神经系统查体.pptx

神经系统查体神经病学的诊断要求神经病学的诊断要求v详细的询问病史，详细的询问病史，v全面的神经系统查体，全面的神经系统查体，v完善的辅助检查，完善的辅助检查，v准确的定位及定性诊断准确的定位及定性诊断,v其中神经系统查体在诊断中起着举足轻重其中神经系统查体在诊断中起着举足轻重的作用。的作用。神经系统检查的意义神经系统检查的意义v掌握神经系统检查方法是学好神经病学的良掌握神经系统检查方法是学好神经病学的良好开端好开端v完整、准确的神经系统检查是定位诊断的基完整、准确的神经系统检查是定位诊断的基础，是神经科医生的基本功础，是神经科医生的基本功v神经系统检查是任何先进仪器都代替不的。神经系统检查是任何先进仪器都代替不的。何谓神经系统检查何谓神经系统检查v是指：医生对患者在全身体检的基础上进行是指：医生对患者在全身体检的基础上进行的神经系统检查和客观的评价。的神经系统检查和客观的评价。v实际上医师在询问病史时已经对患者的精神实际上医师在询问病史时已经对患者的精神状态、意识、体位、表情、发音、言语、反状态、意识、体位、表情、发音、言语、反应能力进行了检查。应能力进行了检查。神经系统检查的顺序神经系统检查的顺序v一般检查一般检查v颅神经检查颅神经检查v运动系统检查运动系统检查v感觉系统检查感觉系统检查v反射系统检查反射系统检查v自主神经功能检查自主神经功能检查 一 概念 一一意识意识 在医学中指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内外环境刺激做出应答的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。意识内容意识内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，是人类的高级神经活动，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来。如：痴呆、遗忘。意识障碍意识障碍v以觉醒程度改变为主的意识障碍v 嗜睡(somnolence)v 昏睡(stupor)v 昏迷(coma)v以意识内容改变为主的意识障碍v 意识模糊v 谵妄状态嗜睡表现为持续延长的睡眠状态，呼唤或刺激病人肢体时，病人可被唤醒。勉强回答问题和配合检查，刺激停止后又进入睡眠。以觉醒程度改变为主的意识碍以觉醒程度改变为主的意识碍患者处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应。昏睡昏迷意识水平严重下降，是病理睡眠样状态，患者对自己无意识反应，不能被唤醒。临床可分为浅、中、深昏迷。浅昏迷意识丧失，仍有较少的无意识自发动作，对强烈的刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔对光反射均存在。生命体征无明显改变。中昏迷对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强烈刺激的防御反射，角膜及瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁。深昏迷全身肌肉松弛，处于完全不动的姿势，对外界任何刺激全无反应，各种反射消失。呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷疼痛刺激 有反应重刺激有反应 无反应自发动作 存在 减少 无瞳孔反射 灵敏 迟钝 消失生命体征 无变化 有变化明显变化昏迷的鉴别昏迷的鉴别急性意识模糊急性意识模糊表现为嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，思维欠清晰，错觉可为突出表现，幻觉少见。以意识内容改变为主的意识碍以意识内容改变为主的意识碍 谵妄谵妄 较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有错觉、幻觉，形象逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。特殊的意识障碍去皮质综合征去皮质综合征（apallic syndrome):1、临床表现：患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言语 及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（去皮层强直状态），可有病理征。因中脑及桥脑上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作。2、病因：缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管病及外伤等。