学术讨论—胆囊穿孔.ppt

胆胆 道道 疾疾 病病第一页，共八十四页。第一节第一节 解剖解剖(jipu)(jipu)(jipu)(jipu)生理概要生理概要 胆道系统：胆道系统：肝内和肝外胆管(dngun)(dngun)、胆囊。肝内胆管：肝内胆管：肝内毛细胆管、小叶间胆管、肝段、肝叶胆 管和肝内左右肝管。肝外胆管：肝外胆管：肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管 和胆总管。第二页，共八十四页。第三页，共八十四页。第四页，共八十四页。左左右右肝肝管管：肝肝内内左左、右右肝肝管管出出肝肝后后形形成成肝肝外外左左、右右肝肝管管，左左肝肝管管长长约约2.5-42.5-42.5-42.5-4cmcmcmcm，右右肝肝管管长长约约1-1-1-1-3 3 3 3cmcmcmcm，直直径径均均0.0.0.0.3cm3cm3cm3cm。两两者者在在肝肝门门下下方方汇汇合合(huh)(huh)成成肝总管。肝肝总总管管：长长约约2-42-42-42-4cmcmcmcm，直直径径为为0.4-0.60.4-0.60.4-0.60.4-0.6cmcmcmcm，沿沿十十二二指指肠肠韧韧带带右右前前缘缘下下行行，与与胆胆囊囊管管汇汇合合形形成成胆总管。第五页，共八十四页。胆总管胆总管 长约长约7-97-97-97-9cmcmcmcm，直径直径0.6-0.80.6-0.80.6-0.80.6-0.8cmcmcmcm。约约8080808085858585的胆总管下端与的胆总管下端与主胰管在十二指肠主胰管在十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)壁内汇合成一共同通道，并膨壁内汇合成一共同通道，并膨大形成壶腹，称为乏特大形成壶腹，称为乏特(VaterVaterVaterVater)壶腹。其周围有壶腹。其周围有OddiOddiOddiOddi括约肌围绕，具有调节和控制胆括约肌围绕，具有调节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠汁和胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用。液返流的作用。第六页，共八十四页。胆囊胆囊 位于肝脏脏面的胆囊窝位于肝脏脏面的胆囊窝内，外观呈梨形，长内，外观呈梨形，长8-8-1212cmcm，宽宽3-53-5cmcm；容积容积40604060mlml。分为底、体、分为底、体、颈三部分。底部圆钝，为颈三部分。底部圆钝，为盲端；体部向上弯曲形成盲端；体部向上弯曲形成(xngchng)(xngchng)胆囊颈，颈上部胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称呈囊性膨大，称HartmannHartmann袋，是胆囊结石易嵌顿袋，是胆囊结石易嵌顿的部位。的部位。第七页，共八十四页。胆囊管胆囊管 由胆囊颈延伸而成，由胆囊颈延伸而成，由胆囊颈延伸而成，由胆囊颈延伸而成，长长长长2-32-3cmcm，直径直径直径直径 0.30.3cmcm。胆囊三角胆囊三角由肝总管、胆囊管与由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角肝脏下缘构成的三角区称为区称为(chn wi)(chn wi)(CalotCalot三角三角)，其中有胆囊，其中有胆囊动脉、副右肝管等穿动脉、副右肝管等穿行，是手术时易误伤行，是手术时易误伤的部位。的部位。第八页，共八十四页。第九页，共八十四页。胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 （一）（一）胆汁的生成：胆汁的生成：在正常情况下，肝细胞每日可在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁分泌胆汁600-1000ml。（二）（二）胆汁的分泌：胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌的调胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。（三）（三）胆汁的代谢：胆汁的代谢：胆盐的回吸收大部分在回肠，然胆盐的回吸收大部分在回肠，然后后(rnhu)(rnhu)再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。肠循环被破坏，易形成结石。第十页，共八十四页。胆道系统胆道系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)的生理功能：的生理功能：分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。第十一页，共八十四页。