全，充血性心力衰竭为主要表现，查体心界大，可闻第三、四心音，心音低，UCG示心腔扩大，室壁薄。本患者无上述病史特点。可查UCG明确。8.风湿性心脏病：本病常有风湿热或其他结缔组织病史，临床可有劳累性呼吸困难、心慌、咳嗽、咳血、运动后晕厥、心绞痛等表现，体检可在心脏各瓣膜听诊区闻及杂音，查抗“o”，血沉可升高。UCG检查可明确瓣膜病变。本患者无上述病史特点。可查UCG排除。风湿性心肌炎： 是风湿热的组成部分，是溶血性链球菌感染后累及心肌间质小血管的结缔组织而产生的一组临床表现，多数患者心前区不适，隐痛和心悸，有与体温不相称的心动过速，心率达100-140次/分，少数表现为心动过缓，出现房室传导阻滞，严重者并发心衰。血沉可升高。此患者目前无依据。9.肥厚型心肌病： 本病特点有心尖抬举样搏动，胸骨左缘可闻收缩中期或晚期喷射性杂音，第二心音可呈反常分裂，可及第三心音，无心肌酶动态改变。本患者无上述病史特点。可复UCG明确。10.预激综合征：（WPW综合征）P203指心电图有预激表现，临床上有心动过速发作，大多无其他心脏异常征象，任何年龄可见，男性居多，心动过速发生率为1.8%。典型的心电图表现为PR间期短于0.12秒，某些导联的QRS波群超过0.12秒，起始部分粗钝（delta波），ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。最常见的类型合并正向房室折返性心动过速，此类型心电图表现与利用隐匿性房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速相同，QRS波群形态和时限正常，该病人与此不符合。11.贫血性心脏病： 长期、严重的慢性贫血所引起的心脏增大和心功能不全称未贫血性心脏病。Hb接近或低于70g/L，并具有下述一项条件，可初步诊断，并可与其他心脏病并存，1.影像学证明心脏扩大，2.心电图呈缺血性ST-T变化或梗死样改变，3.诱发或加重心绞痛发作，4.有心功能不全或充血性心力衰竭表现，此患者须考虑。12.直背综合征： 又称假性心脏病，本症特点：年轻患者，多以心脏杂音就诊，多在主动脉第二听诊区闻及II-III级喷射性收缩期杂音，扁平胸，胸椎的生理弧度消失，胸腔的前后径变短，心脏被压迫所致，胸部X线检查后，排除其他先天性心脏畸形或器质性心脏病，便可确诊。此患者入院后体检和胸片不符合，可除外。循环系统高血压1.继发性高血压： 是指继发于其他疾病或原因的高血压，特点是发病年龄早，多为40岁以前，血压明显升高，有伴随症状，常规降压药效果不好，往往无高血压家族史，包括肾实质性高血压、肾血管性高血压、肾上腺疾病（皮质醇增多症，原醛、嗜铬细胞瘤）、药物性高血压、甲亢、多发性大动脉炎等。待进一步完善检查排除。2.肾实质性高血压：常有急、慢性肾炎病史。有浮肿，高血压，贫血等表现。辅助检查尿常规可见血尿、蛋白尿或颗粒管型，肾功能异常等。治疗对一般降压药反应差。明确诊断需行肾穿刺及活检。该患者表现于之不符，故可排除。3.原发性醛固酮增多症：本病特点为高血压伴低钾血症，可有头昏、头痛、乏力、肢端麻木、口渴、多饮、手足抽搐及周期性肌无力或麻痹发作史，查体可见肌张力降低，甚至呈软瘫状态，腱反射降低；心、肾功能受累的表现。辅助检查可发现低血钾、高尿钾，高血钠、及尿常规变化，EKG有低钾表现，糖耐量异常或糖尿病表现。卧立位试验、血浆去氧皮质酮、皮质醇及18-羟皮质酮测定有助于诊断。患者无上述病史特点，可进一步检测血钾，血醛固酮明确。4.肾血管性高血压本病患者一般较年轻，病史短，高血压发展迅速，一般无高血压家族史。药物疗效不满意。约80%的患者于脐上部肋脊角处可闻及高调的收缩期杂音。肾动脉造影、数字减影血管造影术有助于诊断。分侧肾静脉肾素活性测定对肾血管性高血压的诊断及估计预后很有价值。该患者表现与之不符，故可排除。5.甲亢性高血压： 本病特点为可有易怒、手抖、多汗、性格改变，心悸、气促、心律失常及甲状腺肿大。以收缩期动脉高血压为主。患者有短阵房颤，心悸、气促应疑此病，可进一步检查甲状腺功能及甲状腺B超以助诊断。6.嗜铬细胞瘤：患者表现为阵发性高血压，发作时常伴剧烈头痛，出汗，心动过速和/或继以心动过缓，紧张焦虑，面色苍白，恐惧感或濒死感。发作持续数秒到数小时不等，一般15分钟左右。