学术讨论—肝癌教学查房.ppt

肝肝 癌癌 护护 理理 查查 房房主讲人：周娈娈、王玉勤主讲人：周娈娈、王玉勤第一页，共四十一页。目目 录录 知知 识识 简简 介介 病病 史史 汇汇 报报 P I O 健健 康康 教教 育育 第二页，共四十一页。知识(zhshi)简介41第三页，共四十一页。肝脏的生理功能肝脏的生理功能 1.1.代谢功能代谢功能 2.2.分泌功能分泌功能 3.3.解毒功能解毒功能 4.4.灭活功能灭活功能 5.5.免疫免疫(miny)(miny)功能功能 6.6.肝的储备与再生肝的储备与再生第四页，共四十一页。定义定义：指肝细胞或肝内胆管发生的癌，为我国常见 恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中位列第三(d sn)，仅次于胃癌和食管癌。病毒性肝炎病毒性肝炎遗 传环境、化学境、化学及物理因素及物理因素 黄曲霉素等黄曲霉素等病病 因因发病机理病机理第五页，共四十一页。病 理 生 理 大体大体(dt)分分型型组织组织(zzh)学学分型分型转移转移(zhuny)途径途径小肝癌型小肝癌型 弥漫型弥漫型 块状型块状型 结节型结节型 单结节单结节、多、多结结节节和融合和融合结节结节5cm,22.2%5cm,10cm5cm,10cm称称巨巨块块型型 74%74%癌癌结节较结节较小，小，弥漫分布弥漫分布 1.2%1.2%3cm3cm单单个癌个癌结节结节、或相或相邻邻两个癌两个癌结节结节之和之和3cm3cm由肝细胞发展由肝细胞发展而来，占而来，占90%90%由胆管细胞发由胆管细胞发展而来，少见展而来，少见上述两型同上述两型同时存在，罕时存在，罕见见最早、最常最早、最常见见 门静脉门静脉、肝静脉、胆肝静脉、胆管癌栓管癌栓 血行血行转转移：移：肺、肺、肾肾上上腺、骨、腺、骨、肾肾、脑脑 淋巴淋巴转转移：移：肝肝门门、主、主动动脉旁、胰、脾和脉旁、胰、脾和锁锁骨上骨上淋巴结淋巴结占占50%50%腹膜、隔、卵腹膜、隔、卵巢、胸腔巢、胸腔第六页，共四十一页。临 床 表 现 起病隐匿，一旦出现症状大多起病隐匿，一旦出现症状大多(ddu)(ddu)已进入中晚期。已进入中晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFPAFP普查发现。普查发现。自然病程：自然病程：过去认为过去认为3-63-6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 10 10月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月第七页，共四十一页。症症 状状肝肝区区疼疼痛痛：常常见见，持持续续性性或或间间 歇性，多呈歇性，多呈钝钝痛或痛或胀胀痛痛 肝肝大大：进进行行性性大大，质质地地硬硬，凹凹凸凸不不平，有大小不等平，有大小不等结节结节消消化化道道症症状状：食食欲欲减减退退、恶恶心心、呕吐、腹呕吐、腹胀胀、腹泻等、腹泻等 黄疸黄疸(hungdn)(hungdn)：晚期出晚期出现现肝硬化征象肝硬化征象 全全身身表表现现：消消瘦瘦、发发热热、乏乏力力、营营养不良和养不良和恶恶病病质质伴伴癌癌综综合合症症：自自发发性性低低血血糖糖症症、红红细细胞胞增增多多症症、高血高血钙钙、高血脂等伴癌、高血脂等伴癌综综合征合征转转移灶症状移灶症状体体 征征肝大肝大：黄疸黄疸：肝硬化征象肝硬化征象：脾大、静脉侧支循环形成(xngchng)及腹水等并发症并发症肝性脑病肝性脑病：是肝癌末是肝癌末期的并发症，约期的并发症，约1/3的的病人因此病人因此(ync)死亡死亡 上消化道出血上消化道出血：约约15的病人因上消化道的病人因上消化道出血死亡出血死亡 肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血：当约当约10病人因癌节病人因癌节结破裂死亡结破裂死亡继发感染继发感染第八页，共四十一页。