学术讨论—耳鸣诊疗流程及病例分析.ppt

耳鸣诊疗流程(lichng)(lichng)及病例分析北京大学人民医院北京大学人民医院 余力余力(y l)(y l)生生第一页，共五十七页。耳鸣的基本诊疗耳鸣的基本诊疗(zhnlio)(zhnlio)原则原则n n耳鸣常是某种疾病的伴随症状，耳鸣的基本诊疗原耳鸣常是某种疾病的伴随症状，耳鸣的基本诊疗原则是明确并治疗原发病。则是明确并治疗原发病。n n针对原发病治疗后，如甲状腺功能低下针对原发病治疗后，如甲状腺功能低下(dxi)(dxi)引起的耳鸣，引起的耳鸣，经甲状腺片治疗，患者耳鸣多可自行消失。颈椎病引起经甲状腺片治疗，患者耳鸣多可自行消失。颈椎病引起的耳鸣，积极处理颈椎病变后，有的耳鸣，积极处理颈椎病变后，有70%70%的患者耳鸣可减的患者耳鸣可减轻或消失。轻或消失。n n病因不明者则要根据专科检查结果进行分类，确定病病因不明者则要根据专科检查结果进行分类，确定病变部位，制定个体化治疗方案。变部位，制定个体化治疗方案。第二页，共五十七页。耳鸣的治疗耳鸣的治疗(zhlio)(zhlio)原则原则n n大多数病因不明。大多数病因不明。n n急性耳鸣要积极治疗，治疗原则同突发性聋。急性耳鸣要积极治疗，治疗原则同突发性聋。n n慢性耳鸣的治疗原则是缓解症状，控制伴随症状，提慢性耳鸣的治疗原则是缓解症状，控制伴随症状，提高生活高生活(shnghu)(shnghu)质量。质量。第三页，共五十七页。耳鸣耳鸣(r mng)(r mng)分类分类n n主观性耳鸣主观性耳鸣(r mng)(r mng)n n客观性耳鸣客观性耳鸣第四页，共五十七页。客观性耳鸣客观性耳鸣(r mng)(r mng)n n血（管）源性n n肌源性n n咽鼓管源性第五页，共五十七页。血管搏动血管搏动(bdng)(bdng)性耳鸣性耳鸣n n动脉性：用听诊器多可听到。按压血管动脉性：用听诊器多可听到。按压血管(xugu(xugu n)n)后耳鸣一般后耳鸣一般不缓解。常为咚咚声或压迫听神经后出现搏动性高调耳鸣。不缓解。常为咚咚声或压迫听神经后出现搏动性高调耳鸣。n n静脉性：不能用听诊器听到。按压血管耳鸣常可缓解。常静脉性：不能用听诊器听到。按压血管耳鸣常可缓解。常为嗡嗡声或吹风样。耳鸣频率匹配常为低调。为嗡嗡声或吹风样。耳鸣频率匹配常为低调。第六页，共五十七页。第七页，共五十七页。血管血管(xugu(xugu n)n)搏动性耳鸣搏动性耳鸣n n可由血管内的血液湍流引起。可通过听诊或者用声波记可由血管内的血液湍流引起。可通过听诊或者用声波记录仪记录下来。凡血管搏动性耳鸣，须对录仪记录下来。凡血管搏动性耳鸣，须对颅骨颅骨和和颈动颈动脉脉行听诊检查。这种耳鸣对纯音听力影响不大，但对行听诊检查。这种耳鸣对纯音听力影响不大，但对语言语言(y(y yn)yn)分辨可产生明显影响，因它对声信号有明显分辨可产生明显影响，因它对声信号有明显的内源性掩蔽作用。血管性噪声是真正的声学振动，的内源性掩蔽作用。血管性噪声是真正的声学振动，只有当它的响度很大，并且频率谱较宽时才能被掩蔽。只有当它的响度很大，并且频率谱较宽时才能被掩蔽。患者感觉到的耳鸣响度就是掩蔽所需要的响度，非常患者感觉到的耳鸣响度就是掩蔽所需要的响度，非常可靠。这一点与主观性耳鸣不同。真正的宽带噪声性可靠。这一点与主观性耳鸣不同。真正的宽带噪声性耳鸣，包括血管性噪声，用纯音和窄带噪声是无法掩耳鸣，包括血管性噪声，用纯音和窄带噪声是无法掩蔽的。蔽的。第八页，共五十七页。血管搏动血管搏动(bdng)(bdng)性耳鸣性耳鸣n n如果血管病变在中耳（如颈静脉球体瘤）常常出现传导性如果血管病变在中耳（如颈静脉球体瘤）常常出现传导性聋。声阻抗常能记录到与脉搏同步的阻抗变化。常见的血聋。声阻抗常能记录到与脉搏同步的阻抗变化。