特殊的意识障碍无动性缄默症（睁眼昏迷无动性缄默症（睁眼昏迷akinetic mutism）1、临床表现：患者对外界刺激无反应，四肢不能活动，也可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼或闭眼运动，睡眠觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，无锥体束征。2、病因：为脑干上部或或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。去皮质综合征去皮质综合征无动性缄默无动性缄默受损部位受损部位皮质皮质脑干上部和丘脑网脑干上部和丘脑网状激活系统状激活系统脑干反射脑干反射+-四肢反射四肢反射四肢肌张力高四肢肌张力高上肢屈曲，下肢上肢屈曲，下肢伸直伸直肌肉松弛肌肉松弛肢体不能活动肢体不能活动 特殊的意识障碍醒状昏迷闭锁综合征（locked-in syndrome)是脑桥基底部病变损害双侧皮质核束和皮质脊髓束）所至。呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，四肢瘫痪，但意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。鉴别诊断二二 精神状态v认知：v情感：v意志：v行为：v智能（理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力的检查）三三 语言能力 vv注意讲话清晰与否，有无构音障碍，暴发性语言，失语等。言 语1.失语（aphasia）是由于语言中枢受损所致，患者不能理解和应用已经掌握的言语符号。在优势半球（1）运动性失语：不能说；Broca区。（2）感觉性失语：不能理解；Wernicke区。（3）命名性失语：不能命名；颞中回后部。2.失写症（agraphia）不能用文字书写表达；常合并失语。额中回后部。3.失读症（alexia）不能读。角回。4.失用症（apraxia）无肢体运动障碍，但不能准确完成有目的的动作。缘上回。5.构音障碍（dysphonia）言语不清而用词正确，因发音器官的运动障碍所致。运动性失语又称Broca失语v1、临床特点：以口语表达障碍最为突出，呈典型非流利型口语，即语量少，口语理解相对较好。v2、病变部位：优势半球Broca区（额下回后部），还有相应皮层下白质及脑室周围白质甚至顶叶及岛叶感觉性失语又称Wernick失语v1、临床表现：口语理解严重障碍为其突出特点，患者对别人和自己讲的话均不理解，或仅理解个别词或短语；口语表达有适当的语法结构但缺乏实质词，表现为语量多，讲话不费力，发音清晰，语调正常，即流利型口语。v2、病变部位：优势半球Wernick区（颞上回后部）命名性失语v1、以命名不能为其主要特征的失语，呈选择性命名障碍，在所给的供选择名称中能选出正确的名词。在口语表达中表现找词困难、缺实质词，多以描述物品功能代替说不出的 词，表现出赘语和空话较多。v2、病变部位：优势半球颞中回后部或颞枕交界区。四四 头颈部 vv注意头颅有无伤痕、血肿、压痛或叩痛，叩诊的声音（鼓响声），听诊有无血管杂音。小孩要观察头颅的大小（量头围）及形状，囟门是否闭合。脸部须注意异常面容，血管痣、皮脂腺瘤，角膜缘的色素环。颈部活动情况，有无颈项强直、颈椎压痛或转动疼痛，双侧颈动脉的搏动听诊有无血管杂音等五五 四肢、脊柱 vv了解四肢有无畸形，双侧桡动脉搏动、硬度等。脊柱检查应注意有无畸形、压痛、叩击痛及转身弯腰有无牵扯痛等。神经系统检查的顺序神经系统检查的顺序v一般检查一般检查v颅神经检查颅神经检查v运动系统检查运动系统检查v感觉系统检查感觉系统检查v反射系统检查反射系统检查v自主神经功能检查自主神经功能检查颅神经I 嗅神经II 视神经III 动眼神经 IV 滑车神经V 三叉神经VI 展神经 VII 面神经VIII 位听神经IX 舌咽神经X 迷走神经XI 副神经XII 舌下神经 概 论(1)1、颅神经分类：感觉神经：嗅、视、听运动神经：动眼、滑车、外展、副、舌下混合神经：三叉、面、舌咽、迷走含副交感纤维的：动眼、面、舌咽、迷走2、除了面神经和舌下神经只受对侧核上纤维支配外几乎所有颅神经的运动核，都受双侧核上纤维支配。概 论(2)v中脑：动眼、滑车v桥脑：三叉、外展、面、位听v延髓：舌咽、迷走、副、舌下概 论()颅神经观察内容颅神经观察内容 上睑下垂(III)面部下垂或不对称(VII)吐字发音的清晰度(V,VII,X,XII)异常的眼球位置(III,IV,VI)瞳孔的异常或不对称(II,III)嗅神经嗅神经(olfactory nerve)问诊：嗅觉的灵敏度检查：患者闭目、压闭一侧鼻孔，用有气味、无刺激的物品(醋、香水、烟、樟脑油、等)置于另一侧鼻孔，嘱其说出所闻气味。