常见疾病与治疗——肺-痨.pptx

肺肺 痨痨龙华医院龙华医院 茅建春茅建春一、概述一、概述（一）定义：肺痨是具有传染性的慢性（一）定义：肺痨是具有传染性的慢性 虚弱性疾病。虚弱性疾病。临床特征：咳嗽、咳血、潮热、临床特征：咳嗽、咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦。盗汗、身体逐渐消瘦。病名确定1.说明有传染性：尸注 鬼注 虫疰 劳疰 传尸 毒疰 三因方劳瘵叙论“以疰者，注也，病自上而下，与前人相似，故曰疰”。2 按症状特点：肺痿疾 骨蒸 伏连 劳嗽 急痨宋代至晚清：痨瘵（二）历史沿革（二）历史沿革1、认为本病属于慢性虚损性疾病。、认为本病属于慢性虚损性疾病。素问玉机真藏论篇：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破 肩髓内消。”灵枢玉版篇：“咳，脱形，身热，脉小以疾”马刀侠瘿2、明确本病具有传染性。、明确本病具有传染性。中藏经传尸论：“或因酒食而遇，或问病吊丧而得钟此病死之气，染而为疾，故曰传尸也”。肘后方 治尸注鬼注方：“死后复传之旁人，乃至灭门”。3、确立病位，病因病机和治则。、确立病位，病因病机和治则。备急千金要方病位：肺普济本事方病因：肺虫“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶”丹溪心法病机：“痨瘵主乎阴虚”。治则：滋阴降火医宗必读劳瘵杀虫 补虚 （三）范围（三）范围二、病因病机二、病因病机 病因：病因：1、正气虚弱、正气虚弱 禀赋不足禀赋不足 酒色过度酒色过度 忧思劳倦忧思劳倦 病后失调病后失调 营养不足营养不足2、感染、感染“痨虫痨虫”虚烦不眠，盗汗 心火 乘客 正气虚弱 痨虫侵入 肺 肺阴虚 阴虚火旺 热伤脉络 干咳 咳血 子盗母气 母病及子 咽燥 脾不化津以滋肾 肾失滋生之源 脾气虚 肾 肾虚 （乏力，便溏，纳呆，气短）阴虚火旺（骨蒸潮热，遗精闭经）水不涵木，肝火偏旺（善怒，胸胁掣痛）三、类证鉴别三、类证鉴别1、肺痨与虚劳、肺痨与虚劳肺痨虚劳病因正虚传染性无病理性质气血阴阳病位五脏并重，以肾为主症状多种症状治疗原则补益2、肺痨与肺痿、肺痨与肺痿肺痿主证:咳吐浊唾涎沫肺痨主证:咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦四、辨证论治四、辨证论治1、辨证要点、辨证要点辨病变脏器辨病变脏器病位在肺病位在肺脾：纳少、腹胀、便溏、肢倦脾：纳少、腹胀、便溏、肢倦肾：腰痠膝软、遗精、五更泄泻、肾：腰痠膝软、遗精、五更泄泻、女子经闭女子经闭心肝：心烦易怒、失眠、心悸心肝：心烦易怒、失眠、心悸辨四大主症，抓病理特点辨四大主症，抓病理特点 咳嗽：阴虚：咳嗽：阴虚：气虚：气虚：咳血：阴虚火旺：咳血：阴虚火旺：痰热：痰热：气虚：气虚：血瘀：血瘀：潮热：阴虚：潮热：阴虚：出汗：阴虚：出汗：阴虚：气虚：气虚：辨证结合临床辅助检查辨证结合临床辅助检查 痰培养结核杆菌阳性最重要痰培养结核杆菌阳性最重要2、治疗原则：补虚培元、抗痨杀虫、治疗原则：补虚培元、抗痨杀虫滋阴润肺滋阴润肺+抗痨抗痨 黄连、黄芩、银花、连翘、夏枯草、黄连、黄芩、银花、连翘、夏枯草、猫抓草、大蒜、葎草、苦参、白及、猫抓草、大蒜、葎草、苦参、白及、百部百部补脾助肺，培土生金补脾助肺，培土生金 甘寒滋阴甘寒滋阴 甘淡实脾甘淡实脾 不宜火燥不宜火燥虚实兼顾，攻补兼施虚实兼顾，攻补兼施3、分型论治、分型论治 肺阴亏损型肺阴亏损型主症特点：干咳、咳声短促，或咯少量粘主症特点：干咳、咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带有血丝、色鲜红，胸部隐隐痰，或痰中带有血丝、色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，苔薄白、边尖红，脉细数。