有机磷农药中毒诊治新进展.pptx

邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月病例分享一病例分享一段，女，47岁，邵阳县中山村人，农民。主诉：服用“氧化乐果”50ml后大汗、流涎、呕吐、神志不清5天余于2009年4月5日19点救护车抬送入院。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月现病史现病史：患者于2009年3月31日晨与丈夫争执后于7点多钟自诉服用“氧化乐果”约1两，之后立即出现呕吐，呕吐物可闻及农药味，全身大汗，口角流涎，立即送至当地乡医院，予洗胃，并同时予“阿托品”1静脉推注解毒，对症治疗，共用阿托品130mg，并于11点转至邵阳县第一人民医院，入住该院后予“阿托品阿托品”2mg静脉推注半小时一次，以静脉推注半小时一次，以达到达到“阿托品化阿托品化”，并维持，并维持“阿托品化阿托品化”，“解磷定”八小时一次，并予头孢米诺，帕珠沙星抗感染，于15点出现呼吸困难，手指血氧饱和度下降，全身发绀，神志不清，立即予气管插管呼吸机辅助呼吸，入院时胆碱酯酶383U/L，4月5日胆碱酯酶3083U/L，其间输浓缩红输浓缩红细胞，细胞，血浆各血浆各1袋袋。因撤机困难及家属要求，于2009年4月5日转入我院ICU继续治疗。转运途中，约16:10患者出现神志不清，大汗，双瞳孔由原来的4cm大小缩小为2cm大小，立即予阿托品10mg静脉推注后,症状好转入院。病例分享一病例分享一邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月既往既往体健入院体查入院体查：P140次/分R18次/分Bp126/90mmHg昏睡状，被动卧位，全身皮肤湿润，双瞳孔等大等圆，直径约2mm大小，光反射可，口鼻间可闻及大蒜味，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿罗音。病例分享一病例分享一邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月入院后检查入院后检查血常规：11.9G/LNE94.2%HCT26.6生化：BUN1.78mmol/LNa134.3mmol/LCa1.83mmol/LCKMB36U/LCK343U/LMYO284CHE2752U/L血气分析：PH7.29PCO263mmHgPO299mmHg尿常规：正常凝血功能：正常病例分享一病例分享一邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月入院后予病危，重症监护，禁食，心电监护，留置胃管，间断予活性炭洗胃Q4h，氯解磷定2g静滴Q6h，阿托品2mg静推Q1h，头孢吡月亏2g静滴Q12h抗炎，奥美拉唑40mg静滴Q12h护胃，阿拓莫兰2.4g静滴Qd护肝，补液支持治疗该患者皮肤干燥，双瞳孔一直维持4mm大小，无腹痛，腹泻，肺部无罗音。4月6日0点，因该患者心率达到140次/分，心率快，而双瞳孔直径约4mm大小，皮肤干燥，改用长托宁长托宁2mg肌注肌注Q12h。4月6日复查胆碱酯酶示2984IU/L，改用长托宁为长托宁为1mg肌注肌注Q1h。病例分享一病例分享一邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月护士于4月7日2点，发现患者烦躁不安，气管导管脱出气管导管脱出4cm长，还纳气管导管长，还纳气管导管，同时通知医师，医师发现患者手指血氧饱和度下降至10%左右，患者神志不清，未查患者皮肤是否潮湿，未看瞳孔。医师调节机械通气参数，血氧饱和度一直不升，但该患者心率一直维持110次/分以上。于2:10,该患者心率下降至30次左右,立即予阿托品阿托品0.5mg静推静推,于2:20予肾上腺素1mg静推,该患者心率可上升至140次/分左右.但该患者血氧饱和度一直不升,于2:25分该患者心率再次下降,立即予心肺复苏,并予多巴胺,多巴酚丁胺升压、增强心肌收缩力,多次予肾上腺素兴奋心脏,阿托品增快.经抢救30分钟,无效,于2:55宣布临床死亡.病例分享一病例分享一邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月肖，女，37岁，新邵县人，农民。主诉：服用农药1小时余，神志不清，肢体抽搐20余分钟入院病例分享二病例分享二邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月现病史现病史：患者于4月13日17点多钟与丈夫争吵后服用“神杀”（硫逐磷酸酯）一口，具体量不详，当时无大汗，无呕吐，无腹痛、腹泻，无意识障碍，家属立即送至当地乡医院，给予洗胃，同时予静推推10mg阿托品，阿托品，4mg阿托品肌注解毒阿托品肌注解毒。当地医院考虑该患者病情重，转我院继续治疗。