实验室室检查(jinch)1 1、甲胎蛋白（、甲胎蛋白（AFPAFP）：）：有相有相对专对专一性（正常一性（正常值值：20ug/L 20ug/L）用于）用于普普查查 2 2、血清、血清酶酶学：学：缺乏缺乏专专一性和特异性，只一性和特异性，只作作为为辅辅助指助指标标 3 3、肝功能及乙肝抗体系、肝功能及乙肝抗体系统统(xtng)(xtng)检查检查影像学及其它检查影像学及其它检查(jinch)B B型超声型超声检查检查：目前目前肝癌定位肝癌定位检查检查首首选选方方法法X X线检查线检查CT CT 平平扫扫+增增强强 MRIMRI核素核素扫扫描描 单单光子光子发发射射计计算机断算机断层仪层仪(SPECT(SPECT）肝穿刺活肝穿刺活检检 剖腹探剖腹探查查 第九页，共四十一页。处处 理理 原原 则则手手术术(shush)治治疗疗肝部分肝部分(b fen)(b fen)切除、肝段、肝叶切除、肝切除、肝段、肝叶切除、肝移植。移植。非非手手术术性性治治疗疗(z zh h l li i o o)a a 局部治疗：局部治疗：现采用较现采用较多的是多的是B B超引导下经皮超引导下经皮穿刺肝肿瘤内注射无水穿刺肝肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频酒精、微波加热、射频治疗等。治疗等。b b 肝动脉栓塞化疗（肝动脉栓塞化疗（TATAC CE E）C C 放射治疗放射治疗D D 免疫治疗免疫治疗第十页，共四十一页。病史(bnsh)汇报42第十一页，共四十一页。2 由由严重肝病引严重肝病引起起的，以代的，以代谢谢紊乱紊乱为为基础基础的，的，中枢神中枢神经经系系统统功能功能失失调调的的综综合征，主要合征，主要(zhyo)(zhyo)临临床床表表现现是是意意识识障碍、行障碍、行为为失常、失常、昏迷。昏迷。肝性脑病第十二页，共四十一页。2临床表现临床表现前驱期：轻度前驱期：轻度(qn d)(qn d)性格改变性格改变，行为失常行为失常（应答尚准确，吐词不清（应答尚准确，吐词不清楚且较缓慢）；楚且较缓慢）；扑翼样震颤（）；脑电正常扑翼样震颤（）；脑电正常昏迷前期：昏迷前期：意识错乱，睡眠障碍，意识错乱，睡眠障碍，行为失常行为失常（神经系统阳性体征）（神经系统阳性体征）；扑翼样震颤（）；脑电异常扑翼样震颤（）；脑电异常昏睡期：昏睡期：昏睡，昏睡，精神错乱精神错乱（大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，常（大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，常有神志不清和幻觉）有神志不清和幻觉）；扑翼样震颤；扑翼样震颤 （）；（）；脑电异常脑电异常昏迷期：神志丧失昏迷期：神志丧失，不能唤醒，不能唤醒；扑翼样震颤（）；扑翼样震颤（）脑电明显异常；脑电明显异常；第十三页，共四十一页。2应答应答(yngd)(yngd)尚准确，吐尚准确，吐词不清楚且词不清楚且较缓慢较缓慢神经系统神经系统(shnjngx(shnjngxtng)tng)阳阳性体征性体征 大部分时间大部分时间呈昏睡状态，呈昏睡状态，可以唤醒可以唤醒(hunxng)(hunxng)，常有神志不常有神志不清和幻觉清和幻觉神志神志丧丧失失，不能唤醒不能唤醒前驱期前驱期昏迷前期昏迷前期昏睡期昏睡期昏迷期昏迷期第十四页，共四十一页。减少肠内毒物生成及吸收饮食高热量，低蛋白，腹水者限水钠高热量，低蛋白，腹水者限水钠灌肠或导泻清除肠内积食、积血或其他含氮物清除肠内积食、积血或其他含氮物抑制肠道细菌新霉素新霉素/甲硝唑甲硝唑 促进有毒物质的代谢清除 降氨药物谷氨酸钾谷氨酸钾/钠；精氨酸；门冬氨酸钠；精氨酸；门冬氨酸-鸟氨酸鸟氨酸GABA/BZ复合受体拮抗药氟马西尼（对三、四期病人有催醒作用）氟马西尼（对三、四期病人有催醒作用）减少或拮抗假神经递质支链氨基酸支链氨基酸人工肝血液灌流清除血氨血液灌流清除血氨 对症治疗纠正失衡入液总量不超过入液总量不超过2500ml，预防低血钠；，预防低血钠；纠正纠正低钾低钾及碱中毒，补钾或静滴精氨酸及碱中毒，补钾或静滴精氨酸保护脑细胞冰帽降温冰帽降温呼吸道通畅协助排痰给氧协助排痰给氧防治脑水肿静滴高渗葡萄糖、甘露醇等静滴高渗葡萄糖、甘露醇等治疗治疗(zhlio)要点要点第十五页，共四十一页。