嗅觉减退 见于鼻腔局部病变，前颅窝颅底骨折累及筛板，额叶底部肿瘤幻嗅 见于嗅中枢刺激性病变嗅觉过敏 见于多见于癔症 视神经(optic nerve)视力(visual acuity)视野(visual fields)眼底(optic fundi)视力：病人主诉有视力障碍者应用视力表检查，也可用看书报的方法粗略测定。视力减退不能用视力表检查时，可用指数、指动、电筒光感测定，如光感也消失称为失明。视野：视野是眼睛在保持不动位置时所能看到的范围。正常单眼颞侧，鼻侧及上下方约 眼底(fundus)u 背光而坐：右-右、左-左u 视神经乳头：大小、色泽、形状、隆起、边缘u 黄斑：视乳头颞侧u 视网膜：渗出、出血、色素沉着u 视网膜血管：粗细、色泽、弯曲度、动静脉比例、动静脉交叉压迹眼底检查：正常为圆形或竖椭圆形，淡红色，边缘清楚，中间有生理凹陷。1、视神经乳头水肿：多由颅内压增高引起，表现视神经乳头肿胀、隆起、充血、边缘不清，较严重者周围常有出血灶，生理凹陷消失，静脉扩张而纡曲，视力早期无明显改变，以后逐渐减退。2、视神经萎缩：视神经乳头苍白，动脉缩窄，视力明显减退。如为原发性视神经萎缩，则视神经乳头边界清楚，继发性视神经萎缩（视神经乳头炎或视乳头水肿的后期所致），则视神经乳头边界欠清。视神经病变的症状和定位诊断视神经病变的症状和定位诊断视神经以及其传导径路的病变可以引起视力障视神经以及其传导径路的病变可以引起视力障碍及视野缺损。不同部位的损害出现不同的碍及视野缺损。不同部位的损害出现不同的临床表现，是重要的神经系统定位体证临床表现，是重要的神经系统定位体证视觉传导路v视交叉前方的病变可引起单眼全盲v视交叉处病变可引起双颞侧偏盲（见于垂体瘤、鞍区脑膜瘤、鞍上的willis环动脉瘤等）v视交叉外侧或双外侧病变可引起单侧或双鼻侧偏盲v膝状体以前的视束病变，可造成同相性偏盲（见于颅内肿瘤、感染）在视觉通路的损害可出现各种的视野缺损：在视觉通路的损害可出现各种的视野缺损：v膝状体以前的视束病变，可造成同相性偏盲（见于颅内肿瘤、感染）v外侧膝状体的核团病变（见于肿瘤、感染、willis环动脉瘤等）或视放射以后的病变（见于脑血管病、动静脉畸形、胶质瘤等），可造成不一致的同相性偏盲，但瞳孔对光反射正常v枕叶距状裂病变造成一致的同相性偏盲，瞳孔对光反射正常（见于脑血管病或肿瘤）动眼神经、动眼神经、滑车神经及滑车神经及外展神经外展神经v主要管理眼球运动，其支配范围动眼神经有提上主要管理眼球运动，其支配范围动眼神经有提上睑肌、上下内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌及睫状睑肌、上下内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌及睫状肌；滑车和外展神经分别是上斜肌和外直肌。肌；滑车和外展神经分别是上斜肌和外直肌。v检查时要注意：检查时要注意：v眼裂：大小，双侧是否相等，有无上睑下垂。眼裂：大小，双侧是否相等，有无上睑下垂。v眼球位置：在直视情况下有无斜视或同侧偏斜、眼球位置：在直视情况下有无斜视或同侧偏斜、突出或下陷。突出或下陷。v眼球转动：观察有无眼球运动的受限，并询问眼球转动：观察有无眼球运动的受限，并询问是否出现复视，以明确眼外肌有无麻痹。还要注是否出现复视，以明确眼外肌有无麻痹。还要注意有无眼球震颤。意有无眼球震颤。vv 动眼神经损害时，动眼神经损害时，病侧上睑下垂，眼球向上下内活动受限，眼球呈外斜位，瞳孔扩大，对光反应消失。vv 滑车神经损害时，滑车神经损害时，眼球不能向下外运动，病人下楼梯困难。临床上单独滑车神经损害较少见。vv 外展神经损害时，外展神经损害时，眼球不能外展，呈内斜视，复视。外展神经较细，在颅底的行程又较长，故容易受损害。动眼神经麻痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向上、向下、向内动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向上、向下、向内活动受限，瞳孔散大，同侧直接间接光反射均消失。活动受限，瞳孔散大，同侧直接间接光反射均消失。外展神经麻痹外展神经麻痹展神经麻痹：眼球外展受限展神经麻痹：眼球外展受限滑车神经麻痹滑车神经麻痹：眼球向下及向外运动减弱滑车神经麻痹：眼球向下及向外运动减弱眼的调节反射与对光反射vv调节反射：调节反射：视神经视神经视交叉视交叉视束视束外侧膝状体外侧膝状体枕叶距状皮质枕叶距状皮质额叶额叶皮质脑干束皮质脑干束中脑缩瞳核及支配内直肌的动眼神经核中脑缩瞳核及支配内直肌的动眼神经核动眼神经动眼神经瞳孔扩约肌和内直肌收缩。两眼内辐凑。瞳孔扩约肌和内直肌收缩。两眼内辐凑。对光反射：对光反射：视神经视神经视交叉视交叉视束视束中脑顶盖前区中脑顶盖前区至两侧缩瞳核至两侧缩瞳核 动眼动眼神经神经幢孔括约肌收缩。使两瞳孔在光照下瞳孔缩小。幢孔括约肌收缩。使两瞳孔在光照下瞳孔缩小。