肺癌-(2)11.ppt

肺肺 癌癌北京军区总医院北京军区总医院 杜玉国杜玉国第一页，共一百四十一页。发病率和病因发病率和病因(bngyn)在世界范围内，肺癌占人类肿瘤死亡率的首位，在世界范围内，肺癌占人类肿瘤死亡率的首位，肺癌发病率的上升与吸烟有密切关系，尽管肺癌发病率的上升与吸烟有密切关系，尽管(jn gun)(jn gun)经过许多年的研究，但是肺癌的经过许多年的研究，但是肺癌的5年存活率仍不容年存活率仍不容乐观的保持在乐观的保持在814。第二页，共一百四十一页。中国(zhn u)恶性肿瘤的死亡率He J,et al.Major causes of death among men and women in China.NEJM2005,353:1124第三页，共一百四十一页。中国肺癌流行病学(li xn bn xu)回顾26.9%38.4%30.5%2000-2005年肺癌(fi i)患者数Yang et al,2005患者(hunzh)数第四页，共一百四十一页。中国肺癌流行病学(li xn bn xu)回顾2000-2005年肺癌(fi i)发病率14.0%19.9%Per 100,000Yang et al,2005*ASR:Age-standardized incidence rate(per 100,000)using world standard population第五页，共一百四十一页。不可不可(bk)更改的危险因素更改的危险因素性别：男性性别：男性女性，不吸烟的女性发生肺癌的危女性，不吸烟的女性发生肺癌的危险性比不吸烟男性高险性比不吸烟男性高27倍。倍。种族：非裔美国男性发病率最高，土著美国人肺种族：非裔美国男性发病率最高，土著美国人肺癌发生率较低。癌发生率较低。遗传遗传(ychun)(ychun)倾向：吸烟者中有倾向：吸烟者中有1015发生肺癌。发生肺癌。第六页，共一百四十一页。肺癌肺癌(fi i)的病理学的病理学起源：肺癌起源于支气管树或肺泡表面（起源：肺癌起源于支气管树或肺泡表面（II型细型细胞）的多能细胞株。胞）的多能细胞株。分型：传统上分为四大主要类型分型：传统上分为四大主要类型(lixng)(lixng)，即鳞癌、，即鳞癌、腺癌、大细胞癌和小细胞癌。腺癌、大细胞癌和小细胞癌。第七页，共一百四十一页。临床临床(ln chun)分型分型小细胞肺癌（小细胞肺癌（Small-cell-lung cancer,SCLC）：生物学行为与其他上皮细胞癌显著）：生物学行为与其他上皮细胞癌显著(xinzh)(xinzh)不同。不同。非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer,NSCLC）：包括除小细胞肺癌以外的其他上皮癌。）：包括除小细胞肺癌以外的其他上皮癌。第八页，共一百四十一页。解剖学分型解剖学分型中心型肺癌：生长在段以上的较大支气管，约占中心型肺癌：生长在段以上的较大支气管，约占60，以鳞癌及未分化癌较多。，以鳞癌及未分化癌较多。外围型肺癌：生长在段和段以下外围型肺癌：生长在段和段以下(yxi)(yxi)支气管，约支气管，约占占40，以腺癌多见。，以腺癌多见。第九页，共一百四十一页。中央中央(zhngyng)(zhngyng)型型生长生长(shngzhng)(shngzhng)在主支气在主支气管或叶支气管近肺门者管或叶支气管近肺门者第十页，共一百四十一页。周围周围(zhuwi)(zhuwi)型型生长在段支气管生长在段支气管及其分支及其分支(fnzh)(fnzh)以以下者位于肺周边下者位于肺周边第十一页，共一百四十一页。周围周围(zhuwi)型肺癌型肺癌:右肺下叶背段右肺下叶背段 球形肿块影球形肿块影 分叶状分叶状第十二页，共一百四十一页。X X线检查（中心线检查（中心(zhngxn)(zhngxn)型肺癌）型肺癌）右肺上叶中央型肺癌右肺上叶中央型肺癌(fi i)右肺门块影边缘不规则呈毛刺右肺门块影边缘不规则呈毛刺状状第十三页，共一百四十一页。肺癌肺癌(fi i)的临床表现的临床表现第十四页，共一百四十一页。临床表现临床表现 症状变化大，周围型症状出现晚，中心型症状变化大，周围型症状出现晚，中心型症状出现早。症状出现早。一、咳嗽：一、咳嗽：早期早期为刺激性干咳；晚期为刺激性干咳；晚期支气管狭窄支气管狭窄咳嗽加重、带有金属音调。咳嗽加重、带有金属音调。二、咯血：二、咯血：可为持续性痰中带血，可为持续性痰中带血，不易控制。不易控制。大咯血：癌组织浸蚀血管大咯血：癌组织浸蚀血管 造成造成(zo chn)(zo chn)血管破坏。血管破坏。第十五页，共一百四十一页。三、喘鸣：三、喘鸣：肿瘤引起支气管部分阻塞，表现为肿瘤引起支气管部分阻塞，表现为局限性喘鸣。