常见的血管病变原因管病变原因(yunyn)(yunyn)有：有：n n颅外血管病变颅外血管病变：颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、颈静脉：颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、颈静脉-动动脉球体瘤、动静脉瘘、血管瘤、心脏病、心力衰竭脉球体瘤、动静脉瘘、血管瘤、心脏病、心力衰竭等。等。n n颅内血管病变颅内血管病变：动静脉瘘、动脉性假性动脉瘤、颈静脉：动静脉瘘、动脉性假性动脉瘤、颈静脉球体瘤、残存的镫骨肌动脉、椎动脉硬化等。球体瘤、残存的镫骨肌动脉、椎动脉硬化等。n n 因为此类疾病的手术治疗有相当的危险，因此对血管因为此类疾病的手术治疗有相当的危险，因此对血管搏动性耳鸣要作出详细的诊断。搏动性耳鸣要作出详细的诊断。第九页，共五十七页。肌源性耳鸣肌源性耳鸣(r mng)(r mng)n n 横纹肌正常收缩时可以产生一种横纹肌正常收缩时可以产生一种“肌肉音肌肉音”，可以通，可以通过听诊听到。有时在安静的情况下可以听到咬肌的收缩。过听诊听到。有时在安静的情况下可以听到咬肌的收缩。这种耳鸣这种耳鸣(r mng)(r mng)很少见。肌源性耳鸣很少见。肌源性耳鸣(r mng)(r mng)患者感到有一患者感到有一种种“卡塔卡塔”音，可以向一侧或两侧耳放射。旁人可直接音，可以向一侧或两侧耳放射。旁人可直接听到，或者用听诊器听到。肌源性耳鸣听到，或者用听诊器听到。肌源性耳鸣(r mng)(r mng)的声音可的声音可以有很大的变化。往往使病人感到异常烦躁。有些病人以有很大的变化。往往使病人感到异常烦躁。有些病人可以在可以在生气生气或或注意力集中在咽部时注意力集中在咽部时自主产生。自主产生。第十页，共五十七页。肌源性耳鸣肌源性耳鸣(r mng)(r mng)的产生机制的产生机制n n1 1、咽鼓管的开放运动：咽鼓管的开放是腭帆提肌和腭帆、咽鼓管的开放运动：咽鼓管的开放是腭帆提肌和腭帆张肌协同运动产生的。正常时，张肌协同运动产生的。正常时，吞咽吞咽和和打哈欠打哈欠时可以引时可以引起起(y(y nqnq)咽鼓管开放。咽鼓管开放引起咽鼓管开放。咽鼓管开放引起(y(y nqnq)卡塔声的原卡塔声的原因可能是粘膜粘连，开放时粘连的内壁分开产生的。因可能是粘膜粘连，开放时粘连的内壁分开产生的。有些人如潜水员，飞行员和跳伞员可以通过训练不用有些人如潜水员，飞行员和跳伞员可以通过训练不用吞咽而自主地产生这种声音，多为双侧。吞咽而自主地产生这种声音，多为双侧。第十一页，共五十七页。肌源性耳鸣的产生肌源性耳鸣的产生(ch(ch nshng)nshng)机制机制n n2 2、腭，咽鼓管和中耳肌阵挛：多为单侧，一般不能、腭，咽鼓管和中耳肌阵挛：多为单侧，一般不能自主产生。检查时可见一侧腭帆阵发性挛缩，提起并自主产生。检查时可见一侧腭帆阵发性挛缩，提起并向一侧收缩。有时这种现象也被称为肌阵颤。与引起向一侧收缩。有时这种现象也被称为肌阵颤。与引起咽鼓管开放的生理性腭肌收缩不同，腭肌阵挛只是单咽鼓管开放的生理性腭肌收缩不同，腭肌阵挛只是单发的阵挛，非常短暂，可能不引起咽鼓管开放。鼓膜发的阵挛，非常短暂，可能不引起咽鼓管开放。鼓膜(g(g m)m)张肌可能参与其中，它可以直接牵扯锤骨引起鼓张肌可能参与其中，它可以直接牵扯锤骨引起鼓膜膜(g(g m)m)振动。手术时有时可以见到鼓膜振动。手术时有时可以见到鼓膜(g(g m)m)与卡塔声与卡塔声同步运动。用声阻抗常能记录到鼓膜同步运动。用声阻抗常能记录到鼓膜(g(g m)m)阻抗的变化阻抗的变化与腭肌阵挛是同步的。临床研究提示其病变部位位于与腭肌阵挛是同步的。临床研究提示其病变部位位于下丘脑下丘脑，主要是下橄榄核，可能是，主要是下橄榄核，可能是局限性脑炎局限性脑炎或或轻度轻度脑梗塞脑梗塞的结果。的结果。第十二页，共五十七页。肌源性耳鸣肌源性耳鸣(r mng)(r mng)的产生机制的产生机制n n3 3、镫骨肌阵挛：也可以、镫骨肌阵挛：也可以(ky(ky)引起阻抗变化。它与面肌阵引起阻抗变化。它与面肌阵挛以及三叉神经痛的机理相似。都可由于血管压迫引起。挛以及三叉神经痛的机理相似。