高血压病的药物治疗进展.pptx

心血管疾病：一个世界性的难题心血管疾病：一个世界性的难题 l心血管疾病是全球第一位的死亡原因心血管疾病是全球第一位的死亡原因每年每年1500万死亡，占总死亡率的万死亡，占总死亡率的30%l1996年，全球冠心病死亡总数为年，全球冠心病死亡总数为720万万全球总死亡率的全球总死亡率的14%工业化国家总死亡率的三分之一工业化国家总死亡率的三分之一l脑血管疾病引起的死亡为脑血管疾病引起的死亡为460万万l全球共有全球共有6.9亿高血压患者亿高血压患者l发展中国家：预计心血管死亡增长率为发展中国家：预计心血管死亡增长率为28%World Health Report19991999年年年年WHO/ISHWHO/ISH高血压血压水平的定义和分类高血压血压水平的定义和分类高血压血压水平的定义和分类高血压血压水平的定义和分类(mmHg)mmHg)分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压理想血压理想血压血压正常血压正常正常高值正常高值120130130-139808585-89级高血压（级高血压（“轻度轻度”）亚组：临界高血压亚组：临界高血压级高血压（级高血压（“中度中度”）级高血压（级高血压（“重度重度”）期）期140-159140-149160-17918090-9990-94100-109110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压140140-1499090心血管危险水平分层心血管危险水平分层 血压血压(mmHg)1级级2级级3级级SBP 140 159或 SBP 160 179或 SBP180或DBP 90 99 DBP 100 109 DBP110I无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危II1 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危III3个危险因素个危险因素高危高危高危高危很高危很高危或靶器官损害或糖尿病或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况并存临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危其它危险因素和病史其它危险因素和病史危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层危险性分层绝对危险绝对危险降压治疗绝对效益降压治疗绝对效益(10年内年内CVD事件事件)(每治疗每治疗1000病人年预防病人年预防CVD事件数事件数)10/5 mmHg20/10 mmHg低危低危15%530%1017直接危害（血压很高）发展至高血压危象间接危害（血压升高）心、脑、肾、外周血管损害高血压的主要危害可归因于高血压的疾病可归因于高血压的疾病高血压高血压主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂下肢坏疽下肢坏疽心衰心衰左室肥厚左室肥厚心肌梗塞心肌梗塞高血压性脑病高血压性脑病冠心病冠心病脑出血脑出血子痫、先兆子痫子痫、先兆子痫卒中卒中失明失明慢性肾病慢性肾病过去过去20余年，高血压防治研究取得余年，高血压防治研究取得巨大成绩，但高血压引起的脑卒中、心巨大成绩，但高血压引起的脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾功能衰竭未见明肌梗死、心力衰竭和肾功能衰竭未见明显减少，其主要原因是人们对高血压没显减少，其主要原因是人们对高血压没有早期发现，对危害性认识不足，对高有早期发现，对危害性认识不足，对高血压和合并其他危险因素控制治疗不及血压和合并其他危险因素控制治疗不及时、不规范。时、不规范。中美两国高血压知晓率、治疗率和中美两国高血压知晓率、治疗率和控制率的比较控制率的比较美国美国NHANES1976-80美国美国NHANES1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991知晓率知晓率51%73%27%治疗率治疗率31%55%12%控制率控制率10%29%3%血压血压=140/90mmHg.