局限性喘鸣。四、胸闷、气急四、胸闷、气急(qj)(qj)：肿瘤转移至肺门淋巴结肿瘤转移至肺门淋巴结压迫主支气管或隆突；或转移至胸膜引起胸压迫主支气管或隆突；或转移至胸膜引起胸腔积液；或至心包引起心包积液；或膈肌麻腔积液；或至心包引起心包积液；或膈肌麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累引起。痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累引起。五、全身症状：五、全身症状：发热（肿瘤坏死或引起继发发热（肿瘤坏死或引起继发性肺炎）、食欲下降（感染、疼痛），性肺炎）、食欲下降（感染、疼痛），消消瘦（肿瘤毒素、消耗、食欲下降），乏力。瘦（肿瘤毒素、消耗、食欲下降），乏力。第十六页，共一百四十一页。肿瘤局部扩展引起肿瘤局部扩展引起(ynq)的症状：的症状：1、胸痛、胸痛：30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起疼痛；或位于胸膜附近产生不规则的壁引起疼痛；或位于胸膜附近产生不规则的钝痛或隐痛；压迫肋间神经，胸痛可累及其钝痛或隐痛；压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。分布区。2、呼吸困难、呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)：压迫大气道出现吸气性：压迫大气道出现吸气性呼吸困难。呼吸困难。3、咽下困难、咽下困难：侵犯或压迫食管引起。：侵犯或压迫食管引起。第十七页，共一百四十一页。肿瘤局部扩展引起肿瘤局部扩展引起(ynq)的症状：的症状：4.4.压迫喉返神经压迫喉返神经声音嘶哑。声音嘶哑。肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经（左侧多见），可发生声音嘶哑。5.5.压迫上腔静脉压迫上腔静脉上腔静脉受压综合征上腔静脉受压综合征 癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻(shu z)，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛和头昏或眩晕。6.6.压迫颈交感神经节压迫颈交感神经节郝纳（郝纳（HornerHorner）氏综合征。氏综合征。位于肺尖部的肺癌称上沟癌（Pancoast癌），压迫颈交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。或压迫臂丛神经引起臂丛N压迫综合症。第十八页，共一百四十一页。霍纳综合征第十九页，共一百四十一页。第二十页，共一百四十一页。第二十一页，共一百四十一页。肿瘤转移及压迫症状：肿瘤转移及压迫症状：转移至：转移至：脑脑颅高压颅高压 头痛、呕吐、脑疝头痛、呕吐、脑疝骨骨疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)及压痛及压痛肝肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结淋巴结淋巴结肿大淋巴结肿大 第二十二页，共一百四十一页。肺外表现肺外表现(bioxin)(bioxin)（副癌综合征）（副癌综合征）杵状指和肥大性关节炎：多见于杵状指和肥大性关节炎：多见于鳞癌，切除肺癌后症状消失。鳞癌，切除肺癌后症状消失。内分泌紊乱：内分泌紊乱：癌肿分泌类似癌肿分泌类似ACTHACTH样物质样物质(wzh)(wzh)柯兴综合征。柯兴综合征。男性乳房女性化：男性乳房女性化：第二十三页，共一百四十一页。第二十四页，共一百四十一页。第二十五页，共一百四十一页。第二十六页，共一百四十一页。体征体征局限性哮鸣音、局限性哮鸣音、气管移位气管移位(y wi)(y wi)、肺不张、肺不张、肺炎及胸腔积液体征、肺炎及胸腔积液体征、声音嘶哑、声音嘶哑、前胸前静脉曲张、前胸前静脉曲张、锁骨下淋巴结肿大、杵状指、锁骨下淋巴结肿大、杵状指、Cushing Cushing 综合征、综合征、Horner Horner 综合征等综合征等 第二十七页，共一百四十一页。不同组织类型肺癌患者不同组织类型肺癌患者(hunzh)的症状和体征的症状和体征组织类型组织类型原发灶原发灶胸内扩胸内扩散散远处转远处转移移副癌综副癌综合征合征鳞癌鳞癌+大细胞癌大细胞癌+小细胞癌小细胞癌+腺癌腺癌+注：注：+10%患者出现患者出现(chxin)此症状；此症状；+10%-25%患者出现此患者出现此症状；症状；+25%-50%患者出现患者出现此症状。