瞳孔的交感支配路经：瞳孔的交感支配路经：丘脑下部丘脑下部交感纤维交感纤维中脑顶盖前区中脑顶盖前区脑干网状结构脑干网状结构胸髓侧角胸髓侧角前根前根交感干交感干颈上交感神经节颈上交感神经节至瞳孔，支配瞳孔开大肌，使至瞳孔，支配瞳孔开大肌，使瞳孔开大。瞳孔开大。瞳孔对光反应异常 视神经：同侧直接光反射和对侧间接光反射消失 动眼神经：同侧直接间接光反射均消失Horner征：患侧瞳孔小、面部无汗、睑裂小、眼球内陷。三叉神经三叉神经(trigeminal nerve)三叉神经:由感觉纤维组成，有小部分是运动纤维感觉：u 眼支：颅顶前部头皮、前额、鼻被、上睑、眼球、鼻腔上部黏膜、额窦u 上颌支：上颌皮肤、上唇、上部牙齿及牙龈、硬腭和软腭、扁桃体窝前部、鼻腔下部、上颌窦、鼻咽部黏膜u 下颌支：下颌、舌前2/3、口腔底部、下部牙齿及牙龈及 外耳道和骨膜等处皮肤及黏膜运动：融合于下颌支，支配咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌），骨膜张肌等三叉神经检查包括三个方面：三叉神经检查包括三个方面：vv （1）感觉：用圆头针、竹枝棉花分别检查面部的痛觉、触觉，两侧对比，中心与外周比较，确定障碍范围。感觉障碍分为周围型和节段型，前者是三叉神经干受损，在其分布区内一切感觉都发生障碍；后者是脑干内三叉神经胶状质受损，呈同心性的葱皮样排列，且仅痛温觉障碍。三叉神经压痛点有眶上点（眼支，在眶上切迹）、眶下点（颊支，在眶下孔）和颏点（颌支，在颏孔）。v（2）运动：注意两侧颞部和颌部的肌肉有无萎缩，作咀嚼运动时，以手指测知咀嚼肌的肌力。观察张口时下颌的位置，一侧三叉神经运动支受损时，下颌歪向病侧，这是由于健侧翼肌收缩将下颌推向前方及患侧所致。确定下颌有无偏歪，是以上下门齿中缝为标准。（3）反射：角膜反射的检查是嘱病者向左侧注视时，将捻细的棉花束轻触右眼外侧角膜，检查左眼时则反之，正常者即出现迅速的闭眼反应。角膜反射消失常为三叉神经损害的表现。下颌反射的检查是令病人轻启下颌，检查者以左拇指轻置于下颌齿列上，右手执叩诊锤轻叩拇指，观察有无下颌上提及其程度。正常无反应或甚微，在假性延髓麻痹时，反射增强，呈下颌急速向上抬。检查角膜反射检查角膜反射:角膜反射角膜反射 要求患者向侧上方注视 以棉絮从另一侧轻触角膜 正常反应双侧 重复另一侧 佩戴隐形眼镜可能会使角膜反射减弱 面神经面神经(facial nerve)面神经是混合神经，以司运动为主，支配面部的表面神经是混合神经，以司运动为主，支配面部的表面神经是混合神经，以司运动为主，支配面部的表面神经是混合神经，以司运动为主，支配面部的表情肌；小部分属味觉纤维，感受舌前情肌；小部分属味觉纤维，感受舌前情肌；小部分属味觉纤维，感受舌前情肌；小部分属味觉纤维，感受舌前2 23 3味觉。检味觉。检味觉。检味觉。检查方法：查方法：查方法：查方法：运动：皱眉，闭眼，露齿，鼓腮，吹口哨味觉：舌前2/3味觉腺体分泌：舌下腺、颌下腺、泪腺 观察是否有面部的下垂或不对称 要求患者完成下面的动作，注意是否有延迟、无力或不对称 u 抬眉毛u 闭目，对抗阻力 u 微笑u 皱眉 u 示齿 u 鼓腮面神经瘫痪有核上性与核下性的区别面神经瘫痪有核上性与核下性的区别v（1）核下性（周围性）面神经瘫痪：患侧表情肌瘫痪，表现患侧额纹消失或变浅，眼裂扩大，不能皱额抬眉和闭眼，鼻唇沟变浅或消失，露齿时口角歪向健侧，不能鼓腮及吹口哨，常见于面神经炎等。v （2）核上性（中枢性）面神经瘫痪：只有眼眶以下的面肌瘫痪，表现为病灶对侧鼻唇沟变浅，口角低垂，不能鼓腮及吹口哨。这是因面神经核上半受两侧大脑皮层的支配，而下半仅受对侧单侧大脑皮层支配之故。其受损在脑桥面神经核以上的皮质延髓束或大脑皮质运动区。常见于脑血管意外位听神经位听神经(vestibulocochlear nerve)分为耳蜗神经与前庭神经两支粗测听力 u 面对患者，将检查者的手指放在患者的两侧耳旁 u 在一侧摩擦手指，然后移到另一侧 u 要求患者回答在哪一侧听到摩擦声 u 注意是否有不对称，如果有异常进一步进行Weber 和Rinne 试验v（1）耳蜗神经：）耳蜗神经：是传导听觉功能的纤维，损害后产生耳聋和耳鸣。可用耳语、表声和音叉等检查。常用C128或C256的音叉进行。v Rinne试验（气导骨导比较法）：将振动着的音叉柄端放置耳后乳突上（检查骨传导，简称骨导，用BC表示），待听不见声音时，即将音叉股部置于外耳道口（检查空气传导，简称气导，用AC表示），如仍能听到声音则为气导大于骨导。外耳道口听不到声音时，而于乳突上仍能听到则为骨导大于气导。v Weber（韦伯）试验（双侧骨导比较法）：将振动着的音叉柄端置于被检查者颅骨中线上，正常则觉音响在正中，一侧声音较响在患侧为传导性耳聋，在健侧为神经性耳聋v（2）前庭神经：其功能是反射性地调节躯体平衡。发生障碍时产生眩晕、呕吐、平衡失调和眼球震颤等。