危重病医学.pptx

体温监测体温监测monitoring ofmonitoring ofBody temperatureBody temperature泸州医学院麻醉学教研室泸州医学院麻醉学教研室屈强屈强10:26:041学习本章的目的和要求学习本章的目的和要求了解常用的体温监测的方法了解常用的体温监测的方法熟悉体温调节的生理和病生基础；熟悉体温调节的生理和病生基础；掌握体温监测的临床意义掌握体温监测的临床意义重点：重点：体温监测和监测不同部位体温的体温监测和监测不同部位体温的临床意义临床意义10:26:052一、概述一、概述（overview）n生命的四大体征是什么？生命的四大体征是什么？呼吸呼吸血压血压脉搏脉搏体温体温氧合氧合器官灌注器官灌注循环动力循环动力代谢代谢互相协调互相协调维持正常维持正常生理活动生理活动10:26:053一、概述一、概述（overview）n体温是重要的生命体征体温是重要的生命体征体温（体温（bodytemperature）是指机体温度，是指机体温度，为身体内的平均温度，即中心温度，其范为身体内的平均温度，即中心温度，其范围为围为370.4。适宜而恒定的体温对于机体极为重要适宜而恒定的体温对于机体极为重要n体温监测体温监测1776年，英国年，英国JohnHunter医师医师临床监测中常用的措施之一临床监测中常用的措施之一二、体温监测的临床意义二、体温监测的临床意义clinical significance in monitoring of body temperature 10:26:065（一）（一）体温生理体温生理（physiologyoftemperature）1.正常的体温及生理波动正常的体温及生理波动n中心温度：中心温度：370.4l生理情况下，产热与散热动态平衡，波动生理情况下，产热与散热动态平衡，波动 成年人成年人 老年人老年人l性别：女性性别：女性 男性男性0.3，随月经周期性变化，随月经周期性变化l肌肉活动肌肉活动l药物药物10:26:0662.体热的房室模型体热的房室模型核心室核心室包括躯干和头包括躯干和头主要的体热产生器官主要的体热产生器官各部分温度相对一致各部分温度相对一致外周室外周室主要指四肢及皮肤主要指四肢及皮肤主要的散热器官主要的散热器官各部分温度不一致各部分温度不一致体温调节：核心温度体温调节：核心温度外周室外周室 37 or 37 or 口腔温度口腔温度 37.5,37.5,一昼夜温度波动在一昼夜温度波动在11以上，即认为是体温以上，即认为是体温升高，又称发热，俗称发烧。升高，又称发热，俗称发烧。n体温的分级体温的分级分级分级体温范围（腋温）体温范围（腋温）低热低热37.138中等度热中等度热38.139高热高热39.141超高热超高热41以上以上长期低热长期低热37.4，持续，持续2周以上周以上10:26:10112.2.体温升高的热型体温升高的热型l稽留热：稽留热：稽留热：稽留热：39394040，数天，波动，数天，波动1 3939，24h24h波动波动波动波动 22，l间歇热：发热期和无热期交替出现间歇热：发热期和无热期交替出现间歇热：发热期和无热期交替出现间歇热：发热期和无热期交替出现l波状热：体温波浪式起伏，布鲁病波状热：体温波浪式起伏，布鲁病波状热：体温波浪式起伏，布鲁病波状热：体温波浪式起伏，布鲁病l双相热：第二次热程，某些病毒感染双相热：第二次热程，某些病毒感染双相热：第二次热程，某些病毒感染双相热：第二次热程，某些病毒感染l回归热：高热期和无热期周期性交替出现回归热：高热期和无热期周期性交替出现回归热：高热期和无热期周期性交替出现回归热：高热期和无热期周期性交替出现l双峰热：双峰热：双峰热：双峰热：24h24h内两个发热高峰内两个发热高峰内两个发热高峰内两个发热高峰l不规则热：发热无规律不规则热：发热无规律不规则热：发热无规律不规则热：发热无规律Hyperthermia见于伤寒、斑疹伤寒、见于伤寒、斑疹伤寒、大叶肺炎等大叶肺炎等见于败血症、疟疾、见于败血症、疟疾、结核病、淋巴瘤结核病、淋巴瘤常见于疟疾、常见于疟疾、回归热等回归热等10:26:11123.3.