肥胖症的诊治.ppt

肥胖症的诊治(zhnzh)第一页，共一百一十九页。肥胖症的起源(qyun)2000年前儒家经典著作礼记：月令“瞻肥瘠”礼运“肤革充盈，人之肥也”大学“心广体胖”中世纪欧洲文艺复兴时期的油画(yuhu)多丰腴女性第二页，共一百一十九页。成熟(chngsh)脂肪细胞多叶棕色脂肪细胞多叶棕色脂肪细胞(xbo)（右）及单叶白色脂肪细胞（右）及单叶白色脂肪细胞(xbo)（左）（左）第三页，共一百一十九页。成熟脂肪(zhfng)细胞的发生过程干细胞前脂肪(zhfng)细胞成熟脂肪(zhfng)细胞第四页，共一百一十九页。脂肪(zhfng)细胞的发生前脂肪细胞的增殖：是前脂肪细胞通过有丝分裂使细胞数目不断增加的过程(guchng)。前脂肪细胞的分化：前脂肪细胞停止增殖，在转录因子的作用下表达特异基因，合成脂质代谢酶，使细胞内聚集甘油三酯，形成脂肪细胞的过程。第五页，共一百一十九页。3T3-L1前脂肪(zhfng)细胞的增殖与分化第六页，共一百一十九页。人前脂肪细胞的增殖(zngzh)和分化第七页，共一百一十九页。激素对前脂肪细胞增殖和分化(fnhu)作用增殖分化胰岛素+糖皮质激素+睾酮？甲状腺素+生长激素+/+/类胰岛素生长因子-1+/第八页，共一百一十九页。脂肪脂肪(zhfng)细胞内脂质的合成细胞内脂质的合成第九页，共一百一十九页。Ghrelin第十页，共一百一十九页。三种激素或因子对人前脂肪细胞(xbo)增殖和分化作用hIGF-1hGHrGhrelin增殖MTT法分化油红O染色G-3-PDHLPL mRNA表达C/EBP mRNA表达PPAR2 mRNA表达第十一页，共一百一十九页。肥胖症的生理机制能量能量(nngling)摄摄取取 能量消耗能量消耗 体力活动体力活动(hu dng)基础代谢产热基础代谢产热饮食结构的改变饮食结构的改变(gibin)遗传和环境共同作用遗传和环境共同作用过多的热量以脂肪的形式储存在体内过多的热量以脂肪的形式储存在体内第十二页，共一百一十九页。神经内分泌系统对摄食行为(xngwi)的调节传入(chun r)系统中枢神经(zhngshshnjng)系统传出系统低血糖皮质醇GhrelinCCKLeptin胰高糖素GLP-1抵抗素脂联素腹正中下丘脑和侧下丘脑5HTOrexinNPYPOMC/-MSH交感和副交感神经系统每日能量消耗：基础能量消耗 食物热力学效应 自主活动能量消耗第十三页，共一百一十九页。人类人类(rnli)肥胖候选基因（一）肥胖候选基因（一）*基基 因因 表表 型型染色体定位染色体定位小鼠小鼠人类人类瘦素（瘦素（LEP)肥胖6-10.57-q32瘦素受体（瘦素受体（LEPR）肥胖4-46.71-p31解偶联蛋白解偶联蛋白1（UCP1）能量平衡8-374q31解偶联蛋白解偶联蛋白2（UCP2）能量平衡7-5011q13解偶联蛋白解偶联蛋白3（UCP3）能量平衡7-5011q13神经肽神经肽Y受体（受体（NPYR）食欲调节8-334q31-q323-肾上腺能受体（肾上腺能受体（ADRB3）脂肪细胞分化8-108p11.1-p12*基因与肥胖(fipng)关联较强第十四页，共一百一十九页。人类肥胖候选人类肥胖候选(hu xun)基因（二）基因（二）*基基 因因 表表 型型染色体定位染色体定位小鼠小鼠人类人类Agouti 信号蛋白（信号蛋白（ASIP）肥胖2-88.820q11.2-q12羧基肽酶（羧基肽酶（CPE）肥胖8-324q28矮胖基因（矮胖基因（TUB）肥胖7-51.4511p15.4-p15.5黑皮素受体（黑皮素受体（MC3R）摄食行为2-10020q13黑皮素受体（黑皮素受体（MC4R）摄食行为 10r18(待证）18q21.3-q22*基因(jyn)与肥胖关联较强第十五页，共一百一十九页。人类人类(rnli)肥胖候选基因（三）肥胖候选基因（三）*基基 因因 表表 型型染色体定位染色体定位小鼠小鼠人类人类促阿黑皮素原促阿黑皮素原（POMC)肥胖（瘦素水平）12-42p23.2生长分化因子生长分化因子-8（MSTN）骨骼肌生长1或2(特证）2q32.1胆囊收缩素胆囊收缩素A受体受体（CCKAR）饱感5-34.04p15.1-肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子（TNF-）肥胖17-19.16p21.3-过氧化物酶增殖物激活过氧化物酶增殖物激活受体（受体（PPAR-）脂肪细胞分化8-108p11.1-p12*基因与肥胖(fipng)关联较弱第十六页，共一百一十九页。