学术讨论—胆汁淤积和黄疸.ppt

J020-61641941侯金林曾国兵广州南方(nnfng)医科大学南方医院胆汁淤积胆汁淤积(yj)和黄疸和黄疸第一页，共九十七页。肝脏肝脏(gnzng)病学国内外专著病学国内外专著nSchiffsDiseasesoftheLiver希夫肝脏病学第九版nSherlock S,Dooley J.Diseases of the Liver and Biliary System 12th Ed.,2002）n王宝恩王宝恩,张定凤张定凤 现代现代(xindi)肝脏病学肝脏病学 2003年版年版n姚光弼姚光弼 临床肝脏病学临床肝脏病学n陈成伟陈成伟 药物中毒性肝病药物中毒性肝病 2002年版年版第二页，共九十七页。肝病患者的病史采集(cij)和身体检查重要点重要点n对黄症病人，仔细地询问病史和做身体检查，查阅常规的实验室检查项目，能使医生诊断的准确性达到85%。n新近(xnjn)出现黄痒的成年病人，98%属于以下8项诊断:病毒性肝炎、酒精性肝病、慢性肝炎、药物性肝病、胆石及其并发症、肢腺癌、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎。当转移性肝病的患者出现黄症时，诊断上应是明确的，因为肝脏已广泛地被肿瘤代替。nSchiffs Diseases of the Liver 希夫肝脏(gnzng)病学 第九版第三页，共九十七页。主要主要(zhyo)内容内容n考验内科医生的基本功,不同专业医师知识的局限性(感染、消化、肝病)n相关定义的演变n分子机制认识的深化(shnhu)n病因和疾病谱的变迁n治疗药物的要点第四页，共九十七页。第五页，共九十七页。淤胆和黄疸淤胆和黄疸(hungdn)人人都知道(zh do)，个个会头痛淤胆和黄疸淤胆和黄疸(hungdn)人人都知道，个个会头痛第六页，共九十七页。淤胆和黄疸淤胆和黄疸(hungdn)人人都知道，个个()会头痛n病理(bngl)机制复杂CholestasisHyperbilirubinemian病因复杂ManyliverdiseasesMedicationsObstructionofbileexcretion第七页，共九十七页。淤胆和黄疸淤胆和黄疸(hungdn)人人(rnrn)都知道，个个会头痛n不明(bmn)原因黄疸第八页，共九十七页。病例病例(bngl)#1 钟钟*n19岁，男性，发热3天后，尿黄、眼黄、皮肤黄5天2007年6月27日入院n在外院曾按“感冒”治疗,3日后出现黄疸n巩膜及皮肤深度黄染，n肝功能：TBIL：1199.8umol/L，DBIL：468.0umol/L，ALB29.4g/L，ALT171U/L，AST450U/L，GT54U/L，ALP33U/L；(20070627)nHBsAb阳性余各种肝炎标志阴性；自身抗体阴性n血常规：WBC:6.54G/L，RBC:2.16T/L，HGB:76.8g/L，PLT:141G/L，PT27.7秒，PTa32%；(20070627)n高铁HB还原试验(shyn)94%，G6PD正常，抗人球蛋白试验阴性；肾功能、血电解质、血氨、血淀粉酶均正常。第九页，共九十七页。n入院(ryun)后即查：血常规：WBC:5.23G/L，RBC:1.86T/L,HGB:60g/L，PLT:100G/L，网织红增高；肝功能：TBIL672.5umol/L，DBIL282.7umol/L，ALB28.1g/L，ALT72U/L，AST202U/L，GT36U/L，ALP103U/L。（20070629）n入院后第3天，患者出现嗜睡，极度疲劳，夜间呼吸频率减慢811次/分，心率5060次/分n诊断:肝细胞性黄疸加溶血性黄疸,病因?病例病例(bngl)#2 钟钟*病情演变病情演变第十页，共九十七页。病例病例(bngl)#2 饶饶*（门诊）（门诊）07年年6月月19日日n18 18 岁，男性岁，男性,体重体重3232公斤公斤,江西宁都人江西宁都人n反复低热黄疸伴肝脾肿大反复低热黄疸伴肝脾肿大5 5年年n体查：消瘦，巩膜中度体查：消瘦，巩膜中度(zhn d)(zhn d)黄染，腹部膨隆，肝脾脐下可黄染，腹部膨隆，肝脾脐下可及及n肝功：肝功：ALT 69 U/LALT 69 U/L，AST 102U/LAST 102U/L，TBIL 87umol/LTBIL 87umol/L，DBIL DBIL 47 umol/L47 umol/L；-GT 204U/L-GT 204U/L，ALP 1416 U/LALP 1416 U/L；血常规：血常规：WBC 2.0G/LWBC 2.0G/L，LYM 0.8G/LLYM 0.8G/L，HGB106g/LHGB106g/L，PLT 176G/LPLT 176G/L。