在转运途中，该患者出现大小便失禁，约于18:40出现神志不清，四肢抽搐，于19点转运至我院急诊科。入院后立即予阿托品20mg，10mg静推，氯解磷定2g静滴解毒等治疗，于21点该患者出现面色发绀，呼吸仅8次/分，呈浅慢呼吸，考虑呼吸抑制，立即予气管插管,简易呼吸器辅助呼吸,并于21:15转入ICU病房病例分享二病例分享二邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月既往有“肝炎”病史入院体查入院体查：P104次/分R18次/分BP133/89mmHg浅昏迷状，双瞳孔直径2mm大小，皮肤潮湿，口唇发绀，双下肺可闻及湿罗音，心率104次/分。可见四肢肌肉颤动。病例分享二病例分享二邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月急诊资料：血常规：白细胞20.2G/L中值细胞88.1%生化：K2mmol/LNa120.9mmol/LCl83mmol/LCa1.82mmol/LCHE1531IU/L病例分享二病例分享二邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月入院后予入院后予病危、重症监护机械通气留置胃管间断洗胃Q4h氯解磷定2gQ6h阿托品20mg、10mg静推达到阿托品化后，予阿托品2mg静推Q1h维持阿托品化奥美拉唑40mg静滴Q12h护胃阿拓莫兰2.4mg静滴Qd护肝头孢地嗪2g静滴Qd抗炎护心、促进毒物排出及补液支持治疗病例分享二病例分享二邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月4月14日查血常规示白细胞21G/LNE94%CHE1709IU/LIBILI18IU/LAST43IU/LK2.76mmol/LNa133.2mmol/LCl93.7mmol/LCa1.81mmol/LCKMB32U/LCK356U/LMYO43315日晨改用机械通气模式为PSV模式，PS12cmH2OPEEP4cmH2O,复查CHE示示258IU/L,于15日11点该患者停用机械通气2小时后于13点拔除气管插管。18点复查CHE示示242IU/L，20点复查CHE示示328IU/L病例分享二病例分享二邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月该患者于15日21:40突然出现呼吸频率减慢，SpO2下降，心率110次/分，SpO280%,Bp100/65mmHg，双瞳孔直径3mm大小，考虑有机磷农药中毒反跳，立即加用阿托品阿托品3mg静推静推，同时予气管插管，呼吸机辅助呼吸，该患者双肺满双肺满布湿罗音，气管导管内充满淡黄色泡沫痰布湿罗音，气管导管内充满淡黄色泡沫痰。该患者心率于21:45开始下降，立即予心肺复苏，多次予阿托品，肾上腺素抢救,于22:50抢救无效，宣布临床死亡。病例分享二病例分享二邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月死亡原因死亡原因治疗方案有无瑕疵治疗方案有无瑕疵邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月磷的有机化合物是细胞的必要磷的有机化合物是细胞的必要组分，对于生命的维持起重要组分，对于生命的维持起重要作用。作用。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月另一方面，许多有机磷化合物另一方面，许多有机磷化合物是人工合成的，磷原子上选择是人工合成的，磷原子上选择不同的基团，决定了不同的化不同的基团，决定了不同的化学、物理和生物学性能。学、物理和生物学性能。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月第二次世界大战期间，英国的第二次世界大战期间，英国的SaudersSauders和德国的和德国的SchraderSchrader对有对有毒的磷化合物进行了研究，毒的磷化合物进行了研究，SaudersSauders合成了神经毒剂，其中合成了神经毒剂，其中有二异丙基磷酸氟（有二异丙基磷酸氟（DFPDFP）。）。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月19411941年，年，SchraderSchrader和同事合成和同事合成了内吸性杀虫剂八甲基焦磷酸了内吸性杀虫剂八甲基焦磷酸酰胺。同年，酰胺。同年，AdrianAdrian和同事发和同事发现了有机磷酸酯对胆碱酯酶的现了有机磷酸酯对胆碱酯酶的抑制作用。抑制作用。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月目前，有机磷农药的生产量和目前，有机磷农药的生产量和使用量在世界范围仍居各种农使用量在世界范围仍居各种农药之首，其品种已达药之首，其品种已达100100余种。