影响影响(yngxing)体脂的活性蛋白及体脂的活性蛋白及功能（一）功能（一）蛋蛋 白白 产生部位产生部位功功 能能瘦素（瘦素（Leptin)白色脂肪细胞摄食、体温、自发性体力活动瘦素受体（瘦素受体（obR)下丘脑、肾脏、脂肪细胞调节食欲血清素受体血清素受体食欲的控制神经肽神经肽Y（NPY）中枢调节食欲羧基肽酶羧基肽酶E（CPE）下丘脑神经肽Y等前体加工的必需酶第十七页，共一百一十九页。影响体脂的活性蛋白影响体脂的活性蛋白(dnbi)及功及功能（二）能（二）蛋蛋 白白 产生部位产生部位功功 能能Agouti蛋白蛋白脂肪组织、皮肤旁分泌激素，致转基因小鼠肥胖解偶联蛋白（解偶联蛋白（UCP)棕色脂肪细胞非寒战产热3-肾上腺素能受体肾上腺素能受体（3-AR)白色、棕色脂肪细胞膜活化UCP蛋白激酶蛋白激酶A调节亚单调节亚单位位白色脂肪细胞通过3-AR调节UCP的产生葡萄糖转运体葡萄糖转运体4（GLUT4)白色脂肪细胞受胰岛素调节的葡萄糖转运蛋白第十八页，共一百一十九页。肥胖症的定义(dngy)肥胖症（obesity）:是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病。体以内脂肪细胞的体积和细胞数增加，体脂占体重的百分比异常增高，并在某些局部(jb)过多沉积脂肪为特点。肥胖症可以引发生理、心理和社会问题，已证实肥胖症是心血管、糖尿病、某些癌症的重要危险因素。第十九页，共一百一十九页。早在1948年世界卫生组织已将肥胖症列入疾病分类名单。2000年，世界卫生组织将吸烟、肥胖和艾滋病列为人类(rnli)的三大杀手。第二十页，共一百一十九页。肥胖症正在(zhngzi)成为一种蔓延全球的流行病第二十一页，共一百一十九页。成人(chng rn)肥胖症流行病学（中国）年代超重（BMI2530Kg/m2）肥胖(BMI 30Kg/m2)1982年（成人）7.21.01992年（成人）城市24.6%农村10.4%城市2.9%农村1.0%1997年（成人）21.51%2.92%第二十二页，共一百一十九页。19852000年中国(zhn u)儿童青少年肥胖症检出率及发展预测（）性别1985年 1991年 1995年 2000年 2010年男性0.632.374.006.6618.46女性0.601.572.183.529.18第二十三页，共一百一十九页。1991年全美年全美(qun mi)肥胖症患病率肥胖症患病率15%肥胖肥胖第二十四页，共一百一十九页。1998年全美年全美(qun mi)肥胖症患病率肥胖症患病率10-15%肥胖肥胖15%肥胖肥胖第二十五页，共一百一十九页。根据根据1960年到年到1991年的流行病调查，我年的流行病调查，我们们(w men)预计到预计到2230年，全美所有的年，全美所有的成年人都会是超重。成年人都会是超重。Foreyt&Goodrick,The Lancet,1995第二十六页，共一百一十九页。肥胖症诊断(zhndun)体脂比例：密度测量法总体(zngt)水含量估计法总体钾含量测定法MRI、CT、DEXA等计算L3/L4界面内脏脂肪面积（130cm2认为与MS有关）生物电阻抗法第二十七页，共一百一十九页。肥胖症的诊断(zhndun)体重指数：体重（Kg）/身高(shn o)2（m2）优点：消除了身高对体重的影响，便于比较 临床使用方便 缺点：对肌肉发达者、水肿患者及老年 患者 不能准确反应肥胖程度第二十八页，共一百一十九页。肥胖症的诊断腰围是评价肥胖(fipng)类型的重要指标cm女性女性国际国际(guj)80cm中国中国 80cm男性男性国际国际(guj)90cm中国中国 85cm第二十九页，共一百一十九页。成人肥胖症诊断(zhndun)标准 (体重指数 Kg/m2)分类WHO亚太中国*体重过低18.518.518.5正常范围18.5-24.918.5-22.918.5-23.9超重 25 23 24 肥胖前期25-29.923-24.924-27.9 I度肥胖30-34.925-29.9 28 II度肥胖35-39.9 30 III度肥胖 40*2002年中国(zhn u)肥胖问题工作组根据24万成人数据汇总得出第三十页，共一百一十九页。