病 情 简 介 患者李某患者李某 女女 65 65岁岁，于，于2014.12.12 10:352014.12.12 10:35因因“肝癌手术肝癌手术5 5月余，纳差月余，纳差3 3周周”入院入院2014.62014.6单位体检单位体检腹部腹部B B超超示肝脏右叶占位，呈低示肝脏右叶占位，呈低 密度密度(md)(md)影，约影，约3*4cm3*4cm大小大小。2014.2014.06-1306-13上腹部增强上腹部增强MRIMRI示示：肝脏左右叶交界区肝脏左右叶交界区占位，考虑肝癌占位，考虑肝癌 可能性大，肝内胆管轻度扩张征可能性大，肝内胆管轻度扩张征象，肝门区和腹主动脉旁可见轻度增大淋巴结显象，肝门区和腹主动脉旁可见轻度增大淋巴结显示。示。第十六页，共四十一页。2014.06.2014.06.在上海东方肝胆医院行在上海东方肝胆医院行手术切除手术切除，术后病理示：，术后病理示：肝右叶肝细胞癌，透明细胞型，肝右叶肝细胞癌，透明细胞型，IIIIII级级2014.11.22014.11.2开始口服开始口服索拉非尼索拉非尼（2 2粒粒 bid bid）靶向治疗，因）靶向治疗，因手指及全身皮疹，索拉非尼减量为早手指及全身皮疹，索拉非尼减量为早2 2粒，晚粒，晚1 1粒粒5 5天，天，后反应好转后改为后反应好转后改为2 2粒粒 bid bid，患者出现四肢关节溃烂，患者出现四肢关节溃烂(kuln)(kuln)，经对症治疗后好转，经对症治疗后好转2014.12.12 10:352014.12.12 10:35入院入院体格检查体格检查：神志清楚，精神一般，：神志清楚，精神一般，巩膜轻度黄染，右侧肋巩膜轻度黄染，右侧肋下压痛（下压痛（+），下肢无水肿。），下肢无水肿。PS2PS2分分第十七页，共四十一页。12.12 11:4412.12 11:44医嘱予急查血、低糖饮食、护胃、保肝、营养医嘱予急查血、低糖饮食、护胃、保肝、营养(yngyng)(yngyng)等处理等处理实验室检查：甲胎蛋白：实验室检查：甲胎蛋白：25.14ng/ml25.14ng/ml（0-7.00-7.0）CA125 CA125 ：474.1U/ML(0-35)474.1U/ML(0-35)CA199 :20.1U/ML(0-27)CA199 :20.1U/ML(0-27)癌胚抗原：癌胚抗原：3.1ng/ml(0-5.0)3.1ng/ml(0-5.0)第十八页，共四十一页。谷丙谷丙10-60U/L谷草谷草10-60U/L肌酐40-140umol/L总胆红素3.4-23.5umol/L直接胆红素0.0-8.60umol/L间接胆红素0-18umol/L总蛋白61.0-79.0g/l白蛋白蛋白白35.0-48.0g/l钾3.35-5.55mmol/L钠135-145mmol/L氯96-110mmol/L钙2.1-2.55mmol/L二氧化碳222.0-32.0mmol/L磷0.78-1.53mmol/LGSGS3.95-6.11mmol/L尿酸尿酸155-428umol/L尿素氮2.5-7.5mmol/L12.1242567334.04420.323.759.523.83.9128961.9421.30.516.37792.4012.20886164944.074.040.433.674.021.72.86129941.8525.90.616.301863.7012.223.70129962.086.7012.2843152981.3156.580.476.156.427.12.07130832.0629.80.367.732313.9012.292.58132892.0926.912.302.70133921.9134.212.23 12.23 医嘱医嘱(yzh)(yzh)予予NS100ml+NS100ml+丁二磺胺酸丁二磺胺酸腺苷腺苷1g1g静脉点滴，缓静脉点滴，缓解胆汁淤积解胆汁淤积口服口服(kuf)及静脉补钾及静脉补钾氯化钾注射液氯化钾注射液20ml20ml口服口服(kuf(kuf)stst氯化钾注射液氯化钾注射液20ml20ml口服口服stst静脉补钾静脉补钾12.13 12.13 医嘱予人医嘱予人血白蛋白血白蛋白10g10g静静脉点滴，托拉塞脉点滴，托拉塞米米10mg10mg白蛋白后白蛋白后静推静推第十九页，共四十一页。