余种。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月历史历史32德首次工人中毒37-41德制成农药、战剂39德CHE前德人体试验中英开始研究后美敌敌畏内吸磷邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月国情国情我国每年约有140万吨农药生产，其中有机磷农药约占1/3，每年发生的10万人农药中毒中，有机磷农药约占一半以上。死亡率平均为10%。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药的理化性质有机磷农药的理化性质 多为油状液体，有类似大蒜的气味，易溶于有机溶剂，易挥发。多数品种在碱性条件下迅速分解，毒性减轻或消失，个别品种遇碱性条件毒性增加，例如敌百虫遇碱转变成敌敌畏，毒性增加10倍。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药分类及毒性有机磷农药分类及毒性按有机磷农药药效分类按有机磷农药化学结构分类按有机磷农药毒性分类按有机磷农药作用方式分类邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药分类及毒性有机磷农药分类及毒性按有机磷农药毒性分类：按有机磷农药毒性分类：剧毒类（大鼠口服半数致死量LD50小于50mg/kg）:甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、硫特普、磷胺、久效磷等高毒类（大鼠口服半数致死量LD50值为50100mg/kg）:氧化乐果、敌敌畏、甲基内吸磷、三唑磷等中毒类（大鼠口服半数致死量LD50值为100500mg/kg）:敌百虫、乐果、倍硫磷、二嗪农等低毒类（大鼠口服半数致死量LD50值为大于500mg/kg）：马拉硫磷、杀虫畏、双硫磷等邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月影响毒性的因素影响毒性的因素中毒途径中毒年龄中毒者机体状态中毒后的急救处理邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月混配农药中毒（辛混配农药中毒（辛+菊酯）菊酯）邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒病因有机磷农药中毒病因生产性中毒使用性中毒生活性中毒邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药的吸收途径有机磷农药的吸收途径皮肤胃肠道呼吸道吸收高峰在吸收高峰在612小时小时邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药皮肤吸收中毒有机磷农药皮肤吸收中毒邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药皮肤吸收中毒有机磷农药皮肤吸收中毒几乎所有的有机磷农药都有经皮肤吸收毒性，而且大多数品种对皮肤没有刺激性，在全身中毒症状出现前不易察觉。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药的体内代谢途径有机磷农药的体内代谢途径很快与血、组织器官中的生物大分子（包括胆碱很快与血、组织器官中的生物大分子（包括胆碱酯酶）结合，然后通过氧化、还原、水解、脱胺酯酶）结合，然后通过氧化、还原、水解、脱胺基、脱烷基及侧链改变等反应，形成各种代谢产基、脱烷基及侧链改变等反应，形成各种代谢产物。物。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药的体内代谢途径有机磷农药的体内代谢途径一般而言，所形成的氧化产物，其毒一般而言，所形成的氧化产物，其毒性较氧化前增强。性较氧化前增强。对硫磷（肝脏微粒体氧化酶）氧化成对氧磷乐果氧化成氧化乐果马拉硫磷氧化成马拉氧磷内吸磷氧化成砜或者亚砜衍生物使原来的毒性增强，并经胆囊储存和排泄使原来的毒性增强，并经胆囊储存和排泄入肠，在肠内重新吸收入血，在体内入肠，在肠内重新吸收入血，在体内重新分布。重新分布。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药的体内代谢途径有机磷农药的体内代谢途径而所形成的水解产物，一般毒性减弱而所形成的水解产物，一般毒性减弱或消失或消失邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药的体内代谢途径有机磷农药的体内代谢途径有机磷农药从血循环到达各靶组织。有机磷农药原形储存于胃黏膜、皮下脂肪等所谓的“蓄库”地方，以后慢慢释放入血重新分布。