儿童(r tng)肥胖症诊断标准超重：相同性别相同年龄的儿童体重P85 肥胖：相同性别相同年龄的儿童体重P95不同年龄不同的体重指数诊断标准：国际生命科学学会(xuhu)中国肥胖工作组论证结果第三十一页，共一百一十九页。中国青少年超重、肥胖诊断(zhndun)标准年龄(岁)男性超重男性肥胖女性超重女性肥胖717.419.217.218.9818.120.318.119.9918.921.419.021.01019.622.520.022.11120.323.621.123.31221.024.721.924.51321.925.722.625.61422.626.423.026.31523.126.923.426.91623.527.423.727.41723.827.823.827.71824.028.024.028.0第三十二页，共一百一十九页。儿童期肥胖预示儿童期肥胖预示(ysh)成年肥胖成年肥胖症症成年后肥胖发病率成年后肥胖发病率父母均不肥胖父母均不肥胖至少一人肥胖至少一人肥胖35岁岁1014岁岁24%64%62%79%第三十三页，共一百一十九页。肥胖症的鉴别(jinbi)诊断（1）除外继发性肥胖症：下丘脑综合症：肿瘤、炎症、外伤或先天异常导致的下丘脑结构和功能的异常。常伴体温、精神、睡眠(shumin)、以及H-P-靶腺功能异常（高或低均有可能）甲状腺功能低下皮质醇增多症第三十四页，共一百一十九页。肥胖症的鉴别(jinbi)诊断（2）多囊卵巢综合征（PCOS）:大部分肥胖(fipng)、胰岛素抵抗、高雄激素血症、月经紊乱、排卵异常。胰岛素瘤：遗传相关肥胖综合征：Prader-Willi综合征等第三十五页，共一百一十九页。肥胖症的伴发疾病肥胖症的伴发疾病(jbng)呼吸系统疾病呼吸系统疾病中风中风心脏病心脏病胆石症胆石症激素分泌异常激素分泌异常高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风心血管病危险因素心血管病危险因素糖尿病糖尿病骨关节炎骨关节炎癌肿癌肿第三十六页，共一百一十九页。肥胖症伴发疾病肥胖症伴发疾病(jbng)发病率发病率2型糖尿病 57%高血压 17%冠心病 17%胆囊(dnnng)疾病 30%骨关节炎 14%乳腺癌 11%子宫癌 11%结肠癌 11%第三十七页，共一百一十九页。肥胖对女性生殖内分泌功能肥胖对女性生殖内分泌功能(gngnng)的影响的影响痛经痛经 闭经闭经（3个月以上）早绝经早绝经（40岁前闭经，血FSH水平）功能性子宫出血功能性子宫出血（周期(zhuq)9天）不育不育（1年以上）习惯性流产习惯性流产（3次流产，未能妊娠）男性化男性化多发性卵巢囊肿多发性卵巢囊肿第三十八页，共一百一十九页。肥胖症与月经肥胖症与月经(yujng)紊乱（美国）紊乱（美国）人数体重正常人120%麻省保健所7309.6%月经正常的对照组20113%月经紊乱 闭经 功能性子宫出血100601943%48%58%N Eng J Med 1953;19(21):835-837第三十九页，共一百一十九页。瑞典妇女在产后一年内体重改变瑞典妇女在产后一年内体重改变(gibin)的的影响因素（一）影响因素（一）产后1年内体重的改变 p5Kg3Kg人数200902妊娠前BMI（Kg/m2）22.421.00.001妊娠期体重增加（Kg）17.213.50.001哺乳计分20.711.022.710.30.05戒烟人数（%）1760.001Int J Obes 1990;14:159-173第四十页，共一百一十九页。瑞典瑞典(ru din)妇女在产后一年内体重改变妇女在产后一年内体重改变的的影响因素（二）影响因素（二）初产年龄初产年龄（岁）（岁）人数人数产后产后1年体重年体重增加（增加（Kg）p361662.227Kg/m2的肥胖患者出血的RR 1.64(1.242.17)剖腹产率是正常体重者3倍：宫颈扩张不全，胎儿窒息，催产失败以及(yj)高血压等合并症剖宫产的合并症发生率增加：子宫内膜炎等Eur J of obstet Gynecol reprod 1998;77:217-228第四十九页，共一百一十九页。