谷谷丙丙10-60U/L谷草谷草10-60U/L肌酐40-140umol/L总胆红素3.4-23.5umol/L直接胆红素0-8.6umol/L间接胆红素0-18umol/L总蛋白61.0-79.0g/l白白蛋蛋白白35.0-48.0g/l钾3.35-5.55mmol/L钠135-145mmol/L氯96-110mmol/L钙2.1-2.55mmol/L二氧化碳222-32.mmol/L磷0.78-1.53mmol/LGSGS3.95-6.11mmol/L尿尿酸酸155-428umol/L尿素氮2.5-7.5mmol/L1.120622949.0270.8136.2134.655.525.63.55137982.1027.70.736.681302.801.97510562.0391.9180.9211.054.924.02.42144961.9731.50.746.902044.101.112.59147972.007.131.143.021521052.016.671.175712488463235.2227.844.621.63.461551102.0425.31.136.032639.9醋酸钠林格醋酸钠林格500ml+KCL1g500ml+KCL1g静静脉脉(j(j ngmngm i)i)点滴点滴氯化钾注射液氯化钾注射液40ml40ml分次分次(fn c(fn c)口口服服第二十页，共四十一页。红细胞红细胞3.5-5.5I*1012/L血红蛋白血红蛋白113-151g/L白细胞白细胞4-10*109/L中性粒细胞中性粒细胞2-7*109/L血小板血小板100-300*109/L12.123.541076.375.113412.203.481057.825.610412.283.481115.213.71041.92.558815.6914.11291.172.338516.1114.772第二十一页，共四十一页。2014-12-13 07:34:342014-12-13 07:34:34免疫危急值：乙肝表面抗原样本：免疫危急值：乙肝表面抗原样本：乙肝表面抗原乙肝表面抗原 阳性阳性乙肝病毒表面抗体乙肝病毒表面抗体 阴性阴性(ynxng)(ynxng)乙肝病毒乙肝病毒e e抗原抗原 阴性阴性乙肝病毒乙肝病毒e e抗体抗体 阳性阳性乙肝病毒核心抗体乙肝病毒核心抗体 阳性阳性HIVHIV抗体抗体 阴性阴性丙肝抗体丙肝抗体 阴性阴性梅毒抗体筛查梅毒抗体筛查 阴性阴性接触接触(jich)(jich)隔离隔离第二十二页，共四十一页。12.13 08:46:3112.13 08:46:31血凝：血凝：凝血酶原时间凝血酶原时间16.016.0秒秒（11-1511-15）PT-PT-活性值活性值68.068.0（70-12070-120）PT-INR PT-INR值值1.29/1.29/（0.8-1.20.8-1.2）部分部分(b fen)(b fen)凝血活酶时间凝血活酶时间39.039.0秒（秒（28-4028-40）TT18.2 TT18.2秒（秒（14-2114-21）纤维蛋白原纤维蛋白原2.36g/L2.36g/L（2.00-4.002.00-4.00）12.15 08:5812.15 08:58医嘱予酚酞片医嘱予酚酞片0.2g qn0.2g qn12.17 14:44:5012.17 14:44:50核医学：核医学：细胞质胸苷激酶细胞质胸苷激酶3.12pmol/L(0-2)3.12pmol/L(0-2)第二十三页，共四十一页。12.19 17:3812.19 17:38患者诉解小便疼痛及解患者诉解小便疼痛及解血红色尿血红色尿，医嘱予，医嘱予急查小便及双肾输尿管膀胱彩超急查小便及双肾输尿管膀胱彩超 尿常规尿常规 尿潜血尿潜血3+(6.0)mg/L 3+(6.0)mg/L 阴性阴性(ynxng)(ynxng)(0-0.3)(0-0.3)尿白细胞尿白细胞2+(125)Leu/uL 2+(125)Leu/uL 阴性阴性(0-15)(0-15)尿胆原尿胆原1+(34)umol/L 1+(34)umol/L 阴性阴性(0-17)(0-17)尿蛋白质尿蛋白质1+(0.3)g/L 1+(0.3)g/L 阴性阴性(0-0.15)(0-0.15)镜检白细胞镜检白细胞1+1+阴性阴性 镜检红细胞镜检红细胞3+3+阴性阴性 双肾输尿管膀胱彩超双肾输尿管膀胱彩超 ：双肾、双侧输尿管、膀胱：双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常未见明显异常第二十四页，共四十一页。