胆囊切除术教学查房.ppt

胆囊(dnnng)切除术+胆总管切开探查、取石术 第一页，共二十九页。消化腺消化腺肝外胆道应用(yngyng)解剖胆道与十二指肠胆道与十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)第二页，共二十九页。肝外胆道应用肝外胆道应用(yngyng)(yngyng)解剖解剖 肝外胆道肝外胆道是指在肝门以外行走的胆道系统，包括肝左管、肝右管、肝总管(zn un)、胆总管(zn un)和胆囊第三页，共二十九页。肝外胆道应用(yngyng)解剖（一）肝总管肝总管 长约长约3cm3cm，左、，左、右肝管汇合而成。右肝管汇合而成。位于肝十二指肠位于肝十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)韧带韧带内，下端与胆囊内，下端与胆囊管汇合成胆总管。管汇合成胆总管。第四页，共二十九页。肝外胆道应用肝外胆道应用(yngyng)(yngyng)解剖解剖（二）胆囊（二）胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，呈长梨形，长812cm，宽35cm，容量约为4060ml胆囊分底、体、颈、管底、体、颈、管4部分功能：功能：(1)储存胆汁 （2)浓缩胆汁 （3)分泌粘液 （4)排空胆汁胆囊底的体表投影胆囊底的体表投影(tuyng)(tuyng):右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆囊发炎时，该处有压痛。第五页，共二十九页。肝外胆道应用肝外胆道应用(yngyng)(yngyng)解剖解剖胆囊管：胆囊管：长34cm，直径约 0.3cm 胆囊内衬有粘膜，其中底和体部的粘膜呈蜂窝状，而衬于颈和管部分的粘膜皱襞呈螺旋状突入腔内，形成螺旋壁。螺旋壁可控制胆汁的流入和流出，胆囊结石易嵌顿于此胆囊三角胆囊三角:胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角区域 是胆囊手术(shush)中寻找胆囊动脉的标志标志第六页，共二十九页。肝外胆道应用肝外胆道应用(yngyng)(yngyng)解剖解剖（三）胆总管（三）胆总管长48cm，直径0.60.8cm，由肝总管和胆囊管汇合而成分段：分段：十二指肠(sh rzhchng)上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段肝胰壶腹：肝胰壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成肝胰壶腹胆汁生成途径：生成途径：肝细胞分泌肝左、右管肝总管胆囊管胆囊胆汁排出途径排出途径：胆囊收缩胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠肠腔第七页，共二十九页。胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)切除术适应证切除术适应证 急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。胆囊结石。胆囊结石。慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。胆囊良性肿瘤、息肉。胆囊良性肿瘤、息肉。胆囊恶性肿瘤。胆囊恶性肿瘤。胆囊管发生病变胆囊管发生病变(bngbin)(bngbin)，胆囊排空障碍症状较重患者。，胆囊排空障碍症状较重患者。OddiOddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。第八页，共二十九页。胆囊(dnnng)切除术术前准备慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B B、C C、K K等。等。急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，持续血容量。给予大剂量给予晶体、胶体，持续血容量。给予大剂量(jling)(jling)、广谱抗生素，、广谱抗生素，以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。术前插胃管术前插胃管手术区备皮手术区备皮第九页，共二十九页。胆总管切开探查(tn ch)术适应证1.急性化脓性梗阻性胆管炎。2.胆道感染并发肝脓肿(nngzhng)、胆道出血或中毒性休克者。3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。4.梗阻性黄疸并胆管炎者。5.