n各种肝炎标志物及阴性。各种肝炎标志物及阴性。第十一页，共九十七页。n腹部腹部B B超：肝大，左叶长径超：肝大，左叶长径130mm130mm，厚，厚91mm91mm，右叶斜径，右叶斜径163mm163mm，肋下，肋下101mm101mm；胆管无扩张，胆管管壁结构显露；门静脉内；胆管无扩张，胆管管壁结构显露；门静脉内径径14mm14mm，下腔静脉上段距离心脏，下腔静脉上段距离心脏49mm49mm处血流信号处血流信号(xnho)(xnho)不通不通畅。脾门厚径畅。脾门厚径62mm62mm，肋下，肋下124mm124mm；脾静脉扩张，内径；脾静脉扩张，内径24mm24mm；脾形态增大，回声均匀。胰无异常。脾形态增大，回声均匀。胰无异常。n家族史：父亲于家族史：父亲于20062006年因年因“肝癌肝癌”去世去世n诊断诊断?病例病例(bngl)#2 饶饶*（门诊）续（门诊）续第十二页，共九十七页。不同专业医生知识不同专业医生知识(zh shi)的局限性的局限性 学科结构n肝胆相照(gndnxingzho)重肝轻胆?n胃肠和谐第十三页，共九十七页。您的医院如何您的医院如何(rh)治疗肝癌？治疗肝癌？第十四页，共九十七页。主要主要(zhyo)内容内容n考验内科医生的基本功,不同专业医师知识的局限性(感染、消化、肝病)n定义的演变n分子机制认识的深化n病因和疾病谱的变迁(binqin)n治疗药物的要点第十五页，共九十七页。胆汁胆汁(dnzh)和胆红素生理和胆红素生理n肝脏分泌肝脏分泌乳化脂肪乳化脂肪吸收脂溶性吸收脂溶性vitamins去胆红素去胆红素胆固醇胆固醇,亲脂性废物排泄亲脂性废物排泄(pixi)n内容内容水水胆盐胆盐胆红素胆红素(pigmented)电解质电解质(isotonic to plasma)磷脂和胆固醇磷脂和胆固醇第十六页，共九十七页。胆红素的正常(zhngchng)代谢过程 第十七页，共九十七页。正常人每日生成胆红素约200250mg，其中8090%由衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来。另有1020%的胆红素(约1530mg)由衰老红细胞(xbo)以外的物质，如骨髓内血红蛋白前质、过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞(xbo)色素、以及肌红蛋白等而来（“旁路性”胆红素，shunt bilirubin）。第十八页，共九十七页。胆红素代谢胆红素代谢(dixi)衰老(shuilo)的RBCs血红素BilirubinBilirubinDiglucuronideHepatocyteBilirubin+Albumin循环(xnhun)UDPGlucuronyltransferaseUrobilinogenUrobilinogenBowelAmpullaofVaterBileDuctsCanaliculusbacteriaMRP2transportprotein第十九页，共九十七页。黄疸黄疸(hungdn)定义定义:历史悠久历史悠久n血清胆红素增高使巩膜、皮肤、粘膜黄染的现象(xinxing)n是临床多种疾病的体征n多见于肝胆脾及血液系统疾病第二十页，共九十七页。胆汁郁积定义胆汁郁积定义(dngy)的演变的演变:与时俱与时俱进进l正常胆汁不能到达十二指肠正常胆汁不能到达十二指肠,可以自由肝细胞至胆道口壶腹部的任可以自由肝细胞至胆道口壶腹部的任何何(rnh)(rnh)一处病变引起一处病变引起 Sherlock S,Dooley J.Diseases of the Liver and Biliary System 从从1963年第年第3版到版到 2002年前年前11版版l胆汁流动和生成障碍胆汁流动和生成障碍（Sherlock S,Dooley J.Diseases of the Liver and Biliary System 12th Ed.,2002）第二十一页，共九十七页。胆汁郁积胆汁郁积(yj)定义定义l功能性：功能性：胆汁流动和生成障碍胆汁流动和生成障碍 包含了胆汁生成和分泌的分子包含了胆汁生成和分泌的分子(fnz)(fnz)机制研究的新进展机制研究的新进展（Sherlock S,Dooley J.Diseases of the Liver and Biliary System 12th Ed.,2002）第二十二页，共九十七页。