病因（病因（etiological factors）感染发热感染发热非感染性发热非感染性发热l肿瘤肿瘤l变态反应性疾病风湿等变态反应性疾病：风湿等l内分泌或代谢异常内分泌或代谢异常产热过多：甲亢、产热过多：甲亢、MH等等l体温调节中枢功能障碍：中暑，颅脑损伤等体温调节中枢功能障碍：中暑，颅脑损伤等l环境温度及湿度太高环境温度及湿度太高散热障碍散热障碍Hyperthermia10:26:1213n恶性高热恶性高热（malignant hyperthermia,MHmalignant hyperthermia,MH）I.I.MHMH是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩、伴是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩、伴体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象。体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象。II.临床特征：临床特征：麻醉期间难以解释的高热，麻醉期间难以解释的高热，Tachycardia，PetCO2，PaPaO2，肌松剂不能缓解的肌张力，肌松剂不能缓解的肌张力小儿多见，死亡率可高达小儿多见，死亡率可高达73%73%III.III.发病机制发病机制常染色体显性遗传：常染色体显性遗传：1919号染色体长臂突变号染色体长臂突变肌质网钙离子的重摄入减少肌质网钙离子的重摄入减少诱发因素诱发因素：琥珀胆碱、挥发性麻醉药：琥珀胆碱、挥发性麻醉药IV.IV.诊断诊断病史、临床特征病史、临床特征氟烷咖啡碱挛缩试验：氟烷咖啡碱挛缩试验：red-flagred-flagHyperthermia10:26:1314V.V.恶性高热的治疗恶性高热的治疗停止手术、去除诱发因素停止手术、去除诱发因素加深麻醉加深麻醉物理降温物理降温利尿、碱化尿液利尿、碱化尿液处理心律失常处理心律失常特效药：特效药：丹曲林丹曲林（dantrolenedantrolene）12mg/kg12mg/kg，每，每，每，每5min5min重复一次，至重复一次，至重复一次，至重复一次，至PaCO2PaCO2被控制被控制被控制被控制Hyperthermia10:26:13154.体温升高的病理生理影响体温升高的病理生理影响pathophysiologyofhyperthermia代谢代谢：机体代谢：机体代谢、氧耗氧耗心血管系统心血管系统：心动过速，心负荷：心动过速，心负荷呼吸系统呼吸系统：呼吸深大，呼吸作功：呼吸深大，呼吸作功过度换气过度换气中枢神经系统中枢神经系统：氧耗：氧耗 脑缺氧，脑水肿脑缺氧，脑水肿其他其他肝肾负荷肝肾负荷代谢消耗代谢消耗细胞通透性增高细胞通透性增高全身性水肿全身性水肿严重时，心功能衰竭，肾，严重时，心功能衰竭，肾，DIC，脑疝等死亡，脑疝等死亡n最高致死体温大约是最高致死体温大约是45.5Hyperthermia温度每升高温度每升高1，代谢率和耗氧量增加，代谢率和耗氧量增加8%10:26:14165.5.