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药的体内代谢途径有机磷农药的体内代谢途径代谢特征代谢特征农药入血后有相当多的农药被水解而失活只有少部分首先起毒性作用一些被氧化而成为高毒的农药和“蓄存”的农药可以再次入血到各部位引起中毒症状反复。一般，大部分有机磷农药以代谢产物形式在一般，大部分有机磷农药以代谢产物形式在2428小时内小时内排完。排完。代谢产物主要由肾脏排泄。有机磷农药在 体内没有蓄积作用，但是对胆碱酯酶 的抑制作用有累积作用。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷酸酯类抗胆碱酯酶作用示意图有机磷酸酯类抗胆碱酯酶作用示意图邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶的分类及分布特征胆碱脂酶的分类及分布特征体内正常CHE分为:真性胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(AChE)假性胆碱酯酶丁酰胆碱酯酶(BuChE)丙酰胆碱酯酶(PrChE)苯酰胆碱酯酶(BzChE)功能酶膜外酶在神经末梢或在神经-肌肉接头突触前，后膜上的AChE，起催化水解ACh的作用。储存酶在神经或肌细胞内的AChE，暂不起生理作用。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶的分类及分布特征胆碱脂酶的分类及分布特征一个AChE分子，每秒可以催化水解数以百计的Ach，是体内功能最强的酶。据研究，在膈肌只要有1%2%功能酶存在（一般方法不能测到）就可维持膈肌生理功能。这就为中毒已10天，甚至更久，中毒症状、体征已基本消失，可血ChE活力还持续为“零”，给予了部分解释或解释。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶的分类及分布特征胆碱脂酶的分类及分布特征真性ChE分布于脑、脊髓、神经节细胞、横纹肌(含膈肌)、肾上腺、神经胶质细胞、心肌和肝等假性ChE分布于神经胶质细胞、血浆、肝、肠黏膜等邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱酯酶水解乙酰胆碱过程示意图胆碱酯酶水解乙酰胆碱过程示意图邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶的分类及分布特征胆碱脂酶的分类及分布特征有机磷农药进入血后，立即以高新亲和力形式与血中真、假性ChE结合，随后被代谢掉，防止了血中游离农药到靶部位(脑、肌肉等)去起毒性作用。机体血中真、假性机体血中真、假性ChE的存在，在客观上的存在，在客观上是对外界的有机磷农药起到了第一是对外界的有机磷农药起到了第一“屏障屏障”作用。作用。临床上，中毒早期输限量的血，可对血临床上，中毒早期输限量的血，可对血中游离有机磷农药起到中游离有机磷农药起到“消除消除”作用。作用。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶的分类及分布特征胆碱脂酶的分类及分布特征红细胞AChE与胆碱能突触部位AChE特性一致，所以红细胞红细胞AChE活力可能为有机磷农药中毒程活力可能为有机磷农药中毒程度和判断病情的指标。度和判断病情的指标。有人根据临床研究提出：红细胞红细胞AChE达正常值达正常值30%，则可试停用阿托品。，则可试停用阿托品。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶特征与临床的联系有机磷农药中毒酶的有机磷农药中毒酶的“去向去向”及与复能剂应用的及与复能剂应用的关系关系中毒酶的中毒酶的“去向去向”：自动复能自动复能：有机磷农药的磷酰基与AChE结合一段时间后，磷酰基可以自动脱下，使AChE恢复水解功能，这个过程与复能剂应用与否无关。中毒酶老化中毒酶老化：随着时间的推移，中毒酶无论是其本身，还是通过使用复能剂，都不再能使其恢复原有功能。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶特征与临床的联系有机磷农药中毒酶的有机磷农药中毒酶的“去向去向”及与复能剂应用的及与复能剂应用的关系关系中毒酶的中毒酶的“去向去向”：一般而言，各有机磷农药中毒酶老化时间为中毒后一般而言，各有机磷农药中毒酶老化时间为中毒后2436小时，所以为起复能作用，复能剂在小时，所以为起复能作用，复能剂在48小时内使用。小时内使用。中毒酶被复能中毒酶被复能：在复能剂的作用下，可未“老化”的中毒酶恢复催化Ach的作用，Ach不在体内积聚，病人可以得到治“本”的治疗。此时，对抗积聚Ach的阿托品，使用起来才有限量。