胆汁郁积临床胆汁郁积临床(ln chun)和病理定义和病理定义What is cholestasis?nClinically useful biochemical pattern serum bilirubin alkaline phosphatase(ALP)gamma glutamyl transpeptidase(GGT)5-nucleotidase(5-NT)Mild liver transaminases(ALT,AST 2X normal)nMorphologic definition“backup”of bile hepatocyte,liver canaliculus,biliary tractDeposition of bilirubin and other bile constituents due to backup（Sherlock S,Dooley J.Diseases of the Liver and Biliary System 12th Ed.,2002）第二十三页，共九十七页。黄疸黄疸 vs.胆汁胆汁(dnzh)淤积淤积n黄疸是以临床表现命名的一组综合症；胆汁淤积则是以发病机制和病理命名的一组综合症。n黄疸主要注重胆红素生成与代谢障碍，胆汁淤积中包含了胆红素代谢障碍，还注重于胆汁中其它成分如胆汁酸盐等分泌和排泄障碍，其发生机制更为复杂。n但胆汁淤积不能说明黄疸形成的所有(suyu)机制，只是其中最重要的一类机制。第二十四页，共九十七页。黄疸黄疸(hungdn)vs.胆汁淤积胆汁淤积n最近将黄疸的分类中“梗阻性黄疸”演变为“胆汁淤积性黄疸”，尽管这种分类与“肝细胞性黄疸”疾病类别有较大部分的重叠。饶是如此，胆汁淤积仍可独立划分为一组综合症。n少数胆汁淤积症或疾病早期可不出现(chxin)黄疸表现。可见，二者为相互交叉却不能完全包含对方的两个概念。第二十五页，共九十七页。溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸肝内胆汁肝内胆汁(dnzh)淤滞性黄疸淤滞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸黄疸的病因(bngyn)和分类 肝细胞肝细胞肝内、外肝内、外肝前肝前第二十六页，共九十七页。BowelAmpullaofVaterBileDuctsCanaliculusbacteria病因病因(bngyn)SenescentRBCsHemeBilirubinBilirubinDiglucuronideRESHepatocyteBilirubin+AlbuminCirculationUDPGlucuronyltransferaseUrobilinogenMRP2transportproteinUrobilinogen第二十七页，共九十七页。主要主要(zhyo)内容内容n考验内科医生的基本功,不同专业医师知识(zhshi)的局限性(感染、消化、肝病)n定义的演变n分子机制认识的深化n病因和疾病谱的变迁n治疗药物的要点第二十八页，共九十七页。胆汁的生成与胆汁郁积(yj)重要点重要点n由肝细胞起始胆汁分泌。这些高度极化的上皮细胞负责将有机阴、阳和中性物质从门脉循环中移出并分泌到胆汁中。肝细胞也负责将疏水的脂溶性化合物代谢(dixi)成为亲水性强的极性配休，使这些化合物能够逆浓度梯皮跨过毛细胆管膜分泌到胆汁中。n有特异性转运蛋白分布于肝细胞的基底外侧(血窦侧)和毛细胆管(顶端)膜上，分别促进胆汁酸盐及其他有机阴、阳和中性化合物的吸收和分泌。许多转运子已被克隆并确定了分子特征。nSchiffs Diseases of the Liver 希夫肝脏(gnzng)病学 第九版第二十九页，共九十七页。胆汁(dnzh)的生成与胆汁(dnzh)郁积重要点重要点n肝细胞膜的极性是由紧密连接相关蛋白的位直未确定和维持的。紧密连接相关蛋白封闭(fngb)了肝细胞之间的缝隙，并在顶端和侧面细胞膜问起屏障作用，使两部分细胞膜的蛋白质和脂质不被混合。n渗透滤过作用是胆汁形成的主要驱动力，是随着渗透活性物质由肝细胞转运到毛细胆管腔内后形成的。肝细胞胆汁形成的决定因素包括胆汁酸盐依赖的胆流(bilesaltdependentbileflow，BSDF)机制和胆汁酸盐非依赖的胆流(bilesaltindependentbileflow，BSIF)机制。n在胆汁形成的决定因素中，遗传或获得性缺陷可引起胆汁分泌障碍和胆汁郁积症状。nSchiffs Diseases of the Liver 希夫肝脏(gnzng)病学 第九版第三十页，共九十七页。主要主要(zhyo)内容内容n考验内科医生的基本功,不同专业医师知识的局限性(感染、消化(xiohu)、肝病)n定义的演变n分子机制认识的深化n病因和疾病谱的变迁n治疗药物的要点第三十一页，共九十七页。