体温升高的处理体温升高的处理Treatmentofhyperthermian n对症治疗对症治疗低热、中热一般不作处理低热、中热一般不作处理低热、中热一般不作处理低热、中热一般不作处理发热是机体的防御反应发热是机体的防御反应物理降温物理降温物理降温物理降温药物降温药物降温药物降温药物降温维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡n n对因治疗：发热处理的关键对因治疗：发热处理的关键Hyperthermia10:26:15176.6.高温的治疗作用高温的治疗作用TreatmentbyFervescence感染时的发热感染时的发热局部加温：减轻炎症局部加温：减轻炎症反应，促进愈合反应，促进愈合全身高温：全身高温：4042，治疗肿瘤，治疗肿瘤“高温麻醉高温麻醉”Hyperthermia10:26:1518（二）（二）体温降低体温降低（hypothermia）1.定义（定义（definition）l指中心体温低于指中心体温低于35，机体不能产生足够的，机体不能产生足够的热量，以维持机体正常功能的一种临床状态。热量，以维持机体正常功能的一种临床状态。2.病因病因（etiologicalfactors）环境温度、调节障碍环境温度、调节障碍10:26:16193、体温降低的病理生理影响、体温降低的病理生理影响pathophysiologyofhypothermian n基础代谢率及组织灌注降低基础代谢率及组织灌注降低温度温度温度温度ll，机体氧耗量及，机体氧耗量及，机体氧耗量及，机体氧耗量及CO2CO28%8%代酸、高钾、轻度高血糖；代酸、高钾、轻度高血糖；代酸、高钾、轻度高血糖；代酸、高钾、轻度高血糖；寒颤寒颤寒颤寒颤n n心血管系统：心血管系统：血管收缩、心律失常血管收缩、心律失常血管收缩、心律失常血管收缩、心律失常hypothermia10:26:1720n呼吸系统：呼吸系统：通气灌注比例失调通气灌注比例失调：肺血管阻力增加，缺氧性肺血管收缩降低，肺血管阻力增加，缺氧性肺血管收缩降低，增加呼吸系统的解剖死腔量增加呼吸系统的解剖死腔量呼吸节律随体温下降而变慢变深呼吸节律随体温下降而变慢变深CO2的呼吸刺激作用减弱的呼吸刺激作用减弱n温度每降低温度每降低8，机体血中，机体血中PaCO2下降下降50n肝脏肝脏代谢及分泌功能降低代谢及分泌功能降低n肾脏肾脏肾小球滤过率降低，尿浓缩及稀释功能减退肾小球滤过率降低，尿浓缩及稀释功能减退n免疫系统功能受抑制免疫系统功能受抑制hypothermia10:26:1821n中枢神经系统中枢神经系统氧耗氧耗33镇静状态；镇静状态；30麻痹麻痹n血液系统：血液系统：凝血功能抑制凝血功能抑制血液的粘滞性增加血液的粘滞性增加氧离曲线左移氧离曲线左移每降低每降低1，氧与，氧与Hb的亲和力增加的亲和力增加6%血浆容量降低血浆容量降低温度降低温度降低11，血浆容量降低，血浆容量降低25hypothermia10:2618224、围术期的体温下降围术期的体温下降 perioperativehypothermyn麻醉的影响麻醉的影响n室温的影响室温的影响n病人本身的影响病人本身的影响老年人、婴幼儿、久病体弱老年人、婴幼儿、久病体弱n手术操作的影响手术操作的影响内脏或肢体大面积、长时间的暴露内脏或肢体大面积、长时间的暴露冲洗、输液输血冲洗、输液输血10:26:19235、治疗和、治疗和预防预防treatmentandpreventationofhypothermian预防比对并发症的处理预防比对并发症的处理更为重要更为重要环境温度适宜环境温度适宜营养支持营养支持维持循环维持循环n所有的低温和复温反射所有的低温和复温反射均须重视均须重视复温休克复温休克hypothermia10:26:19246 6、低温的治疗作用、低温的治疗作用Treatmentbyhypothermian低温降低组织代谢，提高低温降低组织代谢，提高了对缺氧的耐受性了对缺氧的耐受性n人人 工工 低低 温温（artificialhypothermia）临床最为成熟的技术之一临床最为成熟的技术之一CPCRCPCR、CPBCPB、局部降温、局部降温hypothermia10:26:2025人工低温人工低温artificialhypothermia（1）降温前麻醉处理）降温前麻醉处理n要点要点避免寒颤反应；避免寒颤反应；肌肉完全松弛；肌肉完全松弛；末梢血管扩张良好末梢血管扩张良好。