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶特征与临床的联系胆碱脂酶新生特征胆碱脂酶新生特征体内体内ChE的生成、储存部位及再生速度的生成、储存部位及再生速度组织血液（神经、肌肉）红血球血浆性质真性ChE（AChE）AChE（60%）假性ChE（40%）生成部位神经胞体、肌细胞骨髓肝脏储存部位神经轴突、肌细胞内红血球内肝脏功能部位突触前、后膜红细胞膜血浆再生速度4周66天13周（）：占全血的百分比有人认为，在急性有机磷农药中毒（有人认为，在急性有机磷农药中毒（AOPP）恢复）恢复期（中毒期（中毒3天以后），血浆假性天以后），血浆假性ChE活力与组织中活力与组织中AChE活力更平行活力更平行邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒机理有机磷农药中毒机理有机磷农药吸收入血后，很快可以分布在神经突触和神经肌肉接头处，并将特异性地抑制AChE形成磷酰化酶，即中毒酶（失去水解ACh的能力）。因此，导致ACh在突触间隙大量积聚。药理作用很强的ACh对受体过度的激动，就产生了中枢和外周强烈的胆碱能效应，即中毒的临床表现。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒机理有机磷农药中毒机理有机磷酸酯类抗胆碱酯酶作用示意图有机磷酸酯类抗胆碱酯酶作用示意图邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒机理有机磷农药中毒机理直接作用于胆碱能受体，直接损害神经元或膈肌细胞，造成中枢神经细胞死亡和膈肌细胞损伤。抑制神经靶酯酶（NTE）造成有机磷迟发性多神经病（OPIDP）。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒临床表现有机磷农药中毒临床表现急性胆碱能危象（急性胆碱能危象（AcuteCholinergicCrisis，ACC）中枢中毒表现中枢中毒表现总的表现是先兴奋，后抑制。总的表现是先兴奋，后抑制。但是，兴奋表现往往不明显，特别是重度中毒病人，可立即由于脑皮质抑制而昏迷所掩盖，呼吸、循环中枢抑制而引起呼吸、循环衰竭。清醒病人可有头痛、头晕、烦躁不安、语言不清等表现但是，值得注意的是有机磷农药中毒病人但是，值得注意的是有机磷农药中毒病人一般看不出明显的惊厥和抽搐。一般看不出明显的惊厥和抽搐。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒临床表现有机磷农药中毒临床表现急性胆碱能危象（急性胆碱能危象（AcuteCholinergicCrisis，ACC）外周神经毒性表现外周神经毒性表现毒蕈碱样（毒蕈碱样（M样）症状样）症状体内大多数腺体分泌增加和多数体内大多数腺体分泌增加和多数平滑肌收缩增强所产生的症状和体征。平滑肌收缩增强所产生的症状和体征。汗腺多汗唾液腺流涎泪腺流泪鼻黏膜腺体鼻溢支气管腺体肺湿罗音胃肠道腺体腹泻邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒临床表现有机磷农药中毒临床表现急性胆碱能危象（急性胆碱能危象（AcuteCholinergicCrisis，ACC）支气管平滑肌收缩胸闷气促、呼吸困难胃肠道平滑肌收缩腹痛、腹泻、肠鸣音亢进、大便失禁膀胱逼尿肌肉收缩尿频、尿急、小便失禁睫状肌和虹膜括约肌收缩瞳孔缩小、前额疼痛、视力模糊心血管平滑肌抑制心动徐缓、血压下降膀胱和肛门括约肌抑制大、小便失禁邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒临床表现有机磷农药中毒临床表现急性胆碱能危象（急性胆碱能危象（AcuteCholinergicCrisis，ACC）烟碱样（烟碱样（N样）症状样）症状有机磷农药作用于神经肌肉接头，先兴奋，后引起麻痹。主要表现为肌颤、肌无力、肌麻痹等。肌颤多发生在胸前、背部、大腿、小腿和面部等处。呼吸肌（膈肌、肋间肌）麻痹则导致呼吸困难或窒息邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒临床表现有机磷农药中毒临床表现急性胆碱能危象（急性胆碱能危象（AcuteCholinergicCrisis，ACC）其他其他脑电图改变中、重度患者可以有如癫痫大发作样脑电图。心电图改变心律失常目前认为有机磷农药中毒患者猝死与其目前认为有机磷农药中毒患者猝死与其对心脏毒性有密切关系。因此，早期心对心脏毒性有密切关系。因此，早期心电图检查很有意义，特别是年龄偏高的电图检查很有意义，特别是年龄偏高的患者更应注意心电图改变。患者更应注意心电图改变。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒临床表现有机磷农药中毒临床表现ACC期中毒程度简明分度法期中毒程度简明分度法轻度中毒轻度中毒以轻度M样和中枢症状为主,胆碱酯酶活性降至70-50%。中度中毒中度中毒M样症状和中枢症状加重基础上，可出现较明显的N样症状体征,胆碱酯酶活性降至50-30%。