胆道超声检查1.ppt

胆道超声检查(jinch)蚌埠医学院第一(dy)附属医院石彦第一页，共一百二十页。教学目的(md)与要求v掌握：掌握：v1.胆道的正常超声表现v2.常见胆囊(dnnng)疾病（胆囊(dnnng)结石，急性胆囊(dnnng)炎，慢性胆囊(dnnng)炎，胆囊(dnnng)癌，胆囊(dnnng)息肉样病变）及胆管疾病（胆管结石，肝外胆管癌）的超声表现与鉴别诊断。v熟悉：熟悉：v1.胆道的超声检查技术v2.梗阻性黄疸的鉴别诊断v了解：了解：胆道的解剖概要第二页，共一百二十页。胆道超声解剖(jipu)v胆道系统可分为(fn wi)胆囊和胆管两大部分第三页，共一百二十页。胆囊(dnnng)超声解剖v胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形中空器官(qgun)，由肝门向下延伸至肝缘，长约5-8cm,宽约3-4cm,前后径约3cm。第四页，共一百二十页。胆囊(dnnng)超声解剖v胆囊分为(fn wi)胆囊底、体和颈三部分。胆囊颈部膨出的后壁形成一个漏斗状的膨大部分称为Hartman氏囊。v胆石常位于颈部，并在此处发生嵌顿。第五页，共一百二十页。胆囊(dnnng)和周围毗邻脏器v胆囊的前面与外侧是肝右叶脏面，内侧后方有十二指肠和胰头，下方(xi fn)自后向前是右肾上极和横结肠。第六页，共一百二十页。胆管(dngun)的超声解剖v胆管分为肝内胆管和肝外胆管两部分。肝内胆管由肝细胞间的微胆管互相汇合成小叶间胆管，进而汇集(huj)成段间胆管，段间胆管再汇合成左、右两大肝管，左、右肝管在肝门部汇合成肝总管。第七页，共一百二十页。胆总管(common bile duct)v胆总管可分为四段：v第一段，即十二指肠上段,v第二段，即十二指肠后段,v第三段，即胰腺(yxin)段，v第四段，即十二指肠壁内段，与胰管汇合成Vater壶腹，开口于十二指肠大乳头。第八页，共一百二十页。检查(jinch)前准备v空腹8小时以上(yshng)，检查前一天晚上清淡饮食。v检查前三天避免胃肠钡餐和胆道X线造影检查。v禁止服用影响胆囊收缩的药物第九页，共一百二十页。胆道系统(xtng)超声常用的检查方法v胆道系统(xtng)超声检查常用的切面有：右上腹腹直肌外缘纵切面、右肋缘下斜切面、右肋间斜切面、右上腹正中旁斜-纵切面等。v常用的检查体位有：仰卧位、侧卧位、坐位或半立位等第十页，共一百二十页。正常(zhngchng)声像图第十一页，共一百二十页。胆囊(dnnng)（Gallbladder）v纵切呈梨形，长径50-80mm,前后(qinhu)径3cm。第十二页，共一百二十页。空腹(kngf)状态(fasting state)餐后状态(zhungti)囊壁：纤细(xinx)光滑,3mm第十三页，共一百二十页。肝内胆管(dngun)左右肝管内径(ni jn)2mm 肝总管不超过4mm 胆总管不超过6mm第十四页，共一百二十页。肝外胆管(dngun)1.超声显像将肝外胆管划分(hu fn)为上下两段：上段自肝门发出与门脉伴行；下段与下腔静脉伴行 2.“米老鼠”征，门静脉是“头”，肝外胆管和肝动脉分别为“右耳”和“左耳”。第十五页，共一百二十页。与门静脉长轴垂直(chuzh)的切面是评估胆总管极为优越的切面。该切面的门静脉、肝外胆管(dngun)和肝动脉呈米老鼠征（Mickey sign）第十六页，共一百二十页。胆囊结石(Cholelithiasis)第十七页，共一百二十页。病理(bngl)胆囊(dnnng)结石是最常见的胆囊(dnnng)疾病 1.胆固醇结石 2.胆色素结石 3.混合性结石第十八页，共一百二十页。临床表现 右上腹绞痛(jio tn)是胆囊结石嵌顿的典型症状，放射至后背及右肩胛下角。第十九页，共一百二十页。超声检查(jinch)典型结石的三大主要征象1.胆囊腔内出现形态稳定(wndng)的强回声团。2.伴有声影。3.改变体位时，结石团随重力方向移动。第二十页，共一百二十页。超声检查(jinch)胆囊结石的声像图分I 型（典型(dinxng)结石）三大主征II型（充满型）IIIa 型（小结石型）IIIb 型（泥沙型）另外还有胆囊颈部结石和壁内结石。第二十一页，共一百二十页。