都可由于血管压迫引起。偶尔可以偶尔可以(ky(ky)见到瞬目引起的耳鸣，也是由于镫骨肌痉见到瞬目引起的耳鸣，也是由于镫骨肌痉挛引起的。挛引起的。第十三页，共五十七页。主观性耳鸣主观性耳鸣(r mng)(r mng)的分类的分类n n主观性耳鸣有不同分类。n n最主要的分类是按照病程以及是否出现睡眠障碍等失代偿情况(qngkung)(qngkung)进行分类。第十四页，共五十七页。根据根据(gnj)(gnj)病程分类病程分类n n急性(jxng)(jxng)耳鸣：病程1年。第十五页，共五十七页。根据根据(gnj)(gnj)有无继发症状分类有无继发症状分类n n根据有无继发的注意力以及睡眠障碍(zhng i)(zhng i)，烦躁，抑郁等神经精神症状：可分为代偿性，非代偿性耳鸣。第十六页，共五十七页。耳鸣程度耳鸣程度(chngd)(chngd)分级分级n n0级：没有耳鸣。n n1级：偶有耳鸣，但不觉得痛苦。n n2级：持续耳鸣，安静时加重。n n3级：在嘈杂的环境中也有持续耳鸣。n n4级：持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍。n n5级：持续重度耳鸣不能工作。n n6级：由于严重(ynzhng)(ynzhng)的耳鸣，患者有自杀倾向 第十七页，共五十七页。耳鸣疗效耳鸣疗效(lioxio)(lioxio)评定评定n n痊愈：耳鸣(r mng)(r mng)完全消失；n n显效：耳鸣改善二级以上；n n有效：耳鸣改善一级；n n无效：耳鸣无明显改变。第十八页，共五十七页。一、外耳一、外耳(wi r)(wi r)性耳鸣性耳鸣n n【常见疾病】外耳道耵聍栓塞【常见疾病】外耳道耵聍栓塞(shuns)(shuns)；异物；胆脂瘤、；异物；胆脂瘤、外耳道湿疹等。外耳道湿疹等。n n【产生机制】外耳道中的各种物质均可刺激鼓膜，引起【产生机制】外耳道中的各种物质均可刺激鼓膜，引起耳鸣症状。耳鸣症状。n n【临床特点】常常在吞咽动作时出现耳鸣。耳鸣常为【临床特点】常常在吞咽动作时出现耳鸣。耳鸣常为低调，嗡嗡声或哗哗声。低调，嗡嗡声或哗哗声。n n【治疗】【治疗】清洁外耳道清洁外耳道。n n【预后】很好。【预后】很好。第十九页，共五十七页。二、中耳性二、中耳性(r xng)(r xng)耳鸣耳鸣n n【常见疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎；中耳胆脂【常见疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎；中耳胆脂瘤；粘连瘤；粘连(zhnlin)(zhnlin)性中耳炎，中耳胆固醇肉芽肿、耳硬化症性中耳炎，中耳胆固醇肉芽肿、耳硬化症等。等。n n【产生机制】【产生机制】鼓室积液，可使中耳压力状态发生改鼓室积液，可使中耳压力状态发生改变，引起耳鸣。变，引起耳鸣。自体噪声过大：主要来自迷路及周自体噪声过大：主要来自迷路及周围血管搏动声音，呼吸音等。传导性聋的患者常感到围血管搏动声音，呼吸音等。传导性聋的患者常感到生理性噪声加强，因外界环境噪声掩蔽作用降低，如生理性噪声加强，因外界环境噪声掩蔽作用降低，如耳硬化症。镫骨术后耳鸣减轻，因中耳恢复正常后外耳硬化症。镫骨术后耳鸣减轻，因中耳恢复正常后外界掩蔽作用加强。瞬目引起的耳鸣常与镫骨肌异常收界掩蔽作用加强。瞬目引起的耳鸣常与镫骨肌异常收缩有关，常为病毒感染引起。缩有关，常为病毒感染引起。第二十页，共五十七页。二、中耳性二、中耳性(r xng)(r xng)耳鸣耳鸣n n【临床特点】多为低调耳鸣，常伴传导性聋或混合【临床特点】多为低调耳鸣，常伴传导性聋或混合性聋。耳部检查常可发现鼓室积液、鼓膜穿孔、胆性聋。耳部检查常可发现鼓室积液、鼓膜穿孔、胆脂瘤等病变。脂瘤等病变。n n【治疗】分泌性中耳炎首先应治疗慢性鼻【治疗】分泌性中耳炎首先应治疗慢性鼻-鼻窦炎，鼻窦炎，腺样体肥大腺样体肥大(fid)(fid)，鼻咽癌等。