病因病因(bngyn)和疾病谱变化和疾病谱变化n药物性肝损害增多(zndu)n中毒性肝损害增多n自身免疫性肝损害发现增多n器官移植相关的肝损害增多n先天性胆红素代谢异常第三十二页，共九十七页。肝脏毒物的定义肝脏毒物的定义(dngy)和范围职业性中毒性肝病诊断标准和范围职业性中毒性肝病诊断标准Diagnostic Criteria of Occupational Toxic Hepatopathy(GBZ59-2002)nB.1肝脏毒物定义以肝脏为主要靶器官或主要靶器官之一的各种化学毒物称肝脏毒物。B.2常见品种根据国内资料，常见的肝脏毒物有:B.2.1金属、类金属及其化合物黄磷、磷化氢、二氧化二砷、砷化氢、铊、铅、锑、十硼烷等。B.2.2卤烃类四氯化碳(slhutn)、三氯甲烷、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烯、氯丁二烯、多氯联苯等。B.2.3芳香族氨基及硝基化合物苯胺、甲苯胺、氯苯胺、甲氧基苯胺(氨基苯甲醚)、乙氧基苯胺(氨基苯乙醚)、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯、二硝基氯苯、硝基苯胺、2，4，6一三硝基甲硝胺(特屈儿)等。B.2.4其他乙醇、氯乙醇、五氯酚、肼、1，1一二甲基肼、二甲基甲酚胺、有机磷农药、有机氯农药等。B.2.5随着工农业生产发展，以上品种将不断补充。B.3肝脏毒物毒性各种肝脏毒物的毒性大小与中毒性肝病的严重程度受到接触剂量、方式、有无联合作用以及各种个体因素差异的影响而有不同，在诊断中应以整体现的观点全面考虑。第三十三页，共九十七页。病例病例(bngl)#3 丁丁*n25岁，男性，n发热伴全身皮疹1月，黄疸20天，昏迷1天n发热，同时双手出现少量点状皮疹，增多，伴咳嗽n约1周后，出现腹水(fshu)，肝功：ALT515U/L，AST143U/L，TBIL287.2umol/L，DBIL214.5umol/L；血常规：WBC3.4G/L，RBC3.57T/L，HGB106g/L，PLT44G/L。nHBsAg+，HBcAb+（inactivecarrier)。腹部B超：肝大，胆囊缩小，大量腹水；胸片：右下肺外带片状密度增高影第三十四页，共九十七页。n4周后，血常规：WBC3.5G/L，RBC2.13T/L，HGB61g/L，PLT21G/L。肝功ALT，AST渐下降，ALB42.7g/L（支持治疗后），GLB23G/L，TBIL359.7umol/L，DBIL209.9umol/L，GLU16.62mmol/L。n出现抽搐、口吐白沫，应用镇静(zhnjng)药物后出现昏迷，病例病例(bngl)#3 丁丁*病情演变病情演变n诊断：中毒性(d xn)肝损害、糖尿病、三氯乙烯致药疹样皮炎、双侧肺炎 n入院1月前曾从事三氯乙烯工作10余天第三十五页，共九十七页。病因病因(bngyn)和疾病谱变化和疾病谱变化n药物性肝损害增多n中毒性肝损害增多n自身免疫性肝损害发现增多n器官移植相关的肝损害增多n先天性胆红素代谢(dixi)异常第三十六页，共九十七页。纤维化淤胆性肝炎纤维化淤胆性肝炎Fibrosing Cholestatic Hepatitis(FCH)nFCH常常导致移植(yzh)相关的肝功能衰竭n主要病例变化为胆汁淤积和纤维化改变n炎症改变较轻n可见门脉周围纤维化和肝细胞肿胀第三十七页，共九十七页。纤维化淤胆性肝炎患者纤维化淤胆性肝炎患者(hunzh)临床资料临床资料病例病例性别性别年龄年龄发病时间发病时间（移植后（移植后/月）月）TBIL/DBIL（mmol/L）ALT/AST(U/L)ALP/GGT(U/L)PT(s)HBV DNA(pg/ml 斑斑点杂交法点杂交法)1男男255531/301684/66098/12226.710002男男296569/311301/403272/17327.420003男男498312/16670/52265/14533.750004男男444799/230101/58202/2221804005男男471.5288/114148/137166/7822.710006男男512290/2396/120106/13527.4100朱幼芙 等 中华(Zhnghu)肝病杂志 2004 第三十八页，共九十七页。