前庭功能并非常规检查 询问 眩晕 平衡失调 查体：自发眼震 冷热水实验 眼球震颤反应减弱或消失 旋转实验位听神经蜗神经耳聋耳鸣前庭神经眩 晕平衡障碍 眼 震临床表现舌咽和舌咽和迷走神经迷走神经(glossopharyngeal&vagus nerve)(glossopharyngeal&vagus nerve)v舌咽神经的运动纤维支配软腭和咽部的横纹肌，感觉纤维接受舌后13味觉及一般感觉、咽部及其附近的感觉。v迷走神经的运动纤维支配咽喉的横纹肌，副交感纤维有抑制心脏跳动和肾上腺分泌，刺激胃肠移动，以及胃、肝、胰、肾、腺体活动的功能；而感觉纤维则分布于外耳道、耳壳、咽喉、气管、食管以及胸腹各内脏器官。舌咽和迷走神经检查 注意患者的声音是否有沙哑或鼻音 要求患者做吞咽动作 要求患者发“啊”音 观察软腭和咽部的活动 咽反射刺激每一侧的咽喉后壁正常反应：咽部肌肉收缩和舌 后缩，有呕吐 动作 临床表现 声音嘶哑 吞咽困难 咽部感觉丧失 咽反射消失 一侧麻痹时，患侧软腭上抬差，悬雍垂向健侧偏斜 双侧锥体束损害引起假性球麻痹球麻痹即延髓麻痹：v三大主要症状：言语困难、发音困难、进食困难。v真性球麻痹：是由于舌咽、迷走神经受损所致,核下性受损特点v假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损害所致,核上性损害的特点 真性真性 球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹与假性球麻痹的鉴别脑干反射脑干反射除言语，进食障碍外，呼吸循环障碍轻病情较重，多因呼吸，循环衰竭而死亡预 后有，强制性尿失禁无排尿障碍障碍明显，常有强哭强笑障碍不显皮质功能无舌肌萎缩、亦无震颤萎缩、肌纤维性震颤舌 肌角膜下颌反射仰头反射掌颌反射阳性阴性吸吮反射病病理理性性亢进消失下颌反射早期即消失存在软腭反射存在消失咽发射生生理理性性常有两次以上的脑卒中发作，并且在不同侧多为首次发作病 史双侧皮质或皮质脑干束在延髓、双侧颅神经运动核或其纤维病变部位假假 性性 球球 麻麻 痹痹真真 性性 球球 麻麻 痹痹副神经(accessory nerve)胸锁乳突肌和斜方肌的运动 转头，耸肩副神经检查 从后方观察是否有斜方肌的萎缩和不对称 要求患者对抗阻力做耸肩动作 要求患者对抗阻力向对侧转头，观察和触摸对称，胸锁乳突肌是否饱满有力 副神经临床表现周围性麻痹：u 患侧肩下垂u 胸锁乳突肌和斜方肌萎缩u 向对侧转颈无力u 同侧耸肩无力受双侧皮质延髓束支配，一侧锥体束损害不出现症状副神经翼状肩副神经损伤造成的斜方肌无力舌下神经支配舌肌的运动：u 颏舌肌舌伸向外（对侧）u 舌骨舌肌舌回缩单侧支配：直接受对侧的皮质延髓束支配舌下神经检查 倾听患者的吐字是否清晰 观察舌位于口腔的状态 要求患者伸舌和左右移动 舌下神经临床表现一侧麻痹舌尖偏斜两侧麻痹伸舌受限周围性损害伴舌肌萎缩/纤颤舌尖偏向患侧中枢性损害舌肌无萎缩/纤颤舌尖偏向健侧临床表现神经系统检查的顺序神经系统检查的顺序v一般检查一般检查v颅神经检查颅神经检查v运动系统检查运动系统检查v感觉系统检查感觉系统检查v反射系统检查反射系统检查v自主神经功能检查自主神经功能检查运动系统由大脑皮质、脑干的下行系统、脊髓、小脑、基底节等神经结构组成。运动功能可分为随意运动和不随意运动，随意运动由锥体束传导支配，不随意运动由锥体外系和小脑管理。肌营养vv 观察肌肉有无萎缩及假性肥大。肌萎缩主要见于神经系统下运动单位损害及肌肉疾病。假性肥大表现为肌肉外观肥大，硬实而无力，多见于三角肌及腓肠肌，常见于进行性肌营养不良症（假肥大型）。肌张力vv 将肌肉松弛的肢体作被动运动时，检查者可感到有一定的阻力，这就是肌张力。如用手触摸时肌肉有一定的紧张度，此称静止肌张力。肌张力减低时，肌肉弛缓，被动运动时阻力减低或消失，关节松弛活动范围扩大，见于周围性瘫痪及小脑病变。肌张力增高时则肌肉变硬，作肢体的被动运动时阻力增加，锥体外病变时表现为强直性肌张力增高，呈齿轮状或铅管样肌张力增高，锥体束受损时表现为痉挛性肌张力增高，呈折刀样增高。肌力vv 是肢体作随意运动时肌肉收缩的力量。依次作肢体各关节的多个方向运动，并抵抗检查者所给予的阻力。当随意运动发生障碍时称为瘫痪，按其轻重程度分为完全性瘫痪和不完全性瘫痪。肌力的记录可采用05度的六级记录法；vv级 完全性瘫痪。级 可见肌肉收缩而不引起肢体运动。级 肢体能在床面上移动，但不能抬起，去除地心引力可做自主运动。级 肢体能抬起，但不能抵抗阻力，能克服地心引力而做自主运动。级 能作抗阻力运动，但未达正常。级 正常肌力。不自主运动 vv 不自主地出现的一些无目的的异常运动，临床常不自主地出现的一些无目的的异常运动，临床常见的有：见的有：（1 1）痉挛发作（癫病或惊厥发作）：是成群肌）痉挛发作（癫病或惊厥发作）：是成群肌肉的不随意收缩，为脑内运动神经元受刺激，可以肉的不随意收缩，为脑内运动神经元受刺激，可以是全身的或局部的。是全身的或局部的。（2 2）震颤：不自主的节律性振动。