典型(dinxng)声像图囊内有一或多枚强回声(hushng)团(bright echo)后方(hufng)声影(acoustic shadow)强光团随体位改变而移动(gravity transfer sign)第二十二页，共一百二十页。充满(chngmn)型声像图胆囊结石呈弧形(h xn)光带后方(hufng)声影及后壁不清即WES征(Wwall Eecho Sshadow)第二十三页，共一百二十页。成堆或成排(chn pi)强回声后方一串平行(pngxng)声影(parallel acoustic shadows)第二十四页，共一百二十页。囊壁附多粒小点状强回声(hushng)后伴彗星(huxng)尾征 (comet tail sign)不随体位(t wi)移动脂餐后可排出第二十五页，共一百二十页。鉴别(jinbi)诊断1.气体。2.胆囊内回声伪像。3.弯曲的胆囊颈本身或螺旋(luxun)瓣有与胆石类似回声图像。第二十六页，共一百二十页。鉴别(jinbi)诊断v4.胆囊内外结石性高回声(hushng)病变。第二十七页，共一百二十页。急性(jxng)胆囊炎(Acute Cholecystitis)第二十八页，共一百二十页。病理(bngl)急性胆囊炎视炎症改变的程度不同，分为三种类型(lixng)：1、单纯性 2、化脓性 3、坏疽性第二十九页，共一百二十页。临床表现 右上腹持续性疼痛，伴阵发性加剧(jij)，Murphy征阳性，白血球增高。第三十页，共一百二十页。超声检查(jinch)1.胆囊(dnnng)肿大2.胆囊壁弥漫增厚3.胆囊内呈云雾状4.超声Murphy征阳性5.多伴有胆囊结石第三十一页，共一百二十页。超声检查(jinch)6.穿孔时，显示胆囊壁的局部膨出或缺损。7.胆囊收缩功能(gngnng)差或丧失。第三十二页，共一百二十页。化脓性胆囊炎探头压胆囊(dnnng)可致疼痛（ultrasonic Murphys sign)胆囊(dnnng)肿胀常呈椭园形囊壁增厚可呈双壁征（double wall sign）囊内有雾状微细(wix)光点第三十三页，共一百二十页。坏疽(huij)性胆囊炎轮廓显示(xinsh)不完整内回声(hushng)增多杂乱周围可有炎性积液或包块第三十四页，共一百二十页。鉴别(jinbi)诊断1.慢性(mn xng)胆囊炎2.胆囊内沉积物3.胆囊壁增厚第三十五页，共一百二十页。慢性(mn xng)胆囊炎(Chronic Cholecystitis)第三十六页，共一百二十页。病理(bngl)常由于急性(jxng)炎症反复发作迁延而来，多有胆石同时存在，基本病理改变是纤维组织增生和炎性细胞浸润。第三十七页，共一百二十页。临床表现 大多数病人有消化道症状出现，有时(yush)感到右肩胛下、右季肋或右腹等处隐痛。第三十八页，共一百二十页。超声检查(jinch)1.胆囊壁增厚，毛糙，回声增强。胆囊内透声差，囊内出现沉积状回声。2.当胆囊与周围粘连萎缩时，轮廓模糊。3.胆汁(dnzh)不纯，常伴有结石。4.因胆囊萎缩，胆囊不显示，伴有结石时出现“WES”三合征。5.胆囊无收缩功能。第三十九页，共一百二十页。慢性(mn xng)胆囊炎多伴胆囊结石多数胆囊(dnnng)增大囊壁大于3mm第四十页，共一百二十页。鉴别(jinbi)诊断1.排除伪像和非胆囊病变(bngbin)的所致胆囊壁增厚。2.与胆囊癌鉴别。3.胆囊萎缩或出现“WES”征时，与十二指肠内气体回声鉴别。第四十一页，共一百二十页。胆囊癌(Carcinoma of gallbladder)第四十二页，共一百二十页。病理(bngl)胆囊癌多为腺癌，多发生于底部和颈部，胆囊癌扩散较快并广泛(gungfn)，癌细胞可直接浸润邻近脏器。第四十三页，共一百二十页。临床表现 胆囊癌多伴有慢性胆囊炎和胆石病病史，晚期产生显著(xinzh)症状。第四十四页，共一百二十页。超声检查(jinch)1.小结节(ji ji)型 好发于胆囊颈部呈乳头状。第四十五页，共一百二十页。v2.蕈伞型 基底宽、边缘(binyun)整齐的蕈伞型肿块突入胆囊腔常为多发可连成片。第四十六页，共一百二十页。超声检查(jinch)3.厚壁型 可呈局限性或弥漫型以颈部(jn b)、体部增厚显著，多不规则。第四十七页，共一百二十页。4.混合型 较多见5.实块型 晚期(wnq)表现第四十八页，共一百二十页。