或两周内服用降压药。美国资料为或两周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，岁人群，中国资料为中国资料为18岁以上人群，资料来源：岁以上人群，资料来源：JNC：陶寿淇等，中国高血陶寿淇等，中国高血压杂志压杂志1995血压控制目标（WHO/ISH，1999）青年，中年，糖尿病患者青年，中年，糖尿病患者130/85mmHg老年老年140/90mmHg肾脏损害患者肾脏损害患者105mmHgDBP105mmHg病人。血压病人。血压230/120 mmHg230/120 mmHg，直立性低直立性低血压，心梗或近二个月发生中风者不入选。随机分血压，心梗或近二个月发生中风者不入选。随机分为积极治疗组，分别应用阿替洛尔为积极治疗组，分别应用阿替洛尔5050mg/mg/天；或双天；或双克克2525mg/mg/天加阿米洛利天加阿米洛利2.52.5mg/mg/天；或美托洛尔天；或美托洛尔100100mg/mg/天；或吲哚洛尔天；或吲哚洛尔5 5mg/mg/天与安慰剂对照观察，天与安慰剂对照观察，治疗二个月后血治疗二个月后血160/95mmHg,160/95mmHg,在在受体阻滞剂基础受体阻滞剂基础上加用利尿剂，随访上加用利尿剂，随访1-4年年。llSTOP研究显示研究显示：积极治疗组心肌梗死下：积极治疗组心肌梗死下降降13%，中风下降，中风下降44%，总死亡率下降，总死亡率下降43%，所有的事件下降，所有的事件下降40%，大部分病人，大部分病人需要联合用药才能满意控制血压在需要联合用药才能满意控制血压在160/90mmhg以下。以下。结论结论：对对70-8470-84岁高血压病人行抗高血压药岁高血压病人行抗高血压药物（物（受体阻滞剂和利尿剂）治疗可减受体阻滞剂和利尿剂）治疗可减少心脑血管病的发生率和死亡率。少心脑血管病的发生率和死亡率。MRC(医学研究会老年高血压治疗医学研究会老年高血压治疗研究）：研究）：1992年公布，入选年公布，入选4396人，年龄人，年龄65-74岁，血压岁，血压160-209/90659050.59085903.816.96平台平台2h氨氨 氯氯地地平平90606595354561290120min剂剂型型吸收吸收(%)生生物物利用利用度度(%)蛋蛋 白白结合结合率率(%)血血浆浆半半衰期衰期(h)达达高高峰峰血血浆浆浓浓度度时时间间(h)作作 用用 出出现现时时间间(口服口服)非非 洛洛地地平平9015259915.12.62.5525h维维 拉拉帕帕米米90102090861.2901020904.51212903560784.15.62440-50达爽达爽（咪达普利）（咪达普利）5-10表表9ACEI的禁忌证和应注意问题的禁忌证和应注意问题有严重钠丢失或容量不足状态有严重钠丢失或容量不足状态心排出量固定的状态：心排出量固定的状态：重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄缩狭性心包炎重度心力衰竭肾血管性高血压肾血管性高血压,特别是双侧动脉狭窄的患者特别是双侧动脉狭窄的患者未明原因的肾功能不全未明原因的肾功能不全妊娠期妇女妊娠期妇女有血管杂音的老年高血压有血管杂音的老年高血压服用非激素类消炎剂的肾功能不全患者服用非激素类消炎剂的肾功能不全患者ACEI副作用副作用l干干咳咳、皮皮疹疹、面面部部潮潮红红或或苍苍白白，四四肢肢、面面部部、口口腔腔粘粘膜膜水水肿肿，味味觉觉减减退退，胃胃肠肠道道症症状状，少少尿尿，无无尿尿，肌肌肉肉酸酸痛痛或或痉痉挛挛，高高钾钾、蛋蛋白白尿尿等等。双双肾肾动动脉脉狭狭窄窄及及妊妊娠娠时禁用。当肌酐时禁用。当肌酐3mg慎用。慎用。Hope心脏后果预防评价心脏后果预防评价入入选选病病人人9541，年年龄龄55岁岁，既既往往有有心心脏脏事事件件如如MI、UAP、CABG/PTCA、中中风风高高危危病病人人、糖糖尿尿病病伴伴一一个个危危险险因因素素（如如高高血血压压、高高胆胆固固醇醇、吸吸烟烟、微微蛋蛋白白尿尿）。而而EF低低于于40%，用用过过ACEI不不入入选选。雷雷米米普普利利10mg/片片，维维生生素素E(400IU/d)与与安安慰慰剂剂对对照照，随随访访4-6年年。