学术讨论—腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术的对比研究-荣昌海棠医院外科刘主任.docx

腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术的对比研究 荣昌海棠医院外科 刘主任【摘要】目的：探讨研究腹腔镜胆囊切除术（LC）相对传统开腹胆囊切除术(OC)的可行性。方法：回顾总结分析在我院从2009年11月2010年4月做腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术病例，共32例。结果：32例患者均痊愈出院， 开腹胆囊切除术组平均住院8天，痊愈出院；腹腔镜胆囊切除术组最多的原发疾病为胆囊结石合并慢性胆囊炎，手术中转率4%， 无胆漏，无术后戳孔感染，无肠损伤，患者1224小时下床活动，平均住院4天，均治愈出院。结论：证实腹腔镜胆囊切除术的可行性。关键词：腹腔镜 胆囊切除术 微创 随着科学技术的高速发展，在医学界的高新技术产业也显示了其青春的活力，而其中外科影响比较大的是近些年流行起来的“微创”治疗。因为它独具的创伤小、恢复快、疗效好以及美容外观等优点，使得腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等微创技术治疗胆结石，成为现代化胆道外科微创治疗的热点。腹腔镜胆囊切除术的开展，挑战了传统开腹手术，经过不断的实践，其迅速发展突破了腹腔镜胆囊切除术的一些相对禁忌症。为了进一步研究两种方法的临床治疗效果，现将两组病例进行对比研究。临床资料1、开腹胆囊切除术组，男2例，女4例，年龄2168岁，平均40岁，单纯结石性胆囊炎3例，合并胆囊息肉1例，急性期4例，合并高血压2例，合并糖尿病1例，心电图异常2例 ，既往有腹部手术史者3例。开腹胆囊切除术方法选用硬膜外阻滞麻醉，采用右腹直肌切口4例，右侧肋缘下原切口2例，切口长约48cm,，显露术区，解剖胆囊三角，正确判断胆总管，肝总管，胆囊管，胆囊动脉的关系后，均采用顺逆结合方式切除胆囊，依次关腹，均未放置腹腔引流。2、腹腔镜胆囊切除术组：男6例，女20例，年龄2469岁，平均41岁，单纯结石性胆囊炎24例，合并胆囊息肉5例，急性期20例，合并高血压、冠心病7例，合并糖尿病2例，心电图异常8例，腹腔镜胆囊切除术组均采用气管插管全麻，应用三孔法常规腹腔镜胆囊切除术方式，均放置腹腔引流。 手术步骤：1、腹腔镜组：全麻成功后，腹部常规消毒铺无菌手术巾，沿脐窝旁作弧形切口长约10mm，穿气腹针，接上气腹机，充气约13mmHg，穿刺套管针，置入腹腔镜，沿右肋缘分别于剑突下、右锁骨中线做长约10mm、5mm切口，穿刺鞘壳，置入器械，镜下见胆囊，分辨calot三角，找到胆囊管确认无误后，钛夹两枚夹闭胆囊管，夹闭处距胆总管约有5mm，于钛夹远端5mm处再夹钛夹1枚，中间切断胆囊管，钛夹1枚夹闭胆囊动脉并切断，将胆囊从胆囊床上完整的剥下，取出胆囊，冲洗腹腔，查无出血及胆漏，清点器械及纱布无误后，于温氏孔置单腔引流管一根从右锁骨中线孔引出固定，关腹，结束手术。引流管术后2448小时内拔出。 2、开腹组：硬膜外麻醉成功后，仰卧位，一般取右上腹经腹直肌切口，通过仔细探查肝胆及周围脏器后决定手术方式及步骤。A顺行胆囊切除，从胆囊颈部开始仔细钝性分离出胆囊管，明确认清胆囊管和胆总管的相互关系后，用两把止血钳夹于距胆总管5mm的胆囊管上，在两钳之间剪断胆囊管，断端各用丝线结扎。找到胆囊动脉，在靠近胆囊一侧钳夹、切断并结扎，在将近端加作一道细丝线结扎，剥出胆囊，胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫35分钟止血。B逆行胆囊切除，自胆囊底部开始切开胆囊底部浆膜分离胆囊，显露结扎胆囊动脉，找到胆囊管在距胆总管5mm处钳夹、切断后结扎，胆囊管残端双重结扎，剥除胆囊，查术野无出血及胆汁污染，逐层缝合腹壁切口。 统计方法：分别统计以腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术治疗后的有关临床观察情况及围手术期创伤反应监测情况。