6例纤维化淤胆性肝炎患者例纤维化淤胆性肝炎患者(hunzh)肝组织学特征肝组织学特征病例病例肝细胞病变肝细胞病变淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润(Lympho.infiltration)胆管增生胆管增生(Bile ductule proliferation)淤胆淤胆(Cholestasis)纤维化纤维化(Fibrosis)气球样变气球样变(Ballooning)毛玻璃样变毛玻璃样变(Ground glass)细胞溶解细胞溶解(Lysis)1+-+2+3+4+/-+/-+5+6+注：注：-未见；未见；+/-+/-个别；个别；+少量少量(sholing)(sholing)；+中等量；中等量；+多数；多数；+大量大量第三十九页，共九十七页。纤维化淤胆性肝炎患者纤维化淤胆性肝炎患者(hunzh)肝组织学特征肝组织学特征病例一、张病例一、张*术前术前2个月：个月：G1S0第四十页，共九十七页。纤维化淤胆性肝炎患者肝组织学特征纤维化淤胆性肝炎患者肝组织学特征(tzhng)病例一、张病例一、张*术后5个月：G4S2第四十一页，共九十七页。主要主要(zhyo)内容内容n考验内科医生的基本功,不同专业医师知识的局限性(感染、消化、肝病)n定义的演变(ynbin)n分子机制认识的深化n病因和疾病谱的变迁n治疗药物的要点第四十二页，共九十七页。溶血性黄疸遗传性、脾功能(gngnng)亢进、感染、重金属和有毒化学物、药物、物理因素（烧伤，人工心脏瓣膜）、异型输血、蚕豆病肝细胞性黄疸病毒性肝炎、妊娠中毒症、中毒性肝炎（药物、金属、化学物）、酒精性肝炎、心源性黄疸等明确病因，力争(lzhng)祛除 第四十三页，共九十七页。胆汁淤滞性黄疸药物、妊娠、心力衰竭(xn l shui ji)、细菌或寄生虫感染等肝外梗阻性黄疸炎症、寄生虫、结石、肿瘤或癌栓等第四十四页，共九十七页。退黄药物退黄药物(yow)(yow)（1）中药中药 注射剂注射剂 茵栀黄注射液、岩黄连注射液等，有一定(ydng)退黄作用。复方丹参注射液、川芎注射液等可改善肝脏微循环，具有一定辅助退黄作用。第四十五页，共九十七页。结论：茵栀黄通过(tnggu)活化核受体Car 清除胆红素第四十六页，共九十七页。Eastern and Western paths to medicine.6,7-Dimethylesculetin,in a wormwood tea or as apurified chemical,binds to and activates the hepatic nuclear receptor CAR and its target genesincluding CYP 2B10,leading to increased bilirubin clearance.Brewing of wormwood yields atea that contains other chemicals,with potential for additional benefit or toxicity,or both.J.Clin.Invest.113:2325(2004).第四十七页，共九十七页。改善改善(gishn)酶活性药物：苯巴比妥酶活性药物：苯巴比妥 可诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和Na-K-ATP酶的活性，从而可促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆红素的酯化。常用量为3060mg，3次/d。第四十八页，共九十七页。保肝利胆药物保肝利胆药物熊去氧胆酸熊去氧胆酸(Ursodeoxycholic acid,UDCA)可在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆汁酸盐竞争(jngzhng)肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细胞的损害减少。可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用。治疗剂量一般为1315mg/Kg/d。第四十九页，共九十七页。S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(S-adenosyl-L-methionine,SAMe)一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞膜结构的流动性和Na-K-ATP酶活性，可进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用。由于肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积(yj)有防治作用。