必要时可进行鼓膜穿刺、，鼻咽癌等。必要时可进行鼓膜穿刺、切开或置管。慢性中耳炎需要手术治疗。瞬目引起的切开或置管。慢性中耳炎需要手术治疗。瞬目引起的耳鸣可口服耳鸣可口服卡马西平卡马西平0.1Tid0.1Tid。耳硬化症患者进行镫骨。耳硬化症患者进行镫骨底板开窗后，底板开窗后，90%90%患者耳鸣减轻或消失。患者耳鸣减轻或消失。n n【预后】较好。慢性化脓性中耳炎进行中耳手术后，【预后】较好。慢性化脓性中耳炎进行中耳手术后，1/31/3患者耳鸣减轻；患者耳鸣减轻；1/31/3耳鸣不变；耳鸣不变；1/31/3耳鸣加重。耳鸣加重。第二十一页，共五十七页。三、内耳三、内耳(ni r)(ni r)性耳鸣性耳鸣n n【常见疾病】低频下降型感音神经性聋、梅尼埃病、听神【常见疾病】低频下降型感音神经性聋、梅尼埃病、听神经病、噪声伤，突聋，耳毒性药物损伤等。经病、噪声伤，突聋，耳毒性药物损伤等。n n【产生机制】蜗性耳鸣是听神经接受耳蜗病理兴奋的【产生机制】蜗性耳鸣是听神经接受耳蜗病理兴奋的结果。耳蜗或蜗神经病变可引起内毛细胞及所属的神结果。耳蜗或蜗神经病变可引起内毛细胞及所属的神经纤维经纤维(shn jn(shn jn xin wi)xin wi)放电率增加，听觉中枢不能区别是放电率增加，听觉中枢不能区别是病理性兴奋还是正常的生理兴奋而产生错误的听觉信病理性兴奋还是正常的生理兴奋而产生错误的听觉信号即耳鸣。内耳的病变包括细胞顶部损伤与机械电传号即耳鸣。内耳的病变包括细胞顶部损伤与机械电传送障碍（急性噪声伤）；细胞体的损伤与电机械传送送障碍（急性噪声伤）；细胞体的损伤与电机械传送障碍；细胞代谢障碍；细胞基底的病变及电化学，化障碍；细胞代谢障碍；细胞基底的病变及电化学，化学电传送障碍；以耳蜗感觉器官以外结构的病变如血学电传送障碍；以耳蜗感觉器官以外结构的病变如血管纹的病变均可引起耳鸣。管纹的病变均可引起耳鸣。第二十二页，共五十七页。内耳内耳(ni r)(ni r)性耳鸣发病机制性耳鸣发病机制n n梅尼埃病内淋巴积水，内淋巴膜移位，可改变静纤毛工梅尼埃病内淋巴积水，内淋巴膜移位，可改变静纤毛工作环境作环境 (静态刺激静态刺激)在蜗孔产生湍流，引起毛束较高频率刺在蜗孔产生湍流，引起毛束较高频率刺激。使蜗孔附近内外毛细胞活性增加而引起低频耳鸣。病激。使蜗孔附近内外毛细胞活性增加而引起低频耳鸣。病期较长时可涉及基底回毛细胞。期较长时可涉及基底回毛细胞。n n突聋多为耳蜗病变，耳鸣也多为外周性耳鸣。突聋多为耳蜗病变，耳鸣也多为外周性耳鸣。n n耳毒性药物耳毒性药物(yow)(yow)产生的耳聋与耳鸣也大多为蜗性。少数耳产生的耳聋与耳鸣也大多为蜗性。少数耳毒性药物毒性药物(yow)(yow)可引起听神经的病变。可引起听神经的病变。n n噪声伤既可损伤耳蜗，也能损伤听神经，但以耳蜗病噪声伤既可损伤耳蜗，也能损伤听神经，但以耳蜗病变为主。这些疾病往往都伴有不同程度的听力下降。变为主。这些疾病往往都伴有不同程度的听力下降。第二十三页，共五十七页。内耳内耳(ni r)(ni r)性耳鸣特点性耳鸣特点n n【临床特点】典型的蜗性耳鸣如梅尼埃病为低调耳鸣，典【临床特点】典型的蜗性耳鸣如梅尼埃病为低调耳鸣，典型者有听觉过敏（重振现象），掩蔽有效。型者有听觉过敏（重振现象），掩蔽有效。n n【治疗】减轻内耳积水。方法包括【治疗】减轻内耳积水。方法包括 低盐饮食；低盐饮食；激素治疗激素治疗利尿剂治疗利尿剂治疗。如长期用药，需注意可能出现。如长期用药，需注意可能出现低钾血症，要进行补钾治疗；低钾血症，要进行补钾治疗；脱水药物脱水药物 改善微循环改善微循环治疗。早期治疗。早期(z(z oq)oq)梅尼埃病可行内淋巴囊减压。术后梅尼埃病可行内淋巴囊减压。术后50%50%患患者耳鸣缓解。也可用外耳道正负压力仪（者耳鸣缓解。也可用外耳道正负压力仪（MinetteMinette）进行治）进行治疗。疗。n n【预后】较好。【预后】较好。第二十四页，共五十七页。