肌颤可视为中度中毒典型体征肌颤可视为中度中毒典型体征重度中毒重度中毒在中度中毒的基础上，又出现神志改变,胆碱酯酶活性降至30%以下。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒临床表现有机磷农药中毒临床表现中间（肌无力）综合症（中间（肌无力）综合症（IntermediateSyndromeIMS）多发生于中毒后14天，少数在7天，界乎于ACC期与迟发性神经病（OPIDP）之间，是以多组肌肉无力和麻痹为主的征候群。临床表现：胆碱能危象消失、意识清醒、但可出现声音嘶哑、吞咽困难、复视、抬头无力、胸闷、呼吸困难等症状。神经检查：第第36和和9、10对颅神经运动支所支配的肌肉受累的表现对颅神经运动支所支配的肌肉受累的表现睁眼困难、眼球运动受限、吞咽发呛、咀肌无力、面部表情呆板、抬头无力；肢体近端肌无力，而肩外展和外曲髋困难，严重者可因呼吸肌无力、甚至麻痹而出现不同程度的呼吸困难，并进行性缺氧而烦躁、焦虑不安、大汗、紫绀乃至意识丧失和死亡。全血胆碱酯酶活力测定多在全血胆碱酯酶活力测定多在30%以下以下邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒临床表现有机磷农药中毒临床表现迟发性猝死迟发性猝死急性有机磷中毒抢救好转、病情恢复时,可突然发生“电击式”死亡。多发生于中毒后315日,此乃有机磷对心脏的迟发性毒作用。心电图表现Q-T间期延长，并在此基础上伴发扭转型室性心律不齐,导致猝死。多见于口服中毒患者。能引起心肌损害的有机磷农药有乐果、内吸磷、敌敌畏、敌百虫、甲胺磷、磷胺、马拉硫磷、二嗪磷、久效磷、倍硫磷、甲拌磷等。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒临床表现有机磷农药中毒临床表现反跳反跳有机磷中毒患者经抢救治疗症状明显好转后,重新出现中毒症状,致使病情急剧恶化甚至死亡。多发生在急性中毒后28天。反跳发生前多有先兆症状,如食欲不振、恶心呕吐、面色苍白、精神萎靡、皮肤湿冷、胸闷、气短、轻咳、肺部罗音、血压升高、瞳孔缩小、心率缓慢、流涎、肌束颤动等随后出现较严重的有机磷中毒表现,而且往往比最初的病情更重,可出现肺水肿、心肌病、心力衰竭、脑水肿、呼吸停止等。反跳发生的原因主要与毒物继续吸收、农药种类、阿托品与胆碱脂酶复能剂停用过早或减量过快,大量输液及体内严重损害有关。敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷等中毒，用胆碱脂酶复能剂疗效不佳,中毒后容易发生反跳。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒临床表现有机磷农药中毒临床表现迟发性死亡迟发性死亡有机磷农药中的杂质三烷基硫代磷酸酯是造成迟发性死亡的重要原因。三烷基硫代磷酸酯本身毒性大,且可增强有机磷农药的毒性动物实验证实此类杂质常于染毒后28天引起死亡。主要死亡原因为肺水肿。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月有机磷农药中毒临床表现有机磷农药中毒临床表现迟发性多神经病（迟发性多神经病（OrganophospahteInducedDelayedPolyneuropathyOPIDP）在急性重度和中度中毒后2-4周，少数延迟到3-5周。胆碱能症状消失，出现感觉、运动型多发性神经病。神经-肌电图检查显示神经源性损害。首先累及视神经，逐渐累及运动神经：先下肢远端，后波及上肢首先累及视神经，逐渐累及运动神经：先下肢远端，后波及上肢感觉障碍感觉障碍：趾、指端疼痛，逐渐向肢体近端发展，疼痛加重，经2周左右疼痛减轻。转为麻木，感觉丧失。运动运动障碍障碍：无力、共济失调、垂足、垂腕、腿反射消失，甚至出现肌肉萎缩。OPIDP产生机理与有机磷农药抑制神经靶酯酶（NTE）有密切关系。病理表现出周围神经和脊髓长束轴索变性，继发脱髓鞘样变。OPIDP有一定自限性，多在年内恢复，少数肌肉萎缩等不能恢复。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的诊断的诊断接触史接触史有机磷农药接触史是确诊有机磷农药中毒的重要依据。有机磷农药接触史是确诊有机磷农药中毒的重要依据。有时接触史不明显，医生应特别仔细、认真的询问，方能问到接触史。对误服农药者，要及时了解何种农药，不可以仅据家属说而定，更不可以一听说是误服农药就当服了有机磷农药处理。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的诊断的诊断典型中毒症状和体征典型中毒症状和体征瞳孔缩小大汗流涎肌肉颤动呼吸困难胃肠症状神志改变前三点中任意两项同时存在，加上后三项中前三点中任意两项同时存在，加上后三项中任意一项，同时被观察到，则多数可确诊为任意一项，同时被观察到，则多数可确诊为有机磷农药中毒。