常用剂量：1-1.5g/d，静滴或分次肌注 第五十页，共九十七页。免疫抑制、消炎利胆药物、皮质激素免疫抑制、消炎利胆药物、皮质激素具有抑制免疫、消炎、利胆作用。常用剂量为强的松10-30mg/d,以后逐渐减量。或地塞米松10mg，加入葡萄糖液中静脉点滴，3-5天后(tin hu)递减。第五十一页，共九十七页。主要主要(zhyo)内容内容n考验内科医生的基本功,不同专业医师知识的局限性(感染、消化、肝病)n相关定义的演变n分子机制认识的深化n病因和疾病谱的变迁(binqin)n治疗药物的要点第五十二页，共九十七页。肝脏肝脏(gnzng)病学国内外专著病学国内外专著nSchiffsDiseasesoftheLiver希夫肝脏(gnzng)病学第九版nSherlock S,Dooley J.Diseases of the Liver and Biliary System 12th Ed.,2002）n王宝恩王宝恩,张定凤张定凤 现代肝脏病学现代肝脏病学 2003年版年版n姚光弼姚光弼 临床肝脏病学临床肝脏病学n陈成伟陈成伟 药物中毒性肝病药物中毒性肝病 2002年版年版第五十三页，共九十七页。谢谢(xi xie)各位！第五十四页，共九十七页。第五十五页，共九十七页。第五十六页，共九十七页。中毒(zhng d)第五十七页，共九十七页。第五十八页，共九十七页。本身本身(bnshn)特点特点第五十九页，共九十七页。临床表现临床表现一般以深度黄疸、皮肤瘙痒(soyng)、肝肿大、消化道症状一般较轻、浅黄或灰白色大便等为主要特征。此外，随病因不同而伴有不同的伴随症状和体征。临床表现第六十页，共九十七页。血生化(shn hu)检查显示：血清总胆红素增加，主要是1分钟胆红素增加。尿胆红素阳性，尿胆原阴性。血清AKP、-GT、5-NT、LAP、血胆固醇等明显增高，转氨酶轻度、中度增加等。借助于B超、CT、MRI、ERCP及肝功能试验等检查，一般不难将阻塞性黄疸和肝内淤滞性黄疸及其他黄疸鉴别开来。实验室检查(jinch)第六十一页，共九十七页。1.1.肝内胆管结石肝内胆管结石(jish)(jish)较多见，特别是肝内胆管泥沙样结石易造成肝内阻塞性较多见，特别是肝内胆管泥沙样结石易造成肝内阻塞性黄疸。黄疸。肝内阻塞性黄疸(hungdn)第六十二页，共九十七页。2.2.寄生虫感染寄生虫感染重症华支睾吸虫感染可造成肝内阻塞性黄疸，有时易重症华支睾吸虫感染可造成肝内阻塞性黄疸，有时易被误诊被误诊(w zhn)(w zhn)为急黄肝，仔细询问病史和体检及病原为急黄肝，仔细询问病史和体检及病原学检查可鉴别。学检查可鉴别。第六十三页，共九十七页。3 3原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)本病是一种少见(sho jin)的原因不明的慢性胆管进行性纤维化炎症性疾病，通常累及肝内外胆管，致胆管弥漫性或节段性狭窄，伴胆管周围纤维化。可能与遗传、自身免疫或感染等因素有关。临床主要表现为慢性胆汁淤积。半数左右患者可合并溃疡性结肠炎。血清AKP增高、溃结、ERCP检查有助诊断。第六十四页，共九十七页。4.4.肝癌肝癌肝门部位的原发性或继发性肝癌均可引起肝内阻塞性黄肝门部位的原发性或继发性肝癌均可引起肝内阻塞性黄疸疸(hungdn)(hungdn)。5.5.CaroliCaroli病病系染色体隐性遗传所致的先天性肝内胆管囊性扩张，并系染色体隐性遗传所致的先天性肝内胆管囊性扩张，并发胆道感染、胆石症时，发生反复黄疸、胆道感染症状发胆道感染、胆石症时，发生反复黄疸、胆道感染症状及上消化道出血。确诊主要依靠及上消化道出血。确诊主要依靠PTCPTC或或ERCPERCP。第六十五页，共九十七页。肝外胆管的结石、炎症、肿瘤，以及胰腺的炎症及肿瘤均可造成(zo chn)阻塞性黄疸。肝外阻塞性黄疸(hungdn)第六十六页，共九十七页。病例病例(bngl)#1n45岁，女性，突发黄疸n甲亢正在(zhngzi)用抗甲亢药物n尿色正常n总bilirubin=4.4n直接bilirubin=0.2nHB=11.0nAST=28,ALT=24,ALP=100,GGT=38,LDH=800第六十七页，共九十七页。HemolysisNormal第六十八页，共九十七页。衰老(shuilo)红细胞破坏血红蛋白200250mg“旁路(pn l)性”胆红素非衰老红细胞来源15-30 mg非酯型胆红素非酯型胆红素与血浆白 蛋白(dnbi)结合肝细胞性黄疸胆汁淤滞性黄疸黄疸的分类肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素光面内质网肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性第六十九页，共九十七页。