此症状。第二十八页，共一百四十一页。非转移性肺外表现非转移性肺外表现(bioxin)副癌综合征，可随肿瘤的治疗副癌综合征，可随肿瘤的治疗(zhlio)而消退而消退第二十九页，共一百四十一页。神经肌肉神经肌肉(jru)系统表现：见于未分化癌和系统表现：见于未分化癌和腺癌腺癌肌无力和多发性肌炎肌无力和多发性肌炎末梢神经末梢神经(m sho shn jn)(m sho shn jn)病，肌肉疼痛和感觉异常病，肌肉疼痛和感觉异常小脑变性：共济失调，眩晕，眼球震颤小脑变性：共济失调，眩晕，眼球震颤第三十页，共一百四十一页。结缔组织结缔组织(jid-zzh)和骨骼系统和骨骼系统肥大肥大(fid)(fid)性肺骨关节病性肺骨关节病黑色棘皮症：腋窝或肢体屈面皮肤增厚，色素沉黑色棘皮症：腋窝或肢体屈面皮肤增厚，色素沉着着硬皮病硬皮病第三十一页，共一百四十一页。血液血液(xuy)系统系统血栓性表现：游走性栓塞性静脉炎、心内膜炎血栓性表现：游走性栓塞性静脉炎、心内膜炎出血性表现：出血性表现：DIC、贫血、血小板减少、贫血、血小板减少(jinsho)(jinsho)性紫性紫癜癜第三十二页，共一百四十一页。肺癌肺癌(fi i)（波浪征）（波浪征）第三十三页，共一百四十一页。磨玻璃磨玻璃(b l)影影第三十四页，共一百四十一页。第三十五页，共一百四十一页。空泡征空泡征指结节内的小灶性透光区，约数毫米直径，是癌灶内部分肺泡未受累及，癌细胞呈指结节内的小灶性透光区，约数毫米直径，是癌灶内部分肺泡未受累及，癌细胞呈覆壁生长而使该部肺泡仍保持完整充气覆壁生长而使该部肺泡仍保持完整充气(chn q)状态（部分也可能为充气状态（部分也可能为充气(chn q)支气管的轴位相）。主要见于早期直径小于支气管的轴位相）。主要见于早期直径小于3cm肺癌，病理类型方面以肺泡癌肺癌，病理类型方面以肺泡癌多见，此征对于诊断恶性病变有意义多见，此征对于诊断恶性病变有意义第三十六页，共一百四十一页。第三十七页，共一百四十一页。病变内密度不均,呈蜂房状气腔,大小不一.为圆形与卵圆形的低密度影(接近空气).病理上为癌细胞沿肺泡(fipo)壁生长，未封闭肺泡(fipo)腔，腔内遗留粘液使其扩张。此征仅见于肺泡(fipo)癌.若多个小泡聚集，其大小比较一致，小泡很微细时称蜂窝征.当病变呈现细网格状改变时,则称网格征。蜂房蜂房(fngfng)征（蜂窝征、网格征）：征（蜂窝征、网格征）：第三十八页，共一百四十一页。枯枯树树枝枝征征第三十九页，共一百四十一页。细支气管充气细支气管充气(chn q)征征 第四十页，共一百四十一页。粘液粘液(zhn y)栓征：栓征：第四十一页，共一百四十一页。碎石路征碎石路征无特异性第四十二页，共一百四十一页。CT血管影征血管影征(CT血管造影血管造影(zoyng)征征 血管包埋征血管包埋征 肺静脉包被征肺静脉包被征)第四十三页，共一百四十一页。第四十四页，共一百四十一页。CT肿瘤肿瘤(zhngli)微血管征微血管征第四十五页，共一百四十一页。中心中心(zhngxn)闲置征闲置征该征是对弥漫型肺泡癌的一个该征是对弥漫型肺泡癌的一个(y)征象的描述征象的描述:实变病灶实变病灶中央圆形正常或轻度气肿区中央圆形正常或轻度气肿区.第四十六页，共一百四十一页。BAC 的非破坏性生的非破坏性生长常不破坏受累肺血供，因而很少常不破坏受累肺血供，因而很少发生坏死生坏死(hui s)，也就不易形，也就不易形成真性空洞。成真性空洞。较合理的解合理的解释是是:在在终末末细支气管水平支气管水平发生活瓣生活瓣样阻塞。阻塞。这也可以更好的解也可以更好的解释其内部的分隔，即其内部的分隔，即为增厚的增厚的细支气管壁。支气管壁。假假(性性)空洞空洞(kngdng)征征.第四十七页，共一百四十一页。第四十八页，共一百四十一页。空洞空洞(kngdng)（癌性空洞（癌性空洞(kngdng)）第四十九页，共一百四十一页。钙化钙化(gihu)有人提出有人提出CT值在值在164HU以以上的肺结节应视为含有钙质上的肺结节应视为含有钙质成份的良性结节。但肺癌内成份的良性结节。但肺癌内也可有钙化，同心圆形、包也可有钙化，同心圆形、包壳状或爆米花样钙斑，以及壳状或爆米花样钙斑，以及中心性分布或灶内广泛散在中心性分布或灶内广泛散在粗大斑点状钙化等为良性结粗大斑点状钙化等为良性结节比较可靠的征象节比较可靠的征象第五十页，共一百四十一页。肺癌病变靠肺内侧是不光滑的，有毛刺、空泡、棘突、血管纠集等恶性征象，对胸壁肺癌病变靠肺内侧是不光滑的，有毛刺、空泡、棘突、血管纠集等恶性征象，对胸壁也以侵犯也以侵犯(qnfn)较多。对于炎性病变更多的是以较多。对于炎性病变更多的是以“方形征方形征”、“刀切征刀切征”来描述。