肥胖症与脂肪肝第五十页，共一百一十九页。脂肪肝的定义(dngy)多病因引起的肝内脂肪蓄积过多(u du)的病理状态 -肝细胞内甘油三酯（TG）积聚 -脂肪变性1/3肝细胞；-肝内脂肪积聚肝湿重5%第五十一页，共一百一十九页。临床表现无特异性乏力(f l)有上腹不适/肝区不适肝大第五十二页，共一百一十九页。正常肝脏正常肝脏(gnzng)回声回声脂肪肝脂肪肝肝脏回声肝脏回声(hushng)增强，肝肾反差大增强，肝肾反差大第五十三页，共一百一十九页。NASH的组织学标准(biozhn)肝细胞脂肪变肝细胞点状坏死、肝细胞变性、气球样变炎细胞浸润(jnrn)（中性或单个核细胞）有或无Mallory 小体肝活检的必要性：肝活检的必要性：发现炎症坏死、纤维化及肝硬化，正确估计发现炎症坏死、纤维化及肝硬化，正确估计(gj)预后预后第五十四页，共一百一十九页。大泡性大泡性小泡性小泡性炎细胞炎细胞(xbo)浸润浸润纤维化纤维化病理学检查病理学检查(jinch)的重要性在于区分的重要性在于区分单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝 与与 NASH第五十五页，共一百一十九页。86%肥胖患者发生脂肪性肝脏肥胖患者发生脂肪性肝脏(gnzng)病病变变MarceauN=551第五十六页，共一百一十九页。肥胖(fipng)是非酒精性脂肪肝最常见的危险因素Ludwig1980Itoh1987Powell 1990百分率百分率%90%脂肪肝病人脂肪肝病人(bngrn)伴肥胖伴肥胖Lancet 1999,353,15:1634第五十七页，共一百一十九页。脂肪肝诊治脂肪肝诊治(zhnzh)中误区（中误区（1）x对于诊断了脂肪肝特别是伴血转氨酶水平升高对于诊断了脂肪肝特别是伴血转氨酶水平升高的患者，一般认为无特异性治疗药物，而嘱患的患者，一般认为无特异性治疗药物，而嘱患者休养、增加营养者休养、增加营养(yngyng)以及药物等保肝治疗后，以及药物等保肝治疗后，脂肪肝不见好转甚至有加重的趋势。脂肪肝不见好转甚至有加重的趋势。第五十八页，共一百一十九页。脂肪肝诊治脂肪肝诊治(zhnzh)中误区（中误区（2）x脂肪肝属于脂肪肝属于(shy)不进展或进展很慢的疾病，不进展或进展很慢的疾病，不会对人体健康产生大的危害。不会对人体健康产生大的危害。第五十九页，共一百一十九页。脂肪肝的预后脂肪肝的预后(yhu)Powel等学者对等学者对55例脂肪肝长达例脂肪肝长达7年的肝穿刺年的肝穿刺组织学随访研究发现：组织学随访研究发现：54%组织学无改变组织学无改变43%进展进展(jnzhn)为肝纤维化或肝硬化为肝纤维化或肝硬化 3%组织学上有改善组织学上有改善第六十页，共一百一十九页。NASH的预后(yhu)26例病人随访9年YounossiZM,et al.Hepatology 2002;35:743.第六十一页，共一百一十九页。脂肪肝治疗中的两个脂肪肝治疗中的两个(lin)疑问疑问？l减重治疗减重治疗是否能够是否能够改善或逆转改善或逆转(nzhun)超重及肥超重及肥胖症患者合并的脂肪肝？胖症患者合并的脂肪肝？l何种程度何种程度的脂肪肝能通过减重治疗得到缓解的脂肪肝能通过减重治疗得到缓解甚至逆转？甚至逆转？第六十二页，共一百一十九页。国外有关国外有关(yugun)减重治疗减重治疗NASH的的研究（研究（1）J Hepatology 1997;27:103-107 25例日本肥胖症合并脂肪肝的成人例日本肥胖症合并脂肪肝的成人 15例接受减重治疗例接受减重治疗 10例对照例对照 3月后治疗组体重、血糖、血脂、血转氨酶月后治疗组体重、血糖、血脂、血转氨酶水平显著下降，肝脏水平显著下降，肝脏(gnzng)组织学改变明显好组织学改变明显好转；对照组无显著改变。转；对照组无显著改变。第六十三页，共一百一十九页。Dig Dis Sci 1997,42(7):1428-32国外有关国外有关(yugun)减重治疗减重治疗NASH的的研究（研究（2）75例意大利儿童肥胖症患者例意大利儿童肥胖症患者l 治疗前治疗前38例（例（50.7%）患者合并）患者合并(hbng)脂肪脂肪肝（肝（B超）超）l 接受减重治疗接受减重治疗6月后，月后，24例（例（63.2%）患者脂）患者脂肪肝逆转至正常，肪肝逆转至正常，4例（例（10.5%）患者脂肪肝）患者脂肪肝改善。