黄疸8版诊断.pptx

黄黄 疸疸jaundicejaundice辽宁医学院第三临床学院辽宁医学院第三临床学院诊断学教研室诊断学教研室王铁军王铁军图图 黄疸黄疸黄疸黄疸黄疸黄疸：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜 和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素（正常血清总胆红素（TB）为：1.717.1mol/L （0.11mg/dl）。隐性黄疸隐性黄疸：胆红素在17.134.2mol/L （12mg/dl），临床不易察觉，称为隐性黄疸，临床可见黄疸临床可见黄疸：超过34.2mol/L（2mg/dl）时 出现临床可见黄疸。n n引起黄疸的疾病很多，发生机制各异，全面理解胆红素代谢过程 对黄疸的鉴别诊断有重要意义。【胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢】n n 正常红细胞正常红细胞正常红细胞正常红细胞的平均寿命约为的平均寿命约为120120天，天，血循环中：血循环中：衰老的红细胞衰老的红细胞衰老的红细胞衰老的红细胞 经经单核单核单核单核-巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞破坏（脾脏、骨髓、肝脏），破坏（脾脏、骨髓、肝脏），降解为：降解为：血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白，在在组织蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶的作用下的作用下 形成：形成：血红素血红素血红素血红素和和珠蛋白珠蛋白珠蛋白珠蛋白，在在催化酶催化酶催化酶催化酶（微粒体血红素加氧酶）（微粒体血红素加氧酶）的的作用下作用下 转变为：转变为：胆绿素胆绿素胆绿素胆绿素，再经再经还原酶还原酶还原酶还原酶（胆绿素还原酶）（胆绿素还原酶）还原为：还原为：胆红素胆红素胆红素胆红素。n n正常人每日：正常人每日：由由红细胞红细胞红细胞红细胞破坏生成的破坏生成的血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白约约7.5g7.5g，（，（50ml50ml血液中的血液中的RBC/RBC/日）日）生成胆红素生成胆红素4275mol4275mol（250mg250mg），（），（HGB/HGB/克克36.2mg36.2mg胆红素）胆红素）占总胆红素的占总胆红素的80%85%80%85%。n n另外另外175513mol175513mol（1030mg1030mg）的胆红素）的胆红素 来源于：来源于：骨髓骨髓骨髓骨髓 幼稚红细胞幼稚红细胞幼稚红细胞幼稚红细胞的的血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白和和 肝内肝内肝内肝内 含有亚铁血红素的蛋白质含有亚铁血红素的蛋白质含有亚铁血红素的蛋白质含有亚铁血红素的蛋白质 （如：（如：过氧化氢酶过氧化氢酶过氧化氢酶过氧化氢酶、过氧化物酶过氧化物酶过氧化物酶过氧化物酶及及 细胞色素氧化酶细胞色素氧化酶细胞色素氧化酶细胞色素氧化酶与与肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白等），等），这些胆红素称为：这些胆红素称为：旁路胆红素旁路胆红素旁路胆红素旁路胆红素，约占胆红素的约占胆红素的15%20%15%20%。n n上述形成的胆红素称为：上述形成的胆红素称为：游离胆红素游离胆红素游离胆红素游离胆红素或或非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素（UCBUCB）=间接反应胆红素间接反应胆红素 与血清清白蛋白结合而输送，与血清清白蛋白结合而输送，不溶于水，不溶于水，不能从肾小球滤出，故不能从肾小球滤出，故尿液中不出现非结合胆红素尿液中不出现非结合胆红素尿液中不出现非结合胆红素尿液中不出现非结合胆红素。n n非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素 通过血循环通过血循环 运输至肝后，运输至肝后，与与清蛋白清蛋白分离并经分离并经DisseDisse间隙间隙 被肝细胞所摄取，被肝细胞所摄取，在肝细胞内：和在肝细胞内：和Y Y、Z Z两种载体蛋白两种载体蛋白两种载体蛋白两种载体蛋白 结合，结合，并被运输至并被运输至 肝细胞肝细胞光面内质网的微粒体部分光面内质网的微粒体部分，经经葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶的催化作用的催化作用 与与葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸结合，结合，形成形成 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯或称或称结合胆红素（结合胆红素（结合胆红素（结合胆红素（CBCB）=直接反应胆红素直接反应胆红素 n n结合胆红素：结合胆红素：为水溶性，为水溶性，可通过肾小球滤过从尿中排出可通过肾小球滤过从尿中排出可通过肾小球滤过从尿中排出可通过肾小球滤过从尿中排出。