来描述。当然，抗炎治疗后复查有助鉴别。当然，抗炎治疗后复查有助鉴别。广基征广基征第五十一页，共一百四十一页。肺癌肺癌(fi i)的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断第五十二页，共一百四十一页。有下列情况有下列情况(qngkung)应怀疑肺癌，尤其是应怀疑肺癌，尤其是40岁岁以上吸烟者（以上吸烟者（1）刺激性干咳，持续刺激性干咳，持续2-3周，治疗无效，或原有咳嗽周，治疗无效，或原有咳嗽性质改变；性质改变；反复咯血，或胸痛者；反复咯血，或胸痛者；同一部位反复出现肺炎；同一部位反复出现肺炎；单侧局限性哮鸣音、或局限性肺气肿、肺不张；单侧局限性哮鸣音、或局限性肺气肿、肺不张；原因不明原因不明(b mn)(b mn)的四肢关节痛及杵状指（趾）；的四肢关节痛及杵状指（趾）；第五十三页，共一百四十一页。怀疑怀疑(huiy)肺癌（肺癌（2）肺结核经抗结核治疗后阴影无变化或增大；肺结核经抗结核治疗后阴影无变化或增大；原因不明原因不明(b mn)(b mn)的肺脓肿，无中毒症状、无大量脓的肺脓肿，无中毒症状、无大量脓痰；痰；血性胸水或胸水在治疗过程中增长迅速；血性胸水或胸水在治疗过程中增长迅速；孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。第五十四页，共一百四十一页。细胞学检查细胞学检查(jinch)细胞学和组织学检查是肺癌诊断细胞学和组织学检查是肺癌诊断(zhndun)(zhndun)和治疗的依和治疗的依据据痰脱落细胞学检查：中心型肺癌阳性率可达痰脱落细胞学检查：中心型肺癌阳性率可达80%支气管分泌物或灌洗液支气管分泌物或灌洗液胸水胸水第五十五页，共一百四十一页。活体组织活体组织(zzh)检查检查对确诊和分型有决定意义对确诊和分型有决定意义经纤支镜经纤支镜B超或超或CT引导引导(yndo)(yndo)下经皮肺活检下经皮肺活检淋巴结活检淋巴结活检经胸腔镜或纵隔镜活检经胸腔镜或纵隔镜活检同侧前角肌脂肪垫活检同侧前角肌脂肪垫活检开胸肺活检开胸肺活检第五十六页，共一百四十一页。电子电子(dinz)支气管镜检查支气管镜检查第五十七页，共一百四十一页。支气管镜检查支气管镜检查(jinch)(jinch)第五十八页，共一百四十一页。荧光(ynggung)支气管镜在波长在波长442 nm的氦的氦-镉激光镉激光(jgung)照射下照射下,正常支气管黏膜组织吸收后可产生绿色荧正常支气管黏膜组织吸收后可产生绿色荧光光,癌前病变和原位癌组织则产生红色或棕色的荧光癌前病变和原位癌组织则产生红色或棕色的荧光第五十九页，共一百四十一页。经支气管镜，食管镜穿刺(chunc)活检第六十页，共一百四十一页。第六十一页，共一百四十一页。肺癌肺癌(fi i)经皮肺穿刺(chunc)（超声或CT引导下）第六十二页，共一百四十一页。放射性核素扫描放射性核素扫描(somio)灌注灌注(gunzh)(gunzh)肺扫描：肺扫描：亲肿瘤扫描：亲肿瘤扫描：第六十三页，共一百四十一页。(四)正电子发射(fsh)计算机体层扫描（PET）第六十四页，共一百四十一页。血清学检查血清学检查(jinch)癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）、芳香烃羟化酶（）、芳香烃羟化酶（AHH）、）、乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）、肺癌单克隆抗体）、肺癌单克隆抗体（McAb）、神经元特异性烯醇化酶（）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、）、CYFRA21-1（细胞角蛋白（细胞角蛋白Cytokeratin）可作为疗效评估的指标和肿瘤进展可作为疗效评估的指标和肿瘤进展(jnzhn)(jnzhn)的评估指的评估指标，检测的标准尽量一致。标，检测的标准尽量一致。第六十五页，共一百四十一页。肺部结节的诊断(zhndun)要点（ACCP）目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、圆形、实质或混合性的影像学不透明影。其中一部分为圆形、实质或混合性的影像学不透明影。其中一部分为圆形、实质或混合性的影像学不透明影。其中一部分为圆形、实质或混合性的影像学不透明影。