n降温前均需先行全身麻醉降温前均需先行全身麻醉防止寒颤反应防止寒颤反应全身麻醉及肌松药，全身麻醉及肌松药，保持微循环灌注保持微循环灌注辅以小剂量扩血管药扩张小血管辅以小剂量扩血管药扩张小血管artificial hypothermia10:26:2026（2）降温方法）降温方法n体表降温体表降温n体腔降温体腔降温n血液降温血液降温artificial hypothermia10:26:2127n体表降温体表降温麻醉深度足够麻醉深度足够冷反射、脊髓反射消失，肌肉松弛冷反射、脊髓反射消失，肌肉松弛冰水浸浴或冰屑降温冰水浸浴或冰屑降温冰袋、冰帽冰袋、冰帽变温毯降温。变温毯降温。artificial hypothermia10:26:2128n 体腔降温体腔降温n胸腔或腹腔倒入冷却胸腔或腹腔倒入冷却的无菌生理盐水的无菌生理盐水n注意发生心室颤动或注意发生心室颤动或其它心律紊乱的可能其它心律紊乱的可能artificial hypothermia10:26:2229血液降温血液降温n是在体外循环下采用变是在体外循环下采用变温器进行降温温器进行降温n准确快速，降温容易控制。准确快速，降温容易控制。n体外循环血液降温法体外循环血液降温法 n降温、复温速度快降温、复温速度快n可控性好，可控性好，n保护重要器官：血流丰保护重要器官：血流丰富富n与体表降温相结合与体表降温相结合n随着体外循环技术的成随着体外循环技术的成熟，目前很少应用熟，目前很少应用artificial hypothermia10:26:2230降温时全身各部位的温差降温时全身各部位的温差n血液降温血液降温n数分钟内降至预定温度数分钟内降至预定温度n供血多的组织温度降低快于供血少的组织供血多的组织温度降低快于供血少的组织n内脏器官温度下降迅速：内脏器官温度下降迅速：n肢体末端最慢肢体末端最慢n体表冰浴或冰毯降温体表冰浴或冰毯降温n内脏器官组织温度的降低靠良好的血运内脏器官组织温度的降低靠良好的血运n先决条件：心脏排血功能良好和微循环通畅先决条件：心脏排血功能良好和微循环通畅n降温时应用扩血管药可使降温速度加快降温时应用扩血管药可使降温速度加快artificial hypothermia10:26:2231降温的形式降温的形式n 全身降温全身降温n适用于适用于心脏、大血管手术、脑保护、高热的控制等；心脏、大血管手术、脑保护、高热的控制等；n局部降温局部降温n适用于心脏、肝、肾等器官手术。适用于心脏、肝、肾等器官手术。n浅、中低温与体外循环结合浅、中低温与体外循环结合n大部分心脏、大血管手术常用的降温方式大部分心脏、大血管手术常用的降温方式n能保证除心脏外所有组织血供，对机体生理干扰小能保证除心脏外所有组织血供，对机体生理干扰小artificial hypothermia10:26:2332（3）复温）复温n停止降温停止降温n复温复温n根据不同的降温方法根据不同的降温方法采用不同的复温方法采用不同的复温方法artificial hypothermia10:26:2333（4）监）监测测动脉血气动脉血气电解质电解质心律心律CO血压血压CVP和和MAP体表温度体表温度食管温度食管温度鼻咽温度鼻咽温度直肠温度直肠温度其他监测其他监测尿量监测尿量监测循环监测循环监测体温监测体温监测 降温、复温降温、复温artificial hypothermia10:26:2434（5）低温期间的注意事项）低温期间的注意事项n防止发生寒战和血管收缩防止发生寒战和血管收缩n加深麻醉加深麻醉n使用丙嗪类药或肌松药。