静止性震颤）震颤：不自主的节律性振动。静止性震颤见于旧纹状体损害（如震颤性麻痹），运动性震颤见于旧纹状体损害（如震颤性麻痹），运动性震颤见于小脑病变。见于小脑病变。vv（3）舞蹈样动作：无目的、无定型、突发、快速、粗大的急跳动作，为新纹状体病损引起。（4）手足徐动：手指或足趾间歇、缓慢的扭曲动作，如此征出现在躯干则称扭转痉挛，为基底节损害的一种表现。共济运动 运动协调功能的障碍称为共济失调。除观察一般动作如穿衣、扣扭、端水等动作的协调准确性外，主要的检查如下：（1）指鼻试验：上肢平举，伸直食指，用其指尖反复多次点触自己的鼻尖，先在睁眼，后在闭眼情况下进行。共济失调的表现为动作笨拙、摆动、震颤、动作过度、碰不准鼻尖等。（2）快复轮替动作：作快速重复的交替拍击手背，手掌旋前旋后的动作。共济失调时出现动作快慢不一、不协调、笨拙或缓慢。v（3）跟膝胫试验：病人仰卧，依次作下列三个动作；一侧下肢伸直举起；将足跟置于对侧下肢的膝盖上；其后沿胫骨前缘向下推移。共济失调时表现动作缓慢摇摆，足跟放不准膝盖上，并不能沿胫骨直线推移。（4）Romberg征（闭目难立征）：两侧足跟及足尖靠拢站立，双手向前平伸，先睁眼后闭眼。共济失调时则摇摆不稳或倾跌。步态 （1）偏瘫步态：上肢内收旋前，指、腕、肘关节屈曲，行走时把病侧骨盆抬高，下肢伸直并外旋，往外作划圈样移步前进，最多为脑卒中等后遗症。（2）剪式步态：双下肢不完全性痉挛性瘫的病人，行走时两下肢伸直，两足向内交叉前进（内收肌张力增高），形如剪刀样。（3）慌张步态：躯干前倾，走路擦地小步加速前冲，不能立即停步，两上肢前后摆动的联带动作丧失，见于帕金森氏综合征。v（4）跨阈步态：腓神经麻痹的垂足病人，行走时腿过度抬高跨阈前进。（5）醉汉步态：站立两足分开，走路摇摆不稳，不能直线行走，如醉汉走路，为小脑病变。（6）感觉性共济失调步态：看地缓慢行走，足落地沉重，如踩棉花感觉，摇晃不稳，闭眼不能行走，见于脊髓痨、亚急性联合变性。（7）摇摆步态（鸭步）：在进行性肌营养不良症，由于骨盆带肌肉无力，脊柱腹部前凸，身体左右摇摆前进，象鸭子走路。几种常见的异常步态几种常见的异常步态上运动神经元与下运动神经元vv上运动神经元 upper motor neuron：胞体：位于中央前回和中央旁小叶前部（4、6区）层的巨型锥体细胞（Betz细胞）和其它类型的锥体细胞。轴突：锥体束v下行至脊髓前角细胞的纤维束称为皮质脊髓束。v下行至脑干脑神经运动核的纤维束称为皮质核束。vv下运动神经元下运动神经元 lower motorneuron：胞体：位于脊髓的前角细胞。位于脑干的脑神经躯体运动核和特殊内脏运动核（8个）。轴突：脑神经和脊神经的躯体运动纤维。vv纤维束走行：下行经内囊后肢的前部中脑的大脑脚底中3/5的外侧部脑桥的基底部 延髓的锥体。在锥体下端，约90%的纤维交叉至对侧形成锥体交叉，交叉后的纤维行于对侧脊髓外侧索的后部形成皮质脊髓侧束。约10%的不交叉纤维行于前索的最内侧形成皮质脊髓前束。vv1.皮质脊髓侧束：在下行过程中逐节止于前角细胞外侧核。支配:四肢肌。2.皮质脊髓前束：在下行过程中，大部分纤维经白质前连合逐节交叉至对侧，止于对侧前角细胞内侧核，少部分不交叉纤维止于同侧前角细胞内侧核。支配:躯干肌。vv支配：四肢肌受对侧大脑皮质的支配，躯干肌受两侧大脑皮质的支配。临床：一侧皮质脊髓束在锥体交叉以上受损，主要引起对侧肢体的硬瘫，而对躯干肌的运动没有明显的影响。v3.皮质核束vv 起始细胞：大脑皮质初级躯体运动区、初级躯体感觉区头面部投影区的锥体细胞。纤维束走行：下行经内囊膝、中脑大脑脚底中3/5的内侧部，此后与皮质脊髓束伴行至脑桥和延髓。vv控制的下运动神经元：脑神经的躯体运动核和特殊内脏运动核。大部分纤维：终止于双侧脑神经运动核。(包括：动眼神经核、滑车神经核、展神经核；三叉神经运动核、面神经核上部支配额肌和眼轮匝肌疑核和副神经核）。vv小部分纤维：完全交叉到对侧，终止于：面神经核下部（主要支配口周围肌）、舌下神经核。支配：支配双侧眼外肌、咀嚼肌、面上部表情肌、咽喉肌、胸锁乳突肌和斜方肌；支配对侧面下部表情肌和舌肌vv临床：面神经核下部和舌下神经核只受对侧皮质核束的单侧支配；其它脑神经运动核均受双侧皮质核束的支配。v核上瘫：一侧皮质核束受损时，只出现对侧口周围肌和对侧舌肌的瘫痪。表现：口角偏向患侧。伸舌时舌尖偏向健侧，舌肌不萎缩。核下瘫：一侧面神经（包括面神经核）受损时，出现患侧所有面肌的瘫痪。表现：额纹消失，不能闭眼，口角偏向健侧。一侧舌下神经（包括舌下神经核）受损时，会出现患侧舌肌的瘫痪。表现：患侧舌肌萎缩，伸舌时舌头偏向患侧。上运动神经元损伤表现 痉挛性瘫痪（硬瘫）；肌张力增高，腱反射亢进；浅反射（腹壁反射和提睾反射）减弱或消失；出现病理反射（如Babinski征）；短期无肌萎缩。这些症状均为上运动神经元对下运动神经元抑制作用丧失所致。下运动神经元损伤表现 迟缓性瘫痪（软瘫）；肌张力降低，腱反射消失；浅反射消失；无病理反射；短期出现肌萎缩。