胆汁的生理功能胆汁的生理功能 97%为水，胆汁为水，胆汁酸、酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂胆盐、胆固醇、卵磷脂 乳化脂肪乳化脂肪 协助脂溶性维生素吸收协助脂溶性维生素吸收 抑制病菌、毒素抑制病菌、毒素 刺激刺激(cj)肠蠕动肠蠕动 中和胃酸中和胃酸排泄各种肝代谢产物排泄各种肝代谢产物第十二页，共八十四页。（四）（四）胆囊的生理功能：胆囊的生理功能：浓缩贮存胆汁浓缩贮存胆汁 排出胆汁排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。刺激因子。分泌功能：胆囊积水时可出现分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁白胆汁”。（五）（五）胆管的生理功能：胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠输送胆汁至胆囊和十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)。Oddi括约肌括约肌对胆汁的排出起重要作用。对胆汁的排出起重要作用。第十三页，共八十四页。第二节第二节 胆道疾病的特殊胆道疾病的特殊(tsh)(tsh)(tsh)(tsh)检查检查(一一)影像学检查影像学检查1 1B B型超声波检查型超声波检查 在胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、在胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断(zhndun)(zhndun)中有重要的价中有重要的价值，是诊断值，是诊断(zhndun)(zhndun)胆道疾病的首选方法。胆道疾病的首选方法。检检查查胆胆囊囊时时，需需空空腹腹8 8小小时时以以上上，前前一一天天晚晚餐餐宜宜进进清清淡淡素素食食。超超声声检检查查应应在在钡钡餐餐造造影影和和内内镜镜检检查查之之前前或或钡钡餐餐检检查查3 3日日之之后后进进行行，以以免免影影响响检检查查效效果果。肠肠道道气气体体过过多多者者，事事先先可可服服缓缓泻泻剂剂或或灌灌肠肠排排便便后后再再检检查查，以以减减少少气气体体干干扰扰。小儿或不合作者可给予安眠药后在睡眠状态下检查。小儿或不合作者可给予安眠药后在睡眠状态下检查。第十四页，共八十四页。第十五页，共八十四页。检检检检查查查查时时时时常常常常规规规规(chnggu)(chnggu)(chnggu)(chnggu)取取取取仰仰仰仰卧卧卧卧位位位位。左左左左侧侧侧侧卧卧卧卧位位位位有有有有利利利利于于于于显显显显示示示示胆胆胆胆囊囊囊囊颈颈颈颈及及及及肝肝肝肝外外外外胆胆胆胆管管管管；半半半半坐坐坐坐位位位位用用用用于于于于胆胆胆胆囊囊囊囊位位位位置置置置较较较较高高高高者者者者。B B B B超超超超对对对对胆胆胆胆道道道道结结结结石石石石的的的的诊诊诊诊断断断断率率率率高高高高达达达达7070707090909090以以以以上上上上；对对对对黄黄黄黄疽疽疽疽的的的的原原原原因因因因可可可可进进进进行行行行定定定定位位位位和和和和定定定定性性性性诊诊诊诊断断断断；亦亦亦亦可可可可在在在在手手手手术术术术中中中中检检检检查查查查胆胆胆胆道道道道并并并并引引引引导导导导手手手手术术术术取取取取石石石石，以以以以减减减减少少少少术术术术后后后后残残残残余余余余结结结结石石石石发发发发生率。生率。生率。生率。第十六页，共八十四页。2 2放射学检查放射学检查(1)(1)(1)(1)腹部腹部腹部腹部x x x x线平片线平片线平片线平片：15151515的胆囊结石可在腹部平片上显影。的胆囊结石可在腹部平片上显影。的胆囊结石可在腹部平片上显影。的胆囊结石可在腹部平片上显影。由于其显示率较低，一般不作为常规检查手段。由于其显示率较低，一般不作为常规检查手段。由于其显示率较低，一般不作为常规检查手段。由于其显示率较低，一般不作为常规检查手段。(2)(2)(2)(2)口服法胆囊造影口服法胆囊造影口服法胆囊造影口服法胆囊造影(oralcholecystographyoralcholecystographyoralcholecystographyoralcholecystography，OC)OC)OC)OC)：口服口服口服口服碘番碘番碘番碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊，含有造影剂的胆酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊，含有造影剂的胆酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊，含有造影剂的胆酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊，含有造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在汁浓缩后使胆囊在汁浓缩后使胆囊在汁浓缩后使胆囊在x x x x线下显影；脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况线下显影；脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况线下显影；脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况线下显影；脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)。