（一）溶血性黄疸 由于各种原因导致红细胞破坏过多或“旁路性”胆红素的生成增多，超过了肝脏(gnzng)对它的处理和排泌能力所引起的黄疸，又称为肝前性黄疸肝前性黄疸。第七十页，共九十七页。此型黄疸一般较轻，皮肤与粘膜此型黄疸一般较轻，皮肤与粘膜(zhn m)多呈浅多呈浅柠檬黄色，常因溶血而有贫血貌。柠檬黄色，常因溶血而有贫血貌。急性溶血时可有发热、头痛、呕吐、血红蛋急性溶血时可有发热、头痛、呕吐、血红蛋白尿等。白尿等。慢性溶血可有贫血貌、脾肿大等。慢性溶血可有贫血貌、脾肿大等。溶血性黄疸(hungdn)的临床表现 第七十一页，共九十七页。血清总胆红素增加，以非结合胆红素为主，血清总胆红素增加，以非结合胆红素为主，结合胆红素基本正常结合胆红素基本正常 尿中尿胆原增加，尿胆红素阴性尿中尿胆原增加，尿胆红素阴性 血液检查血液检查(jinch)示贫血示贫血溶血性黄疸(hungdn)的实验室检查 第七十二页，共九十七页。1.遗传性因素：遗传因素引起的红细胞或血红蛋白异常均能发生溶血而致黄疸，如：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症，G-6-PD缺乏所致的蚕豆病、药物溶血性贫血，地中海贫血、镰状细胞贫血等。2.脾功能亢进：脾脏功能亢进时，单核巨噬细胞系统使红细胞的破坏(phui)增加。3.感染：临床上所见的立克次氏体、病毒、细菌感染时可引起溶血，溶血性黄疸(hungdn)的常见病因 第七十三页，共九十七页。4.重金属和有毒化学物：砷、铅、皂素等可直接破坏红细胞，导致溶血(rn xu)。三氯乙烷中毒三氯乙烷中毒 5.药物：奎宁、某些抗菌素等所致的变态反应溶血。6.物理因素：烧伤，人工心脏瓣膜等引起的红细胞的物理性损坏。第七十四页，共九十七页。7.其他：如异型输血、免疫性溶血、阵发性夜间血红蛋自尿等都是溶血性黄疸中较为常见的例子。8.“旁路性”胆红素产生过多：在骨髓造血过程中，红细胞未及(wi j)成熟即中途破坏或未参与造血的血红蛋自逸入外周血流，造成血浆内“旁路性”胆红素的含量增高，也可导致黄疸。如：恶性贫血，再生不良性贫血、原发性红细胞生成不良症等。第七十五页，共九十七页。（二）肝细胞性黄疸 是由于各种病因损害肝脏是由于各种病因损害肝脏(gnzng)实质细胞及肝实质细胞及肝细胞内细胞器，使肝细胞摄取、转运、酯化或排细胞内细胞器，使肝细胞摄取、转运、酯化或排泌胆红素发生障碍，导致胆红素逆流入血所致。泌胆红素发生障碍，导致胆红素逆流入血所致。第七十六页，共九十七页。衰老红细胞破坏(phui)血红蛋白“旁路(pn l)性”胆红素非衰老红细胞来源与血浆白 蛋白(dnbi)结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肠道肠道原胆元原胆元正常或减少正常或减少尿胆原体循环尿胆素增加胆红素阳性粪胆素Z蛋白Y蛋白高尔基体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素肾脏肾脏尿胆元尿胆元和胆红素增加和胆红素增加尿胆元光面内质网非酯型胆红素非酯型胆红素酯型胆红素酯型胆红素 排泌量不一排泌量不一肝细胞性黄疸逆流入血黄疸肝细胞破损第七十七页，共九十七页。1.感染性疾病：最常见的为病毒性肝炎(n yn)，各种肝炎(n yn)病毒或CMV感染；传染性单核细胞增多症；钩端螺旋体病；以及其他较少见的如：伤寒、疟疾、粟粒型结核、败血症等。2.非感染性疾病：肝硬化、心原性黄疸、急性妊娠脂肪肝、甲亢、妊娠中毒症等均可能引起黄疸，多为非结合和结合胆红素双相增高。新生儿黄疸则为非结合胆红素增高。第七十八页，共九十七页。3.中毒性肝损伤：最常见的为药物(yow)引起，如：抗结核药、甲基多巴、保泰松、硫氧嘧啶、双醋酚丁等；植物如：苍耳子、棉子、某些某些 毒蕈等；其他如：金属、化合物、农药、酒 精等。第七十九页，共九十七页。4.遗传性胆红素代谢障碍：Gilbert综合征和Crigler-Najjar综合征：多见于非结合(jih)胆红素增高Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征：则多为非结合和结合胆红素双相增高第八十页，共九十七页。5.获得性胆红素代谢障碍：肝炎后高胆红素血症：是病毒性肝炎的后遗症，表现为长期波动性黄疸，多为非结合胆红素增高，可持续多年。常于劳累、紧张、感染、饮酒(yn ji)后黄疸加重。可能是病毒感染损伤肝细胞器未能完全恢复或造成胆红素代谢所需的某些酶的功能障碍或失调所致。