其中一部分为孤立性肺结节：单一孤立性肺结节：单一孤立性肺结节：单一孤立性肺结节：单一(dny)(dny)(dny)(dny)的、边界清楚的、影像不透明的、边界清楚的、影像不透明的、边界清楚的、影像不透明的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于的、直径小于或等于的、直径小于或等于的、直径小于或等于3cm3cm、周围完全由含气肺组织所、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。现的肺部结节。直径大于直径大于3cm的肺部局灶性改变被称为肺部团块，的肺部局灶性改变被称为肺部团块，并且被认为是支气管源性的肿瘤可能大，并且被认为是支气管源性的肿瘤可能大，第六十六页，共一百四十一页。直径小于等于直径小于等于8mm的结节恶性程度相对较低，的结节恶性程度相对较低，因此将这部分结节从肺部结节中单独分类因此将这部分结节从肺部结节中单独分类(fn li)(fn li)出出来。来。当胸部当胸部X平片或胸部平片或胸部CT提示可见性的不明性质的提示可见性的不明性质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料。结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定2年以年以上，则不需做进一步的诊断检查。上，则不需做进一步的诊断检查。若该结节为胸部若该结节为胸部X平片所发现，则需要作进一步平片所发现，则需要作进一步的胸部的胸部CT检查，以帮助明确结节性质。检查，以帮助明确结节性质。第六十七页，共一百四十一页。对于大于对于大于8mm的实质性结节而言，应选用非增的实质性结节而言，应选用非增强的低剂量扫描，频率在强的低剂量扫描，频率在3到到6个月，个月，9到到12个月个月及及18到到24个月时。个月时。当结节在监测扫描时提示具有明显的恶性当结节在监测扫描时提示具有明显的恶性(xng)(xng)增增长时，除非特殊紧急，否则需要考虑行非手术性长时，除非特殊紧急，否则需要考虑行非手术性的活检和的活检和/或外科手术切除以帮助诊断。或外科手术切除以帮助诊断。全面告知患者需要术前明确恶性，特别是手术并全面告知患者需要术前明确恶性，特别是手术并发症风险高时需要考虑行非手术性的活检。活检发症风险高时需要考虑行非手术性的活检。活检方式根据结节的大小、位置、与气道的关系，患方式根据结节的大小、位置、与气道的关系，患者的并发症风险及者的并发症风险及专家意见专家意见。第六十八页，共一百四十一页。非小细胞肺癌非小细胞肺癌(fi i)分期分期 利用利用TNM系统对系统对NSCLC进行进行(jnxng)(jnxng)分期分期（T=tumor，肿瘤，肿瘤，N=regional lymph nodes，区域性淋巴结，区域性淋巴结，M=metastases，转移），转移），这种分期准确反映了生存率，例如，这种分期准确反映了生存率，例如NSCLC IA期期5年生存率是年生存率是61，而，而IV期则为期则为1。目前执行。目前执行的是国际肺癌研究协会（的是国际肺癌研究协会（IASLC)2009 年第七年第七版分期标准。版分期标准。第六十九页，共一百四十一页。非小细胞非小细胞(xbo)(xbo)肺癌国际肺癌国际TNMTNM分期分期原发肿瘤(zhngli)（T）TxTxTxTx原发肿瘤不能评估原发肿瘤不能评估,或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。管镜没有可见的肿瘤。T0T0T0T0没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据TisTisTisTis原位癌原位癌T1T1T1T1肿瘤最大径肿瘤最大径=3cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管没有超出叶支气管(即没有累及主支气管即没有累及主支气管)。T 1a:肿瘤最大径肿瘤最大径2cm 且且=3cm。第七十页，共一百四十一页。非小细胞肺癌非小细胞肺癌(fi i)(fi i)国际国际TNMTNM分期分期原发肿瘤(zhngli)（T）T2T2T2T2肿瘤大小或范围符合以下任何一项肿瘤大小或范围符合以下任何一项:肿瘤最大径肿瘤最大径3cm;但不超过但不超过7cm;累及主支气管累及主支气管,但距隆突但距隆突=2cm;累及脏层胸膜累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。但不累及全肺。T 2a:肿瘤最大径肿瘤最大径=5cm,且符合以下任何一点且符合以下任何一点:肿瘤最大径肿瘤最大径3cm;累累及主支气管及主支气管,但距隆突但距隆突=2cm;累及脏层胸膜累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎塞性肺炎,但不累及全肺。