肠内营养支持..ppt

Research重症病人(bngrn)肠内营养第一页，共五十六页。常见常见ICU患者患者(hunzh)的类型及其代谢特点的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者(hunzh)营养支持指导意见(2006)第二页，共五十六页。营养不良在营养不良在ICU患者患者(hunzh)中常见中常见营养不良在ICU患者(hunzh)中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且，并且(bngqi)与发病率和死亡率的增加相关。与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.第三页，共五十六页。营养不良造成营养不良造成(zochn)的危害的危害ICU患者患者(hunzh)营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持需要营养支持(zhch)治疗治疗第四页，共五十六页。脓毒症和MODS、创伤、急性(jxng)肾功能衰竭、肝功能不全及肝移植围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全营养营养(yngyng)需求增加需求增加胃肠道功胃肠道功能能(gngnng)损损害害ICUICU重症患者的营养补充面临挑战重症患者的营养补充面临挑战！代谢代谢增加增加应激应激反应反应第五页，共五十六页。ICU患者患者(hunzh)营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义营养(yngyng)支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.第六页，共五十六页。营养支持营养支持(zhch)概念的发展概念的发展现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复(huf)“正氮平衡正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养药理学营养”的重要的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。重症医学是病人发生的危及重症医学是病人发生的危及器官功能和生命的急性病理器官功能和生命的急性病理(bngl)生理变生理变化进行全方位支持和综合治疗化进行全方位支持和综合治疗2006危重病人营养支持指导意见 第七页，共五十六页。3 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症 2 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力 危重病人营养危重病人营养(yngyng)支持目的支持目的 2006危重病人营养支持(zhch)指导意见 1 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 第八页，共五十六页。危重患者营养支持危重患者营养支持(zhch)原则原则v重症患者常合并代谢重症患者常合并代谢(dixi)紊乱与营养不良，需给予营养紊乱与营养不良，需给予营养支持支持v重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后v重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重(wi zhng)患者营养支持指导意见(2006)第九页，共五十六页。1 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（应积极采用肠内营养支持。（B级）级）2 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）。）。（C C级）级）营养支持途径营养支持途径(tjng)与选择原则与选择原则2006危重病人营养(yngyng)支持指导意见 第十页，共五十六页。危重病人能量补充危重病人能量补充(bchng)原则原则推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握(zhngw)(zhngw)“允许性低允许性低热卡热卡”原则（原则（20-25 kcal/kgday20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday30-35 kcal/kgday）。（）。（C C级）级）避免营养支持相关避免营养支持相关(xinggun)的并发症，的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。与脂肪沉积等。2006危重病人营养支持指导意见 第十一页，共五十六页。1胃肠道功能障胃肠道功能障碍的重症病人碍的重症病人(bngrn)(bngrn)2由于手术或由于手术或解剖问题胃解剖问题胃肠道禁止肠道禁止(jnzh)使用使用的病人的病人 3存在有尚未存在有尚未控制的腹部控制的腹部(f b)(f b)情况，情况，如腹腔感染、如腹腔感染、肠梗阻、肠肠梗阻、肠瘘等瘘等 应用指征应用指征肠外营养支持肠外营养支持推荐意见：一旦病人胃肠道可以推荐意见：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（或口服饮食过渡。（D级）级）第十二页，共五十六页。1早期复苏阶段早期复苏阶段(jidun)(jidun)、血流、血流动力学尚未稳定动力学尚未稳定或存在严重水电或存在严重水电介质与酸碱失衡介质与酸碱失衡 2严重严重(ynzhng)(ynzhng)肝功能衰竭，肝功能衰竭，肝性脑病肝性脑病 3急性肾功能急性肾功能衰竭存在衰竭存在(cnzi)严重严重氮质血症氮质血症 4严重高血糖严重高血糖尚未控制。尚未控制。不宜给予肠外营养支持不宜给予肠外营养支持 肠外营养支持肠外营养支持2006危重病人营养支持指导意见 第十三页，共五十六页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)的弊端的弊端 气胸气胸(q xin)(q xin)、血胸、液胸血胸、液胸导管导管(dogun)(dogun)性性败血症败血症 静脉血栓形成静脉血栓形成 胆汁淤积肝功能受损胆汁淤积肝功能受损 肠道细菌易位肠肠道细菌易位肠源性感染源性感染 肠外营养治疗肠外营养治疗费用高费用高吴肇汉吴肇汉,实用临床营养治疗学实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社上海科学技术出版社.2002,114-119.2002,114-119.第十四页，共五十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)治疗的特点治疗的特点vv提供全面，均衡，符合生理的营养，提供正常生理所需的膳提供全面，均衡，符合生理的营养，提供正常生理所需的膳提供全面，均衡，符合生理的营养，提供正常生理所需的膳提供全面，均衡，符合生理的营养，提供正常生理所需的膳食纤维食纤维食纤维食纤维vv维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障，降低并发症的发生维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障，降低并发症的发生维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障，降低并发症的发生维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障，降低并发症的发生率。率。率。率。