有机磷农药中毒。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的诊断的诊断专项化验专项化验测定患者血测定患者血ChE活力活力诊断有机磷农药中毒重要指标。诊断有机磷农药中毒重要指标。长期接触农药者，血ChE活力可低于正常值50%，而无明显症状。肾病、甲状腺功能亢进、结核性脑膜炎等患者，血ChE活力可以增高。严重贫血、白血病、严重肝炎、肝硬化、胆道疾患及孕妇等，血ChE活力可以偏低。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治院前急救院前急救院前急救系指病人到达医院之前，医护人员（乃至非医护人员）要对患者所应尽力做的急救措施。停止农药继续进入体内停止农药继续进入体内将患者抬出因漏气而溢满农药气体的车间、农药雾气难散开的农田和果园对口服者，立即夺下药瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出农药对农药污染的衣服，情况允许时，尽量换掉邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治院前急救院前急救诊断一经确定，马上给予抗毒药诊断一经确定，马上给予抗毒药立即给予手头上所能有的抗毒药，马上送往医院。维持呼吸、循环等生命体征维持呼吸、循环等生命体征无论是在现场，还是在送往医院的途中，发现呼吸停止，乃至心跳骤停，立即给氧和徒手心肺复苏，直到入院。半途中不得放弃徒手抢救、同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。如病情不好，可以予首量后间隔0.5小时以上，重复1/2首量的抗毒剂。院前情况要有简单记录院前情况要有简单记录记录包括：病情变化，抢救措施和毒物种类和剂量。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治院后救治院后救治鉴定或重新鉴定是否是有机磷农药中毒及程度鉴定或重新鉴定是否是有机磷农药中毒及程度对未院前急救患者，进行首次诊断和鉴别诊断。对已经院前急救者，要了解中毒史、初始症状体征、中毒程度、抗毒药及镇静药用药史、病情有何变化、中毒程度有何变化等。综合后，确诊并分度后，立即进行首次或重复用药。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治清除毒物清除毒物脱去污染的全部衣服（包括内衣），放在塑料垃圾袋中，待处理；用肥皂水进行全身清洗、换衣。眼部受污染时，迅速用清水或生理盐水清洗,时间大于15分钟。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治清除毒物清除毒物洗胃洗胃凡经消化道者，一律给予彻底洗胃。过去：彻底洗胃，洗到无味；量过大；过去：彻底洗胃，洗到无味；量过大；邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治清除毒物清除毒物洗胃洗胃临床彻底洗胃；仍有味尸检72小时死后；尸检胃内仍有农药味13天死后，肠内有毒物301医院血胃血肝肠循环彻底洗胃1小时后有毒物结扎幽门结果同上邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治清除毒物清除毒物洗胃洗胃血血CHE,血胃血胃OP相关性研究：相关性研究：血OP为0，胃多次检测到OP；结论：粘膜脱落，皱壁残存；1次洗胃后，胃中可多次检测到OP,最长180小时邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治清除毒物清除毒物洗胃洗胃动物胆道检测动物胆道检测胆汁毒物浓度为血的数倍20%毒物胆汁排泄邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治清除毒物清除毒物洗胃洗胃反复反复持续持续洗胃量及时间洗胃量及时间首次1.02.0万ml无味（防低体温）持续每1小时查味，24小时，0.51.0千ml拔胃管病情、胆碱酯酶最长5天邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治清除毒物清除毒物洗胃洗胃洗胃量总结洗胃量总结病例死亡率洗胃量单位452(8.2%)1.02.0江西南昌县人民医院400（3.2%）1.05.0江西太余县339(2.7%）0.81.0广东医学院80(1.5%)1.52.0中山市36(16.6%)1.52.0特重四军大26（3.9%）0.81.0胃镜徐州矿务集团一院326（10.4%）0.729.3无味后1015次讲座1.03.0万ml邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治清除毒物清除毒物洗胃洗胃对清醒者，首先要催吐（用压舌板等刺激咽喉部，反射性催吐）餐后先催吐（病情许可）对昏迷较深，呼吸情况不好者，暂不洗胃，呼吸情况一旦好转，立即洗胃洗胃液的选用：一般用清水洗胃。