见下表1:并发症腹腔镜胆囊切除术组开腹胆囊切除术组胆管损伤-胆漏-血管损伤4%-肠损伤-术后出血 - -皮下气肿4%-切口感染-腹痛4%17%黄疸-死亡- 表2：腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术围手术期创伤反应监测情况组别腹腔镜胆囊切除术组开腹胆囊切除术组例数男6 女20男2女4手术时间3060分钟60110分钟术中出血量520ml60-100 ml住院时间35天710天肠功能恢复1224小时72小时以上术后镇痛4%60%胆囊术后综合症4%17%1、采用SPSS统计包，P0.05，表明对两组的差异比较有意义。2、胆囊切除术后综合症，即少数患者术后仍有反复右上腹胀痛，恶心，呕吐和食欲不振等消化道症状，其发病率达417%。总结分析：1、腹腔镜胆囊切除术有很多优越性，具有创伤小，恢复快，瘢痕小等优点。但是腹腔镜胆囊切除术因其特殊的手术环境以及对手术设备性能的依赖，具有一定的局限性和独有的一些潜在危险性。因此在对待中转开腹的问题上，术者应具备客观的判断能力。对于整个手术的成功及患者的康复，及时中转手术并不是手术的失败，而是安全完成手术，病人的生命安全第一。2、腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术就胆囊切除本身，造成腹腔内创伤应该是一致的，对两种术式进行比较：A开腹胆囊切除术术式切口大，创伤重，痛苦明显，术中创面出血多，手术时间长，术后下床活动及进食时间较晚。但是术野显露好。B腹腔镜胆囊切除术术式在许多方面优于开腹胆囊切除术，但其术后并发症尤其是胆道损伤发生率明显高于开腹胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术以较小的手术创伤，无碍美观的手术切口，更快的术后恢复等特点，非常符合现代外科的发展方向。结果:通过两组对比，可知住院时间，手术时间，术后进食时间开腹胆囊切除术组均明显长于腹腔镜胆囊切除术组，手术切口长度，术中出血量开腹胆囊切除术组较大。术后因疼痛使用镇痛剂开腹胆囊切除术组高于腹腔镜胆囊切除术组，两组差异有显著性，P0.05，但开腹胆囊切除术组较腹腔镜胆囊切除术组术后并发症发生率低，且程度较轻。据文献报道，腹腔镜胆囊切除术组最多最重的损伤为胆道损伤，在我院的胆囊切除术中无胆道损伤病例，因有腹部手术史，腹腔内粘连重而中转开腹率4%，无术后戳孔感染及肠损伤，患者1224小时下床活动，平均住院4天，均治愈出院。开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术均治愈出院。结论：通过比较认为腹腔镜胆囊切除术较开腹胆囊切除术优越，在治疗结果相同的情况下，应首选腹腔镜胆囊切除术。讨论：腹腔镜胆囊切除术具有创伤小，痛苦轻，恢复快，瘢痕小等优点，成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准。查阅大量文献报告，腹腔镜胆囊切除术的手术并发症仍高于开腹胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术在中国开展已有20多年历史了，现在已是一门很成熟的技术，但在推广过程中，仍应严格掌握手术禁忌症，适时的中转开腹，中转开腹并不是手术的失败，而是针对不同的情况采取的不同的处理方式，目的是安全完成手术，勉强手术，造成胆道损伤或大出血才是手术的失败。围手术期的处理也是非常重要的，特别是合并有糖尿病，肝硬化，高血压等患者，术前准备要充分，术后处理要得当，否则伤口难以愈合。通过以上阐述，例举了腹腔镜胆囊切除术的种种优点，克服腹腔镜胆囊切除术的缺点，使微创外科得到更完美的发展。当前发展很快的如“虚拟技术”和“三维可视技术”，由计算机控制的机器人辅助手术比单纯外科医生实施的手术更为轻松和准确，并且创伤小。微创外科是21世纪外科的升华，应具有最佳的内环境稳定状态，最小的手术切口，最轻的全身炎症反应，最小的瘢痕愈合，而绝不等于不充分的传统手术。21世纪的外科越来越微创化、数字化。内容总结（1）腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术的对比研究 荣昌海棠医院外科 刘主任【摘要】目的：探讨研究腹腔镜胆囊切除术（LC）相对传统开腹胆囊切除术(OC)的可行性（2）A顺行胆囊切除，从胆囊颈部开始仔细钝性分离出胆囊管，明确认清胆囊管和胆总管的相互关系后，用两把止血钳夹于距胆总管5mm的胆囊管上，在两钳之间剪断胆囊管，断端各用丝线结扎