改善。第六十四页，共一百一十九页。减肥(jin fi)对超重成人ALT的影响 Gastroenterology 1990;99:1408-13材料与方法：材料与方法：39例体重(tzhng)过重/肥胖者，其中31例血清ALT升高，后者主要为NAFL。予低热卡饮食(600-800cal/d)和体育锻炼。随访 15.912月后，17例体重下降 10%,18例 BMI 24Kg/m2 超超 重重 BMI 28Kg/m2 肥胖症肥胖症l对患者进行人体测量学：对患者进行人体测量学：体重、身高、腰围、体脂等，体重、身高、腰围、体脂等，l血生化和血脂水平检查血生化和血脂水平检查l患者均无嗜酒史患者均无嗜酒史l乙肝（及丙肝）抗原及抗体检查为阴性乙肝（及丙肝）抗原及抗体检查为阴性l无长期服用糖皮质激素、抗肿瘤药物等病无长期服用糖皮质激素、抗肿瘤药物等病史史第六十七页，共一百一十九页。背景背景(bijng)资料（资料（2）由固定高年由固定高年B超科医生进行肝脏超声检查，超科医生进行肝脏超声检查，并按照统一的标准对脂肪肝程度并按照统一的标准对脂肪肝程度(chngd)分级。分级。文献报道与肝穿刺病理诊断相比，文献报道与肝穿刺病理诊断相比，B超诊超诊 断脂肪肝的敏感度为断脂肪肝的敏感度为94%，特异度为，特异度为 84%，B超诊断脂肪肝是可靠的超诊断脂肪肝是可靠的*。*BMJ 1986，292：13-15第六十八页，共一百一十九页。研究研究(ynji)对象对象220例超重及肥胖症患者例超重及肥胖症患者(hunzh)：BMI：30.65.2 Kg/m2（24-49.5 Kg/m2）年龄：年龄：42.615.8y（6.0-69.8y）超超 重重 患患 者：者：81例（例（36.8%）肥胖症患者：肥胖症患者：139例（例（63.2%）男性：男性：76例（例（34.5%）女性：女性：144例（例（65.5%）第六十九页，共一百一十九页。超重及肥胖超重及肥胖(fipng)患者脂肪肝罹患者脂肪肝罹病率（病率（1）75.9%的超重或肥胖症患者的超重或肥胖症患者(hunzh)合并患有脂肪合并患有脂肪肝肝第七十页，共一百一十九页。超重超重(cho zhng)及肥胖患者脂肪肝罹及肥胖患者脂肪肝罹病率（病率（2）l肥胖症组患者肥胖症组患者(hunzh)重度脂肪肝患病率重度脂肪肝患病率19.2%显著高于超重组显著高于超重组11.1%（p=0.032）。）。l不同性别的超重或肥胖症患者脂肪肝的患病率不同性别的超重或肥胖症患者脂肪肝的患病率之间无显著性差异（之间无显著性差异（p=0.444)。第七十一页，共一百一十九页。超重及肥胖症患者患脂肪肝超重及肥胖症患者患脂肪肝的的危险因素危险因素(yn s)分析分析Logistic回归回归(hugu)分析：分析：变量变量 Wald值值pBMI0.9266.7590.021年龄年龄0.9732.0740.021糖后糖后2血糖血糖0.9876.3790.012糖后糖后1真胰岛素真胰岛素1.0272.8070.032腰围腰围1.0911.6530.038LDL-C0.9804.0830.041第七十二页，共一百一十九页。减重治疗对超重或肥胖症患者减重治疗对超重或肥胖症患者脂肪肝的逆转脂肪肝的逆转(nzhun)作用作用第七十三页，共一百一十九页。脂肪肝逆转研究脂肪肝逆转研究(ynji)对象对象45例肥胖症患者例肥胖症患者男性男性13例、女性例、女性32例例OGTT证实的非糖尿病患者证实的非糖尿病患者年龄年龄35.710.3y（18.0-60.2y）在内分泌科、营养在内分泌科、营养(yngyng)科医师指导下接受为期一年科医师指导下接受为期一年的减重治疗（的减重治疗（26例接受减重药物治疗，包括赛尼可、例接受减重药物治疗，包括赛尼可、诺美亭）诺美亭）治疗前后进行人体测量学、血生化、肝超声检查治疗前后进行人体测量学、血生化、肝超声检查第七十四页，共一百一十九页。