n n结合胆红素结合胆红素：从肝细胞从肝细胞经胆管经胆管排入肠道后，排入肠道后，在在回肠末端回肠末端及及结肠结肠经经细菌酶细菌酶细菌酶细菌酶的分解与还原作用，的分解与还原作用，形成形成尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原（总量为（总量为68473mol/L68473mol/L）。）。n n尿胆原尿胆原：大部分：从粪便排出，称为大部分：从粪便排出，称为粪胆原粪胆原粪胆原粪胆原。小部分：（约小部分：（约10%20%10%20%）经肠道吸收，）经肠道吸收，通过门静脉血回到肝内，通过门静脉血回到肝内，大部分大部分 再转变为再转变为结合胆红素结合胆红素，又随胆汁排入，又随胆汁排入 肠内，形成所谓肠内，形成所谓“胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环”。小部分小部分 经体循环由肾排出体外，经体循环由肾排出体外，每日不超过每日不超过6.8mol/L6.8mol/L（4mg4mg）。）。（肠道尿胆原重吸收增加及肝功能障碍，（肠道尿胆原重吸收增加及肝功能障碍，可使经肾脏排出的尿胆原增加。）可使经肾脏排出的尿胆原增加。）n正常成人每天从尿排出的尿胆原约正常成人每天从尿排出的尿胆原约0.5-4.0mg0.5-4.0mg，尿胆素原在空气中被氧化成尿胆素尿胆素原在空气中被氧化成尿胆素，是尿液中的主要色素，是尿液中的主要色素，尿胆素原、尿胆素及尿胆红素临床上称为尿胆素原、尿胆素及尿胆红素临床上称为尿三胆尿三胆。肾脏也可排泄双葡萄糖醛酸胆红素肾脏也可排泄双葡萄糖醛酸胆红素,但不排泄非结合胆红素。但不排泄非结合胆红素。肝白蛋白血红素肝血红素蛋白葡萄糖醛酸基转移酶胆红素胆红素葡萄糖醛酸酯 （胆汁郁积）胆红素葡萄糖醛酸肾由排尿出由粪便排出尿胆原肠白蛋白胆红素胆绿素还原酶血红素珠蛋白血红蛋白血红素加氧酶胆绿素骨髓成熟中红细胞破坏、肝内含有亚铁血红素的蛋白质（旁路胆红素，占15%20%）胆红素|白蛋白网状内皮系统衰老红细胞破坏占80%85%UDPUDPGA胆红素形成、代谢和排出途径胆红素形成、代谢和排出途径胆红素正常代谢n n 正常情况下：胆红素进入与离开血循环保持动态的平衡，故血中胆红素的浓度保持相对恒定，n nTB=总胆红素：总胆红素：1.717.1mol/L （0.11mg/dl），n nCB=结合胆红素结合胆红素=直接胆红素：直接胆红素：03.42mol/L （00.2mg/dl），n nUCB=非结合胆红素非结合胆红素=直接胆红素直接胆红素：1.713.68mol/L （0.10.8mg/dl）。【分分 类类】n n1.按按病因学病因学 分类：分类：（1）溶血性黄疸）溶血性黄疸（2）肝细胞性黄疸）肝细胞性黄疸（3）胆汁淤积性黄疸）胆汁淤积性黄疸 （旧称阻塞性黄疸或梗阻性黄疸）（4）先天性非溶血性黄疸）先天性非溶血性黄疸 以前三类最为多见，第四类较罕见。n n2.按按胆红素性质胆红素性质分类：分类：（1）以）以UCB增高为主的黄疸；增高为主的黄疸；（2）以）以CB增高为主的黄疸增高为主的黄疸。【病因、发生机制和临床表现病因、发生机制和临床表现】（一）溶血性黄疸1.1.病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 凡能引起溶血的疾病凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。都可产生溶血性黄疸。（1 1）先天性溶血性贫血：）先天性溶血性贫血：）先天性溶血性贫血：）先天性溶血性贫血：如如 海洋性贫血、海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；遗传性球形红细胞增多症；（2 2）后天性获得性溶血性贫血：）后天性获得性溶血性贫血：）后天性获得性溶血性贫血：）后天性获得性溶血性贫血：如如 自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血不同血型输血后的溶血 以及以及 蚕豆病、蚕豆病、伯氨喹、伯氨喹、蛇毒、蛇毒、毒蕈、毒蕈、阵发性睡眠型血红蛋白尿阵发性睡眠型血红蛋白尿 等引起的溶血。等引起的溶血。n n一方面：由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力。n n另一方面：由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破 坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，n n使：非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸。