耳鸣残疾评估量表.docx

耳鸣残疾评估量表
姓名: 性别： 年龄： 耳鸣侧别： 病程： 利手： 职业： 日期: 测试者:
该量表的目的是帮助你识别耳鸣可能给你带来的困扰。请选择 是,不,或有时候。不要跳过任何一个问题。
是 有时 不
1F 耳鸣会让你难以集中注意力吗? □ □ □
2F 耳鸣声会影响你听他人的声音吗? □ □ □
3E 耳鸣声会使你生气吗? □ □ □
4F 耳鸣声会使你感到困惑吗? □ □ □
5C 耳鸣会让你感到绝望吗? □ □ □
6E 你是否经常抱怨耳鸣? □ □ □
7F 耳鸣声会影响你入睡吗? □ □ □
8C 你是否觉得自己无法摆脱耳鸣? □ □ □
9F 耳鸣声是否影响你享受社会活动? □ □ □
(比如外出就餐,看电影等等)
10E 耳鸣是否让你有挫折感? □ □ □
11C 耳鸣是否让你觉得患了很严重的疾病? □ □ □
12F 耳鸣是否影响你享受生活? □ □ □
13F 耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任? □ □ □
14E 耳鸣有没有使你易发火? □ □ □
15F 耳鸣有没有影响你阅读? □ □ □
16E 耳鸣有没有让你很沮丧? □ □ □
17E 你是否认为耳鸣让你和你的家人 □ □ □
及朋友关系紧张?
18F 你是否很难不去想耳鸣而作其他事情? □ □ □
19C 你是否认为无法控制耳鸣? □ □ □
20F 耳鸣是否让你很疲倦? □ □ □
21E 耳鸣是否让你感到压抑? □ □ □
22E 耳鸣是否让你感到焦虑? □ □ □
23C 你是否感到再也不能忍受耳鸣了? □ □ □
24F 当你有压力的时候耳鸣是否会加重? □ □ □
25E 耳鸣是否让你没有安全感? □ □ □
F 功能性评分：　　　C 严重性评分：
E 情感评分： 总分
如选择“是”,记为4 分, “有时”记为2 分, “无”记为0 分

内容总结

（1）耳鸣残疾评估量表
姓名: 性别： 年龄： 耳鸣侧别： 病程： 利手： 职业： 日期: 测试者:
该量表的目的是帮助你识别耳鸣可能给你带来的困扰
（2）请选择 是,不,或有时候
（3）是 有时 不
1F 耳鸣会让你难以集中注意力吗