雷雷米米普普利利组组主主要要事事件件发发生生率率下下降降22%，其其中中心心血血管管病病事事件件下下降降25%、心心梗梗下下降降20%、中中风风下下降降32%。提提示示雷雷米米普普利利对对心心血血管管高高危危病病人人的的保保护护作作用用是是独独立立于于降降压压机机制制以以外外的的，这这是世界上心血管病治疗中的重大发现之一。是世界上心血管病治疗中的重大发现之一。PROGRESS研究：研究：雅施达与钠催离治疗高血压、脑卒雅施达与钠催离治疗高血压、脑卒中、预防再卒中研究。入选过去中、预防再卒中研究。入选过去5年有脑年有脑血管病（包括脑出血、缺血性脑卒中、血管病（包括脑出血、缺血性脑卒中、TIA）或有或无高血压病人或有或无高血压病人3051例，应用例，应用雅施达雅施达4mg/天或加用钠催离天或加用钠催离2.5mg，与，与年龄、性别、血压、脑血管病相匹配病年龄、性别、血压、脑血管病相匹配病人人3054作对照组，随访作对照组，随访5年。年。PROGRESS:脑卒中危险下降脑卒中危险下降随访时间（年）随访时间（年）发生事件患者的比例发生事件患者的比例安慰剂组安慰剂组 治疗组治疗组危险下降危险下降28%(95%的可信限的可信限 17-38%)P181-1.781-201-2多沙唑嗪多沙唑嗪18-3661-161乌拉地尔乌拉地尔6-83-515-1201-2吲哚拉明吲哚拉明6250-1502-3凯他赛林凯他赛林121-220-401-2Trimazosin3-63-7100-9002-3降压药物应用指南降压药物应用指南药物分类药物分类适应症适应症潜在适应症潜在适应症限制使用限制使用禁忌症禁忌症利尿剂利尿剂-老年患者老年患者-心衰心衰-单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压-糖尿病患者糖尿病患者-血脂异常血脂异常（高剂量）（高剂量）-性生活活跃性生活活跃的男性的男性-糖尿病患者糖尿病患者（高剂量）（高剂量）-妊娠高血压妊娠高血压-痛风痛风-受体阻滞受体阻滞剂剂-心绞痛心绞痛-心动过速心动过速-心梗后心梗后-糖尿病患者糖尿病患者-心力衰竭心力衰竭（仅可使用（仅可使用卡卡维地洛，维地洛，美托洛尔和美托洛尔和比索洛尔）比索洛尔）-妊娠高血妊娠高血压压-型糖尿病型糖尿病（避免使用非（避免使用非选择性选择性1-阻滞阻滞剂）剂）-高甘油三脂高甘油三脂血症血症-周围血管病周围血管病变变-哮喘和慢性哮喘和慢性阻塞性肺病阻塞性肺病-度房度房室传导阻滞室传导阻滞（ACEIACEI）-型糖尿病患型糖尿病患者伴有蛋白尿者伴有蛋白尿-心力衰竭心力衰竭-左心室功能不左心室功能不全全-心梗后心梗后-或或型型糖尿病患者糖尿病患者伴有蛋白尿伴有蛋白尿-肾功能不肾功能不全全-双侧肾动脉狭双侧肾动脉狭窄窄-高血钾高血钾-妊娠高血压妊娠高血压-血肌酐血肌酐33mg/dlmg/dl钙拮抗剂钙拮抗剂-老年患者老年患者-单纯收缩期高单纯收缩期高血压血压-心绞痛心绞痛-周围血管周围血管病变病变-糖耐量降糖耐量降低低-充血性心衰充血性心衰（氨氯地平（氨氯地平和非洛地平和非洛地平除外）除外）-心脏传导阻滞心脏传导阻滞（指维拉帕米和（指维拉帕米和地尔硫卓）地尔硫卓）-受体阻滞受体阻滞剂剂-前列腺肥大前列腺肥大-血脂异常血脂异常-糖耐量减糖耐量减低低-体位性低血体位性低血压压血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂-不能耐受其他不能耐受其他类药物副作用的类药物副作用的患者患者-心力衰竭心力衰竭-双侧肾动脉狭双侧肾动脉狭窄窄-高血钾高血钾-妊娠高血压妊娠高血压 药物治疗高血压的原则药物治疗高血压的原则1采用最小的有效剂量以获得有采用最小的有效剂量以获得有益疗效，并使不良反应减至最小。益疗效，并使不良反应减至最小。如有效，可根据年龄和反应逐步递如有效，可根据年龄和反应逐步递增剂量达到最佳疗效。增剂量达到最佳疗效。2对有危险因素的高血压患者选择对有危险因素的高血压患者选择一线降压药物时，此药不应当增加一线降压药物时，此药不应当增加危险因素（如高血压合并糖尿病首危险因素（如高血压合并糖尿病首选不应当是利尿剂，应该是选不应当是利尿剂，应该是ACEI或是或是ARB）。）。l3对已有靶器官损害的高血压患对已有靶器官损害的高血压患者，选择药物降压时应考虑此药有者，选择药物降压时应考虑此药有利于逆转靶器官损害（如高血压伴利于逆转靶器官损害（如高血压伴左室肥厚或伴有微蛋白尿患者，应左室肥厚或伴有微蛋白尿患者，应首选首选ACEI或是或是ARB）。）