这些症状均为失去神经直接支配所致。上、下运动神经元瘫痪的区别 中枢性 周围性 肢体瘫痪 肌群瘫痪 无肌萎缩（轻）有肌萎缩 肌张力增高（硬）肌张力降低（软）深反射亢进 深反射或（）病理反射（）病理反射（）上运动神经元瘫痪定位诊断v皮质：表现为一个上肢、下肢或面部的瘫痪，称单瘫。杰克逊（Jackson）氏癫痫：当病变为刺激性时，对侧躯体有关的部位出现局限性的阵发性抽搐，v内囊：三偏综合征：对侧肢体偏瘫、对侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲v脑干：交叉性瘫痪即本侧本平面的下运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元瘫痪。v脊髓:周围神经损害1特点：周围神经多为混合神经，受损时在其支配区出现下运动神经元型瘫痪，周围型感觉障碍，伴植物神经功能障碍。2.常见类型：神经末梢、神经干、神经丛、神经根 脊髓病变的定位诊断特征特征（1）节段性和传导束性症状和体征。（2）一般表现：三大障碍二个异常运动障碍；运动障碍；感觉障碍；感觉障碍；膀胱、直肠括约肌功能障碍。膀胱、直肠括约肌功能障碍。反射异常；反射异常；血管运动、内分泌及营养功能的异常血管运动、内分泌及营养功能的异常脊髓损害的横向定位1后根：受损的节段内各种感觉减退或消失，可有放射性疼痛。2后角：产生同侧节段性分离性感觉障碍（即痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。3灰质前连合：产生两侧对称性节段性分离性感觉障碍。4前根和前角：支配相应的肌节下运动神经元性瘫痪。5侧角：植物神经功能障碍，引起血管舒缩、发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。脊髓半横贯损害vBrown-Sequard 综合征病病灶灶同同侧侧：损损害害水水平平以以下下深深感感觉觉缺缺失失（后后索索受受损损），上上运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪（锥锥体体束束受受损损），血血管管舒舒缩缩运运动动障障碍碍（早早期期皮皮肤肤潮潮红红，后后期期皮皮肤肤紫紫绀绀发发冷冷，侧侧索索中下行的血管舒缩纤维受损）中下行的血管舒缩纤维受损）。病病灶灶对对侧侧：损损害害水水平平以以下下痛痛觉觉和和温温觉觉消消失失而而触触觉觉保保留留（因因不不交交叉叉的的触触觉觉纤纤维维在在健健侧侧后后索索中中上上行行）。v该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失，大小便障碍和脊髓反射的改变。v当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现脊髓休克现象：弛缓性瘫痪肌张力减低，腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴留。纵向定位1高颈段（颈14）：四肢上运动神经元性瘫痪四肢上运动神经元性瘫痪损害水平以下全部感觉缺失损害水平以下全部感觉缺失大小便障碍大小便障碍并并有有呼呼吸吸困困难难（C35两两侧侧前前角角受受损损）或或呃呃逆逆（膈膈神神经经受受刺刺激激引引起起膈膈肌肌痉痉挛挛）。可可有有颈颈枕枕部部疼疼痛，屈颈时有向下放射的触电感（痛，屈颈时有向下放射的触电感（Lhermitte征）。征）。2颈膨大（颈5胸2）：四四肢肢瘫瘫痪痪，上上肢肢呈呈下下运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪（支支配配上上肢肢的的前前角角受受损损所所致致），下下肢肢呈呈上上运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪。病病灶灶平平面面以以下下各各种种感感觉觉丧丧失失，颈颈8及及胸胸1节节段段侧侧角角细细胞胞受受损损时时产产生霍纳氏综合征。生霍纳氏综合征。3胸段（胸212）：v 胸髓是脊髓最长,血液供应较差,而最易发病的部位（T4）。v两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截瘫），各种感觉丧失，大小便障碍、出汗异常。v感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的重要依据。束带感，或环绕躯干的神经痛。4腰膨大（腰1骶2）：两下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍。腰13受侵时产生下背痛并放射至大腿前内侧，累及腰5骶1时则产生类似坐骨神经痛的症状。损害腰24时膝反射消失而跟腱反射增强，损害腰5骶1时跟腱反射消失。