1)1)1)1)目目目目的的的的：检检检检查查查查胆胆胆胆囊囊囊囊有有有有无无无无结结结结石石石石、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤或或或或息息息息肉肉肉肉等等等等；观观观观察察察察有有有有无无无无胆囊、胆道形态和功能的变化。胆囊、胆道形态和功能的变化。胆囊、胆道形态和功能的变化。胆囊、胆道形态和功能的变化。2)2)2)2)适应证：适应证：适应证：适应证：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肿瘤。慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肿瘤。慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肿瘤。慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肿瘤。第十七页，共八十四页。(3)(3)静静脉脉法法胆胆道道造造影影(intravenous intravenous intravenous intravenous cholangiographycholangiographycholangiographycholangiography，IVC)IVC)IVC)IVC)：造造影影剂剂经经静静脉脉输输入入体体内内后后随随肝肝脏脏分分泌泌的的胆胆汁汁排排入入胆胆道，可使胆道在道，可使胆道在x x线下显影。线下显影。1)1)1)1)目目目目的的的的：检检查查胆胆道道系系统统有有无无结结石石、蛔蛔虫虫、肿肿瘤瘤、梗梗阻阻(gngz)(gngz)等；亦可检查胆囊、胆道形态和功能变化。等；亦可检查胆囊、胆道形态和功能变化。2)2)2)2)适应证：适应证：适应证：适应证：胆管疾病，如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄和胆管疾病，如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄和畸形；胆囊疾病口服胆囊造影失败者；胆囊已切除者。畸形；胆囊疾病口服胆囊造影失败者；胆囊已切除者。第十八页，共八十四页。(4)(4)(4)(4)经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(percutaneouspercutaneouspercutaneouspercutaneoustranshepatic cholangiographytranshepatic cholangiographytranshepatic cholangiographytranshepatic cholangiography，PTC)PTC)PTC)PTC)：在在X X线线透透视视或或B B超超引引导导下下，利利用用特特制制穿穿刺刺针针经经皮皮肤肤经经肝肝穿穿刺刺将将造造影影剂剂直直接接注注入入肝肝内内胆胆管管，显显示示整整个个(zhngg)(zhngg)胆胆道道系系统统，该该法法为为有有创创检检查查，有有发发生生胆胆汁汁漏漏、出出血血、胆胆道道感感染染等等并并发发症症的的可可能能，故故术术前前应应作作充充分分的的检检查查和和准准备备，术术后后注注意意观观察察并并发发症的发生。症的发生。1)1)1)1)目目目目的的的的：了了解解胆胆道道梗梗阻阻情情况况及及病病变变部部位位，必必要要时时可可行行置置管引流。管引流。2)2)2)2)适适适适应应应应证证证证：原原因因不不明明的的梗梗阻阻性性黄黄疸疸而而ERCPERCP失失败败者者。术术后后黄黄疽疽，疑疑有有残残余余结结石石或或胆胆管管狭狭窄窄者者。B B超超提提示示有有肝肝内胆管扩张者。内胆管扩张者。PTCDPTCD 第十九页，共八十四页。3)3)3)3)病人准备：病人准备：病人准备：病人准备：术术术术前前前前检检检检查查查查出出出出凝凝凝凝血血血血时时时时间间间间、血血血血小小小小板板板板计计计计数数数数、凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原时时时时间间间间。有有有有出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向者者者者，注注注注射射射射维维维维生生生生素素素素K K K K，待待待待出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向纠纠纠纠正正正正(jizhng)(jizhng)(jizhng)(jizhng)后后后后再再再再检检检检查查查查。