神经性耳鸣神经性耳鸣(r mng)(r mng)n n【常见疾病】听神经瘤；血管袢压迫听神经；听神经脱【常见疾病】听神经瘤；血管袢压迫听神经；听神经脱髓鞘病变等。髓鞘病变等。n n 【产生机制】血管袢压迫或神经脱髓鞘病变。【产生机制】血管袢压迫或神经脱髓鞘病变。n n【耳鸣特点】常为中高频耳鸣，利多卡因常可使耳鸣减轻。【耳鸣特点】常为中高频耳鸣，利多卡因常可使耳鸣减轻。掩蔽治疗必须选择掩蔽治疗必须选择(xu(xu nz)nz)与耳鸣同频的声音，而且在阈上与耳鸣同频的声音，而且在阈上20dB20dB以上方能进行掩蔽。以上方能进行掩蔽。n n【治疗】听神经瘤需要手术治疗。血管袢压迫可进行手【治疗】听神经瘤需要手术治疗。血管袢压迫可进行手术减压。可以用利多卡因；卡马西平；苯妥因钠等药物术减压。可以用利多卡因；卡马西平；苯妥因钠等药物进行治疗。进行治疗。n n【预后】急性神经性耳鸣预后较好，慢性耳鸣药物治疗【预后】急性神经性耳鸣预后较好，慢性耳鸣药物治疗很难取得满意疗效。很难取得满意疗效。第二十五页，共五十七页。五、中枢性耳鸣五、中枢性耳鸣(r mng)(r mng)n n【常见疾病】严重的中枢性供血障碍【常见疾病】严重的中枢性供血障碍 脑肿瘤脑肿瘤 颅脑颅脑外伤外伤 神经衰弱或神经外科术后都可出现中枢性耳鸣。神经衰弱或神经外科术后都可出现中枢性耳鸣。n n【产生机制】中枢性耳鸣没有争论。切断听神经后【产生机制】中枢性耳鸣没有争论。切断听神经后如耳鸣仍存在则认为耳鸣来自听觉中枢。目前的观如耳鸣仍存在则认为耳鸣来自听觉中枢。目前的观点认为抑制点认为抑制(yzh)(yzh)神经元的功能下降而引起听觉核区神经元的功能下降而引起听觉核区自发活性病理性改变引起耳鸣。特别注意：慢性耳自发活性病理性改变引起耳鸣。特别注意：慢性耳鸣有鸣有 中枢化中枢化 特点。梅尼埃病的发病机制为膜迷路积水特点。梅尼埃病的发病机制为膜迷路积水，病程较长者行迷路切除后仍然有耳鸣，提示耳鸣的部，病程较长者行迷路切除后仍然有耳鸣，提示耳鸣的部位来自中枢。这些现象也是耳鸣不宜采用手术治疗的原位来自中枢。这些现象也是耳鸣不宜采用手术治疗的原因。因。第二十六页，共五十七页。中枢性耳鸣中枢性耳鸣(r mng)(r mng)n n【耳鸣特点】患者常自觉为双侧同频耳鸣、颅鸣或头深【耳鸣特点】患者常自觉为双侧同频耳鸣、颅鸣或头深部的声音很难判断哪一侧，掩蔽无效，利多卡因不能使部的声音很难判断哪一侧，掩蔽无效，利多卡因不能使耳鸣减轻。耳鸣减轻。n n【治疗】药物治疗疗效不佳。如为代偿性耳鸣，可【治疗】药物治疗疗效不佳。如为代偿性耳鸣，可不用任何处理，定期到耳科医生进行相关咨询。失不用任何处理，定期到耳科医生进行相关咨询。失代偿性耳鸣，药物治疗主要针对继发出现的失代偿代偿性耳鸣，药物治疗主要针对继发出现的失代偿症状，如失眠、焦虑、抑郁等，进行相应的对症处症状，如失眠、焦虑、抑郁等，进行相应的对症处理。理。n n【预后【预后(yhu)(yhu)】让患者努力适应耳鸣让患者努力适应耳鸣，达到代偿适应，达到代偿适应，虽耳鸣音量很难降低，也不会明显影响患者的生活质量。虽耳鸣音量很难降低，也不会明显影响患者的生活质量。第二十七页，共五十七页。六、声觉外系统产生六、声觉外系统产生(ch(ch nshng)nshng)的耳鸣的耳鸣n n【常见疾病】常见于颈椎功能障碍与下颌关节肌关节病【常见疾病】常见于颈椎功能障碍与下颌关节肌关节病变。变。n n【产生机制】【产生机制】1).1).已发现颈椎棘神经节与脑干听核区之已发现颈椎棘神经节与脑干听核区之间有直接神经通路联系。颈椎疾病可能通过这种神间有直接神经通路联系。颈椎疾病可能通过这种神经通路影响听路。经通路影响听路。2).2).压迫血管影响内耳的血供。下压迫血管影响内耳的血供。下颌关节病变引起耳鸣机制类似颈椎病。颌关节病变引起耳鸣机制类似颈椎病。n n【耳鸣特点】晨起或午睡后耳鸣程度最重；耳鸣音量及【耳鸣特点】晨起或午睡后耳鸣程度最重；耳鸣音量及频率可发生改变。频率可发生改变。