敌百虫禁用2碳酸氢钠、对硫磷禁用1:5000高锰酸钾液。洗胃液温度：2025注意出入量（防胃扩张防呕吐误吸），每次注入300400毫升为宜（防入肠道）；总量约为23万毫升；洗胃末可在水中加3050克活性炭注入胃中；次量200500毫升。洗胃中不应按摩胃部（防入肠道）。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治清除毒物清除毒物饮食饮食口服中毒者，在催吐、洗胃后禁食12天，然后从流食开始，逐步过度到普通饮食。导泻导泻用硫酸钠导泻，忌用硫酸镁。主张洗胃后可从胃管注入硫酸钠2040g,溶于20ml水20%甘露醇250ml观察30min,如无导泻作用,则生理盐水500ml,未便泻者46后重复一次至便泻出现或用1%肥皂水高位连续灌肠。硫酸镁导泻,但镁离子对中枢神经系统有抑制作用,对于肾功能不全、呼吸抑制或昏迷患者不宜使用。使用甘露醇和硫酸钠等导泻剂治疗AOPP,可抑制毒物吸收,促进毒物排泄。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治特效解毒剂特效解毒剂解毒剂应用原则解毒剂应用原则确诊后，尽早、足量给予首量救治时以复能剂为主，抗胆碱能药为辅。急救时两种药并用病人清醒后，不用复方制剂，用阿托品或氯磷定等单个药对症治疗据病情重复用药。阿托品类药，要视病情临时给予；对经口中毒者，复能剂可下长期医嘱，保持一段有效血药浓度患者全血ChE活力稳定在5060%以上，可以试停药观察邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治胆碱脂酶复能剂胆碱脂酶复能剂种类种类碘解磷定碘解磷定重活化作用弱，毒性小，水溶性小，只可静脉注射，是我国次选的重活化剂。氯解磷定氯解磷定重活化作用强，毒性小，水溶性大，既可静脉注射，亦可肌肉注射，是我国目前最好的重活化剂。双复磷双复磷重活化作用强，毒性大，水溶性大，既可静脉注射，亦可肌肉注射，我国市场无供应，见于欧洲各国。甲硫磷定甲硫磷定水溶性小，只可静脉注射，我国市场无药，只在英国使用。双解磷双解磷重活化作用最强，毒性大，水溶性大，可供肌肉注射，肝脏毒性大，我国亦取缔，用于美国和北约组织成员国。HI6重活化作用强，毒性小，水溶性大，对于有机磷神经毒性效果较好，但尚未广泛应用于临床，我国市场无供应。从含肟量高低、药效强弱、持续作用时间长短、毒性和不良反应大小和使用方法等综合评价考虑，氯解磷定、双复磷、甲硫磷定是首选药，国内主要用氯解磷定、碘解磷定。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂复能剂作用原理复能剂作用原理肟肟+磷酰化酶磷酰化酶(磷酰基磷酰基AChE)肟磷酰基肟磷酰基AChE邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂复能剂的药动学复能剂的药动学静脉注射后迅速吸收并分布全身，主要分布于肝、肾、脾和心，其次分布于肺、骨骼肌和血液中。不与血浆蛋白结合，在肝脏迅速代谢。由肾脏排泄83%，在体内无蓄积作用。最初30分钟即有未改变的药物由尿中排出邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂复能剂作用复能剂作用复能：恢复中毒酶水解Ach的活力“治本”。与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，成为无毒的磷酰化肟结合物，由尿排出，从而阻止游离的毒物继续抑制AChE活性。解除烟碱样毒性作用，直接对抗有机磷农药中毒所致，包括呼吸肌在内的肌麻痹。胆碱酯酶解除烟碱样作用对各种有机磷农药中毒的疗效并不完全相同。氯磷定和碘解磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差。增强阿托品的生物效应。大剂量情况下可能抑制胆碱酯酶活性。邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治碘解磷定恢复胆碱酯酶活力示意图碘解磷定恢复胆碱酯酶活力示意图邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院2009年年1月月AOPP的现代救治的现代救治胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂复能剂用药原则复能剂用药原则早期、适量、持续早期、适量、持续早期早期尽早给药，首剂最后不迟于接触有机磷后2小时，4872小时后疗效差适量适量达到有效治疗浓度但不引起毒性和不良反应持续应用持续应用只要体内存在有机磷及其活性产物，肟类可继续使用，直至胆碱能危象缓