对一般降压药效果不佳，特别是出现反常性血压升高。肾上腺CT及腹部B超、CT定位有助于诊断。该患者表现于之不符，故可排除。7.高血压急症： 是指在短时期内血压重度升高，舒张压大于130mmHg和收缩压大于200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉等的严重功能障碍或不可逆性损害，发生在高血压患者可表现未高血压危象或高血压脑病。此患者目前不考虑。8.睡眠呼吸暂停综合征： 是指7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30以上，或呼吸紊乱指数大于或等于5次/每小时，在睡眠时有一过性的血压升高，部分伴有不同程度的心律失常，严重可引起猝死。此患者无此依据。9.高血压脑病：病人起病有血压急剧增高危及生命，并出现颅高压症状如头痛、恶心、呕吐甚至神志不清，需用降压药紧急处理，该病人与此不符合。神经系统脑血管疾病0.颈椎病： 该病特点是颈肩酸痛放射至头枕部和上肢，一侧肩背部沉重感，上肢无力，手指发麻，皮肤感觉减退，手握物无力。椎动脉受压可出现脑供血不足症状。脊髓型出现下肢麻木步态不稳，故此患者需进一步摄片作鉴别。1.良性位置性眩晕： 以头位改变诱发的短暂性眩晕发作未主要表现的内耳半规管疾病。是由变性、，脱落、浓聚的耳石在半规管内流动或附着在壶腹部，伴随头位改变，刺激平衡感受器引起的症状。2.内耳眩晕症（美尼尔综合征）： 由于内耳平衡器官膜迷路积水，有异常病理改变，压力增大，循环障碍，保持不了液面平面造成眩晕，发病特征是突发剧烈眩晕，并伴有耳鸣、耳聋及恶心、呕吐之主症，常发复发作，有明显缓解期，尤其是壮年、老年病人，多愈发愈重，或继发其他眩晕，此患者无以上特点。3.帕金森病：由于脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡而导致的纹状体多巴胺含量显著减少致病。临床表现包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿态步态障碍，同时可伴抑郁、便秘和睡眠障碍等非运动症状，一般辅助检查多无异常改变，此患者目前不考虑。4.特发性震颤：本病的震颤在注意力集中、精神紧张、疲劳、饥饿时加重，多数早饮酒后暂时消失，次日加重，此为特发性震颤的临床特点。此患者不符合。5.下肢血管闭塞症： 是动脉硬化的重要肢体表现，是一种退行性病变，病变动脉增厚变硬伴粥样硬化斑块和钙化，并可继发血栓形成致使动脉管腔狭窄或闭塞，肢体出现缺血症状，有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和足趾溃疡和坏死等表现。进一步查血管超声可明确。1.高血压脑病：病人起病有血压急剧增高危及生命，并出现颅高压症状如头痛、恶心、呕吐甚至神志不清，需用降压药紧急处理，该病人与此不符合。2.短暂性脑缺血发作： 本病特点为发病突然，持续时间短暂，可有头晕、平衡障碍及肢体无力或不全偏瘫、失语等症状。但症状体征多在24小时内完全恢复。间歇期正常。现结合患者病史特点及头颅CT检查，可排除本病可能3.蛛网膜下腔出血： 病人起病急，有血压急剧增高甚至昏迷，有头痛、呕吐，但无肢体偏瘫，做脑脊液可鉴别。该病人头颅CT检查有明确梗塞灶，与此病不符合。4.脑出血：本病常在体力活动、情绪激动等诱因下突然起病，有喷射性呕吐、昏迷或浅昏迷、肢体瘫痪等，头颅CT为高密度灶。本患者无明显头痛、昏迷等症状，头颅CT证实有脑梗死，故可排除本病可能。 5.颅内肿瘤：病情进行性发展，表现局部性神经功能缺失，与脑卒中相似，但头颅CT有占位性病变。该病人病程长，头颅CT检查有明确梗塞及出血灶，与此病不符合。6.脑脓肿： 本病为化脓性细菌病原体侵入脑组织内形成单个或多个脓肿，以儿童及青壮年占多数，56岁以上占1%。临床有急性感染症状，颅内压增高症状，局灶损害症状。脑CT平扫呈边界清晰的低密度区，周围一层厚度均匀的高密度环，在外面又是一层低密度区。7.脑栓塞： 本病多于活动状态下发病，骤然起病，可有一过性意识障碍、偏瘫等局灶症状。头颅CT检查见低密度灶。本患者有持续性房颤史，故需考虑本病可能。但本病人头颅CT检查明确为脑出血，故可排除本病可能。8.