学术讨论—肝性脑病2011.9.30---修.ppt

第四篇 消化系统(xiohu xtng)疾病第十六章肝性脑病（Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy）第一页，共四十六页。讲授目的(md)和要求1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查(jinch)3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）第二页，共四十六页。讲授(jingshu)主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别(jinbi)诊断治疗第三页，共四十六页。严重严重(ynzhng)肝病肝病代谢代谢(dixi)紊乱紊乱 主要主要(zhyo)临床表现临床表现意识障碍意识障碍行为失常行为失常和昏迷和昏迷中枢神经中枢神经系统功能失调系统功能失调定定 义第四页，共四十六页。肝性脑病肝性脑病肝性昏迷肝性昏迷(hnm)门门体体分分流流(fn li)性性脑脑病病氮性脑病氮性脑病亚亚临临床床(ln chun)或或隐隐性性肝肝性性脑脑病病相关名称相关名称第五页，共四十六页。定 义n肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepatic coma）。n门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制n亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测(jinc)才可作出诊断的肝性脑病第六页，共四十六页。病因和发病(f bng)机制第七页，共四十六页。肝硬化肝硬化肝癌肝癌(n i)重症病毒性肝炎重症病毒性肝炎(n yn)中毒中毒(zhng d)性性肝炎肝炎药药物物性性肝肝炎炎急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭妊妊娠娠期期急急性性脂脂肪肪肝肝严重胆道感染严重胆道感染病病因因第八页，共四十六页。高旦白饮食高旦白饮食(ynsh)消化道出血消化道出血(ch xi)低钾性碱中毒低钾性碱中毒感感染染(gnrn)便便秘秘缺氧缺氧低血糖低血糖镇静药使用不当镇静药使用不当常常见诱因因第九页，共四十六页。第十页，共四十六页。各各种种(zhn)原原因因致致肝肝脏脏(gnzng)严严重重病病变变肝脏解毒肝脏解毒(ji d)功能减弱功能减弱侧侧支支循循环环形形成成两个主要的病理基两个主要的病理基础第十一页，共四十六页。n神经毒素n神经递质的变化(binhu)-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说假性神经递质学说色氨酸发病(f bng)机制第十二页，共四十六页。神经毒素-氨是促发HE最主要(zhyo)的神经毒素一、氨的形成(xngchng)和代谢1、氨的形成n胃肠道：谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺NH3+谷氨酸）血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解大量弥散入血 随粪便排出 n肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨n骨骼肌和心肌NHNH4 4NHNH3 3H H+OHOH+第十三页，共四十六页。2、氨的清除n肝脏：鸟氨酸代谢循环(xnhun)形成尿素n脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3 谷氨酸谷氨酸+NH3 谷氨酰胺n肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨n肺：血氨过高时，肺部呼出少量第十四页，共四十六页。二、肝性脑病时血氨增加的原因n生成(shnchn)过多n清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低门体分流氨绕过肝脏进入体循环第十五页，共四十六页。n摄入过多的含氮食物n低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障n低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性n消化道出血：肠腔内血液分解成氨n便秘：有利于毒性产物吸收n感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多n低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加n其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸(hx)中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担相关(xinggun)诱因对血氨的影响第十六页，共四十六页。三、氨对中枢神经的毒性作用n干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低(jingd)n增加了脑对中性氨基酸如络氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能有抑制作用n脑星形胶质细胞含有谷氨酸合成酶，可促进氨与谷氨酸合成谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿n氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能第十七页，共四十六页。二、神经递质的变化(binhu)n1.-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ）n2.假性神经递质n3.色氨酸第十八页，共四十六页。1.-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说(xu shu)大脑神经元表面GABA受体等组成(zchn)GABA/BZ复合体，调节氯离子通道GABABZ巴比妥类任何受体激活(jhu)氯离子进入突触后神经元神经传导抑制氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达上调第十九页，共四十六页。肝肝脏脏(gnzng)病病变变时时血中血中r-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)明显明显(mngxin)增增多多血中血中GABA/BZ受体也明显受体也明显(mngxin)增多增多血中血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神氨基丁酸是脑中主的抑制性神经递质经递质,与与GABA/BZ受体结合后受体结合后,Cl大量内流使神经细胞超极化。大量内流使神经细胞超极化。神神经递质及其受体及其受体第二十页，共四十六页。2.假性神经递质学说(xu shu)兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲(qji)肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺食物(shw)中酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺苯乙胺脑组织-羟化酶脱羧酶肝对其清除发生障碍第二十一页，共四十六页。芳香芳香(fngxing)氨基酸氨基酸在肠道生成在肠道生成酪胺和苯乙胺酪胺和苯乙胺肝功能正常肝功能正常(zhngchng)时酪胺和苯乙胺被分时酪胺和苯乙胺被分解清除解清除肝脏病变肝脏病变(bngbin)时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形形成成羟羟酪酪胺胺和和苯苯乙乙醇醇胺胺与去甲肾上腺素竟争受体与去甲肾上腺素竟争受体神神经递质及其受体及其受体第二十二页，共四十六页。3.色氨酸肝功能正常(zhngchng)色氨酸与白蛋白结合，不通过血脑屏障肝病时白蛋白合成降低(jingd)其他物质对白蛋白竞争游离(yul)色氨酸增多，通过血脑屏障5-羟色胺5-羟吲哚乙酸第二十三页，共四十六页。氨基酸代谢不平衡(pnghng)学说n芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸n支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸nBCAA/AAA：正常3 HE1n胰岛素肌肉(jru)分解BCAAnBCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA脑内5-HT大脑抑制第二十四页，共四十六页。