但不累及全肺。T 2b:肿瘤最大径肿瘤最大径5cm 且且=7cm。T3T3T3T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁胸壁(包括肺上沟包括肺上沟瘤瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包、膈肌、纵隔胸膜、心包;或肿瘤位于距隆突或肿瘤位于距隆突2cm 以内的主支以内的主支气管气管,但尚未累及隆突但尚未累及隆突;或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径径7cm;与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。第七十一页，共一百四十一页。非小细胞非小细胞肺癌国际肺癌国际(guj)(guj)TNMTNM分期分期原发肿瘤(zhngli)（T）T4T4T4T4任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵隔、心纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突;或与或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。原发灶不同叶的单发或多发病灶。第七十二页，共一百四十一页。淋巴结转移淋巴结转移(zhuny)(zhuny)（N N）N0N0N0N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移NxNxNxNx区域淋巴结不能评估。区域淋巴结不能评估。区域淋巴结不能评估。区域淋巴结不能评估。N1N1N1N1转移至同侧支气管旁淋巴结和转移至同侧支气管旁淋巴结和转移至同侧支气管旁淋巴结和转移至同侧支气管旁淋巴结和(或或或或)同侧肺门淋巴结同侧肺门淋巴结同侧肺门淋巴结同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结和肺内淋巴结和肺内淋巴结和肺内淋巴结,包包包包括原发肿瘤直接侵犯括原发肿瘤直接侵犯括原发肿瘤直接侵犯括原发肿瘤直接侵犯N2N2N2N2同侧纵隔或隆突下淋巴结转移同侧纵隔或隆突下淋巴结转移同侧纵隔或隆突下淋巴结转移同侧纵隔或隆突下淋巴结转移N3N3N3N3转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。结。结。结。第七十三页，共一百四十一页。远处远处(yun ch)(yun ch)转移转移（M M）MxMxMxMx远处转移不能评估。远处转移不能评估。远处转移不能评估。远处转移不能评估。M0M0M0M0无远处转移无远处转移无远处转移无远处转移M1M1M1M1M 1a:M 1a:胸膜播散胸膜播散胸膜播散胸膜播散(包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节胸膜转移结节胸膜转移结节胸膜转移结节););对侧肺叶的转移性结节。对侧肺叶的转移性结节。对侧肺叶的转移性结节。对侧肺叶的转移性结节。M 1b:M 1b:胸腔外远处转移。胸腔外远处转移。胸腔外远处转移。胸腔外远处转移。第七十四页，共一百四十一页。非小细胞非小细胞(xbo)肺癌的分期系统肺癌的分期系统肺癌肺癌(fi i)TNM 分期分期(IASLC 2009)。隐形肺癌：隐形肺癌：T x,N 0,M 00：Tis,N 0,M 0IA：T 1a,b,N 0,M 0IB：T 2a,N 0,M 0IIA：T 1a,b,N 1,M 0 T 2a,N 1,M 0 T 2b,N 0,M 0IIB：T 2,N 1,M 0 T 3,N 0,M 0第七十五页，共一百四十一页。非小细胞肺癌非小细胞肺癌(fi i)的分期系统的分期系统IIIA：T 1,N 2,M 0 T2,N 2,M 0 T 3,N 1,M 0 T 3,N 2,M 0 T 4,N 0,M 0 T 4,N 1,M 0IIIB：T 4,N 2,M 0 任何任何(rnh)T,N 3,M 0IV ：任何任何T,任何任何N,M 1a,b第七十六页，共一百四十一页。小小细细胞肺癌的胞肺癌的临临床床(ln chun)分期分期临临床分期床分期病灶范病灶范围围局限期局限期病病变变位于一位于一侧侧胸腔，但包括：胸腔，但包括：1.有（无）同有（无）同侧侧或或对侧纵对侧纵隔或隔或锁锁骨上淋巴骨上淋巴结转结转移，移，2.有有（无）同（无）同侧侧胸腔胸腔积积液液广泛期广泛期病病变变超越局限期范超越局限期范围围注：注：1.上腔静脉上腔静脉综综合征、声合征、声带带麻痹、食管受麻痹、食管受压压不作不作为为(zuwi)分期要素。