胆道造影示胆总管有较大结石者。6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。7.在胆囊切除术中，遇有下列情况下列情况时应切开胆总管探查：胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。有反复发作黄疸病史者。胰腺头部肿大或坚硬者。穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。第十页，共二十九页。胆总管切开探查术术(sh sh)前准备1.急症手术急症手术所有病人都必须进行624小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。适当应用广谱抗生素。黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。有中毒性休克时，应积极抢救休克。2.择期手术择期手术当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助(fzh)检查资料，对病情有足够的分析和估计。4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。第十一页，共二十九页。麻醉(mzu)方式硬膜外麻醉硬膜外麻醉气管内插管全身麻醉气管内插管全身麻醉病情危重，合并病情危重，合并(hbng)(hbng)休克者，可用休克者，可用局麻。局麻。第十二页，共二十九页。手术手术(shush)(shush)体位体位 仰卧位仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露因胆道位深显露(xinl)(xinl)不佳时，可将桥架摇起。膝不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛下放软垫，使腹肌松弛第十三页，共二十九页。手术(shush)切口切口切口(qi ku)(qi ku)：(1)(1)右上腹旁正中切口右上腹旁正中切口 (2)(2)右肋缘下切口右肋缘下切口第十四页，共二十九页。手术(shush)配合手术主要步骤1.1.旁正中切口旁正中切口：(1)于腹正中线旁2cm切开皮肤、皮下组织，上腹部切口起自肋缘止于脐旁或脐下(2)切开腹直肌前鞘(3)牵开腹直肌 旁正中切口从中线分离(fnl)腹直肌切口从中线旁12cm分离(4)于正中线旁12cm切开腹直肌后鞘及腹膜(5)探查腹腔护理配合(1)递20#刀片切开皮肤，递有齿镊、电刀切开皮下组织，递甲状腺拉钩牵开；干纱布拭血，电凝止血。更换湿盐水纱布(2)钝性分离脂肪组织，递20#刀片切一小口，手指向深面分离后递电刀向上、下延长切口(3)递甲状腺拉钩牵开，手指钝性分离，电凝止血。(4)递血管钳2把提夹切口两侧，递20#刀片，手指探查后电刀向上、下延长切口(5)递生理盐水协助(xizh)术者洗手，递腹腔拉钩或自动拉钩协助(xizh)暴露第十五页，共二十九页。手术(shush)配合手术主要步骤2.分离粘连，显露胆囊(dnnng)；如胆囊(dnnng)明显肿大可先穿刺抽吸，并将胆汁送检护理配合2.递大S拉钩牵开肝脏，盐水纱垫隔开腹内脏器，腹腔拉钩牵开肝十二指肠(sh rzhchng)韧带；递小圆针1#线在胆囊底部做荷包缝合，长针头抽吸，收紧荷包线结扎第十六页，共二十九页。手术(shush)配合手术主要步骤(bzhu)3.分离胆囊管，显露其与胆总管、肝总管的解剖关系4.结扎胆囊管护理配合3.递长血管钳提夹胆囊颈前腹膜，电刀切开，递组织剪钝性或锐性分离周围疏松组织4.递血管钳带4#线从其后方穿过，于靠近颈部处结扎(jiz)，线暂不剪断第十七页，共二十九页。手术(shush)配合手术(shush)主要步骤5.切除胆囊A.顺切法切除胆囊(1)结扎胆囊动脉：于胆囊三角内，胆囊管的上方分离胆囊动脉并结扎、剪断(2)剥离、游离胆囊护理配合A.(1)递血管钳分离并协助4#线的从动脉后方牵出，双重(shungchng)结扎并于线间递组织剪剪断，近端递小圆针1#线缝扎(2)递血管钳钳夹、上提胆囊颈部，递电刀切开胆囊浆膜层（可先注入生理盐水），电凝止血第十八页，共二十九页。手术(shush)配合手术(shush)主要步骤B.逆切法切除胆囊(1)先从底部剥离、游离胆囊(2)于胆囊动脉汇入胆囊壁处切断胆囊动脉护理配合B.适用(shyng)于胆囊管周围粘连较多时(1)递无齿海绵钳提夹胆囊底部，递电刀切开胆囊浆膜层，电凝止血，将胆囊从肝脏分离(2)递血管钳分离胆囊动脉，确定其进入胆囊壁后切断，4#线双重结扎并于线间递组织剪剪断，近端递小圆针1#线缝扎第十九页，共二十九页。手术(shush)配合手术主要(zhyo)步骤6.