vv早期使用保护肝脏功能早期使用保护肝脏功能早期使用保护肝脏功能早期使用保护肝脏功能vv刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌vv降低应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质的合成降低应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质的合成降低应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质的合成降低应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质的合成vv更经济更经济更经济更经济(jngj)(jngj)(jngj)(jngj)更安全更安全更安全更安全2006危重病人营养支持(zhch)指导意见 第十五页，共五十六页。肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障四屏障(pngzhng)学说学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国(zhn u)现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常(zhngchng)分泌IgA第十六页，共五十六页。肠外营养肠外营养(yngyng)vs.肠内营养：生存率肠内营养：生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期(zoq)肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.第十七页，共五十六页。肠外营养肠外营养(yngyng)vs.肠内营养：感染并发症肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染(gnrn)并发症发生率显著低于显著低于肠外营养Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.第十八页，共五十六页。肠外营养肠外营养(yngyng)vs.肠内营养：高血糖发生肠内营养：高血糖发生率率Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.死亡(swng)肠外营养风险(fngxin)基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%)第十九页，共五十六页。肠外营养肠外营养vs.肠内营养：住院肠内营养：住院(zhyun)时间时间早期(zoq)肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院(zh yun)时间第二十页，共五十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)比肠外营养比肠外营养(yngyng)的优势小结的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极(jj)采用肠内营养支持采用肠内营养支持E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养虑肠外营养，或联合应用肠内营养第二十一页，共五十六页。长达长达10年的外科年的外科(wik)ICU营养支持的研究报营养支持的研究报告告v“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”v“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效(yuxio)地地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877第二十二页，共五十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)的应用指征的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤(shoshng)、创伤、脓毒、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养肠内营养(yngyng)与与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第二十三页，共五十六页。早期早期(zoq)肠内营养肠内营养vs.延迟肠内营养：死亡延迟肠内营养：死亡风险风险Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Carr延迟(ynch)肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低(jingd)幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)第二十四页，共五十六页。早期肠内营养早期肠内营养vs.延迟延迟(ynch)肠内营养：任何肠内营养：任何感染感染早期肠内营养引起(ynq)任何感染风险明显低于明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.第二十五页，共五十六页。早期早期(zoq)肠内营养肠内营养vs.延迟肠内营养：吻合延迟肠内营养：吻合开裂开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期肠内营养(yngyng)的吻合开裂风险低于低于延迟肠内营养Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.第二十六页，共五十六页。早期肠内营养比延迟肠内营养的优势早期肠内营养比延迟肠内营养的优势(yush)小小结结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善降低死亡率和感染率，改善(gishn)营养摄取，营养摄取，减少住院费用减少住院费用E重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时(xiosh)或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.第二十七页，共五十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)，尽早使，尽早使用！用！第二十八页，共五十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)的禁忌症的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养(yngyng)支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议(jiny)暂时停用肠内营养。第二十九页，共五十六页。重症病人重症病人(bngrn)肠内营养实施时机肠内营养实施时机v进入进入ICU24-48小时内，小时内，v血液血液(xuy)动力学稳定、无肠内营养禁忌症。动力学稳定、无肠内营养禁忌症。v如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。段暂缓。中国重症加强治疗病房危重(wi zhng)患者营养支持指导意见(2006)第三十页，共五十六页。允许允许(ynx)性低热卡喂养性低热卡喂养v目的：避免营养支持的相关目的：避免营养支持的相关(xinggun)并发症，高血糖、并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。高血脂、高氮血症、高碳酸血症。