减重治疗前后各项指标减重治疗前后各项指标(zhbio)的的变化变化治疗前治疗前治疗治疗1年后年后p体重指数（体重指数（Kg m-2）30.5 3.427.5 2.80.000腰围（腰围（cm）96.3 8.187.2 7.10.000腰腰/臀比臀比0.91 0.060.87 0.050.000空腹血糖（空腹血糖（mg dl-1）85.6 13.186.3 10.60.607糖后糖后2小时血糖小时血糖（mg dl-1）112.9 32.394.5 18.60.000糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（%）5.1 0.54.9 0.60.011甘油三脂（甘油三脂（mg dl-1）130.1 70.2107.7 64.60.014总胆固醇（总胆固醇（mg dl-1）201.2 36.3175.0 32.20.000高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（mg dl-1）51.8 13.155.9 12.10.002低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（mg dl-1）109.5 25.099.8 27.40.005谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（u l-1）38.6 42.026.7 17.20.040谷草转氨酶（谷草转氨酶（u l-1）20.3 5.320.3 9.90.933第七十五页，共一百一十九页。患者减重治疗前后患者减重治疗前后(qinhu)脂肪肝程度改脂肪肝程度改变变治疗前后(qinhu)比较 *p0.01 *p0.001第七十六页，共一百一十九页。减重治疗减重治疗(zhlio)后脂肪肝的转归后脂肪肝的转归（%）第七十七页，共一百一十九页。减重治疗使脂肪肝好转的影响减重治疗使脂肪肝好转的影响(yngxing)因素因素l体重指数的下降（体重指数的下降（=3.032,p=0.010）l血血LDL-C水平水平(shupng)的下降（的下降（=1.041,p=0.025）l腰围的缩小（腰围的缩小（=1.115,p=0.029）第七十八页，共一百一十九页。肥胖症患者减重治疗肥胖症患者减重治疗谷丙转氨酶的下降谷丙转氨酶的下降(xijing)线形回线形回归分析归分析变量变量BP值值体重指数下降体重指数下降8.9141.1650.002血甘油三脂下降血甘油三脂下降0.2020.9860.005血血HDL-C上升上升-1.686-0.7720.016腰围下降腰围下降1.6930.7360.041第七十九页，共一百一十九页。典型典型(dinxng)病例病例男性男性 20岁岁 14年肥胖、脂肪肝伴血转氨酶水平升高病史年肥胖、脂肪肝伴血转氨酶水平升高病史BMI 40.2 KG/M2,ALT 243 u/LB超诊断重度脂肪肝超诊断重度脂肪肝饮食控制、运动、赛尼可治疗饮食控制、运动、赛尼可治疗1年年BMI下降下降(xijing)至至33.9 KG/M2（15.4%），），ALT 46u/L，中度脂肪肝，中度脂肪肝第八十页，共一百一十九页。研究研究(ynji)总结（总结（1）220例中国北方例中国北方(bifng)超重及肥胖症患者中超重及肥胖症患者中75.9%的患者合并患脂肪肝。的患者合并患脂肪肝。高血糖、高胰岛素、高脂血症和腹型肥高血糖、高胰岛素、高脂血症和腹型肥胖是肥胖患者患脂肪肝的危险因素。胖是肥胖患者患脂肪肝的危险因素。第八十一页，共一百一十九页。研究研究(ynji)总结（总结（2）65.7%的肥胖症患者经过减重治疗脂肪肝得到的肥胖症患者经过减重治疗脂肪肝得到(d do)改善甚至逆转改善甚至逆转50%的轻度脂肪肝、的轻度脂肪肝、27.3%中度脂肪肝能够逆转中度脂肪肝能够逆转83.3%的重度脂肪肝只能得到轻度改善的重度脂肪肝只能得到轻度改善肥胖症患者脂肪肝减重后的改善与体重、血脂水肥胖症患者脂肪肝减重后的改善与体重、血脂水平的下降以及内脏脂肪的减少相关平的下降以及内脏脂肪的减少相关 第八十二页，共一百一十九页。研究研究(ynji)结论结论l脂肪肝是中国超重或肥胖症患者脂肪肝是中国超重或肥胖症患者常见的并常见的并发症发症l适当的减重治疗可以适当的减重治疗可以(ky)改善改善甚至甚至逆转逆转超重超重或肥胖症患者的脂肪肝或肥胖症患者的脂肪肝第八十三页，共一百一十九页。北京协和医院肥胖门诊儿童青少年超重及肥胖症患者(hunzh)并发症患病情况第八十四页，共一百一十九页。