分期要素。2.接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC)2009 年年第七版分期标准。第七版分期标准。第七十七页，共一百四十一页。生活质量生活质量(zhling)(zhling)评估评估第七十八页，共一百四十一页。100健康状况正常,无主诉和明显客观症状和体征。90能正常活动,有轻微症状和体征。80勉强可进行正常活动,有一些症状或体征。70生活可自理,但不能维持正常生活或工作。60生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助,不能从事正常工作。50生活大部分不能自理,经常治疗和护理。40生活不能自理,需专科治疗和护理。30生活完全失去(shq)自理能力,需要住院和积极的支持治疗。20病情严重,必须接受支持治疗。10垂危,病情急剧恶化,临近死亡。0死亡。Karnofsky 评分评分(png fn)(KPS,百分法百分法)第七十九页，共一百四十一页。0 正常活动。正常活动。1 症状轻症状轻,生活自理生活自理,能从事轻体力活动。能从事轻体力活动。2 能耐受肿瘤能耐受肿瘤(zhngli)的症状的症状,生活自理生活自理,但白天卧床时间不但白天卧床时间不超过超过50%。3 肿瘤症状严重肿瘤症状严重,白天卧床时间超过白天卧床时间超过50%,但还能起床站立但还能起床站立,部分生活自理。部分生活自理。4 病重卧床不起。病重卧床不起。5 死亡。死亡。Zubrod-ECOG-WHO 评分评分(png fn)(ZPS,5 分分法法)第八十页，共一百四十一页。肺癌肺癌(fi i)的治疗的治疗原则：综合治疗，根据原则：综合治疗，根据(gnj)(gnj)肺癌的分期、病理类肺癌的分期、病理类型、病人的具体的情况而制定具体方案型、病人的具体的情况而制定具体方案方法：手术、化疗、放疗、生物治疗、中医中药、方法：手术、化疗、放疗、生物治疗、中医中药、支持治疗、其他支持治疗、其他第八十一页，共一百四十一页。手术患者手术患者(hunzh)的术前评估（的术前评估（ACCP）对于有手术可能的老年肺癌患者，建议予以多学科对于有手术可能的老年肺癌患者，建议予以多学科的评估而不需要考虑患者的年龄问题。的评估而不需要考虑患者的年龄问题。而对于手术可以增加围手术期心脏风险的患者，术而对于手术可以增加围手术期心脏风险的患者，术前需按照现行的指南进行前需按照现行的指南进行(jnxng)(jnxng)进一步评估。进一步评估。对于所有要进行手术的肺癌患者术前需行对于所有要进行手术的肺癌患者术前需行FEV1和和CO弥散度（弥散度（DLCO）的检查。如果）的检查。如果FEV1和和DLCO都大于都大于60%的预测值，可以考虑进行手术。的预测值，可以考虑进行手术。第八十二页，共一百四十一页。当当FEV1和和DLCO都小于都小于60%的预测值而大于的预测值而大于30%的预测值时，建议进行运动测试（包括爬楼的预测值时，建议进行运动测试（包括爬楼梯和折返运动测试）。当梯和折返运动测试）。当FEV1和和DLCO都小于都小于30%的预测值，建议进行正规的心肺运动测试的预测值，建议进行正规的心肺运动测试（CPET）测量最大的氧耗量（）测量最大的氧耗量（Vo2max）。）。当折返运动当折返运动25个折返（或个折返（或400m）或爬楼梯）或爬楼梯22m需要进行需要进行CPET。而。而CPET10Ml/kg/min或或2 的患者使用细胞毒类药化疗。的患者使用细胞毒类药化疗。目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。据。一线化疗失败的非小细胞肺癌一线化疗失败的非小细胞肺癌,推荐多西紫杉醇、培美推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗曲赛二线化疗,以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口线口服治疗。服治疗。评分为评分为PS2 的的期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌,可酌情可酌情(zhuqng)(zhuqng)仅仅采用最佳支持治疗。采用最佳支持治疗。第九十页，共一百四十一页。肺癌(fi i)化疗的原则(1)KPS2 的肺癌患者不宜进行化疗。的肺癌患者不宜进行化疗。(2)白细胞少于白细胞少于3.0109/L,中性粒细胞少于中性粒细胞少于1.5109/L、血小板少于、血小板少于61010/L,红细胞少于红细胞少于21012/L、血红、血红蛋白低于蛋白低于8.0g/dl 的肺癌患者原则上不宜化疗。