v供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。损害。-过度喂养。过度喂养。v能量：能量：20-25千卡千卡/KG/DAYv应激期渡过，增加，应激期渡过，增加，v目标喂养目标喂养30-35千卡千卡/KG/DAY。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导(zhdo)意见(2006)第三十一页，共五十六页。由于重症患者急性疾病由于重症患者急性疾病(jbng)本身导致的胃肠道功能障本身导致的胃肠道功能障碍碍急性(jxng)胃肠损伤 acute gastrointestinal injury,AGI AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险(fngxin)）AGI级（胃肠功能障碍）AGI级（胃肠功能衰竭）AGI级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012推荐意见第三十二页，共五十六页。AGI级级-暂时性暂时性和和自限性自限性腹部术后早期恶心、呕吐腹部术后早期恶心、呕吐(u t)；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。AGI级的处理：1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。2、尽可能减少损伤胃肠动力(dngl)的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。欧洲重症监护医学(yxu)协会年会（ESICM）2012推荐意见第三十三页，共五十六页。AGI级级-需要需要(xyo)干预措施来重建胃肠道功干预措施来重建胃肠道功能能1.胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、2.下消化道麻痹、下消化道麻痹、3.腹泻、腹泻、4.腹腔内高压腹腔内高压(IAH)级（腹内压级（腹内压(IAP)12-15mmHg）、）、5.胃内容物或粪便中可见出血、胃内容物或粪便中可见出血、6.存在喂养不耐受（尝试存在喂养不耐受（尝试肠内营养肠内营养途径途径(tjng)72小时未小时未达到达到20kcal/kg BW/day目标）。目标）。欧洲重症监护医学协会(xihu)年会（ESICM）2012推荐意见第三十四页，共五十六页。AGI级级-需要干预措施需要干预措施(cush)来重建胃肠道功来重建胃肠道功能能AGI级的处理：1、IAH的治疗(1D)；2、恢复(huf)胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)；3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)；4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。欧洲重症监护医学协会(xihu)年会（ESICM）2012推荐意见第三十五页，共五十六页。AGI级级-胃肠道功能经干预处理胃肠道功能经干预处理(chl)后不能后不能恢复恢复v持续持续喂养不耐受喂养不耐受大量大量(dling)胃潴留胃潴留v持续胃肠道麻痹持续胃肠道麻痹v肠道扩张出现或恶化肠道扩张出现或恶化vIAH进展至进展至级级(IAP 15-20mmHg)v腹腔灌注压下降腹腔灌注压下降(APP)(60mmHg)欧洲重症监护医学(yxu)协会年会（ESICM）2012推荐意见第三十六页，共五十六页。AGI级级-胃肠道功能经干预胃肠道功能经干预(gny)处理后不能处理后不能恢复恢复 AGI 级级的的处理：处理：1、监测和处理监测和处理IAH(1D)2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血 尽早停用导致胃肠道麻痹的药物尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)3、避免给予早期的肠外营养（住避免给予早期的肠外营养（住ICU前前7天）以降低天）以降低(jingd)院内感染发生率院内感染发生率(2B)4、需常规尝试性给予少量的需常规尝试性给予少量的肠内营养肠内营养(2D)欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012推荐(tujin)意见第三十七页，共五十六页。AGI-急剧出急剧出现现并立即威胁并立即威胁(wixi)到生命到生命 保守治疗无效，需要保守治疗无效，需要(xyo)急诊剖腹手术或其他急救处理急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）（如结肠镜减压）(1D)。肠道缺血坏死(hui s)导致失血性休克的胃肠道出血Ogilvies 综合征需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012推荐意见第三十八页，共五十六页。AGIAGI患者患者(hunzh)(hunzh)治疗治疗指南指南 EF,enteral feedingEF,enteral feeding，（肠内喂养肠内喂养）PN,parenteral nutrition,PN,parenteral nutrition,（肠外营养肠外营养）第三十九页，共五十六页。经鼻胃管途径经鼻胃管途径(tjng)经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠(kngchng)造口造口简单、易行。缺点是返流、误吸、简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道鼻窦炎、上呼吸道(shnghxdo)感感染的发生率增加染的发生率增加返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加 去除了鼻管，减少了鼻咽与上去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。留置营养管。除减少了鼻咽与上呼吸道的感染除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压指肠减压 经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口 经鼻空肠置管经鼻空肠置管 肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置2006危重病人营养支持指导意见 第四十页，共五十六页。重症病人重症病人ENEN途径途径(tjng)(tjng)选择选择肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险 无无有有 鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管 鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJPEJ）经皮内镜下胃造经皮内镜下胃造口（口（PEGPEG）时间长于时间长于6 6周周2006危重病人营养支持(zhch)指导意见 第四十一页，共五十六页。1 1 对不耐受经胃营养对不耐受经胃营养(yngyng)(yngyng)或有返流和误吸高风险或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养的重症病人，宜选择经空肠营养(yngyng)(yngyng)。（。（B B级）级）2 重症病人重症病人(bngrn)(bngrn)在接受肠内营养（特别经胃）在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到时应采取半卧位，最好达到30304545度。