30303030泛泛泛泛影影影影葡葡葡葡胺胺胺胺lmllmllmllml作作作作碘碘碘碘过过过过敏敏敏敏试试试试验验验验。作作作作普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因过过过过敏敏敏敏试试试试验验验验。检查前检查前检查前检查前3 3 3 3天全身应用抗生素。天全身应用抗生素。天全身应用抗生素。天全身应用抗生素。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。4)4)4)4)注注注注意意意意事事事事项项项项：经经经经肋肋肋肋间间间间穿穿穿穿刺刺刺刺时时时时病病病病人人人人取取取取仰仰仰仰卧卧卧卧位位位位，经经经经腹腹腹腹膜膜膜膜外外外外肝肝肝肝穿穿穿穿刺刺刺刺时时时时取取取取俯俯俯俯卧卧卧卧位位位位；嘱嘱嘱嘱病病病病人人人人在在在在穿穿穿穿刺刺刺刺过过过过程程程程中中中中平平平平稳稳稳稳呼呼呼呼吸吸吸吸，避避避避免免免免憋憋憋憋气气气气或或或或作作作作深深深深呼呼呼呼吸吸吸吸。术术术术后后后后平平平平卧卧卧卧4-64-64-64-6小小小小时时时时，每每每每小小小小时时时时测测测测血血血血压压压压、脉脉脉脉搏搏搏搏1 1 1 1次次次次，共共共共6 6 6 6次次次次，或或或或至至至至平平平平稳稳稳稳为为为为止止止止。密密密密切切切切观观观观察察察察腹腹腹腹部部部部情情情情况况况况，注注注注意意意意有有有有无无无无出出出出血血血血。有有有有引引引引流流流流者者者者注注注注意意意意观观观观察察察察引引引引流流流流是是是是否否否否通通通通畅畅畅畅，有有有有无无无无胆胆胆胆道道道道出出出出血血血血，必必必必要要要要时时时时用用用用生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水冲冲冲冲洗洗洗洗。遵遵遵遵医医医医嘱嘱嘱嘱应应应应用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素及及及及止止止止血血血血药药药药。出出出出凝凝凝凝血血血血时时时时间间间间异异异异常常常常、碘碘碘碘过过过过敏敏敏敏、心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。、心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。、心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。、心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。第二十页，共八十四页。(5)(5)(5)(5)内内内内 镜镜镜镜 逆逆逆逆 行行行行 胰胰胰胰 胆胆胆胆 管管管管 造造造造 影影影影(endoscopic endoscopic endoscopic endoscopic retrograde retrograde retrograde retrograde cholangio-cholangio-cholangio-cholangio-pancreatographypancreatographypancreatographypancreatography，ERCP)ERCP)ERCP)ERCP)1)1)目目的的(md)(md)(md)(md)：诊诊断断胆胆道道及及胰胰腺腺疾疾病病，取取活活体体组组织织、收收集集十十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取除胆道结石。二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取除胆道结石。2)2)适适应应证证：胆胆道道疾疾病病伴伴有有黄黄疸疸。疑疑为为胆胆源源性性胰胰腺腺炎炎、胆胆胰胰或或壶壶腹腹部部肿肿瘤瘤。胆胆胰胰先先天天性性异异常常。可可经经内内镜镜治治疗疗的的胆胆管及胰腺疾病。如可行管及胰腺疾病。如可行OddiOddi括约肌切开术等进行治疗。括约肌切开术等进行治疗。3)3)病病人人准准备备：基基本本同同其其他他纤纤维维内内镜镜检检查查前前的的准准备备，包包括括检检查前查前1515分钟常规注射地西泮分钟常规注射地西泮510510mgmg，东莨菪碱东莨菪碱2020mgmg。第二十一页，共八十四页。4)4)4)4)注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。病人病人于造影后于造影后2 2小时方可进食，造影过程中发现特殊情况者，应小时方可进食，造影过程中发现特殊情况者，应留观并作相应处理留观并作相应处理(chl)(chl)。由于该方法可能诱发急性胰腺炎。由于该方法可能诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症，故造影后和胆管炎等并发症，故造影后1313小时及第二日晨各测血小时及第二日晨各测血淀粉酶淀粉酶1 1次，并观察体温，白细胞计数和分类，若有异常应次，并观察体温，白细胞计数和分类，若有异常应及时处理及时处理(chl)(chl)。