尿胆红素（）尿胆原（+）粪（尿）胆原结合胆红素网状内皮系统大量溶血血红蛋白刺激造血系统,网织红细胞5%血 液总胆红素 其中非结合胆红素比值80%以上溶血性黄疸的发病机理溶血性黄疸的发病机理2.临床表现临床表现n n一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状主要为原发病的表现。n n急性溶血时：可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油 或茶色），严重者可有急性肾功能衰竭；n n慢性溶血：多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。3.3.实验室检查实验室检查n n血清血清血清血清TBTB增加增加增加增加，以，以UCBUCB为主为主为主为主，CBCB基本正常基本正常基本正常基本正常。n n由于：血中由于：血中UCBUCB增加，增加，故：故：CBCB形成也代偿性增加，形成也代偿性增加，从胆道排至肠道也增加，从胆道排至肠道也增加，致致尿胆原增加尿胆原增加，粪胆原粪胆原随之增加随之增加，粪色加深粪色加深粪色加深粪色加深。n n肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加。肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加。由于缺氧及毒素作用，肝脏处理增多尿胆原的能力降由于缺氧及毒素作用，肝脏处理增多尿胆原的能力降低，致血中尿胆原增加，并从肾排出，低，致血中尿胆原增加，并从肾排出，故故尿中尿胆原增加尿中尿胆原增加尿中尿胆原增加尿中尿胆原增加，但无胆红素但无胆红素但无胆红素但无胆红素。n n急性溶血性黄疸急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白尿中有血红蛋白排出，排出，隐血试验阳性隐血试验阳性。血液检查除血液检查除贫血贫血外尚有外尚有网织红细胞增加网织红细胞增加、骨髓红细胞骨髓红细胞系列增生旺盛等系列增生旺盛等。溶血性黄疸n n4 4实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：TB TB，以，以，以，以UBCUBC增加为主，增加为主，增加为主，增加为主，CBCB基本正常。基本正常。基本正常。基本正常。由于血中由于血中由于血中由于血中UBCUBC增加，故增加，故增加，故增加，故CBCB形成也代偿性增加，排至形成也代偿性增加，排至形成也代偿性增加，排至形成也代偿性增加，排至肠肠肠肠道道道道尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 ，粪色加深。，粪色加深。，粪色加深。，粪色加深。肠道肠道肠道肠道尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 ，重吸收至肝内者也增加，重吸收至肝内者也增加，重吸收至肝内者也增加，重吸收至肝内者也增加，血血血血尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 血血血血尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 ，可从肾排出，可从肾排出，可从肾排出，可从肾排出 尿尿尿尿尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 血胆红素血胆红素血胆红素血胆红素()急性溶血时，尿急性溶血时，尿急性溶血时，尿急性溶血时，尿HB(+)HB(+)，隐血试验，隐血试验，隐血试验，隐血试验(+)(+)。贫血。贫血。贫血。贫血.RC.RC（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸1.1.1.1.病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因病因:各种使肝细胞严重损害的疾病均可导致黄疸发生，各种使肝细胞严重损害的疾病均可导致黄疸发生，如：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、如：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。钩端螺旋体病、败血症等。发病机制：发病机制：n n由于肝细胞的损伤由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功致肝细胞对胆红素的摄取、结合功 能降低，因而能降低，因而血中的血中的血中的血中的UCBUCBUCBUCB增加增加增加增加，n n而未受损的肝细而未受损的肝细仍能将部分仍能将部分UCBUCB转变为转变为CBCB。