n n【治疗】通过治疗【治疗】通过治疗颈椎病颈椎病情缓解后，约有情缓解后，约有70%70%的病人的病人(bngrn)(bngrn)感到耳鸣减轻。感到耳鸣减轻。n n【预后】较好。【预后】较好。第二十八页，共五十七页。拔牙拔牙(b y)(b y)与突聋与突聋n n男性，27岁，拔除左上智齿后立刻发生(fshng)(fshng)左耳听力下降，高频耳鸣。n n女性，34岁，拔除右上智齿后立刻发生左耳听力下降，高频耳鸣。第二十九页，共五十七页。病例病例(bngl)(bngl)1第三十页，共五十七页。病例病例(bngl)(bngl)2第三十一页，共五十七页。颞颌关节颞颌关节(gunji)(gunji)与耳鸣与耳鸣n n24岁男性，每当咀嚼时，右侧耳鸣，耳鸣频率为中高频，无听力下降。n n用利多卡因、金纳多、地塞米松、卡马西平等药物治疗无效(wxio)(wxio)。n n局部用德宝松封闭后耳鸣减轻，一周后第二次封闭，耳鸣基本消失。n n颞颌关节可能存在与听觉中枢相连的神经通路。第三十二页，共五十七页。七、水杨酸引起七、水杨酸引起(y(y nqnq)的耳鸣的耳鸣n n【产生机制】动物试验提示，使用水杨酸后【产生机制】动物试验提示，使用水杨酸后ABRABR波间期波间期延长。听神经放电增加，并可引起中枢核团的电生理延长。听神经放电增加，并可引起中枢核团的电生理改变。水杨酸制作耳鸣动物模型缺点是水杨酸中毒引改变。水杨酸制作耳鸣动物模型缺点是水杨酸中毒引起的耳鸣总是可逆的，与临床不太相符。起的耳鸣总是可逆的，与临床不太相符。n n【耳鸣特点】多为中高频耳鸣，双侧，停药后耳鸣【耳鸣特点】多为中高频耳鸣，双侧，停药后耳鸣可消失。一般在每天口服可消失。一般在每天口服400mg400mg以上时才会出现耳鸣以上时才会出现耳鸣症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)。n n【治疗】停止使用水杨酸药物后耳鸣一般能自行消失。【治疗】停止使用水杨酸药物后耳鸣一般能自行消失。n n【预后】好。【预后】好。第三十三页，共五十七页。八、外伤性耳鸣八、外伤性耳鸣(r mng)(r mng)n n【产生机制】多在脑外伤后，与迷路振荡及脑振荡有关。【产生机制】多在脑外伤后，与迷路振荡及脑振荡有关。耳鸣耳鸣(r mng)(r mng)部位可在耳蜗，神经或听中枢，也可混合存部位可在耳蜗，神经或听中枢，也可混合存在。有证据显示，部分脑外伤患者的脑组织出现局部疤在。有证据显示，部分脑外伤患者的脑组织出现局部疤痕，引起异常放电，机理同癫痫。痕，引起异常放电，机理同癫痫。n n【耳鸣特点】利多卡因可使多数病人耳鸣加重。【耳鸣特点】利多卡因可使多数病人耳鸣加重。颅压颅压改变（包括高颅压和低颅压均可使耳鸣加重。部分患改变（包括高颅压和低颅压均可使耳鸣加重。部分患者使用改善微循环药物会使耳鸣加重。者使用改善微循环药物会使耳鸣加重。n n【治疗】尽早足量给予皮质类固醇激素，减少脑组织【治疗】尽早足量给予皮质类固醇激素，减少脑组织瘢痕形成，减轻内耳及听神经水肿。瘢痕形成，减轻内耳及听神经水肿。n n【预后】急性外伤性耳鸣经过积极治疗，预后较好。慢性【预后】急性外伤性耳鸣经过积极治疗，预后较好。慢性耳鸣预后差。耳鸣预后差。第三十四页，共五十七页。九、老年性聋与耳鸣九、老年性聋与耳鸣(r mng)(r mng)n n老年性聋有不同(b tn(b tn)类型n n耳鸣多见于低频区域，比年轻人的响度轻，掩蔽效果好。n n主要表现为对声音分辨能力差，颅鸣、头昏沉感n n治疗：口服或静脉使用金纳多第三十五页，共五十七页。十、儿童十、儿童(r tng)(r tng)耳鸣耳鸣n n常见原因：中耳炎、遗传性疾病(jbng)(jbng)（如大前庭水管综合症、灶性遗传性聋等）、听神经病、心理因素等。第三十六页，共五十七页。临床检查临床检查(ji(ji nch)nch)与分析与分析n n由于耳鸣常常全身疾病的伴随症状，因此耳鸣的诊断与治疗的根本在于明确(mngqu)(mngqu)病因，治疗原发病。