可遵医嘱预防性应用抗生素。可遵医嘱预防性应用抗生素。第二十二页，共八十四页。第二十三页，共八十四页。第二十四页，共八十四页。(6)(6)术术中中及及术术后后胆胆管管造造影影(zoyng)(zoyng)(zoyng)(zoyng)：胆胆道道手手术术时时，可可经经胆胆囊囊管管插插管管至至胆胆总总管管作作胆胆道道造造影影。术术后后拔拔除除T T管管前前，应应常常规规行行T T管管造影。造影。1)1)1)1)目目目目的的的的：检检查查胆胆道道有有无无残残余余结结石石、狭狭窄窄、异异物物，了了解解胆胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否总管下端或胆肠吻合口通畅与否。2)2)2)2)适适适适应应应应证证证证：疑疑有有胆胆道道残残余余结结石石、狭狭窄窄或或异异物物；胆胆总总管管切开留置切开留置T T管者。管者。3)3)3)3)病病病病人人人人准准准准备备备备：向向病病人人解解释释检检查查的的必必要要性性，以以取取得得合合作作。一一般般术术后后造造影影检检查查在在术术后后2 2周周左左右右进进行行。嘱嘱病病人人检检查查前前排排便便，必必要要时时灌肠排便，检查前禁食一餐。灌肠排便，检查前禁食一餐。第二十五页，共八十四页。4)4)操操作作及及配配合合：术术后后造造影影病病人人取取仰仰卧卧位位，左左侧侧抬抬高高约约1515。腹腹壁壁T T形形管管局局部部常常规规消消毒毒。经经T T形形管管抽抽出出一一定定量量胆胆汁汁，以以排排出出空空气气，将将事事先先抽抽好好2020mlml造造影影剂剂(泛泛影影葡葡胺胺)的的注注射射器器接接上上T T管管，任任其其自自行行流流入入胆胆道道。注注入入造造影影剂剂后后立立即即摄摄片片。造造影影完完毕毕，尽尽量量抽抽出出造造影影剂剂；T T形形管管接接引引流流袋袋，以以引引流流剩剩余余造造影影剂。剂。5)5)注注意意事事项项：造造影影时时切切忌忌注注入入空空气气，以以免免将将气气泡泡误误诊诊为为阴阴性性结结石石(jish)(jish)。因因造造影影剂剂刺刺激激胆胆道道或或逆逆流流，可可加加重重胆胆道道感感染染，造造影影后后出出现现高高热热、黄黄疸疸时时，除除注注意意保保持持引引流流通通畅畅外外，可可遵医嘱给予抗生素治疗。遵医嘱给予抗生素治疗。第二十六页，共八十四页。(7)(7)电子计算机体层扫描电子计算机体层扫描(computedtomography,CT)computedtomography,CT)computedtomography,CT)computedtomography,CT)磁共磁共振成像振成像(magnetmresonanceimagngmagnetmresonanceimagngmagnetmresonanceimagngmagnetmresonanceimagng，MRl)MRl)MRl)MRl)：能清晰地显示肝、能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，结石、肿瘤或梗阻的情况。属于无创胆、胰的形态和结构，结石、肿瘤或梗阻的情况。属于无创伤、准确性较高的检查。但对某些胆道疾病伤、准确性较高的检查。但对某些胆道疾病(jbng)(jbng)的诊断准的诊断准确率并不比确率并不比B B超高，故不作为常规的检查手段，而主要用于超高，故不作为常规的检查手段，而主要用于B B超诊超诊断不清，疑有肿瘤的病人。断不清，疑有肿瘤的病人。第二十七页，共八十四页。(8)(8)核素扫描检查：核素扫描检查：为无创检查，辐射物剂量小，对病人无为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。系将示踪剂损害。系将示踪剂”锝标记的二乙基亚氨二醋酸锝标记的二乙基亚氨二醋酸(99(99m Tc-m Tc-EHIDA)EHIDA)经静脉注射，示踪剂经肝脏分泌、随胆汁经静脉注射，示踪剂经肝脏分泌、随胆汁(dnzh)(dnzh)进入胆进入胆道，用道，用r r相机或单光子束发射计算机断层扫描仪连续摄影，作动相机或单光子束发射计算机断层扫描仪连续摄影，作动态观察态观察。第二十八页，共八十四页。(二二)其其 他他 检检 查查 纤纤 维维 胆胆 道道 镜镜 检检 查查(fibro-choledochoscope fibro-choledochoscope examination)examination)用用于于协协助助诊诊断断和和治治疗疗胆胆道道结结石石，了了解解胆胆道道有有无无狭狭窄窄、畸畸形形、肿瘤、蛔虫等。肿瘤、蛔虫等。1 1 1 1术术术术中中中中胆胆胆胆道道道道镜镜镜镜 术术中中经经胆胆总总管管切切口口直直接接放放人人胆胆道道镜镜进进行行检检查查和和治治疗疗。适适应应证证：术术前前胆胆道道疾疾病病诊诊断断不不明明。术术中中发发现现与与术术前前诊诊断断不不符符。胆胆囊囊造造瘘瘘取取石石术术后后及及腹腹腔腔镜镜取取石石术术后后。操操作作中中应应随随时时注注意意吸吸引引溢溢出出的的胆胆汁汁及及腹腹腔腔内内渗渗出出液液。检检查查顺顺序序(shnx)(shnx)为为先先肝肝内内胆胆管管，后后肝肝外外胆管。