脑膜炎： 可出项意识障碍，惊厥，局灶神经系统缺损或精神症状，或行为异常，查体可发现脑膜刺激征，该患者外院头颅MRI明确诊断，可排除。9.周期性瘫痪： 多为青年男性，表现为发作性四肢、颈部弛缓性瘫痪，伴有血清钾的改变，患者，中年男性，入院后查血钾无异常，且外院头颅MRI明确诊断，故可排除。10.阿尔茨海默病： 即老年性痴呆症，是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病，临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍，是脑变性疾病引起的痴呆。11.血管性痴呆： 是脑血管病引起的痴呆，临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍。消化系统疾病1.功能性消化不良：本病患者有消化不良症状而无消化性溃疡及其他器质性疾病（如肝胆胰疾病），检查可完全正常或只有轻度胃炎。此症颇常见，表现为上腹疼痛或不适、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，功能性消化不良中的溃疡样（ulcer-like）型症状酷似消化性溃疡，其鉴别需查GI或胃镜进一步除外本病2.胃与十二指肠溃疡： 本病患者多有上腹部疼痛，典型球溃疡常呈节律性和周期性，可被进食或服用抗酸剂所缓解，胃溃疡则不甚明显；NSAIDs相关性溃疡、老年人溃疡无疼痛者多见；尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。确诊需查胃镜。 3.肝硬化，食道-胃底静脉曲张破裂出血 大多因肝硬化（肝炎后或血吸虫性）引起，以呕血表现为主，色泽鲜红，呕血量多。体检可见黄疸、脾肿大、蜘蛛痣或腹水等。该患者此次入院前2天出现呕咖啡色液体，无乙肝等慢性肝炎病史、饮酒史及血吸虫病史，查体肝脾肋下未触及，现不像，查肝炎病毒全套、癌标系列及腹部B超。4.胃癌： 老年女性患者，有上消化道出血，但无渐进性食欲不振、腹胀、上腹部疼痛、贫血、消瘦等症状，现依据不足，是否胃癌所致，需要胃镜进一步检查排外。5.胃淋巴瘤： 患者，90岁高龄，因中上腹胀痛1年余，伴纳差、乏力，瑞金医院腹部CT提示胃壁局限性增厚伴胃潴留，未经手术、放化疗治疗，病情进行性加重，近期已不能进食流质，但入院辅查肿瘤标志物正常，目前亦未发现转移灶，故需考虑胃窦区淋巴瘤等良性或低度异型性的占位性病变可能，但患者目前无条件内镜下病理活检，故暂且临床观察，必要时行PET-CT等检查，进一步明确疾病性质。6.胃平滑肌瘤：高龄患者，因中上腹胀痛1年余，伴纳差、乏力，瑞金医院腹部CT提示胃壁局限性增厚伴胃潴留，病情进行性加重，近期已不能进食流质，体型消瘦，但入院辅查肿瘤标志物正常，目前亦未发现转移灶，故需考虑胃平滑肌瘤等良性或低度异型性的占位性病变可能，但患者目前无条件内镜下病理活检，故临床观察，必要时行PET-CT检查，或酌情行转移灶的穿刺活检等，以进一步明确疾病性质。7.肝脏良性肿瘤： AFP阴性肝癌尚需与肝血管瘤、多囊肝、包虫病、脂肪瘤、肝腺癌等肝脏良性肿瘤相鉴别，鉴别主要依赖于影像学检查。肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，CT对其有重要诊断价值，平扫时显示密度均匀一致的软组织肿块，增强扫描对肿瘤有明显强化并呈现一系列连续性变化。该患者腹部CT表现可除外本诊断。8.原发性肝癌：原发性肝癌与肝硬化、病毒性肝炎以及黄曲霉素等致癌物质和环境因素有关，临床表现肝区疼痛、全身和消化道症状，肝肿大，质地坚硬表面凹凸不平，晚期发生肺、骨、脑等转移，AFP400UG/L,约有30%的病人AFP为阴性。超声和CT可助诊断。9.肠易激综合征： IBS是一种非器质性胃肠道紊乱性疾病，由于遗传和心理因素的作用，导致胃肠道功能的易感性，出现胃肠道运动异常、内脏高敏感和粘膜免疫的变化，患者表现为与排排便或排便习惯改变相关的腹痛或不适，并有排便紊乱的特点，此患者目前无此依据。10.蛔虫病： 感染蛔虫引起的寄生虫病，多见于儿童和青少年，当成虫寄生在人体小肠引起腹痛，肠道功能紊乱，虫卵在感染者及病人的粪便中，通过污染的食物、水、手指等经口吞入人体，也可随灰尘飞扬被人体吸入咽部吞入而感染，粪便找到虫卵即可确诊，临床亦可用驱虫治疗性诊断。