肝肝脏脏(gnzng)病病变变时时芳香芳香(fngxing)氨基酸分解减少氨基酸分解减少胰岛素降解胰岛素降解(jin ji)减少减少促进支链氨基酸进入肌肉组织促进支链氨基酸进入肌肉组织芳芳/支比例增高支比例增高使使芳芳香香更更易易进进入入脑脑组组织织使脑中假性神使脑中假性神经经 递质递质 增多增多支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道氨基酸代氨基酸代谢失衡失衡第二十五页，共四十六页。旦白在肠道分解旦白在肠道分解(fnji)甲基硫醇甲基硫醇氨氨短链脂肪酸短链脂肪酸蛋氨酸在肠道分解蛋氨酸在肠道分解(fnji)长长链链脂脂肪肪酸酸在在肠肠道道分分解解(fnji)毒素毒素间的的协同作用同作用第二十六页，共四十六页。临床表现临床表现性格性格(xngg)改变改变行行为为(xngwi)失失常常理理解解力力减减退退(jintu)记忆力减退记忆力减退计计算算力力减减退退定定向向力力障障碍碍书书写写障障碍碍谵妄和狂躁谵妄和狂躁昏昏睡睡和和昏昏迷迷 临床表现第二十七页，共四十六页。主要表现(bioxin)为高级神经中枢的功能紊乱及运动神经反射异常（扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射）取决于：n原有肝病的性质n肝细胞损害的轻重缓急n诱因第二十八页，共四十六页。第二十九页，共四十六页。HE的临床(ln chun)分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期nI期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常nII（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念(ginin)混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变第三十页，共四十六页。nIII期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态(zhungti)，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常nIV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠第三十一页，共四十六页。n急性(jxng)肝性脑病-急性肝功能衰竭表现n慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流原发肝病表现(bioxin)第三十二页，共四十六页。扑翼样震颤扑翼样震颤(zhn chn)腱反亢进腱反亢进(kngjn)或消失或消失肌张力肌张力(zhngl)增高增高锥锥体体束束征征阳阳性性体体 征征第三十三页，共四十六页。蜘蛛痣蜘蛛痣腹水腹水(fshu)肝掌肝掌第三十四页，共四十六页。HE的临床(ln chun)分类n急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状n慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因n亚临床型HE：不同(btn)程度的肝功能受损、不同(btn)程度PSS门体分流率、需神经心理测试第三十五页，共四十六页。实验室和其他(qt)检查n血氨：慢性HE多，急性多正常n脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波n诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大n心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验n影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩n临界(lnji)视觉闪烁频率第三十六页，共四十六页。诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)主要诊断依据n严重肝病和/或广泛门体分流n精神(jngshn)错乱、昏睡或昏迷n肝性脑病的诱因n明显的肝功能损害或血氨增高n扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别第三十七页，共四十六页。治 疗一、消除诱因n禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静(zhnjng)类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪n及时控制感染及上消化道出血n避免快速和大量、排钾利尿和放腹水n纠正水、电解质和酸碱平衡失调第三十八页，共四十六页。开始开始(kish)给无给无旦白高热旦白高热量高维生量高维生素饮食素饮食以碳水化合物和植物以碳水化合物和植物(zhw)旦白为好旦白为好饮 食食 治治 疗第三十九页，共四十六页。二、减少肠内有毒物的生成和吸收n饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好n灌肠或导泻：清除肠内积食、积血生理盐水(shnglynshu)或弱酸性溶液灌肠33%硫酸镁3060ml导泻乳果糖灌肠：首选n抑制细菌生长：抗生素应用乳果糖口服：3060g/d，分3次第四十页，共四十六页。三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱n降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠盐酸精氨酸：1020g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/dn支键氨基酸nGABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹(mdan)碱氟马西平n人工肝第四十一页，共四十六页。四、肝移植五、其他对症治疗n纠正水、电解质和酸碱平衡失调n保护(boh)脑细胞功能n保持呼吸道通畅n防治脑水肿第四十二页，共四十六页。预 后n诱因明确且易消除者预后(yhu)较好n肝功能较好的门体性脑病预后较好n肝功能差者预后较差n暴发性肝功衰所致的HE预后最差第四十三页，共四十六页。复习(fx)思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病诊断的主要依据。4.肝性脑病的治疗原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖(gutng)的机制是什么？第四十四页，共四十六页。病案(bng n)分析n 男性、男性、55岁、患乙型肝炎岁、患乙型肝炎5年、近一年来腹年、近一年来腹 胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，常自服利尿剂，3天前赴宴会后出现黑便，每天前赴宴会后出现黑便，每 天一次，软便，量约天一次，软便，量约50Ml/次，昨晚始出现神次，昨晚始出现神 志模糊，体查志模糊，体查BP100/60mmHg 神志欠清，神志欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝 掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性 浊音阳性浊音阳性(yngxng)。写出该患者可能的诊断？。写出该患者可能的诊断？第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结第四篇 消化系统疾病。神经毒素-氨是促发HE最主要的神经毒素。血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)。肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨。清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低。脑星形胶质细胞含有谷氨酸合成酶，可促进氨与谷氨酸合成谷胺酰胺。经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl。胰岛素肌肉分解BCAA。IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒(hunxng)。急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现第四十六页，共四十六页。