处理胆囊管 距胆总管0.5cm、两结扎线之间切断之护理(hl)配合6.递长血管钳2把分别钳夹，组织剪剪断，4#线结扎，近端递4#线再次缝扎第二十页，共二十九页。手术(shush)配合手术(shush)主要步骤7.彻底止血，缝合胆囊床8.切开胆总管前的腹膜，分离、显露胆总管护理配合7.递电凝止血，中圆针4#线间断缝合胆囊床两侧腹膜8.递长镊子提夹，组织剪剪开腹膜，血管钳协助(xizh)分离第二十一页，共二十九页。手术(shush)配合手术主要步骤(bzhu)9.穿刺确认胆总管10.于胆总管前壁牵引、牵开胆总管，切口长1.52cm护理配合9.递5ml注射器穿刺，保留胆汁(dnzh)送检10.递小圆针1#线缝2针牵引线，蚊氏钳钳夹线尾；递11#刀片于线间切开，组织剪延长切口，如管壁出血递长血管钳钳夹、1#线缝扎第二十二页，共二十九页。手术(shush)配合手术主要(zhyo)步骤11.胆总管取石、反复冲洗，彻底清除残留结石12.向下探查胆总管下段和十二指肠开口，向上探查左右肝胆管开口的通畅性护理配合11.递取石钳向切口上、下取出结石，放于标本碗内，递带有细软管的灌洗器以生理盐水(shnglynshu)反复冲洗胆总管，也可采用纤维胆道镜检查12.根据胆总管通畅程度递细软管(如8号普通导尿管)向下插入并注入生理盐水探查是否进入十二指肠，并递不同型号的胆道探条从小到大号向上、下探查第二十三页，共二十九页。手术(shush)配合手术主要步骤13.放置“T”形引流管14.缝合(fngh)胆 总管壁护理(hl)配合13.根据胆总管的口径递相应型号的T形引流管14.递小圆针1#线间断缝合，经T管注入生理盐水检查是否漏水第二十四页，共二十九页。手术(shush)配合手术主要步骤15.彻底止血，放置伤口引流管16.关腹(1)冲洗腹腔(2)缝合(fngh)腹直肌后鞘及腹膜(3)缝合腹直肌前鞘(4)缝合皮下组织(5)缝合皮肤护理配合15.递长引流管放置肝下区，递尖刀片切开皮肤，血管钳协助，与T形管一并从右上腹部戳口引出，大角针4#线固定16.(1)递温生理(注射)盐水冲洗(2)递血管钳数把依次钳夹腹膜边缘，大圆针7#线间断缝合，或1#可吸收(xshu)缝线连续缝合(3)递甲状腺拉钩牵开，大圆针7#线间断缝合(4)递组织钳钳夹酒精棉球消毒皮肤，大圆针1#线间断缝合,更换干纱布(5)递组织钳钳夹酒精棉球消毒皮肤，递有齿镊，大角针1#线间断缝合第二十五页，共二十九页。手术(shush)配合注意事项术中应采取恰当的保护切口措施，防止胆汁或炎症污染腹术中应采取恰当的保护切口措施，防止胆汁或炎症污染腹腔腔由于病人的胆总管粗细各异，应备齐不同型号的冲洗管由于病人的胆总管粗细各异，应备齐不同型号的冲洗管和和“T”T”型引流管型引流管手术过程中切取的标本应妥善保管手术过程中切取的标本应妥善保管(bogun)(bogun)，以防遗失，以防遗失术中加强无菌技术操作和监督，避免感染术中加强无菌技术操作和监督，避免感染第二十六页，共二十九页。术后护理(hl)1.术后取半坐位，以利于手术区渗液的引流。2.持续胃肠减压，可以减轻术后腹胀。一般35天，胃 肠蠕动恢复以后，可以拔除，进流质、半流质直至普 通饮食。3.禁食期间需静脉输液，给予晶体和适量胶体。4.全身用广谱抗生素，可根据需要联合使用。5.将T形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、容 量、臭味、脓絮等，必要时可作胆汁镜检和培养。术后5日起，可用生理 盐水灌洗引流管。术后10日，可经T形管作胆道逆行造影检查。如无特殊 夹管12日，无特殊反应时即可拔管。6.拔T形管的指征是：无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常；黄疸 消退；大便颜色正常；引流量逐渐减少，胆汁澄清(chngqng)、无脓球、虫卵 等；试夹T形管12日，无腹痛、腹胀，或发热等反应；胆道造影正 常，胆道下端通畅。7.腹腔引流，观察引流液的质和量，术后35天无增 加，可以拔除引流管。8.术后1周拆线。第二十七页，共二十九页。感谢您的关注(gunzh)！第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结胆囊切除术。胆囊管：长34cm，直径约 0.3cm。2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。(1)于腹正中线旁2cm切开皮肤、皮下组织，上腹部(f b)切口起自肋缘止于脐旁或脐下。6.处理胆囊管 距胆总管0.5cm、两结扎线之间切断之。8.切开胆总管前的腹膜，分离、显露胆总管。10.于胆总管前壁牵引、牵开胆总管，切口长1.52cm。5.将T形管连接于消毒引流瓶或引流袋。感谢您的关注第二十九页，共二十九页。