（度。（D D级）级）3 经胃肠内营养经胃肠内营养(yngyng)(yngyng)的重症病人应定期监测胃的重症病人应定期监测胃内残留量。内残留量。（E E级）级）肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估2006危重病人营养支持指导意见 第四十二页，共五十六页。不同配方肠内营养制剂不同配方肠内营养制剂(zhj)-特点及其适用病人特点及其适用病人配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人第四十三页，共五十六页。无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？整蛋白配方肠外营养经口进食(能摄入80以上的营养)预消化配方高热卡配方是否有是否是否危重病人肠内营养危重病人肠内营养(yngyng)(yngyng)决策流程决策流程图图特殊(tsh)疾病膳食纤维配方(pifng)-便秘、腹泻缓释淀粉/低糖配方-高血糖低脂配方-高血脂2006危重病人营养支持指导意见 第四十四页，共五十六页。肠内营养支持治疗肠内营养支持治疗(zhlio)的三大常见问题的三大常见问题腹泻(fxi)高血糖腹胀第四十五页，共五十六页。重症患者重症患者(hunzh)的血糖控制的血糖控制v应激性高血糖应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素(yns)v高血糖的发病原因高血糖的发病原因接受高热卡膳：接受高热卡膳：(6.288.37)103kJ/L糖尿病糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用(shyng)外科杂志 1995;15(6):362-364.第四十六页，共五十六页。重症患者重症患者(hunzh)的血糖控制的血糖控制v严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义降低病死率降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症降低并发症(感染、脓毒血症等等感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间缩短机械通气时间(shjin)与住院时间与住院时间(shjin)降低住院总费用降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重(wi zhng)患者营养支持指导意见(2006)E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L第四十七页，共五十六页。胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)中的注意事项中的注意事项v密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生v控制葡萄糖的摄入量与速度在控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/dv营养液的输入应当注意持续营养液的输入应当注意持续(chx)、匀速输注，避免血糖波动、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持任何形式的营养支持(zhch)，应配合胰岛素治疗，应配合胰岛素治疗，严格控制血糖水平严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低，并应避免低血糖发生血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第四十八页，共五十六页。导致腹泻发生导致腹泻发生(fshng)的因素的因素v同服治疗药物同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常抗生素治疗改变了肠道内正常(zhngchng)菌群菌群v营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降v膳食因素膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压v细菌污染细菌污染配制、输送、室温下时间过长配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用(shyng)外科杂志 1995;15(6):362-364.第四十九页，共五十六页。如何预防和治疗如何预防和治疗(zhlio)腹泻：疾病或药物因素腹泻：疾病或药物因素高热(gor)、脱水补充液体(yt)，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌第五十页，共五十六页。如何预防和治疗腹泻如何预防和治疗腹泻(fxi)：肠内营养相关因：肠内营养相关因素素灌注(gunzh)速度过快速度由低到高，使用(shyng)肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方第五十一页，共五十六页。导致腹胀、恶心、呕吐导致腹胀、恶心、呕吐(ut)的因素的因素v膳食的种类：高浓度、高脂含量膳食的种类：高浓度、高脂含量v药物：麻醉剂药物：麻醉剂v肠麻痹肠麻痹v胃无张力胃无张力v其他疾病其他疾病(jbng)：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后v输注溶液的浓度、温度及速度输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等,中国(zhn u)实用外科杂志 1995;15(6):362-364.第五十二页，共五十六页。如何如何(rh)处理腹胀处理腹胀v根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注v降低浓度降低浓度v冷液体加温冷液体加温v逐渐逐渐(zhjin)加量，使肠道有一定的适应过程加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等,中国(zhn u)实用外科杂志 1995;15(6):362-364.第五十三页，共五十六页。重症患者肠内营养重症患者肠内营养(yngyng)的总结的总结v营养不良在营养不良在ICU患者中常见，营养支持治疗意义重患者中常见，营养支持治疗意义重大大v早期、积极、序贯肠内营养支持治疗早期、积极、序贯肠内营养支持治疗v根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的制剂和管饲喂养制剂和管饲喂养(wiyng)途径途径v在进行肠内营养支持时，应注重血糖的控制以及腹在进行肠内营养支持时，应注重血糖的控制以及腹泻腹胀的预防泻腹胀的预防第五十四页，共五十六页。第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结重症病人肠内营养。对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大。肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化(hu)，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)。供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后。更经济更安全。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。目标喂养30-35千卡/KG/DAY第五十六页，共五十六页。