鉴别(jinbi)诊断v胆囊本身良性病变形成(xngchng)的增厚或隆起性病变。第四十九页，共一百二十页。胆囊息肉样病变(bngbin)胆囊壁向胆囊腔内凸起(t q)性病变的总称。第五十页，共一百二十页。(一)胆固醇沉着(chnzhu)症第五十一页，共一百二十页。病理(bngl)胆固醇代谢的局部紊乱，造成胆汁中胆固醇含量增高(znggo)，最常见的呈息肉样改变。第五十二页，共一百二十页。临床表现常无症状，偶尔发现(fxin)有消化道症状。第五十三页，共一百二十页。超声检查(jinch)常多发(du f)，多发(du f)生于体部，胆囊壁向腔内突起的乳头状或桑椹状高回声结节，有蒂，无声影。第五十四页，共一百二十页。囊壁等回声(hushng)团块向胆囊(dnnng)腔内突出位置固定(gdng)不移动团块后方无声影第五十五页，共一百二十页。第五十六页，共一百二十页。第五十七页，共一百二十页。第五十八页，共一百二十页。鉴别(jinbi)诊断胆囊颈部(jn b)粘膜皱壁和较小的胆囊腺瘤。第五十九页，共一百二十页。(二)胆囊(dnnng)腺肌增生症第六十页，共一百二十页。病理(bngl)囊壁增厚，可达正常的35倍。囊腔缩小、粘膜上皮增生、罗-阿氏窦增多和肌层增厚。多见局限(jxin)型，常发生胆囊底部。第六十一页，共一百二十页。临床表现 好发于成年女性，症状(zhngzhung)不明显或与慢性胆囊炎、胆结石相似。第六十二页，共一百二十页。超声检查(jinch)胆囊壁增厚，壁内有小的圆形液性囊腔，可合并壁内小结石(jish)，后方有彗星尾征。餐脂显示胆囊收缩功能亢进。第六十三页，共一百二十页。鉴别(jinbi)诊断胆囊癌，慢性(mn xng)胆囊炎，息肉和腺瘤。第六十四页，共一百二十页。（三）胆囊(dnnng)良性腺瘤(Benign adenoma of gallbladder)第六十五页，共一百二十页。病理(bngl)胆囊腺瘤是最多见的胆囊良性肿瘤，可分为单纯性和乳头状，常位于或靠近胆囊底部，乳头状腺瘤有恶变倾向(qngxing)，是癌前期病变。第六十六页，共一百二十页。临床表现 多数无症状，常在体检或消化道症时检查(jinch)发现。第六十七页，共一百二十页。超声检查(jinch)自囊壁向腔内隆起的乳头状或圆形高回声或中等回声结节，基底较宽偶有蒂，可多发。多数(dush)15mm,无声影，无移动。第六十八页，共一百二十页。第六十九页，共一百二十页。鉴别(jinbi)诊断 胆囊结石，胆固醇性或炎性息肉(xru)和早期胆囊癌鉴别。第七十页，共一百二十页。胆管(dngun)疾病(Bile duct disease)第七十一页，共一百二十页。肝外胆管(dngun)结石第七十二页，共一百二十页。病理(bngl)肝外胆管结石(jish)多为继发性结石(jish)，多发生于肝外胆管的远端。第七十三页，共一百二十页。临床表现 多有长期反复(fnf)发作的胆系感染等病史，上腹部绞痛，黄疸，高热，寒战等第七十四页，共一百二十页。超声检查(jinch)1.胆管扩张(kuzhng)2.胆管腔内强回声团3.强回声团与管壁之间分界4.后方声影5.移动第七十五页，共一百二十页。第七十六页，共一百二十页。第七十七页，共一百二十页。鉴别(jinbi)诊断胆管肿瘤、凝血块(xu kui)、蛔虫、气体等。第七十八页，共一百二十页。肝内胆管(dngun)结石第七十九页，共一百二十页。病理(bngl)多为原发性结石，常多发，好发部位是左右肝管汇合部和左肝管。由于(yuy)胆汁淤滞和感染可引起肝实质损害，如肝坏死、脓肿、肝叶萎缩。第八十页，共一百二十页。临床表现 消化不良症状，恶性发作时，肝区胀痛和后腰(hu yo)背疼痛，寒战，发热，黄疸等症状。第八十一页，共一百二十页。超声检查(jinch)1.肝内胆管内强回声团2.伴声影 3.胆管与结石(jish)间有界线4.结石阻塞以上的小胆管扩张第八十二页，共一百二十页。第八十三页，共一百二十页。第八十四页，共一百二十页。第八十五页，共一百二十页。第八十六页，共一百二十页。鉴别(jinbi)诊断1.肝圆韧带(rndi)2.肝内软组织肿瘤3.肝内胆管积气及钙化灶第八十七页，共一百二十页。第八十八页，共一百二十页。肝外胆管癌第八十九页，共一百二十页。