协和医院青少年肥胖症患者一般(ybn)情况体重（Kg）体重指数（Kg/m2）体脂（%）腰围（cm）打鼾比例（%）95.923.635.36.842.68.5107.614.949.5%N=99体重(tzhng)脂数正常值：男17-23%女20-27%第八十五页，共一百一十九页。肥胖症青少年与高血压（1）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）诊断高血压比例*120.813.877.611.618.2%N=91 *高血压按照WHO诊断(zhndun)标准140/90mmHg第八十六页，共一百一十九页。控制年龄变量进行偏相关分析(fnx)：收缩压与体重指数（r=0.9220）、腰围（r=0.8460）正相关(p0.05)。舒张压仅与体重指数（r=0.8176）正相关(p0.05)。Logistic回归分析，体重指数为发生高血压的主要影响因素：肥胖症青少年与高血压（2）BS.E.WaldSigExp(B)0.1960.0639.6390.0021.216第八十七页，共一百一十九页。不同年龄组肥胖患者(hunzh)血压比较（3）n=91 n=113n=45*与与20岁组相比岁组相比(xin b)p0.05第八十八页，共一百一十九页。肥胖症患者(hunzh)不同年龄组间高血压发生率n=91n=113n=45*与与20岁组相比岁组相比(xin b)p0.05%第八十九页，共一百一十九页。以年龄(ninlng)为协变量进行协方差分析：20、20-40、40-及 60年龄组 肥胖症患者的血压之间无显著性差异 （p值均大于0.05）。不同年龄组肥胖患者血压(xuy)比较第九十页，共一百一十九页。青少年肥胖症与2型糖尿病FBG（mg/dl）2PBG(mg/dl)FIN（真）(mU/l)Homa指数糖耐量异常DM IGT84.319.4136.953.522.948.14.89.210.9%29.1%60-110 140 5.51.3 0%0%n=55正常值第九十一页，共一百一十九页。不同年龄组肥胖症患者血糖(xutng)比较*与与20岁组相比岁组相比(xin b)p0.05血糖(xutng)mg/dl第九十二页，共一百一十九页。不同年龄组肥胖症患者(hunzh)糖耐量异常情况n=44n=72n=26*与与20岁组相比岁组相比(xin b)p=0.0097第九十三页，共一百一十九页。不同年龄组肥胖症患者血真胰岛素水平(shupng)比较*与与20岁组相比岁组相比(xin b)p0.05mu/l胰岛素第九十四页，共一百一十九页。不同(b tn)年龄肥胖症患者尿酸水平*与与20岁组相比岁组相比(xin b)p=0.046n=51n=47n=28第九十五页，共一百一十九页。不同(b tn)年龄肥胖症患者高尿酸血症n=51n=47n=28与20岁组比 p=0.5522 p=0.4914第九十六页，共一百一十九页。与血尿酸水平呈显著正相关(p0.05)体重(tzhng)指数（r=0.4470）、腰围(r=0.4460)青少年肥胖症与高尿酸血症第九十七页，共一百一十九页。青少年肥胖症与脂肪肝（1）脂肪肝比例(%)(n=24)ALT(u/l)(n=55)AST(u/l)(n=49)转氨酶超标%(n=55)胆囊收缩%(n=17)无轻度中度重度1729292553.350.335.129.34077.914.9第九十八页，共一百一十九页。不同年龄组肥胖(fipng)患者合并脂肪肝的%（2）n=24n=20n=13与20岁组比 p=0.7923P=0.7959%第九十九页，共一百一十九页。血ALT的升高与下列(xili)呈显著正相关 (p0.05)：体重指数（r=0.2860）、腰围（r=0.2880）、FBG （r=0.4310）、2PBG（r=0.4970）FIN （r=0.4020）血血AST的升高与下列呈显著正相关 (p0.05)：FBG （r=0.4440）、2PBG (r=0.5350)青少年肥胖(fipng)与脂肪肝(3)第一百页，共一百一十九页。青少年肥胖症的胆囊(dnnng)收缩功能 胆囊体积cm3 空腹餐后2小时收缩%20（n=18)68.131.215.7 12.176.9%20-39 (n=19)58.6 11.116.5 14.271.8%40-60 (n=11)65.2 27.117.6 15.273.6%第一百零一页，共一百一十九页。