12.20 08:58 12.20 08:58 医嘱予血凝酶医嘱予血凝酶1IU1IU静推及静推及NS250+NS250+酚磺乙酚磺乙胺胺3g+3g+维生素维生素K K1 1 30mg30mg静脉点滴，给予左氧氟沙星抗炎，静脉点滴，给予左氧氟沙星抗炎，予以予以尿培养尿培养(piyng)(piyng)检查检查。12.25 8:49 12.25 8:49 计尿量计尿量12.2712.27患者纳差，全身乏力，感恶心，呕吐，呕吐物为胃内患者纳差，全身乏力，感恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物容物1.2 00:28 1.2 00:28 患者腹胀，医嘱予托拉塞米患者腹胀，医嘱予托拉塞米10mg10mg静推，予静推，予保留保留导尿导尿，小便，小便500ml500ml，色黄，色黄第二十五页，共四十一页。1.3 11:571.3 11:57吸氧，吸氧，18:3618:36主诉主诉胸闷胸闷，予心电监护，予心电监护 心率快，心率快，呼吸浅快，血压、体温正常呼吸浅快，血压、体温正常1.41.4患者全身粘膜及巩膜重度黄染患者全身粘膜及巩膜重度黄染，扑翼样震颤（，扑翼样震颤（+），腹膨隆，移动性浊音（腹膨隆，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。），双下肢轻度水肿。1.4 1.4 腹盆腔积液检查腹盆腔积液检查(jinch)(jinch)双侧胸腔积液检查双侧胸腔积液检查(jinch)(jinch)：腹盆腔积液腹盆腔积液、双侧胸腔积液双侧胸腔积液1.11 10:22 1.11 10:22 17:42 17:42 21:5621:561.12 21:441.12 21:441.18 21:381.18 21:38患者诉疼痛，医嘱患者诉疼痛，医嘱(yzh)(yzh)予予盐酸布桂嗪盐酸布桂嗪100mg100mg肌肉注肌肉注射后缓解射后缓解第二十六页，共四十一页。1.14 01:36 1.14 01:36 患者睡眠昼夜颠倒，有时有阵发性瞻望，患者睡眠昼夜颠倒，有时有阵发性瞻望，纳差明显，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容纳差明显，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容(nirng)(nirng)物物,全身皮肤面膜及巩膜重度黄染，腹部皮肤可见散在瘀全身皮肤面膜及巩膜重度黄染，腹部皮肤可见散在瘀斑、瘀点斑、瘀点,腹水征（腹水征（+）双下肢轻度水肿，）双下肢轻度水肿，肝性脑病前肝性脑病前驱症状驱症状1.161.16患者呈嗜睡状态患者呈嗜睡状态,肝性脑病肝性脑病1.19 1.19 16:4016:40患者昏迷，患者心电监护示血压、脉搏、呼吸患者昏迷，患者心电监护示血压、脉搏、呼吸测不出，家属拒绝一切抢救措施测不出，家属拒绝一切抢救措施 16:52 16:52急查心电图示一条直线，宣布临床死亡急查心电图示一条直线，宣布临床死亡第二十七页，共四十一页。PIOPIO43第二十八页，共四十一页。护护 理理 诊诊 断断焦虑焦虑：与担忧疾病预后和生存(shngcn)期限有关营养失调营养失调：低于机体需要 与摄入不足有关潜在并发症潜在并发症：肝性脑病有感染危险有感染危险：与低蛋白血症，营养失调有关有出血的危险有出血的危险：与凝血功能异常有关水、电解质紊乱水、电解质紊乱：低钾、低钠有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与水肿及活动受限有关疼痛疼痛：与癌肿块压迫包膜有关第二十九页，共四十一页。护护 理理 措措 施施 2014.12.12 112014.12.12 11：0000P1 P1 焦虑和恐惧：与担忧疾病预后和生存期限有关焦虑和恐惧：与担忧疾病预后和生存期限有关 I1 I1 入院时热情接待病人，给予环境介绍建立良好护患关系。