CBCB部分：仍经毛细胆管从胆道排泄，部分：仍经毛细胆管从胆道排泄，另一部分：则由于毛细胆管和胆小管因另一部分：则由于毛细胆管和胆小管因 肝细胞肿胀，炎性细胞浸润受到压迫肝细胞肿胀，炎性细胞浸润受到压迫 或胆栓的阻塞或胆栓的阻塞 使胆汁排泄受阻而反流入血循环中，使胆汁排泄受阻而反流入血循环中，致致血血中中中中CBCBCBCB亦增加亦增加亦增加亦增加而出现黄疸。而出现黄疸。肝细胞性黄疸的发病机理肝细胞性黄疸的发病机理尿胆红素(+)尿胆原(+)血 液结合胆红素 非结合胆红素 网状内皮系统红细胞 血红蛋白非结合胆红素 结合胆红素(肝细胞坏死)坏死肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄均有障碍 粪（尿 胆 原2.临床表现：n n皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，n n其他为肝脏原发病变的表现：如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水昏迷等。3.实验室检查：n n血中：血中：CB与与UCB均增加均增加，黄疸型肝炎黄疸型肝炎时时，CB增加幅度多高于增加幅度多高于UCB。n n尿中尿中：CB定性试验阳性定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。n n此外血液生化检查：有不同程度的肝功能损害。肝细胞性黄疸n n4实验室检查：实验室检查：TB，UBC、CB 均均尿尿胆红素胆红素(+)尿尿尿胆原尿胆原肝损肝损（三）胆汁淤积性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸：1.1.病因和发病机制：病因和发病机制：病因和发病机制：病因和发病机制：病因：病因：病因：病因：肝内阻塞性胆汁淤积肝内阻塞性胆汁淤积肝内阻塞性胆汁淤积肝内阻塞性胆汁淤积 肝内性肝内性肝内性肝内性 胆汁淤积可分为：胆汁淤积可分为：肝肝内胆汁淤积内胆汁淤积内胆汁淤积内胆汁淤积 肝外性肝外性肝外性肝外性。n n肝内阻塞性胆汁淤积肝内阻塞性胆汁淤积肝内阻塞性胆汁淤积肝内阻塞性胆汁淤积：见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病：见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病 （如华支睾吸虫病）。（如华支睾吸虫病）。n n肝肝内胆汁淤积内胆汁淤积内胆汁淤积内胆汁淤积：见于病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、：见于病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、甲级睾丸酮甲级睾丸酮 和口服避孕药等）、原发性胆汁性和口服避孕药等）、原发性胆汁性 肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。n n肝外胆汁淤积肝外胆汁淤积肝外胆汁淤积肝外胆汁淤积：可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫：可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫 等阻塞所引起。等阻塞所引起。梗阻性黄疸的发病机理梗阻性黄疸的发病机理 尿胆红素阳性,尿胆原缺如或减少结合胆红素积聚胆道系统阻塞水平网状内皮系统红细胞血红蛋白非结合胆红素 血 液 结合胆红素 非结合胆红素 发病机制：发病机制：由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。血。此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。2.2.临床表现：临床表现：n n 皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄 绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，n n尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。3.3.实验室检查：实验室检查：n n 血清血清血清血清CBCB增加为主增加为主增加为主增加为主，n n尿胆红素试验阳性尿胆红素试验阳性尿胆红素试验阳性尿胆红素试验阳性，因肠肝循环途径被阻断，故，因肠肝循环途径被阻断，故尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原及及粪胆原减少或缺如粪胆原减少或缺如粪胆原减少或缺如粪胆原减少或缺如，n n血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。