病理(bngl)胆管癌较胆囊癌少见，好发于肝门部左右(zuyu)肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及壶腹部。约80%是腺癌。第九十页，共一百二十页。临床表现 以阻塞性黄疸，体重下降(xijing)和腹痛为主要症状。第九十一页，共一百二十页。超声检查(jinch)1.乳头(rtu)型或结节型 肿块形态不规则，边缘不整齐，与胆管壁无分界。2.截断型或狭窄型 肿块沿着胆管壁浸润生长，与周围组织分界不清。第九十二页，共一百二十页。第九十三页，共一百二十页。第九十四页，共一百二十页。第九十五页，共一百二十页。间接征象：1.肝内外胆管明显扩张2.肝脏，胆囊(dnnng)肿大3.肝门淋巴结肿大4.肝内转移灶第九十六页，共一百二十页。第九十七页，共一百二十页。第九十八页，共一百二十页。鉴别(jinbi)诊断v胆管(dngun)结石，肝癌和胰头癌，硬化性胆管(dngun)炎。第九十九页，共一百二十页。胆道蛔虫病(Ascarriasis of bile duct)第一百页，共一百二十页。病理(bngl)蛔虫(huchng)经oddis括约肌钻入胆道，刺激胆总管括约肌阵发性痉挛而产生剧痛。第一百零一页，共一百二十页。临床表现 突然发生的“钻顶样”剧烈(jli)绞痛，向右肩放射，疼痛可突然缓解，伴恶心、呕吐。第一百零二页，共一百二十页。超声检查(jinch)1.胆总管扩张(kuzhng)。2.扩张胆管内见双线状平行高回声带。3.有时可见蛔虫蠕动。4.胆囊内虫体可呈弧形或蜷曲状。第一百零三页，共一百二十页。第一百零四页，共一百二十页。第一百零五页，共一百二十页。鉴别(jinbi)诊断 稠厚胆汁(dnzh)、气泡、脓团、胆泥等。第一百零六页，共一百二十页。阻塞性黄疸(hungdn)(Obstructive Jaunduce)第一百零七页，共一百二十页。黄疸(hungdn)的分类 黄疸(hungdn)可分为：溶血性黄疸(hungdn)、肝细胞性黄疸(hungdn)和阻塞性黄疸(hungdn)。第一百零八页，共一百二十页。胆系肝外阻塞(zs)胆道系统扩张(kuzhng)，是诊断肝外阻黄的根据。1.肝内胆管扩张：（1）正常左右肝管2mm提示扩张。（3）轻至中度扩张，与伴行的门脉形成“小平行管征”。（4）重度扩张呈“树叉状”、“放射状”或“丛状”。（5）扩张管道可一直延伸到肝实质周边。（6）恶性肿瘤压迫胆管扩张的程度较重。第一百零九页，共一百二十页。胆系肝外阻塞(zs)2.肝外胆管扩张：（1）正常上段6mm。（2）与伴行门脉呈“双筒枪征”。（3）胆管肿瘤早期(zoq)或胆管结石不完全阻塞时可以出现“无黄疸性胆管扩张”。第一百一十页，共一百二十页。胆道梗阻部位及梗阻病因(bngyn)的诊断1.梗阻(gngz)部位的判断：（1）胆总管扩张示胆道下段梗阻。（2）肝外胆管正常或不显示，肝内胆管或左、右肝管仅一侧扩张，示肝门部梗阻。（3）胆囊肿大示下端梗阻，不大示上端梗阻。（4）仅有胆囊肿大，肝内、外胆管正常，示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。（5）胆总管和胰管均扩张，示Vater壶腹梗阻。第一百一十一页，共一百二十页。胆道梗阻部位(bwi)及梗阻病因的诊断2.梗阻病因的诊断：胆管结石(jish)、胰头部肿瘤和胆管瘤。第一百一十二页，共一百二十页。第一百一十三页，共一百二十页。第一百一十四页，共一百二十页。第一百一十五页，共一百二十页。第一百一十六页，共一百二十页。第一百一十七页，共一百二十页。第一百一十八页，共一百二十页。第一百一十九页，共一百二十页。内容(nirng)总结胆道超声检查。胆囊结石(Cholelithiasis)。II型（充满型）。IIIa 型（小结石型）。IIIb 型（泥沙型）。大多数病人有消化道症状出现，有时感到右肩胛下、右季肋或右腹等处隐痛。2.截断型或狭窄型 肿块沿着胆管壁浸润(jnrn)生长，与周围组织分界不清。黄疸可分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。胆道梗阻部位及梗阻病因的诊断。（3）胆囊肿大示下端梗阻，不大示上端梗阻。2.梗阻病因的诊断：第一百二十页，共一百二十页。