。l4对高血压伴有相关临床疾病对高血压伴有相关临床疾病者，降压药物选择应是兼有同时者，降压药物选择应是兼有同时改善临床相关疾病的作用（如高改善临床相关疾病的作用（如高血压伴有心绞痛或心肌梗死时应血压伴有心绞痛或心肌梗死时应首选首选-受体阻滞剂，高血压伴有受体阻滞剂，高血压伴有心衰时应首选心衰时应首选ACEI，对伴有慢性对伴有慢性脑卒中者，可选择钙拮抗剂）。脑卒中者，可选择钙拮抗剂）。l5为有效地防止靶器官损害，为有效地防止靶器官损害，要求一天要求一天24小时内稳定降压。尽小时内稳定降压。尽可能选择一天一次给药而有持续可能选择一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。小时降压作用的药物。l6为了增加降压效果，而为了增加降压效果，而使不良反应减少到最少，尽使不良反应减少到最少，尽可能采用降压药物联合应用。可能采用降压药物联合应用。降压药物选择降压药物选择 1小小剂剂量量的的利利尿尿剂剂不不影影响响脂脂、糖糖、电电解解质质，为为轻轻中中型型高高血血压压和和老老年年收收缩缩期期高高血血压的压的理想降压药物理想降压药物。2受受体体阻阻滞滞剂剂对对交交感感神神经经兴兴奋奋性性高高和和合合并并劳劳力力型型心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死后后合合并并高高血血压更为适用。压更为适用。3CCB对对老老年年收收缩缩期期高高血血压压或或老老年年合合并并脑脑血血管管硬硬化化，变变异异性性心心绞绞痛痛较较适适用用，可可预防冠状动脉痉挛。预防冠状动脉痉挛。4ACEI主主要要用用于于高高血血压压合合并并糖糖尿尿病病或或心心功功能能不不全，肾脏轻度损害伴有蛋白尿的患者。全，肾脏轻度损害伴有蛋白尿的患者。5AngIIRB更更适适于于对对ACEI效效果果好好，但但不不能能耐耐受受咳嗽反应的病人。咳嗽反应的病人。61受受体体阻阻滞滞剂剂最最适适合合老老年年伴伴有有良良性性前前列列腺腺肥肥大患者。大患者。7应应用用长长效效一一日日一一剂剂，提提供供24小小时时持持续续控控制制血血压压的的药药物物，可可提提高高治治疗疗的的顺顺应应性性，减减少少血血压压变变异异性性，平平稳稳持持续续控控制制血血压压，对对减减少少主主要要的的心心血血管管事事件件的的危危险险性性和和减减少少靶靶器器官官损损害害的的发发生生都都有有较好的效果。较好的效果。1.噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂合用噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂合用噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂使使血血容容量量减减少少，同同时时由由于于利利钠钠作作用用使使血血管管壁壁平平滑滑肌肌细细胞胞Na+处处于于负负平平衡衡，因因而而使使血血管管壁壁张张力力下下降降，对对缩缩血血管管物物质质反反应应性性下下降降，使使血血压压降降低低。但但长长期期应应用用易易发发生生低低钠钠低低钾钾，故故保保钾钾利利尿尿剂剂（如如安安体体舒舒通通、氨氨苯苯喋喋啶啶）合合用用，可可减少低钾的发生。减少低钾的发生。降压药物联合应用的优缺点2.利尿剂与利尿剂与-受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用利尿剂由于减少血容量可能增加交利尿剂由于减少血容量可能增加交感神经冲动外传，增加心率，激活肾素感神经冲动外传，增加心率，激活肾素血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS），），限制了利尿限制了利尿剂的降压效应。而剂的降压效应。而-受体阻滞剂可抵消受体阻滞剂可抵消上述作用。上述作用。l-受体阻滞剂因为抑制心肌收缩力可受体阻滞剂因为抑制心肌收缩力可能使心衰加重，而利尿剂由于减少血容能使心衰加重，而利尿剂由于减少血容量，降低心脏负荷，使心功能得到一定量，降低心脏负荷，使心功能得到一定改善，可增加改善，可增加-受体阻滞剂的耐受能力，受体阻滞剂的耐受能力，长期合用可提供心脏保护作用。