5圆锥（骶35和尾节）：髓内病变的特点，马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失，肛门及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，两下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。6马尾：髓外病变的特点 症状与圆锥相似，但早期常有剧烈的神经根痛，位于会阴、膀胱及骶部，并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单侧或双侧不对称性，各种感觉均受损害而无感觉分离，可有下肢下运动神经元性瘫痪，膝及跟腱反射消失，大小便障碍不明显或至后期方始出现。神经系统检查的顺序神经系统检查的顺序v一般检查一般检查v颅神经检查颅神经检查v运动系统检查运动系统检查v感觉系统检查感觉系统检查v反射系统检查反射系统检查v自主神经功能检查自主神经功能检查v检查感觉需耐心细致，取得病人合作。检查程序应先粗查四肢躯干感觉，上下左右对比，如发现异常区再进行详细检查，定出感觉障碍分布范围。检查结果以正常、减弱、消失、过敏等表示。vv（1）触觉：棉花絮或毛笔轻触皮肤。（2）痛觉：圆头针尖轻刺皮肤。（3）温度觉：用两支玻璃试管，一盛凉水（510度），一盛热水（4050度），交替接触皮肤，由病人说出“冷”或“热”的感觉。浅感觉深感觉vv（1）关节位置觉：将病者的手指、足趾按照正常的运动方向，施行较轻的被动运动，由病人说出运动的方向，如“向上”、“向下”。（2）音叉震动觉：将震动的音叉柄端（C128）放置于骨突起的皮肤上，正常人有震动的感觉。复合感觉（皮层感觉）vv（1）皮肤定位觉：以检查者的手指或笔杆轻触病人的皮肤，让病者指出刺激的部位。正常误差在一厘米内。（2）两点辨别觉：将双规仪两脚分开到一定距离接触病人的皮肤，如感觉到两点时，再缩小两脚的距离试之，直到感觉到一点为止。将此距离与正常相比，可知是否障碍及其程度。v（3）图形觉：在病人皮肤上划各种图形，如圆形、三角形、或写1、2、3等，询问病人能否感知。（4）实体觉：病人闭目，将常用物品如钢笔、锁匙、硬币、火柴食等放于病人手中，待其触摸后说出物件名称。感觉障碍的定位诊断（1）v末梢型：多发性神经炎时，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。v神经干型：受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股外侧皮神经等）。v后根型：根性疼痛感觉障碍的定位诊断（2）v脊髓型：后角型：分离性感觉障碍前连合型：两侧对称的节段型分离性感觉障碍。(痛、触觉分离)后角型和前连合型损害多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期。传导束型：受损节段平面以下的感觉缺失感觉障碍的定位诊断（3）v脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。v丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。v内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。v皮质型：单肢感觉缺失，皮皮质质型型感感觉觉障障碍碍的的特特点点:出出现现精精细细性性感感觉觉（复复合合感感觉觉）的的障障碍碍。(如如形形体体觉觉、两两点点辨辨别觉、定位觉、图形觉等别觉、定位觉、图形觉等)神经系统检查的顺序神经系统检查的顺序v一般检查一般检查v颅神经检查颅神经检查v运动系统检查运动系统检查v感觉系统检查感觉系统检查v反射系统检查反射系统检查v自主神经功能检查自主神经功能检查vv检查神经反射应使病人避免紧张，肢体保持对称、放松和位置适当，叩击力量要均匀等，要比较两侧的反应，对称性的反射增强或减弱，未必都是神经系统损害的表现，而反射的不对称性（一侧增强、减弱或消失）则是神经系统损害的体征。浅反射浅反射 vv 包括皮肤反射和粘膜反射，如角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射等。vv（1）腹壁反射（反射中枢：上腹壁在胸髓78节；中腹壁在胸髓910；下腹壁在胸髓1112）：用钝针或棉花竹枝在腹壁两侧自外向内方向，沿肋弓下缘（上腹壁反射）、肚脐水平（中腹壁反射）及腹股沟上方的平行方向（下腹壁反射）划过腹壁皮肤，正常反应为该处腹肌收缩。v（2）提睾反射（腰12）：用钝针或棉花竹枝轻划大腿内侧近阴囊处皮肤，正常反应是同侧睾丸向上收缩。（3）肛门反射（骶45）：用钝针轻划肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。深反射 v包括腱反射和骨膜反射。（1）肱二头肌腱反