的肺癌患者原则上不宜化疗。(3)肺癌患者肝、肾功能异常肺癌患者肝、肾功能异常,实验室指标超过正常值实验室指标超过正常值的的2 倍倍,或有严重并发症和感染、发热或有严重并发症和感染、发热,出血倾向者出血倾向者不宜化疗。不宜化疗。(4)必须必须(bx)(bx)强调治疗方案的规范化和个体化。必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须(bx)(bx)掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外,铂类药物铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。第九十一页，共一百四十一页。肺癌(fi i)化疗的原则(5)在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗治疗2 周期后病变进展周期后病变进展,或在化疗周期的休息期中再度或在化疗周期的休息期中再度恶化者恶化者,应当停止原方案应当停止原方案,酌情选用其他方案酌情选用其他方案;化疗不良化疗不良反应达反应达3-4 级级,对患者生命有明显威胁时对患者生命有明显威胁时,应当停药应当停药,下下次治疗时改用其他方案次治疗时改用其他方案;出现严重的并发症出现严重的并发症,应当停药应当停药,下次治疗时改用其他方案。下次治疗时改用其他方案。(6)化疗的疗效评价参照化疗的疗效评价参照WHO 实体实体(sht)(sht)瘤疗效评价标瘤疗效评价标准或准或RECIST 疗效评价标准。疗效评价标准。第九十二页，共一百四十一页。NSCLC常用化疗常用化疗(hu lio)(hu lio)方案方案NP方案方案方案方案(fng n)(fng n)(fng n)(fng n)顺铂顺铂顺铂顺铂 100mg/m2 100mg/m2 D1,3,3周重周重周重周重复复复复 长春瑞滨长春瑞滨长春瑞滨长春瑞滨 30mg/m230mg/m2 D1,8 D1,8 GPGP方案方案方案方案 顺铂顺铂顺铂顺铂 75mg/m2 75mg/m2 D1 D1 3 3周重复周重复周重复周重复 吉西他宾吉西他宾吉西他宾吉西他宾 1250mg/m2 1250mg/m2 D1D1，8 DPDP方案方案方案方案 顺铂顺铂顺铂顺铂 75mg/m2 75mg/m2 D1 3D1 3周重复周重复周重复周重复 多西他塞多西他塞多西他塞多西他塞 75mg/m2 75mg/m2 D1D1PP方案方案方案方案 顺铂顺铂顺铂顺铂 75mg/m2 75mg/m2 D1 3周重复周重复周重复周重复 培美曲塞培美曲塞培美曲塞培美曲塞 500mg/m2 500mg/m2 D1D1第九十三页，共一百四十一页。NSCLC常用常用(chn yn)化疗方案（二）化疗方案（二）PE PE方案方案方案方案 顺铂顺铂顺铂顺铂 100mg/m2 100mg/m2 D1 D1 3 3周重复周重复周重复周重复 依托泊苷依托泊苷依托泊苷依托泊苷 100mg/m2 100mg/m2 D1,2,3 TC TC方案方案方案方案 紫杉醇紫杉醇紫杉醇紫杉醇 200mg200mg/m2 m2 D1,D1,3 3周重复周重复周重复周重复 卡铂卡铂卡铂卡铂 AUC=6 AUC=6 D1,D1,单药维持方案：单药维持方案：单药维持方案：单药维持方案：培美曲塞培美曲塞培美曲塞培美曲塞 500mg/m2 500mg/m2 D1 3-43-4周重复（周重复（周重复（周重复（推推推推荐级别在荐级别在荐级别在荐级别在2013NCCN2013NCCN指南中由二类指南中由二类指南中由二类指南中由二类 改为改为改为改为(i wi)(i wi)(i wi)(i wi)一类一类一类一类）第九十四页，共一百四十一页。SCLC常用(chn yn)化疗方案 PE PE方案方案方案方案 顺铂顺铂顺铂顺铂 75-100mg/m2 75-100mg/m2 D1 D1 三周重复三周重复三周重复三周重复(chngf)(chngf)(chngf)(chngf)依托泊苷依托泊苷依托泊苷依托泊苷 80-100mg/m2 80-100mg/m2 D1,2,3 D1,2,3 CE方案方案方案方案 卡铂卡铂卡铂卡铂 300mg/m2 300mg/m2 D1,D1,依托泊苷依托泊苷依托泊苷依托泊苷 80-100mg/m2 80-100mg/m2 D1,2,3 D1,2,3 三周重复三周重复三周重复三周重复第九十五页，共一百四十一页。放疗放疗小细胞肺癌敏感小细胞肺癌敏感(mngn)(mngn)，鳞癌次之。，鳞癌次之。术后术后1 1月，剂量月，剂量40-6040-60Gy，疗程疗