香，苔薄白、边尖红，脉细数。治法：滋阴润肺。治法：滋阴润肺。方药：月华丸加减。方药：月华丸加减。阴虚火旺型阴虚火旺型主症特点：呛咳气急，痰少质粘，或吐痰黄稠量多，时时咯血、血色鲜红，午后潮热，骨蒸，颧红，五心烦热，盗汗量多，口渴心烦，失眠，急躁易怒，或胸胁掣痛，男子遗精，女子月经不调，形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。治法：滋阴降火。方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。气阴两虚型气阴两虚型主症特点：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白、量较多、偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色白光 白，颧红，舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。治法：益气养阴。方药：保真汤、参苓白术散加减。阴阳两虚型阴阳两虚型主症特点：咳逆喘息少气，咯痰色白有沫，或夹血丝、血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。治法：滋阴补阳。方药：补天大造丸加减。辨治实例举要辨治实例举要宋宋，男，男，2525岁，岁，年年4 4月月2727日初诊。日初诊。咳咳嗽嗽、汗汗多多10个个多多月月。患患者者有有肺肺结结核核接接触触史史，病病初初起起时时咳咳嗽嗽痰痰少少，有有时时夹夹带带少少量量血血丝丝，夜夜晚晚盗盗汗汗，手手足足发发热热，经经过过多多种种中中西西药药物物治治疗疗，手手足足发发热热及及盗盗汗汗减减轻轻，但但治治疗疗时时有有断断续续。刻刻下下仍仍有有咳咳嗽嗽无无力力，咯咯痰痰色色白白，偶偶夹夹血血点点血血丝丝，气气怯怯声声低低，动动则则汗汗多多，寐寐中中盗盗汗汗，肠肠鸣鸣，便便前前腹腹部部隐隐痛痛，大大便便稀稀溏溏，日日二二、三三次次，食食欲欲不不振振，面面色色白白光光 白白，颧颧部部微微红红，形形体体消消瘦瘦，舌舌苔苔薄薄白白，质淡红，脉细弱。质淡红，脉细弱。辨证思维程序第一步：首先明确诊断。患者临床表现以咳嗽、痰中带血、盗汗、手 足发热为主，身体逐渐消瘦，呈慢性经过，有“肺痨”病接触史，综合症状，病史分析，符合肺痨病的诊断。第二步：辨别证型，病情及病变脏腑。患病初期咳痰带血，盗汗、手足心热，属肺阴亏损之候。迁延不愈，手足发热及盗汗减轻，但出现咳嗽无力，气怯声低，动则汗出，乃肺气不足之征；肠鸣、便溏、纳少、面白、消瘦系脾虚气弱，运化失健表现；结合舌脉，提示本病病机为阴伤气耗，肺脾两虚，肺失清肃，脾失健运。病变脏腑在于肺脾，辨证为肺痨气阴耗伤证。第三步：尚须做哪些相关检查1应拍摄胸部X片，以确定肺结核病变部位、范围、性质、发展情况，为治疗提供参考。2患者出现腹痛、腹泻、食欲减退，应确定是否继发肠结核。应进行胃肠钡剂造影及纤维结肠镜检查，并可在病变部位取活检以助确诊3做全血细胞检查，判断贫血情况；检查血沉，有助于对病情活动性的了解；必要时进行纤维支气管镜病灶活检，提供病理学和病原学依据。第四步：确定治疗方案针对气阴耗伤证型，治疗以益气养阴，健脾助肺为主，佐以抗痨杀虫。