11.胃食管反流症： 临床表现为反流症状：如反酸、反食、嗳气。食管刺激症状，食管外刺激症状，X线检查和内镜检查可助诊断。12.溃疡性结肠炎： 是一种病因不十分清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，病变局限于大肠粘膜及粘膜下层，病变部位也可累及整个结肠，病程漫长，常反复发作，血性腹泻是最常见的早期症状，其他有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等，发热不常见，诊断依靠纤维结肠镜，镜检可见充血水肿的粘膜，脆而易出血，进展病例可看到溃疡、周围有隆起的肉芽组织和水肿的粘膜。同时多处活检可与克罗恩病鉴别。此患者不符合。关节炎：1.类风湿性关节炎： 患者近日出现肩关节疼痛，入院查RF44U，略升高，血沉增快。要除外类风关可能，本病是一种慢性进行性关节病变为主的自身免疫病，特征是对称性多关节炎，以双手、腕、肘、膝、踝和足关节受累最常见，其他关节亦可受累，特点有晨僵大于1小时，持续时间大于等于6周，3个或以上关节肿胀大于等于6周，皮下结节形成，X线典型类风关表现，类风湿因子滴度大于1:32，还须与其他结缔组织病鉴别。2.痛风性关节炎： 多为男性患者，多呈急骤起病，关节炎好发部位为第一者趾关节，炎症局部红肿热痛明显，疼痛常剧烈不能触摸，血尿酸升高，慢性患者在受累关节附近或皮下组织如耳轮、尺骨鹰嘴这只部位有痛风石，显微镜检查痛风石内容为尿酸钠针形结晶。3.风湿性关节炎： 是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症，可反复发作并累及心脏，临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征，属变态反应性疾病，是风湿热的主要表现之一，多以急性轻中度发热和关节疼痛起病，多累及膝、踝、肩、肘腕等大关节，化验血沉加快、抗O滴度升高，类风湿因子阴性，治愈后很少复发，关节不留畸形。4.老年性骨质疏松症： 是老年人易患的一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而即使轻微的创伤或无外伤情况下也容易发生骨折，一般认为老年人的骨质疏松和甲状旁腺功能亢进有关，源于老年人肾脏形成1,25-（OH）2D3降低，可导致骨皮质和骨小梁的丢失。可进一步检测1,25-（OH）2D3，骨密度检测等明确诊断。5.系统性红斑狼疮： 是一种弥漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮肤黏膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统，同时还可以累及肺、心脏、血液等多个器官和系统，表现出多种临床表现，血清中可检测到多种自身抗体和免疫学异常。6.强直性脊柱炎： 是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。可引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，属自身免疫性疾病。常有家族史，HLA-B27阳性，非甾体抗炎药能迅速缓解症状。系统性血管炎 伴原发性肺动脉高压 雷诺现象： 7. 系统性血管炎是一组以血管壁炎症和纤维素样坏死为病理特征，以多器官、多系统受累为主要临床表象的疾病。该患者，老年女性，66岁，因“下肢浮肿6个月”收入院。伴有关节酸痛、乏力、体重明显减轻。 既往有手指雷诺现象，伴间质性肺炎，肺纤维化史。半月前外院风湿科查MPO-ANCA 8.85(+)，ANA 1:640(+),anti-dsDNA 14.08 ,IgG 18.4g/L,CRP 157mg/L 血小板 303109/L;心超提示肺动脉高压，尿蛋白质 1+。结合以上特点，有肺、肾、皮肤关节等多系统受累表现，故考虑ANCA相关性小血管炎可能。 肾脏泌尿系统：1.肾病综合征： 一般以大量蛋白尿，低蛋白血症及下肢浮肿明显为主，伴有血脂代谢异常，血脂升高，此患者肢体浮肿不明显，目前临床依据不足，进一步行血脂，白蛋白及24小时尿蛋白定量鉴别。2.