长期合用可提供心脏保护作用。l-受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂会干扰受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂会干扰代谢，大剂量对血糖、血脂、血尿酸代代谢，大剂量对血糖、血脂、血尿酸代谢都有不利的影响。二药合用时。所需谢都有不利的影响。二药合用时。所需剂量较小，而小剂量剂量较小，而小剂量-受体阻滞剂和噻受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂嗪类利尿剂对代谢影响不大，这已得到对代谢影响不大，这已得到临床试验证明。临床试验证明。3.利尿剂与利尿剂与ACEI或或ARB利尿剂降压之外还可激活利尿剂降压之外还可激活RAS系统，系统，使血管紧张素和醛固酮增多，可能引起使血管紧张素和醛固酮增多，可能引起缩血管和水钠滁留，限制了血压的进一缩血管和水钠滁留，限制了血压的进一步降低，而步降低，而ACEI和和ARB可抑制可抑制RAS系统，系统，抑制醛固酮增加，从而减少水钠滁留。抑制醛固酮增加，从而减少水钠滁留。二药合用会加强降压疗效。二药合用会加强降压疗效。另外，另外，ACEI和和ARB可纯化利可纯化利尿剂继发的代谢障碍，如低钾、低尿剂继发的代谢障碍，如低钾、低镁、高脂血症，氯沙坦还可促使尿镁、高脂血症，氯沙坦还可促使尿酸的排泄，从而减轻高尿酸血症及酸的排泄，从而减轻高尿酸血症及其危害。其危害。4.二氢吡啶类钙拮抗剂（二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）与与ACEI合用合用二类药物均可扩张血管，在扩血管二类药物均可扩张血管，在扩血管方面，方面，CCB有直接扩动脉作用，而有直接扩动脉作用，而ACEI通过阻断通过阻断RAS降低交感活性，能扩张动降低交感活性，能扩张动静脉，因此，有协同降压作用。由于静脉，因此，有协同降压作用。由于ACEI有扩张静脉作用，尚可抵消有扩张静脉作用，尚可抵消CCB常常见踝部水肿副作用。除外，在抗增殖，见踝部水肿副作用。除外，在抗增殖，减少尿白蛋白，亦有协同作用。减少尿白蛋白，亦有协同作用。5.-受体阻滞剂与受体阻滞剂与CCBCCB逆转逆转-受体阻滞剂的外受体阻滞剂的外周血管收缩和防止心律过缓，而后周血管收缩和防止心律过缓，而后者可消除者可消除CCB所致心率加快，对心所致心率加快，对心绞痛患者更有利。绞痛患者更有利。6.-受体阻滞剂与受体阻滞剂与受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂降压效应确切，对高血受体阻滞剂降压效应确切，对高血脂和糖耐量异常者有利，且能改善前列脂和糖耐量异常者有利，且能改善前列腺肥大，但有时会出现体位性低血压和腺肥大，但有时会出现体位性低血压和反射性心动过速，反射性心动过速，-受体阻滞剂可抵消受体阻滞剂可抵消这一效应，而这一效应，而-受体阻滞剂产生外周血受体阻滞剂产生外周血管收缩和心动过缓可以被管收缩和心动过缓可以被受体阻滞剂中受体阻滞剂中和。和。7.-受体阻滞剂与受体阻滞剂与ACEI和和ARB合用合用由于由于ACEI、ARB及及-受体阻滞剂均受体阻滞剂均作用于肾素血管紧张素系统，在理论上作用于肾素血管紧张素系统，在理论上认为二者认为二者联用收益不大，目前认为联用收益不大，目前认为ACEI对非经典途径之血管紧张素对非经典途径之血管紧张素阻断不全，阻断不全，而而-受体阻滞剂可减少这一缺陷，而且受体阻滞剂可减少这一缺陷，而且对年轻高交感活性与高肾素者，合用对对年轻高交感活性与高肾素者，合用对降心率是可取的。降心率是可取的。高血压其他药物治疗高血压其他药物治疗高血压病治疗的目的是高血压病治疗的目的是减少总的心血管减少总的心血管病的危险性病的危险性。因此，治疗高血压病人的。因此，治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此，如有糖尿病，高胆固醇血重要。因此，如有糖尿病，高胆固醇血症，冠心病，脑血管病或肾脏疾病合并症，冠心病，脑血管病或肾脏疾病合并存在时，也应采取有力措施，同时治疗存在时，也应采取有力措施，同时治疗这些疾病。这些疾病。