胆汁淤积性黄疸n n4实验室检查：实验室检查：TB，CB 尿尿胆红素胆红素(+)尿尿尿胆原尿胆原或或()血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶（四）先天性非溶血性黄疸：（四）先天性非溶血性黄疸：肝细胞肝细胞对胆红素的对胆红素的摄取摄取、结合结合和和排泄排泄有缺陷有缺陷所致的黄疸，所致的黄疸，本组疾病临床上少见本组疾病临床上少见1.Gibert1.Gibert1.Gibert1.Gibert综合征：综合征：综合征：综合征：吉伯特综合征吉伯特综合征吉伯特综合征吉伯特综合征，间接胆红素增高血症，间接胆红素增高血症，GSGS。机理：肝细胞机理：肝细胞摄取摄取UCBUCB功能障碍功能障碍 微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，血中血中UCBUCBUCBUCB增高增高增高增高。临床特点：黄疸较轻，呈波动性，肝功能也正常。临床特点：黄疸较轻，呈波动性，肝功能也正常。2.Dubin-Johnson2.Dubin-Johnson2.Dubin-Johnson2.Dubin-Johnson综合征：综合征：综合征：综合征：杜宾杜宾杜宾杜宾-约翰逊综合征约翰逊综合征约翰逊综合征约翰逊综合征，慢性特发性黄疸。，慢性特发性黄疸。机理：肝细胞机理：肝细胞对对CBCB 及某些阴离子（如靛青绿、及某些阴离子（如靛青绿、X X线造影剂）线造影剂）向毛细胆管排泄发生障碍，向毛细胆管排泄发生障碍，致血清致血清CBCBCBCB增加增加增加增加。临床特点：长期性或间歇性黄疸临床特点：长期性或间歇性黄疸3.Crigler-Najjar3.Crigler-Najjar3.Crigler-Najjar3.Crigler-Najjar综合征：综合征：综合征：综合征：克里格勒克里格勒克里格勒克里格勒-纳贾尔综合征纳贾尔综合征纳贾尔综合征纳贾尔综合征，CNSCNS。机理：肝细胞机理：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致致UCBUCB不能形成不能形成CBCB，导致血中导致血中UCBUCBUCBUCB增多增多增多增多。临床特点：临床特点：由于血中由于血中UCBUCB甚高，故可产生核黄疸，甚高，故可产生核黄疸，见于新生儿，预后极差。见于新生儿，预后极差。核黄疸核黄疸核黄疸核黄疸胆红素进入脑组织将中枢神经细胞核染成胆红素进入脑组织将中枢神经细胞核染成胆红素进入脑组织将中枢神经细胞核染成胆红素进入脑组织将中枢神经细胞核染成 黄色，症状多以神经系统损害为主黄色，症状多以神经系统损害为主黄色，症状多以神经系统损害为主黄色，症状多以神经系统损害为主4.Rotor4.Rotor4.Rotor4.Rotor综合征：综合征：综合征：综合征：若特综合征若特综合征若特综合征若特综合征 机理：肝细胞机理：肝细胞对摄取对摄取UCBUCB 和排泄和排泄CB CB 存在先天性缺陷存在先天性缺陷 致血中胆红素增高。致血中胆红素增高。临床特点：主要表现为黄疸，一般无其他症状。临床特点：主要表现为黄疸，一般无其他症状。n 综上所述：综上所述：黄疸可根据血生化及尿常规检查作出初步分类，黄疸可根据血生化及尿常规检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。三种黄疸实验室检查区别见表三种黄疸实验室检查区别见表1-6.1-6.n溶血性黄疸一般黄疸程度较轻，溶血性黄疸一般黄疸程度较轻，慢性溶血者黄疸呈波动性，临床症状较轻，慢性溶血者黄疸呈波动性，临床症状较轻，诊断无大困难。诊断无大困难。n肝细胞性与胆汁淤积性黄疸鉴别常有一定困难，肝细胞性与胆汁淤积性黄疸鉴别常有一定困难，胆红素升高的类型与血清酶学改变的分析最为关键。胆红素升高的类型与血清酶学改变的分析最为关键。应特别注意直接胆红素与总胆红素的比值，应特别注意直接胆红素与总胆红素的比值，胆汁淤积性黄疸比值多在胆汁淤积性黄疸比值多在50%50%以上，以上，甚至高达甚至高达80%80%以上，以上，肝细胞黄疸则偏低，肝细胞黄疸则偏低，但二者多有重叠。但二者多有重叠。n血清酶学检查项目繁多，血清酶学检查项目繁多，ALTALT、ASTAST：反映肝细胞损害的严重程度反映肝细胞损害的严重程度 ，ALPALP、GGTGGT：反映胆管阻塞，反映胆管阻塞，但二者亦有重叠或缺乏明确界线。但二者亦有重叠或缺乏明确界线。因此：因此：需要在此基础上需要在此基础上 选择适当的选择适当的影像学检查、影像学检查、其他血清学试验其他血清学试验 甚至甚至肝穿刺活组织检查等检查措施。肝穿刺活组织检查等检查措施。