慢性肾小球肾炎： 多起病缓慢，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，尿蛋白常在1-3g/d，排除继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后可考虑该诊断，入院后可完善相关检查以明确，必要时行肾穿刺检查。3.慢性肾盂肾炎： 是细菌感染肾脏引起的慢性炎症，患者可能仅有腰酸或低热，可没有明显的尿痛、尿频、尿急症状，诊断依据是尿感病史一年以上，而且持续有细菌尿或频繁复发者，经治疗症状消失后，仍有肾小管功能减退，晚期可有肾小球功能减退，X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小。此患者不符合。4.尿道综合症： 患者出现尿频、尿急及尿痛症状，多次尿细菌、真菌、厌氧菌培养阴性，并排除结核感染，临床上可诊断为尿道综合症。5.急性前列腺炎： 有排尿不适症状如尿频、尿急、尿痛、尿不尽，及前列腺局部症状如下腹部隐痛、坠胀感，严重者刺激直肠出现排便疼痛、困难，可有全身症状如高热寒战乏力等。血白细胞明显升高，尿检大量白细胞及脓细胞，尿三杯试验阳性，尿道分泌物检查和细菌培养可发现致病菌，前列腺液检查涂片染色常可找到大量白细胞和细菌，此患者建议进一步泌尿科会诊检查明确诊断。5.泌尿系结核：由结核分枝杆菌引起的特殊类型尿路感染，特点：肾外结核病灶存在，午后低热、盗汗、食欲减退及体重减轻等结核中毒症状，明显的膀胱刺激症状，反复多次尿培养或镜检可发现结核分枝杆菌，影像学检查可见肾盂、肾盏虫蚀样缺损或挛缩膀胱，一般抗生素治疗无效。6.狼疮性肾炎： 该疾病好发于女性患者，可有全身多系统受累，出现多种自身抗体阳性，与患者病情不符，暂不考虑，必要时可查风湿全套免疫指标以排除。7.紫癜型肾炎： 该疾病好发于青少年，多有典型的皮肤紫癜、关节疼痛等，多在皮疹出现后1-3周左右出现血尿和蛋白尿，与该患者病情不符，暂不考虑。血液系统：多发性骨髓瘤： 是浆细胞的恶性肿瘤，骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白随尿排出，常伴有贫血、肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害，发病年龄多在50-60岁之间，诊断的主要指标为：1.骨髓中的浆细胞30%，2.活组织检查证实为骨髓瘤，3.血清中有M蛋白：IgG35g/L,IgA20g/L,或尿本周蛋白1g/24h,次要指标为：1.骨髓中浆细胞10-30%，2.血清中有M蛋白但未达上述标准，3.出现溶骨性改变，4.其他正常免疫球蛋白低于正常值的50%。骨髓增生异常综合征： 是一组异质性疾病，起源于造血干细胞，以病态造血，高风险向急性白血病转化为特征，表现为难治性一系或多系细胞减少的血液病，根据患者血细胞减少和相应症状，及病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变、体外造血祖细胞集落培养的结果，诊断不难确立，但诊断尚无金标准，常应除外再障、PNH、巨幼细胞性贫血、慢性粒细胞性白血病等。再生障碍性贫血：是一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血、感染症候群，须骨髓穿刺及活检确诊，早期一系减少，常有贫血伴网织红细胞减少。可进一步检查除外。贫血原因待查：1）造血干细胞异常：可见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍贫血、骨髓增生异常综合征、造血系统肿瘤等疾病，入院后可复查血常规、骨穿等检查明确。2）造血原料不足或利用障碍：可由于叶酸、VitB12、铁缺乏或利用障碍所致，入院后可查叶酸、VitB12、血清铁、转铁蛋白、总铁结合力等以明确。3）失血性贫血：可由于严重肝病、消化道出血、肿瘤、血小板减少性紫癜、血友病等疾病引起，患者目前无活动性出血表现，入院后可随访血常规、粪隐血、肿瘤标志物等明确。4）溶血性贫血：较少见，可见于阵发性睡眠性血红蛋白尿、自身免疫性溶血、血红蛋白病等，多有血清胆红素升高，尿胆原增加，入院后可完善相关检查以明确。真性红细胞增多症： 是一种多能造血干细胞克隆性紊乱的以红系细胞异常增生为主