第五步：处方分析处方：党参12克 炒白术10克 茯苓12克 山药15克 芡实15克 百部12克 百合15克 砂仁（后下）4克 炙冬花10克 黄芩10克 功劳叶15克 甘草5克方取参苓白术散加减，药用党参、炒白术、山药、茯苓、芡实、百合、甘草以益气养阴，健脾助肺；百部、冬花、黄芩、功劳叶润肺止咳，抗痨杀虫；砂仁理气和中。邵长荣教授经验芩部丹：黄芩 百部 丹参 桃仁对照组：异烟肼有效率：治疗组63.6%对照组70 复治西药耐药者34.5%三草片：鱼腥草 鹿含草 夏枯草主治：结核性脓胸雪花冲剂：白花蛇舌草 蚤休 六月雪主治：骨蒸痨热郭某，男，70岁初诊：2001年11月21日主诉：低热三月病史：患者因发热于2001年9月在某医院诊断为结核性胸膜炎，曾经胸腔穿刺抽液3000毫升。因正规抗痨治疗出现肝损而停药，胸片左侧少量积液。刻诉头晕，口干，消瘦，低热，纳便调，夜寐安。舌脉：舌红，苔薄黄。脉细。辨证：肝郁肺热，肺络受阻。治则：清肺疏肝，宽胸理气 处方：炙百部15 黄芩30 丹参12 鹿含草18 夏枯草12 平地木12 柴胡9 前胡9 六月雪12 桑椹子9 功劳叶18 全瓜篓12 薤白头9第一阵：炙百部 黄芩 丹参第二阵：鹿含草 夏枯草 六月雪第三阵：平地木 柴胡 功劳叶第四阵：全瓜篓 薤白头 樊某，男，17岁初诊：2001年7月3日主诉：咳嗽半年病史：半年前咳嗽，发现左上纤维空洞型肺结核，曾经以雷米封、乙胺丁醇化疗。因肝功能损伤停药，目前仅服用雷米封，空洞始终未闭合，痰菌已经转阴。咳嗽，无痰，纳可，大便调，夜寐安。舌脉：舌质淡红，苔薄白。脉细弦。辨证：肺热痰凝治则：清肺宽胸，益气养阴处方：鹿含草30 黄芩18 夏枯草12 炙百部12 丹参12 平地木30 六月雪12 野荞麦根30 鱼腥草15 生甘草9 郁金9 全瓜篓12 黄芪15 防风9 防己9 白术15 功劳叶15 生侧柏叶12 天冬12 麦冬12 玄参12鹿含草 夏枯草 鱼腥草大便溏薄：怀山药 芡实 白术 茯苓 煨木香彭，女，25岁，职员。近半年来时有干咳，咳声短促，午后潮热，体温37.537.8之间，一月前晨起痰血，量不多，用先锋六号，必嗽平，安络血等无明显效果，外院胸片示：“左上浸润型肺TB”，给予抗痨治疗，胃纳不香，夜寐盗汗，二便调，舌红苔薄，脉细。（1）、本患者目前的中医诊断，辨证分型。1）肺痨（肺阴亏损）.根据病程半年，午后潮热、夜间盗汗、干咳、舌红诸症均为肺阴亏损之征，痰中带血为阴虚火旺，损伤肺络之象。（2）、刻下的治疗原则，并为患者开一张处方（包括选用主方名、组成、剂量、特殊煎服法）。滋阴润肺，清热杀虫.月华丸加味.生熟地12 南北沙参15 百部15 川贝3 白茅根30 脱力草30 百合12 白芨9 淮山药30 茯苓12 碧桃干12 地骨皮123）、若高热不退，咯痰黄脓，此时的病机是什么？可加用何药治疗？（请举出三味以上）热毒壅肺 黄芩，百部，鱼腥草，野荞麦根，桑白皮等.王，男，25岁，民工。在建筑工地做小工，近半年来咳嗽阵作，以干咳为主，咳呛气急，手足心热，夜寐不安，自用咳嗽药水症状未见改善，形体更见消瘦，夜寐盗汗，大便不畅，昨咳嗽时咯出鲜血数口，舌质红绛而干，苔剥，脉细数。OT：1：10000（+）（1）、本患者目前的中医诊断，辨证分型。肺痨（阴虚火旺）（2）、刻下的治疗原则，并为患者开一张处方（包括选用主方名、组成、剂量、特殊煎服法）.滋阴降火，补益肺肾。百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。百合12 生熟地 玄参15 麦冬9 知母9 鳖甲 银柴胡9 地骨皮12 百合12 川贝3百部15 三七6 桑白皮12（3）若临证中并见胸胁刺痛，转侧时疼痛加重，应考虑合并何证？病机是什么？合用何方？悬饮。阴虚肺燥，化热伤津，津不载气，气郁饮阻，停于胸胁.葶苈大枣泻肺汤。