使用丙嗪类药或肌松药。n精确测量直肠或鼻咽腔温度精确测量直肠或鼻咽腔温度n避免冻、烫伤避免冻、烫伤n注意血压、脉膊、呼吸和心电图的变化，注意血压、脉膊、呼吸和心电图的变化，n血液降温幅度应适宜血液降温幅度应适宜n体温降至比预定温度高体温降至比预定温度高26时停止降温措施时停止降温措施n继续下降到预定温度继续下降到预定温度artificial hypothermia10:26:2435三、体温监测的方法三、体温监测的方法MonitoringTechniqueofBodyTemperature10:26:2436（一）测温方法（一）测温方法Devicesof Temperature Monitoringn1、玻璃管型汞温度计、玻璃管型汞温度计n2、弹簧温度计、弹簧温度计n3、电温度计：、电温度计：热敏电阻温度计热敏电阻温度计温差电偶温度计温差电偶温度计n4、液晶温度计、液晶温度计n5、深部温度计深部温度计10:26:2537（一）测温方法（一）测温方法Devicesof Temperature Monitoringn n6 6、其他、其他、其他、其他红外热像图红外热像图10:26:2538n摄氏温度与华氏温度摄氏温度与华氏温度摄氏（摄氏（Centigrade，C）体温计：我国）体温计：我国华氏（华氏（Fahrenheit，F）体温计：国外）体温计：国外两者换算公式为两者换算公式为=(F32)5/910:26:2639（二）测温部位及临床意义（二）测温部位及临床意义clinicalsignificanceoftemperaturemonitoringinlocationn身体各部的温度不一致身体各部的温度不一致n理想的测温部位理想的测温部位体温不易散失，温度测量体温不易散失，温度测量精确、可靠、无痛，实施精确、可靠、无痛，实施方便方便 中心温度中心温度中心温度中心温度-核心温度核心温度核心温度核心温度(coretemperature)(coretemperature)体表温度体表温度体表温度体表温度-外周温度外周温度外周温度外周温度（shelltemperature）10:26:26401、口腔温度（、口腔温度（oraltemperature）n温度计置于舌下，温度计置于舌下，5min传统的测温部位传统的测温部位传统的测温部位传统的测温部位n正常值：正常值：36.337.20Cn适用一般病人监测适用一般病人监测简便易行操作简便，容易耐受简便易行操作简便，容易耐受简便易行操作简便，容易耐受简便易行操作简便，容易耐受n缺点缺点受张口呼吸、测温前饮食温度影响受张口呼吸、测温前饮食温度影响10:26:27412、腋窝温度（、腋窝温度（axillarytemperature）n n体温计置于腋窝顶部、上臂夹紧，体温计置于腋窝顶部、上臂夹紧，10minn n正常值：正常值：3637n n常用监测方法常用监测方法操作方便，不易交叉感染操作方便，不易交叉感染操作方便，不易交叉感染操作方便，不易交叉感染n n缺点：易受外界条件影响缺点：易受外界条件影响10:26:27423、直肠温度（、直肠温度（rectaltemperature）n直肠温度（肛温）：温度计置于肛门深部直肠温度（肛温）：温度计置于肛门深部5min成人成人610cm，小儿为，小儿为23cmn正常值：正常值：36.537.70Cn传统测量深部体温的部位：相差传统测量深部体温的部位：相差1左右左右n优点优点较准确，主要反映盆腔脏器的温度较准确，主要反映盆腔脏器的温度n缺点缺点：受粪便腹腔冲洗液和膀胱镜检冲洗膀胱的影响受粪便、腹腔冲洗液和膀胱镜检冲洗膀胱的