胆管。2 2 2 2术后胆道镜术后胆道镜术后胆道镜术后胆道镜 适用于：适用于：胆道术后疑有残余结石、胆道蛔胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；虫、狭窄、肿瘤等；胆道出血。术后单纯胆道镜检查应于术后胆道出血。术后单纯胆道镜检查应于术后4 4周、周、胆道镜取石于术后胆道镜取石于术后6 6周方可开始。病人取仰卧位，拔除周方可开始。病人取仰卧位，拔除T T管后立即从窦管后立即从窦道插人胆道镜。边进边观察，检查顺序为先肝外胆管后肝内胆管。检查道插人胆道镜。边进边观察，检查顺序为先肝外胆管后肝内胆管。检查后应注意观察病人有无发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等后应注意观察病人有无发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等并发症。严重心功能不全、严重胆道感染、有出血倾向者禁忌作此检查。并发症。严重心功能不全、严重胆道感染、有出血倾向者禁忌作此检查。第二十九页，共八十四页。第三节第三节 胆石病胆石病 胆胆石石病病(cholelithiasis)cholelithiasis)指发生在胆囊(dnnng)(dnnng)和胆管的结石。是我国的常见病、多发病。发病率达10左右。近年来由于饮食结构的改变，发病特点也发生了变化。胆囊(dnnng)(dnnng)结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。女性发病高于男性。第三十页，共八十四页。l l病因病因 l l胆道感染胆道感染 由于各种原因所致的胆汁滞留，由于各种原因所致的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而致感染，细菌产细菌或寄生虫入侵胆道而致感染，细菌产生的葡萄糖醛酸酶使可溶性的结合胆红素生的葡萄糖醛酸酶使可溶性的结合胆红素水解为游离水解为游离(yul)(yul)胆红素。胆红素。l l胆道梗阻胆道梗阻 l l代谢异常代谢异常 胆固醇一旦代谢失调呈过饱和胆固醇一旦代谢失调呈过饱和状态，析出结晶，沉淀成为胆固醇结石。状态，析出结晶，沉淀成为胆固醇结石。第三十一页，共八十四页。按结石按结石按结石按结石(jish)(jish)的组成成分不同分为三类的组成成分不同分为三类的组成成分不同分为三类的组成成分不同分为三类种类种类种类种类(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)胆固醇结石胆固醇结石胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石胆色素结石胆色素结石 混合性结石混合性结石混合性结石混合性结石成分成分成分成分(chng(chng fn)fn)胆固醇胆固醇 胆红素胆红素 胆固醇、胆红素、钙盐胆固醇、胆红素、钙盐外型外型外型外型外型不规则、大小不一、棕外型不规则、大小不一、棕外型不规则、大小不一、棕外型不规则、大小不一、棕色、棕红色，松脆或泥沙样色、棕红色，松脆或泥沙样色、棕红色，松脆或泥沙样色、棕红色，松脆或泥沙样圆或椭圆形，淡灰黄圆或椭圆形，淡灰黄圆或椭圆形，淡灰黄圆或椭圆形，淡灰黄色，质硬，切面呈放色，质硬，切面呈放色，质硬，切面呈放色，质硬，切面呈放射状纹射状纹射状纹射状纹 多面形，剖面呈多层次多面形，剖面呈多层次多面形，剖面呈多层次多面形，剖面呈多层次部位部位部位部位胆囊胆囊 胆管胆管 均可发生均可发生成因成因成因成因胆汁成分比例失调胆汁成分比例失调胆汁成分比例失调胆汁成分比例失调多因蛔虫窜入胆道继发感多因蛔虫窜入胆道继发感多因蛔虫窜入胆道继发感多因蛔虫窜入胆道继发感染导致胆红素代谢失常染导致胆红素代谢失常染导致胆红素代谢失常染导致胆红素代谢失常感染或代谢因素感染或代谢因素感染或代谢因素感染或代谢因素X X X X 线线线线平片平片平片平片不显影不显影不显影不显影不显影不显影不显影不显影 若含钙量高可显影若含钙量高可显影若含钙量高可显影若含钙量高可显影第三十二页，共八十四页。第三十三页，共八十四页。二、胆囊结石二、胆囊结石 胆囊结石常与急性胆囊炎并存，是临床胆囊结石常与急性胆囊炎并存，是临床(ln chun)(ln chun)常见病、常见病、多发病。主要见于成年人，以女性多见。多发病。主要见于成年人，以女性多见。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)和病理和病理胆囊管梗阻胆囊管梗阻 8080由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等；管扭曲等；致病菌入侵致病菌入侵 可经胆道逆行或血循环入侵；可经胆道逆行或血循环入侵；创伤、化学性刺激创伤、化学性刺激 如较大的手术、创伤，胰液返流如较大的手术、创伤，胰液返流入胆囊等。入胆囊等。第三十四页，共八十四页。