除了全身疾病的检查外，需要进行以下检查：n n耳常规检查n n听力学检查n n影像学检查 第三十七页，共五十七页。听力学听力学(l xu)(l xu)检查检查n n电测听：明确听力情况，进行耳鸣频率测定。低频耳鸣主要见于中，内耳病变以及颈椎病。n n声导纳：n n听性脑干诱发电位：一侧的耳鸣伴听力下降需要进行ABR检查，以除外蜗后病变。n n耳声发射：了解耳蜗外毛细胞的功能。n n掩蔽(y(y nb)nb)试验：以确定耳鸣的类型以及帮助制定治疗方案。第三十八页，共五十七页。利多卡因试验利多卡因试验(shyn)(shyn)n n每公斤体重2毫克利多卡因溶于50毫升0。9%生理盐水中静滴，时间10分钟。在给药完毕后如耳鸣改善，则为利多卡因阳性。利多卡因可能不是直接作用于内耳，而主要是作用于外周神经。因此利多卡因阳性的耳鸣可以称为(chn(chn wi)wi)外周神经性耳鸣。它可指导以后的用药方案。第三十九页，共五十七页。影像学检查影像学检查(ji(ji nch)nch)n n必要时可行CT及MRI检查，以除外(chwi)(chwi)颅内特别是小脑桥角的占位性病变以及第八颅神经压迫综合症。n n正电子发射断层(PET)：耳鸣的病人可以出现异常表现，有望在临床进行应用。第四十页，共五十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则n n最关键的是尽量明确原发病，并且治疗原发病。颈椎病引起的耳鸣，通过治疗颈椎病，可以有70%的病人耳鸣得到(d do)(d do)缓解。但是临床上更多的情况是无法找到明确病因。如果不能找到原发病，则要首先根据根据不同的病程进行治疗。第四十一页，共五十七页。急性耳鸣急性耳鸣(r mng)(r mng)(病程病程1年年)n n由于听觉中枢对声音有记忆存储现象，听觉通路长期异常信号产生的听觉刺激会引起听觉中枢的改变，因此药物或手术治疗都不能取得(q(q d)d)满意效果。要根据患者对耳鸣的耐受代偿情况选择不同的治疗方式第四十六页，共五十七页。代偿代偿(di chn(di chn)性耳鸣性耳鸣n n指耳鸣较轻，病人能够耐受，未出现注意力分散、记忆力下降、睡眠障碍、头痛、过度兴奋、抑郁等神经精神症状者，可以对病人进行解释说明，不用(byng)(byng)进行特殊治疗。第四十七页，共五十七页。失代偿失代偿(di chn(di chn)性耳鸣性耳鸣n n指耳鸣较重，病人无法忍受，出现上述一系列神经精指耳鸣较重，病人无法忍受，出现上述一系列神经精神症状者，对此型患者应首先对神经衰弱或焦虑征进神症状者，对此型患者应首先对神经衰弱或焦虑征进行治疗，药物治疗应选择行治疗，药物治疗应选择谷维素、氯硝安定、阿普谷维素、氯硝安定、阿普唑仑、枣仁安神、安神补心唑仑、枣仁安神、安神补心等。还要教会患者学会对等。还要教会患者学会对耳鸣适应。耳鸣多在安静情况下加重。白天主要是环境耳鸣适应。耳鸣多在安静情况下加重。白天主要是环境(hunjng)(hunjng)噪声起到了掩蔽的作用。因此耳鸣病人要尽量回避噪声起到了掩蔽的作用。因此耳鸣病人要尽量回避安静的环境安静的环境(hunjng)(hunjng)，适当制作背景噪声如轻音乐，佛教音，适当制作背景噪声如轻音乐，佛教音乐，金鱼缸水流的声音等。必要时可进行习服治疗。伴听乐，金鱼缸水流的声音等。必要时可进行习服治疗。伴听力下降者，可采用力下降者，可采用助听器助听器进行治疗。可单独进行一套特进行治疗。可单独进行一套特殊的编程，把环境噪声放大，可到屏蔽耳鸣作用。殊的编程，把环境噪声放大，可到屏蔽耳鸣作用。第四十八页，共五十七页。耳鸣耳鸣(r mng)(r mng)新疗法新疗法n n人工耳蜗植入n n磁疗n n电刺激治疗n nG-氨基丁酸A受体（GABA-AR）已确定为中枢型耳鸣的生化标记。针对GABA-AR的靶向治疗，可长期缓解耳鸣。n n耳鸣习服治疗(包括音乐枕头(zhn tou)(zhn tou)等）、脱敏疗法、行为认知疗法第四十九页，共五十七页。耳鸣耳鸣(r mng)(r mng)问诊要点问诊要点n n耳鸣的病程长短？