入院时热情接待病人，给予环境介绍建立良好护患关系。I2 I2 关心体贴病人，倾听病人主诉。关心体贴病人，倾听病人主诉。I3 I3 指导患者指导患者家属给予鼓励和支持。家属给予鼓励和支持。I4 I4 介绍病房同病种患者的介绍病房同病种患者的治疗及治疗及恢复恢复(huf)(huf)情况。情况。O O 2014.2014.12.12 1612.12 16：00 00 患者能积极配合治疗患者能积极配合治疗第三十页，共四十一页。护护 理理 措措 施施2014.12.12 15:002014.12.12 15:00P2 P2 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与摄入不足有关与摄入不足有关 I1 I1 鼓励患者进食鼓励患者进食(jnsh)(jnsh)高热量高维生素高蛋白如：鱼，鸡蛋，高热量高维生素高蛋白如：鱼，鸡蛋，水果等。水果等。I2 I2 遵医嘱给予静脉营养液治疗。遵医嘱给予静脉营养液治疗。O O 2015.2015.1.17 1.17 患者白蛋白患者白蛋白21.6g/l21.6g/l第三十一页，共四十一页。护护 理理 措措 施施2014.12.12 15:002014.12.12 15:00P3 P3 潜在并发症：肝性脑病潜在并发症：肝性脑病 I1 I1 加强巡视，监测意识、生命体征、大便颜色等病情变化，发现异加强巡视，监测意识、生命体征、大便颜色等病情变化，发现异常，及时通知医生，并配合医生处理。常，及时通知医生，并配合医生处理。I2 I2 嘱患者卧床休息、进食富含粗纤维食物软食，忌辛辣刺激硬物，必要嘱患者卧床休息、进食富含粗纤维食物软食，忌辛辣刺激硬物，必要时遵医嘱用药，以保持大便通畅，减少氨的吸收。时遵医嘱用药，以保持大便通畅，减少氨的吸收。I3 I3 予拉上床栏，加强安全宣教，防坠床跌倒。予拉上床栏，加强安全宣教，防坠床跌倒。0 2015.1.4 8:000 2015.1.4 8:00 患者出现患者出现(chxin)(chxin)扑翼样震颤扑翼样震颤第三十二页，共四十一页。护护 理理 措措 施施2014.12.12 15:002014.12.12 15:00P4 P4 有感染的危险：有感染的危险：与低蛋白血症，营养失调有关与低蛋白血症，营养失调有关 I1 I1 执行各项操作时，严格无菌操作。执行各项操作时，严格无菌操作。I2 I2 遵医嘱积极给予营养治疗遵医嘱积极给予营养治疗，必要，必要(byo)(byo)时输注白蛋白。时输注白蛋白。I3 I3 定时监测体温和血常规的变化。定时监测体温和血常规的变化。I4 I4 嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力。嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力。O O 2015.2015.1.9 151.9 15：00 00 患者白细胞患者白细胞15.69*1015.69*109 9/L /L 发生感染发生感染第三十三页，共四十一页。护护 理理 措措 施施2014.12.13 9:002014.12.13 9:00P5 P5 有出血的危险：与凝血有出血的危险：与凝血功能异常功能异常有关有关 I1 I1 嘱患者活动时，动作轻柔，穿柔软衣裤，勿抓皮肤。嘱患者活动时，动作轻柔，穿柔软衣裤，勿抓皮肤。I2 I2 嘱患者进食软食，增加富含纤维食物嘱患者进食软食，增加富含纤维食物(shw)(shw)，保持大，保持大便通畅。便通畅。I3 I3 遵医嘱给予静脉止血药。遵医嘱给予静脉止血药。I4 I4 静脉穿刺拔针时延长按压时间。静脉穿刺拔针时延长按压时间。I5I5 及时观察皮肤及呕吐物的颜色，性质，量。及时观察皮肤及呕吐物的颜色，性质，量。O O 2014.2014.12.19 17:38 12.19 17:38 患者急查尿常规示：血尿患者急查尿常规示：血尿第三十四页，共四十一页。护护 理理 措措 施施2014.2014.12.20 1512.20 15：0000P6 P6 水、电解质紊乱：低钾、低钠水、电解质紊乱：低钾、低钠 I1 I1 嘱患者进食富含钾的水果蔬菜嘱患者进食富含钾的水果蔬菜，饮食中增加钠盐的摄入。