项目项目项目项目溶血性溶血性溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性STBSTBUCBUCBCBCB增加增加增加增加明显增加明显增加明显增加明显增加轻度增加轻度增加轻度增加轻度增加增加增加增加增加中度增加中度增加中度增加中度增加中度增加中度增加中度增加中度增加增加增加增加增加轻度增加轻度增加轻度增加轻度增加明显增加明显增加明显增加明显增加CB/STBCB/STB0.200.50.5尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原明显增加明显增加明显增加明显增加正常或轻度增加正常或轻度增加正常或轻度增加正常或轻度增加减少或缺如减少或缺如减少或缺如减少或缺如ALT.ASTALT.AST正常正常正常正常明显增高明显增高明显增高明显增高可增高可增高可增高可增高ALPALP正常正常正常正常增高增高增高增高明显增高明显增高明显增高明显增高GGTGGT正常正常正常正常增高增高增高增高明显增高明显增高明显增高明显增高PTPT正常正常正常正常延长延长延长延长延长延长延长延长对对对对VitKVitK反应反应反应反应无无无无差差差差好好好好胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇正常正常正常正常轻度增加或降低轻度增加或降低轻度增加或降低轻度增加或降低明显增加明显增加明显增加明显增加血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白正常正常正常正常AlbAlb降低降低降低降低GlobGlob升高升高升高升高正常正常正常正常三种黄疸实验室检查的区别三种黄疸实验室检查的区别几种指标的实验室意义：几种指标的实验室意义：1 1）ALTALT与与ASTAST2 2）ADA ADA 它存在于肝细胞的胞浆内。它存在于肝细胞的胞浆内。3 3）ALP ALP 是判断胆汁淤积的比较可靠的指标。是判断胆汁淤积的比较可靠的指标。亦可鉴于肝内炎症、肝癌、骨性疾病及妊辰。亦可鉴于肝内炎症、肝癌、骨性疾病及妊辰。4 4）r-GT r-GT 主要存在于肝细胞的胞浆及胆管上皮细胞中，主要存在于肝细胞的胞浆及胆管上皮细胞中，主要价值在于主要价值在于（1 1）胆汁淤积时明显升高，恶性梗阻比良性梗阻更高）胆汁淤积时明显升高，恶性梗阻比良性梗阻更高 （2 2）肝癌时，无论有无黄疸，明显升高）肝癌时，无论有无黄疸，明显升高 （3 3）急性肝炎时，如转氨酶已正常，而）急性肝炎时，如转氨酶已正常，而r-GT r-GT 仍高，提示有残存病变；仍高，提示有残存病变；慢性肝炎时，如慢性肝炎时，如r-GT r-GT 持续升高，提示病变处于活动期持续升高，提示病变处于活动期 （4 4）酒精性肝病时，）酒精性肝病时，r-GT r-GT 升高。升高。5 5）总胆固醇与磷脂）总胆固醇与磷脂 【辅辅 助助 检检 查查】下列各种检查，对黄疸的病因诊断有较大帮助。下列各种检查，对黄疸的病因诊断有较大帮助。1.B1.B型超声波检查型超声波检查型超声波检查型超声波检查：对肝脏的大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道对肝脏的大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系统有无结石及扩张、脾脏有无肿大、胰腺有无病变等有较大系统有无结石及扩张、脾脏有无肿大、胰腺有无病变等有较大的帮助。的帮助。2.X2.X线检查：线检查：线检查：线检查：腹部平片腹部平片腹部平片腹部平片可发现胆道结石、胰腺钙化。可发现胆道结石、胰腺钙化。胆道造影胆道造影胆道造影胆道造影可发现胆管结可发现胆管结石，并可判断胆囊收缩功能及胆管有无扩张。石，并可判断胆囊收缩功能及胆管有无扩张。3.3.经十二指肠镜逆行胰胆管造影（经十二指肠镜逆行胰胆管造影（经十二指肠镜逆行胰胆管造影（经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）：可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变，可经造影区别可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变，可经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位。也可了解胰腺有无病变。肝外或肝内胆管阻塞的部位。也可了解胰腺有无病变。4.4.经皮肝穿刺胆管造影：（经皮肝穿刺胆管造影：（经皮肝穿刺胆管造影：（经皮肝穿刺胆管造影：（PTCPTC）能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。5.5.上腹部上腹部上腹部上腹部CTCT扫描：扫描：扫描：扫描：对显示肝胆胰等病变特别对发现肝外梗阻有较大帮助。对显示肝胆胰等病变特别对发现肝外梗阻有较大帮助。6.6.