n n问诊目的：预测预后，制定(zhdng)(zhdng)不同的治疗方案。耳鸣的病程越短，疗效越好。急性耳鸣治疗方案同突发性聋。慢性耳鸣则要根据是否代偿选择不同的治疗方案。第五十页，共五十七页。耳鸣耳鸣(r mng)(r mng)问诊要点问诊要点n n侧别？是单耳还是双耳？还是颅鸣？双侧同频耳鸣和颅鸣常常提示中枢性耳鸣。双侧低调耳鸣要除外内分泌疾病（如甲状腺功能低下）及自身免疫性疾病。双侧耳鸣的音调不一致则提示双侧听觉通路的不同(b tn(b tn)病变。第五十一页，共五十七页。耳鸣耳鸣(r mng)(r mng)问诊要点问诊要点n n耳鸣的音调？是低频还是高频？还是多种音调？耳鸣的音调是否可以变化？低中频耳鸣往往(w(w ngwngw ng)ng)提示内耳病变，如内耳积水和梅尼埃病等。高频耳鸣往往(w(w ngwngw ng)ng)为神经性或中枢性耳鸣。多种音调的耳鸣常常提示听觉系统有多处病变存在。转头时耳鸣音调发生改变常提示颈椎病引起的颈性耳鸣。第五十二页，共五十七页。耳鸣耳鸣(r mng)(r mng)问诊要点问诊要点n n是否(sh f(sh f u)u)伴有注意力以及睡眠障碍，烦躁，抑郁等神经精神症状？n n患者自己认为耳鸣可能的病因是什么？如外伤；耳毒性药物；噪声暴露；长期失眠，情绪波动等。第五十三页，共五十七页。耳鸣耳鸣(r mng)(r mng)问诊要点问诊要点n n在什么情况下耳鸣会减轻或加重？颈性耳鸣在晨起或午睡后耳鸣的程度最重，而其他原因引起的耳鸣多在夜间(y jin)(y jin)，安静时最重。n n是否伴有听力下降、眩晕等症状。单侧高调耳鸣伴/不伴听力下降首先要除外听神经瘤。伴有眩晕症状的患者要除外梅尼埃病、上半规管裂综合症等疾病。第五十四页，共五十七页。耳鸣耳鸣(r mng)(r mng)诊疗流程诊疗流程 n n 寻找病因寻找病因寻找病因寻找病因n n n n 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 病因不明病因不明病因不明病因不明除外恶性疾病除外恶性疾病除外恶性疾病除外恶性疾病n n n n 伴有听力下降伴有听力下降伴有听力下降伴有听力下降 不伴有听力下降不伴有听力下降不伴有听力下降不伴有听力下降听觉系统旁路病变：（颞下颌听觉系统旁路病变：（颞下颌听觉系统旁路病变：（颞下颌听觉系统旁路病变：（颞下颌(xih)(xih)关关关关节节节节 n n 病变、颈椎病等）病变、颈椎病等）病变、颈椎病等）病变、颈椎病等）n n 传导性或混合性聋传导性或混合性聋传导性或混合性聋传导性或混合性聋治疗中耳病变及鼻咽部病变治疗中耳病变及鼻咽部病变治疗中耳病变及鼻咽部病变治疗中耳病变及鼻咽部病变n n 感音神经性感音神经性感音神经性感音神经性n n 分期治疗分期治疗分期治疗分期治疗n n n n 急性急性急性急性 亚急性亚急性亚急性亚急性 慢性慢性慢性慢性n n n n 按照突聋分型治疗按照突聋分型治疗按照突聋分型治疗按照突聋分型治疗 根据代偿情况选择治疗根据代偿情况选择治疗根据代偿情况选择治疗根据代偿情况选择治疗n n n n 低中频低中频低中频低中频 高频高频高频高频 适应适应适应适应 助听器、习服（脱敏）治疗助听器、习服（脱敏）治疗助听器、习服（脱敏）治疗助听器、习服（脱敏）治疗第五十五页，共五十七页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结耳鸣诊疗流程及病例分析。【耳鸣特点】常为中高频耳鸣，利多卡因常可使耳鸣减轻。切断听神经后如耳鸣仍存在则认为耳鸣来自听觉中枢。【耳鸣特点】晨起或午睡后耳鸣程度最重。【耳鸣特点】利多卡因可使多数病人耳鸣加重。须要告知耳鸣一般知识，使患者耳鸣波动时可自行处理或寻求医生帮助(bngzh)。双侧同频耳鸣和颅鸣常常提示中枢性耳鸣。高频耳鸣往往为神经性或中枢性耳鸣。转头时耳鸣音调发生改变常提示颈椎病引起的颈性耳鸣。谢谢第五十七页，共五十七页。