患者一般情况尚好，可胜任一般工作，但常感疲乏、肝区不适，有时伴消化道症状。第八十一页，共九十七页。（三）肝内胆汁淤滞性黄疸 是由于各种病因使肝细胞排泌胆汁发生障碍，或由于病毒感染使毛细胆管(dngun)发生炎症，导致肝内胆汁淤积的一种梗阻性黄疸。其病因包括：病毒性肝炎、药物、妊娠、遗传性疾病等。第八十二页，共九十七页。衰老(shuilo)红细胞破坏血红蛋白“旁路性”胆红素非衰老(shuilo)红细胞来源与血浆白 蛋白(dnbi)结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肠道肠道原胆元原胆元正常或减少正常或减少尿胆原正常或减少体循环尿胆素胆红素阳性大便色可变浅Z蛋白Y蛋白高尔基体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素肾脏肾脏尿胆元尿胆元正常或减少正常或减少胆红素增加胆红素增加尿胆元光面内质网非酯型胆红素增加非酯型胆红素增加酯型胆红素酯型胆红素 排泌障碍排泌障碍胆汁淤滞性黄疸逆流入血黄疸肝细胞破损第八十三页，共九十七页。急性淤胆型肝炎 起病较急，黄疸逐渐加深，伴皮肤瘙痒。可有浅色大便。临床(ln chun)症状较轻。一般肝脏肿大，部分可兼有脾肿大。本病预后一般良好，病程可迁延数月而自愈，少数可迁延一年以上，极少数病例可演变为继发性胆汁性肝硬化。慢性淤胆型肝炎 多是在慢性肝炎的基础上，发生淤胆型肝炎的临床表现和生化改变。第八十四页，共九十七页。肝活检显示(xinsh)：一般肝实质损害轻微。肝内广泛淤胆，肝细胞的细胞器和毛细胆管有结构改变，小叶间胆管以前的胆管，如毛细胆管及细胆管等可见胆栓。第八十五页，共九十七页。临床表现及预后依病因不同而差别较大。一般以深度黄疸、皮肤瘙痒、肝肿大、浅黄或灰白色大便等为主要特征。消化道症状(zhngzhung)一般较轻，或不明显。临床表现第八十六页，共九十七页。血生化检查符合阻塞性黄疸(hungdn)，如：血清总胆红素增加，间接胆红素或直接胆红素增加。尿胆红素阳性，尿胆原可阴性。血清AKP、-GT、5核苷酸酶（5-NT）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）、血胆固醇等明显增高。转氨酶轻度、中度增加等。实验室检查(jinch)第八十七页，共九十七页。其中5-NT在阻塞性黄疸时升高比肝细胞性黄疸时更为明显。LAP主要存在于肝内胆管细胞中，胆道梗阻或胆管压力(yl)增高时，LAP明显升高，而肝细胞性黄疸时轻中度升高。阻塞性脂蛋白X(LP-X)增加对肝内外胆汁淤积有较大鉴别诊断价值。肝内胆汁淤滞性黄疸时，LP-X多在200mg/dl以下，肝外阻塞性黄疸时常超过300mg/dl。第八十八页，共九十七页。1淤胆型肝炎 由于我国肝炎病毒感染率较高，因而(yn r)在肝内胆汁淤滞性黄疸中，此型肝炎所占比例较大。可分为急、慢性二型。第八十九页，共九十七页。2 2药物性黄疸药物性黄疸(hungdn)(hungdn)(1)(1)伴有炎症反应的药物性黄疸伴有炎症反应的药物性黄疸最常见者最常见者为氯丙嗪黄疸，特点：黄疸发生与药物剂量大小无关常伴有发热、皮疹(pzhn)、嗜酸性粒细胞增多肝活检肝内淤胆，汇管区有嗜酸性粒细胞浸润，肝细胞气球样变再用药黄疸再发第九十页，共九十七页。引起此类黄疸的药物还有硫氧嘧啶、他巴唑、磺胺类、氯噻嗪、对氨水杨酸等等(dn dn)，但较少见第九十一页，共九十七页。(2)(2)不伴有炎症反应的药物性黄疸不伴有炎症反应的药物性黄疸最常见者最常见者为甲基睾丸酮、口服避孕药等，特点：黄疸发生与药物剂量大小(dxio)有关不伴有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多停药黄疸逐渐消退，再用药黄疸再发肝活检可见肝内淤胆，一般无炎症反应第九十二页，共九十七页。4 4原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)本病又称肝内阻塞性胆汁性肝硬化，较少见，多发于中年妇女。由于伴有许多免疫异常，如：血清IgM增高、90%以上患者抗线粒体抗体及抗线粒体M2抗体阳性，此外还常伴有许多其他自身免疫性疾病，如：类风关、硬皮病、Hashimoto甲状腺肿等。故目前认为本病是一种自身免疫性疾病。肝活检可见胆管炎症、小胆管阻塞、胆汁淤滞、纤维(xinwi)增生等，晚期发展为小结节型肝硬化。第九十三页，共九十七页。（四）阻塞性黄疸四）阻塞性黄疸 属外科性黄疸，是由于感染、结石、寄生虫、肿瘤等造成肝内外胆管的机械性阻塞(zs)所致。又称肝后性黄疸。其病因包括：肝内外胆管的炎症、结石