放射性核素检查：放射性核素检查：放射性核素检查：放射性核素检查：应用应用198198金或金或9999锝肝扫描可了解肝有无占位性病变，用锝肝扫描可了解肝有无占位性病变，用131131碘玫碘玫瑰红扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸瑰红扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助有一定的帮助。7.7.磁共振胰胆管造影（磁共振胰胆管造影（磁共振胰胆管造影（磁共振胰胆管造影（MRCPMRCP）：）：）：）：是利用水成像原理进行的一种非介入性胰胆管成像技术。因胰是利用水成像原理进行的一种非介入性胰胆管成像技术。因胰胆管系统内的胆汁属于相对静止的液体，因此胆管系统内的胆汁属于相对静止的液体，因此MRCPMRCP可清晰显可清晰显可清晰显可清晰显示胆管系统的形态结构示胆管系统的形态结构示胆管系统的形态结构示胆管系统的形态结构。是一种无创性胆管显像技术，对各种。是一种无创性胆管显像技术，对各种原因引起的梗阻性黄疸胆道扩张情况可以作出比较客观的诊断。原因引起的梗阻性黄疸胆道扩张情况可以作出比较客观的诊断。它操作简单、安全、无创、不必使用造影剂、不需要进行术前它操作简单、安全、无创、不必使用造影剂、不需要进行术前准备，准备，特特别适用于别适用于别适用于别适用于B B超超超超CTCT有阳性发现，但又不能明确诊断的一有阳性发现，但又不能明确诊断的一有阳性发现，但又不能明确诊断的一有阳性发现，但又不能明确诊断的一般情况较差的患者般情况较差的患者般情况较差的患者般情况较差的患者。8.8.肝穿刺活检及腹腔镜检查：肝穿刺活检及腹腔镜检查：肝穿刺活检及腹腔镜检查：肝穿刺活检及腹腔镜检查：对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助，但肝穿刺活检用于胆汁对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助，但肝穿刺活检用于胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成腹膜炎，伴肝功能不良者亦淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成腹膜炎，伴肝功能不良者亦可因凝血机制障碍而致内出血，故应慎重考虑指征。可因凝血机制障碍而致内出血，故应慎重考虑指征。略略略略.磁共振成像（磁共振成像（磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）：对肝脏的对肝脏的良恶性肿瘤的鉴别优于良恶性肿瘤的鉴别优于CTCT，诊断，诊断胆管扩张不比胆管扩张不比CTCT优优越越，但，但诊断胆石相当敏感诊断胆石相当敏感。【伴伴 随随 症症 状状】伴随症状对黄疸病人的鉴别诊断有重要意义。伴随症状对黄疸病人的鉴别诊断有重要意义。1.1.1.1.黄疸伴发热黄疸伴发热黄疸伴发热黄疸伴发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎及病毒性肝炎。大叶性肺炎及病毒性肝炎。急性溶血可先有发热而后出现黄疸。急性溶血可先有发热而后出现黄疸。2.2.2.2.黄疸伴上腹剧烈疼痛：黄疸伴上腹剧烈疼痛：黄疸伴上腹剧烈疼痛：黄疸伴上腹剧烈疼痛：见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热和黄疸右上腹剧痛、寒战高热和黄疸右上腹剧痛、寒战高热和黄疸右上腹剧痛、寒战高热和黄疸 为为夏科（夏科（夏科（夏科（CharcotCharcotCharcotCharcot）三联征）三联征）三联征）三联征，提示，提示急性化脓性胆炎急性化脓性胆炎急性化脓性胆炎急性化脓性胆炎。持续性右上腹钝痛或胀痛持续性右上腹钝痛或胀痛持续性右上腹钝痛或胀痛持续性右上腹钝痛或胀痛 可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。3.3.3.3.黄疸伴肝肿大：黄疸伴肝肿大：黄疸伴肝肿大：黄疸伴肝肿大：n n若若轻度至中度肿大轻度至中度肿大轻度至中度肿大轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。n n明显肿大明显肿大明显肿大明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者，见于原发或继发性肝癌。见于原发或继发性肝癌。n n肝大不明显者肝大不明显者肝大不明显者肝大不明显者，而质地较硬边远不整，表面有小结节者，而质地较硬边远不整，表面有小结节者，见于肝硬化。见于肝硬化。4.4.黄疸伴胆囊肿大：黄疸伴胆囊肿大：提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。5.5.黄疸伴脾肿大黄疸伴脾肿大：见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。6.6.黄疸伴腹水：黄疸伴腹水：见于重症肝炎、失代偿期、肝癌等。