临床表现和诊断临床表现和诊断(一一一一)腹痛腹痛腹痛腹痛 常发生于进油油腻腻(yun)(yun)(yun)(yun)饮食后，胆囊收缩，结石嵌顿于胆囊颈部，胆汁排空受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而出现右右上上腹腹部部突突发发剧剧烈烈绞绞痛痛。疼疼痛痛为为阵阵发发性性，可可向向右右肩肩胛胛部部或或背背部部放放射射，伴有恶心、呕吐和发热。(二二)消消化化道道症症状状 常常伴伴恶恶心心、呕呕吐吐、食食欲欲不不振振、腹腹胀、腹部不适等非特异性消化道症状。胀、腹部不适等非特异性消化道症状。第三十五页，共八十四页。体征体征病病人人右右上上腹腹部部有有压压痛痛和和肌肌紧紧张张。有有时时可可在在右右上上腹腹部部触触及及肿肿大大而而有有触触痛痛(ch(ch tn)tn)的的胆胆囊囊。若若胆胆囊囊穿穿孔孔，疼疼痛痛程程度度加加重重。右右上上腹腹部部肌肌紧紧张张范范围围扩扩大大、有有明明显显压压痛痛、反反跳跳痛痛。检检查查者者将将左左手手平平放放于于病病人人的的右右肋肋部部，拇拇指指置置于于右右腹腹直直肌肌外外缘缘与与肋肋弓弓交交界界处处，嘱嘱病病人人缓缓慢慢深深吸吸气气，使使肝肝脏脏下下移移，因因拇拇指指触触及及肿肿大大胆胆囊囊发发生生疼疼痛痛而而突突然然屏屏气气，称称为为墨墨菲征菲征(Murphy)阳性。阳性。第三十六页，共八十四页。诊断要点诊断要点 (一一)症状症状症状症状 右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有发热。右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有发热。(二二)体体体体征征征征 右右上上腹腹可可有有不不同同程程度度的的腹腹膜膜(fm)(fm)刺刺激激征征，MurphyMurphyMurphyMurphy征阳性征阳性征阳性征阳性，有时可扪及肿大触痛的胆囊。，有时可扪及肿大触痛的胆囊。(三三)血血血血白白白白细细细细胞胞胞胞汁汁汁汁数数数数及及中中性性粒粒细细胞胞比比例例增增高高；有有些些病病人人可可伴血清转氨酶及胆红素的异常。伴血清转氨酶及胆红素的异常。(四四)B B B B超超超超检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。结石影像。第三十七页，共八十四页。第三十八页，共八十四页。治疗治疗 (一一一一)手术手术手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)治疗治疗治疗治疗 1 1 1 1胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术 适用于适用于适用于适用于胆囊结石反复发作胆囊结石反复发作胆囊结石反复发作胆囊结石反复发作 结石嵌顿引起急性并发症结石嵌顿引起急性并发症结石嵌顿引起急性并发症结石嵌顿引起急性并发症 包括开腹胆囊切除术（包括开腹胆囊切除术（包括开腹胆囊切除术（包括开腹胆囊切除术（open cholecystectomy)open cholecystectomy)open cholecystectomy)open cholecystectomy)腹腹腹腹 腔腔腔腔 镜镜镜镜 胆胆胆胆 囊囊囊囊 切切切切 除除除除 术术术术（laparoscopic laparoscopic laparoscopic laparoscopic cholecystectomy)cholecystectomy)cholecystectomy)cholecystectomy)第三十九页，共八十四页。术中胆总管探查指征：术前证实或疑疑有有胆胆总总管管结结石石，如有梗阻性黄疸病史；反复发作的胆管炎、胰腺炎病史；术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。手术中探察发现胆总管内结石、蛔虫(huchng)(huchng)或肿块，胆胆总总管管显显著著扩扩张张，胆囊内为细小结石；有胰胰头头肿肿大大伴胆总管扩张；或胆管穿穿刺刺抽抽出出脓脓液液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。总胆管探查术后一般放置总胆管探查术后一般放置T T管引流。管引流。第四十页，共八十四页。2.2.胆囊造口术胆囊造口术 减压引流。减压引流。减压引流。减压引流。高度危重不能耐受较长时间尹术或局部炎症水肿、粘高度危重不能耐受较长时间尹术或局部炎症水肿、粘高度危重不能耐受较长时间尹术或局部炎症水肿、粘高度危重不能耐受较长时间尹术或局部炎症水肿、粘连严重者，需待连严重者，需待连严重者，需待连严重者，需待3 3 3 3个月后个月后个月后个月后病情病情病情病情(bngqng)(bngqng)(bngqng)(bngqng)稳定时稳定时稳定时稳定时再行胆囊切除术再行胆囊切除术再行胆囊切除术再行胆囊切除术。第四十一页，共八十四页。(二二)其他治疗其他治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)溶石治疗：1.口服熊脱氧胆酸2.2.灌注药物溶石灌注药物溶石3.3.