，饮食中增加钠盐的摄入。I2 I2 遵医嘱予以补充电解质，遵医嘱予以补充电解质，定时检测定时检测电解质电解质变化变化(binhu)(binhu)情况情况。I3 I3 注意观察生命体征，发现异常，及时告知医生处理。注意观察生命体征，发现异常，及时告知医生处理。0 0 2015.2015.1.17 15:00 1.17 15:00 患者电解质患者电解质基本基本正常正常第三十五页，共四十一页。护护 理理 措措 施施2015.1.4 10:002015.1.4 10:00P7 P7 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与水肿、活动受限有关与水肿、活动受限有关 I1 I1 保持床单位整洁干燥，按时翻身。保持床单位整洁干燥，按时翻身。I2 I2 向病人及家属解释翻身的目的及重要性，指导患者向病人及家属解释翻身的目的及重要性，指导患者(hunzh)(hunzh)及及家属翻身的方法。家属翻身的方法。I3 I3 遵医嘱予以静脉营养支持。遵医嘱予以静脉营养支持。O O 2015.2015.1.18 17:00 1.18 17:00 患者皮肤完整患者皮肤完整第三十六页，共四十一页。2015.1.11 10:002015.1.11 10:00P8 P8 疼痛：与癌肿块压迫包膜有关疼痛：与癌肿块压迫包膜有关 I1 I1 耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间(shjin)(shjin),加强心理护理。加强心理护理。I2 I2 向病人提供相对安静的休息环境向病人提供相对安静的休息环境,治疗护理工作尽量集中进行治疗护理工作尽量集中进行,以减以减少刺激。少刺激。I3 I3 必要时遵医嘱使用止痛药，以减轻病人疼痛。必要时遵医嘱使用止痛药，以减轻病人疼痛。I I4 4 协病人取舒适体位。协病人取舒适体位。O O 2015.2015.1.18 21:40 1.18 21:40 病人仍时有疼痛。病人仍时有疼痛。护护 理理 措措 施施第三十七页，共四十一页。健健 康康 教教 育育1 1.减少饮食中蛋白质的供给量减少饮食中蛋白质的供给量，食物以清淡、易消化为宜。食物以清淡、易消化为宜。患者患者有有腹水，水肿，应控制食盐的摄入量。腹水，水肿，应控制食盐的摄入量。2.2.绝对卧床休息，训练病人的定向力，利用电视、收音机、报纸绝对卧床休息，训练病人的定向力，利用电视、收音机、报纸(bozh)(bozh)、探视者等提供环境刺激；床栏、探视者等提供环境刺激；床栏保护保护，必要时使用约束带，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤防止发生坠床及撞伤。3.3.保持大便通畅，防止便秘，可适当运用缓泻剂，预防血氨升高。保持大便通畅，防止便秘，可适当运用缓泻剂，预防血氨升高。4.4.患者导尿后，患者导尿后，定时观察尿量、颜色及性状，定时观察尿量、颜色及性状，保持会阴保持会阴部部清洁干清洁干燥，防尿道感染及管路扭曲、反折、及滑脱导致尿道损伤。燥，防尿道感染及管路扭曲、反折、及滑脱导致尿道损伤。44第三十八页，共四十一页。1 1、目前肝癌定位检查目前肝癌定位检查首选首选方法方法2 2、本病例、本病例(bngl)(bngl)患者的健康教育患者的健康教育3 3、肝性脑病分期、肝性脑病分期第三十九页，共四十一页。感谢(gnxi)聆听第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结肝 癌 护 理 查 房。AFP亚临床临床症状晚期死亡。肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡。上消化道出血：约15的病人因上消化道出血死亡。12.13 医嘱予人血白蛋白10g静脉点滴，托拉塞米10mg白蛋白后静推。12.19 17:38患者诉解小便疼痛及解血红色尿，医嘱予急查小便及双肾输尿管膀胱彩超。P1 焦虑和恐惧：与担忧疾病(jbng)预后和生存期限有关。I2 关心体贴病人，倾听病人主诉第四十一页，共四十一页。