影响体温变化快时，反应滞后体温变化快时，反应滞后低温麻醉、体外循环低温麻醉、体外循环10:26:28434、鼻咽温度、鼻咽温度(nasopharyngealtemperature)n测温探头置于鼻咽部或鼻腔顶部测温探头置于鼻咽部或鼻腔顶部n优点优点：迅速反映脑温的变化：迅速反映脑温的变化鼻咽部接近颈内动静脉鼻咽部接近颈内动静脉n缺点缺点：但易受吸入气流温度的影响但易受吸入气流温度的影响有出血倾向病人不宜使用有出血倾向病人不宜使用10:26:28445、食道温度食道温度（esophagealtemperature）n探头应置入食管的中下探头应置入食管的中下1/3交界处，相当交界处，相当于左心房与主动脉之间于左心房与主动脉之间n近似于中心温度近似于中心温度心脏、大血管的血温，反应迅速心脏、大血管的血温，反应迅速n探头位置的深浅可影响其正确性探头位置的深浅可影响其正确性食管上端受气流温度的影响，测温读数偏低食管上端受气流温度的影响，测温读数偏低CPB期间常用期间常用10:26:294510:26:30466、鼓膜温度鼓膜温度（tympanicmembranetemperature）n可精确反映脑温可精确反映脑温是目前测中心体温最准确的部位，误差很小是目前测中心体温最准确的部位，误差很小与下丘脑体温调节中枢接近与下丘脑体温调节中枢接近n鼓膜温差电偶温度计鼓膜温差电偶温度计仔细放置于鼓膜，是一种最好的测温方法仔细放置于鼓膜，是一种最好的测温方法10:26:30477、其他其他（others）n膀胱温度膀胱温度尖端带温度传感器的导尿管插入膀胱尖端带温度传感器的导尿管插入膀胱n皮肤温度皮肤温度平均皮温平均皮温0.3(胸部温度胸部温度+上臂温度上臂温度)+0.2(大腿温度大腿温度+小腿温度小腿温度)平均体温平均体温0.85中心温度中心温度+0.15皮肤体温皮肤体温局部皮肤温度局部皮肤温度糖尿病皮肤坏疽的防治：温差糖尿病皮肤坏疽的防治：温差510:26:31487、其他其他（others）n中心血流温度中心血流温度可以代表中心温度可以代表中心温度肺动脉漂浮导管测量混合静脉血温度求得或肺动脉漂浮导管测量混合静脉血温度求得或用多普勒法测得用多普勒法测得n肌肉温度肌肉温度细针测温装置，可刺入三角肌连续监测细针测温装置，可刺入三角肌连续监测恶性高热恶性高热10:26:3149病案讨论病案讨论n n患儿，男，患儿，男，3天，因先天性肛门闭锁拟天，因先天性肛门闭锁拟行手术治疗。麻醉手术中的监测项目应行手术治疗。麻醉手术中的监测项目应选择些什么？选择些什么？n n患者，女，患者，女，50岁，因车祸伤、失血行休岁，因车祸伤、失血行休克行急诊手术，术中发生心跳骤停，经克行急诊手术，术中发生心跳骤停，经积极复苏后心跳恢复，术毕未醒，入积极复苏后心跳恢复，术毕未醒，入ICU进一步治疗。其监测项目应注意些什进一步治疗。其监测项目应注意些什么？么？10:26:3250小结（conclusion）n维持适宜而恒定的体温对于机体是极为维持适宜而恒定的体温对于机体是极为重要的；机体以中心温度的变化为基准重要的；机体以中心温度的变化为基准进行体温调节；体温监测可根据不同的进行体温调节；体温监测可根据不同的目的选用不同的监测方法尽可能的反应目的选用不同的监测方法尽可能的反应中心温度的变化。中心温度的变化。10:26:3251思考题思考题1.1.为什么临床上将体温监测作为常规的监为什么临床上将体温监测作为常规的监测项目之一？测项目之一？2.2.中心温度和外周温度对机体体温调节的中心温度和外周温度对机体体温调节的影响有何差异性？其临床意义是什么？影响有何差异性？其临床意义是什么？3.3.监测中心温度时选用食道温度和鼓膜温监测中心温度时选用食道温度和鼓膜温度有何差异性？度有何差异性？10:26:3352