体外震波碎石术体外震波碎石术于1985年开始用于临床，但由于并发症较高，且疗效欠佳，现已基本摒弃不用。4.无症状性胆囊结石的处理：定期随访，择期手术第四十二页，共八十四页。三、胆管结石三、胆管结石 类型病理类型病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)1 1、原发性胆管结石、原发性胆管结石 在在在在胆胆胆胆管管管管内内内内形形形形成成成成的的的的结结结结石石石石，其其其其形形形形成成成成与与与与肝肝肝肝内内内内感感感感染染染染、胆胆胆胆汁汁汁汁淤淤淤淤积积积积、胆胆胆胆道道道道蛔虫有密切关系蛔虫有密切关系蛔虫有密切关系蛔虫有密切关系；以；以；以；以胆色素结石胆色素结石胆色素结石胆色素结石或混合性结石为主。或混合性结石为主。或混合性结石为主。或混合性结石为主。2 2、继发性胆管结石、继发性胆管结石胆管内结石来自于胆囊者，以胆固醇结石多见。胆管内结石来自于胆囊者，以胆固醇结石多见。第四十三页，共八十四页。肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石 多位于胆总管下端多位于胆总管下端，1 1 1 1胆管梗阻胆管梗阻胆管梗阻胆管梗阻 多为不完全性。多为不完全性。2 2 2 2继继继继发发发发性性性性感感感感染染染染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)脓脓液液积积聚聚于于胆胆管管内内，胆胆管管内内压压骤骤升升，细细菌菌和和毒毒素素随随脓脓性性胆胆汁汁逆逆流流入入血血液液循循环环，产产生生脓脓毒毒症症。3 3 3 3肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞损损损损害害害害 胆胆道道化化脓脓性性炎炎症症可可致致肝肝细细胞胞坏坏死死或或肝肝脓脓肿肿形形成成。长长期期胆胆汁汁淤积导致胆汁性肝硬化和门脉高压症。淤积导致胆汁性肝硬化和门脉高压症。4 4 4 4胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 胆石嵌顿于胆总管壶腹部时，致胰液排出受胆石嵌顿于胆总管壶腹部时，致胰液排出受阻甚或逆流，可引起胰腺炎阻甚或逆流，可引起胰腺炎。第四十四页，共八十四页。第四十五页，共八十四页。临床表现临床表现 病人常伴非特异性消化道症状，如上腹隐胀不适、呃逆(n)(n)、嗳气等或无任何症状。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：即状：即腹痛、寒战高热和黄疸腹痛、寒战高热和黄疸，称为称为CharcotCharcot三联症。三联症。第四十六页，共八十四页。(一一一一)腹腹腹腹痛痛痛痛 剑剑剑剑突突突突下下下下或或或或右右右右上上上上腹腹腹腹部部部部，呈呈呈呈阵阵阵阵发发发发性性性性、刀刀刀刀割割割割样样样样绞绞绞绞痛痛痛痛，或或或或持持持持续续续续性性性性疼疼疼疼痛痛痛痛伴伴伴伴阵阵阵阵发发发发性性性性加加加加剧剧剧剧。疼疼疼疼痛痛痛痛向向向向右右右右后后后后肩肩肩肩背背背背部部部部放放放放射射射射，伴伴伴伴有有有有恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐。系系系系结结结结石石石石嵌嵌嵌嵌顿顿顿顿于于于于胆胆胆胆总总总总管管管管下下下下端端端端或或或或壶壶壶壶腹腹腹腹部部部部，刺刺刺刺激激激激胆胆胆胆管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌、引起引起引起引起OddiOddiOddiOddi括约肌痉挛所致。括约肌痉挛所致。括约肌痉挛所致。括约肌痉挛所致。(二二二二)寒寒寒寒战战战战、高高高高热热热热 于于于于剧剧剧剧烈烈烈烈腹腹腹腹痛痛痛痛后后后后，出出出出现现现现寒寒寒寒战战战战、高高高高热热热热。呈呈呈呈弛弛弛弛张张张张热热热热。系系系系梗梗梗梗阻阻阻阻胆胆胆胆管管管管继继继继发发发发感感感感染染染染后后后后，脓脓脓脓性性性性胆胆胆胆汁汁汁汁和和和和细细细细菌菌菌菌逆逆逆逆流流流流随随随随肝肝肝肝静脉静脉静脉静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)扩散所致扩散所致扩散所致扩散所致。(三三三三)黄黄黄黄疸疸疸疸 胆胆胆胆红红红红素素素素逆逆逆逆流流流流入入入入血血血血出出出出现现现现黄黄黄黄疸疸疸疸。由由由由于于于于黄黄黄黄疽疽疽疽的的的的轻轻轻轻重重重重程程程程度度度度与与与与梗梗梗梗阻阻阻阻的的的的程程程程度度度度、是是是是否否否否继继继继发发发发感感感感染染染染及及及及阻阻阻阻塞塞塞塞的的的的结结结结石石石石是是是是否否否否松松松松动动动动有有有有关关关关，故故故故临临临临床上，床上，床上，床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化黄疸多呈间歇性和波动性变化黄疸多呈间歇性和波动性变化黄疸多呈间歇性和波动性变化。第四十七页，共八十四页。单纯性肝内胆管单纯