肥胖症不同年龄组患者打鼾(d hn)率比较 年龄组 人数 打鼾人数打鼾率（%）20 552749.5%20-39.9 1238670.0%40-60 565089.3%第一百零二页，共一百一十九页。20岁的57例女性(nxng)青少年中月经紊乱情况月经紊乱 闭经 例数 4 7%数 7 12.3第一百零三页，共一百一十九页。小 结青少年肥胖症患者(hunzh)合并症的发生率：脂肪肝 83.3%IGT 29.1%打鼾 49.5%2型DM 10.9%转氨酶升高 40.0%高血压 18.2%高尿酸血症 35.3%第一百零四页，共一百一十九页。总 结随着年龄的增长，肥胖患者高血压的发生率增加。患2型糖尿病的比例与成年患者无差异，但胰岛素抵抗程度较严重。合并脂肪肝的比例与成年患者无显著性差异。合并高尿酸血症的比例与成年患者无显著性差异。49.5%的患者打鼾，应检查以除外睡眠(shumin)呼吸暂停症。19.3%的女性青少年有月经紊乱或闭经肥胖的青少年患者肥胖的青少年患者(hunzh)如下：如下：第一百零五页，共一百一十九页。肥胖症的治疗(zhlio)第一百零六页，共一百一十九页。减肥减肥(jin fi)治疗的长期目标治疗的长期目标体重下降5-10%维持BMI25kg/m2血压(xuy)、血糖有下降其他危险因素下降第一百零七页，共一百一十九页。通过调节通过调节(tioji)饮食脂肪含量或运动量饮食脂肪含量或运动量使体重改变的示意图使体重改变的示意图脂肪脂肪(zhfng)细胞的体细胞的体积变化积变化脂肪细胞脂肪细胞(xbo)的体积变的体积变化化脂肪细胞的数量变化脂肪细胞的数量变化脂肪细胞的数量变化脂肪细胞的数量变化第一百零八页，共一百一十九页。适量适量(shling)、持久的体重减轻对健、持久的体重减轻对健康的益处康的益处l减少心血管病的危险减少心血管病的危险l降低血糖和胰岛素降低血糖和胰岛素l降低血压降低血压l降低降低LDL和甘油三酯，增加和甘油三酯，增加(zngji)HDLl减轻睡眠性窒息的严重程度减轻睡眠性窒息的严重程度l减缓退行性关节病的症状减缓退行性关节病的症状l改善妇科状况改善妇科状况第一百零九页，共一百一十九页。现代治疗肥胖现代治疗肥胖(fipng)的最新方法的最新方法l合理饮食合理饮食(ynsh)l体育锻炼体育锻炼l行为和生活方式的调整行为和生活方式的调整l心理和社会支持心理和社会支持l药物治疗药物治疗l外科手术外科手术第一百一十页，共一百一十九页。受试者肥 胖 防 治 流 程 图无危险(wixin)因素24BMI28BMI28无危险(wixin)因素改变生活(shnghu)方式有危险因素无危险因素有危险因素改变生活方式改变生活方式处理危险因素改变生活方式改变生活方式处理危险因素如处理6个月体重未降加用减肥药物改变生活方式：降低脂肪和热量摄入，加强运动，能量负平衡戒烟酒，体重5-10%身高、体重、腰围、体脂量第一百一十一页，共一百一十九页。治疗治疗(zhlio)肥胖的药物肥胖的药物中枢作用药物中枢作用药物交感神经交感神经(jiogn-shnjng)能能:芬特明芬特明 phentermine 马吲哚马吲哚 Mazindol 安非拉酮安非拉酮 Diethylpropin血清素能血清素能:芬氟拉明芬氟拉明 Fenfluramine 右旋芬氟拉明右旋芬氟拉明 Dexfenfluramine非中枢作用药物非中枢作用药物胃肠道脂肪酶抑制剂胃肠道脂肪酶抑制剂:奥利司他奥利司他 Orlistat第一百一十二页，共一百一十九页。胃肠道脂肪酶胃肠道脂肪酶+赛尼可赛尼可第一百一十三页，共一百一十九页。奥利司他奥利司他 总体人群总体人群(rnqn)体重下降体重下降第一百一十四页，共一百一十九页。中国中国(zhn u)奥利司他奥利司他(赛尼可赛尼可)临床研临床研究究-改善糖耐量改善糖耐量24周后血糖周后血糖(xutng)变化变化(n=84)糖尿病 正常IGT 正常糖尿病 IGT0 10 20 30 40 50 60 70 80奥利司他组安慰剂组18.8021.412.545.270.4病人病人(bngrn)(%)第一百一十五页，共一百一十九页。结论结论(jiln)l奥利司他（赛尼可）是目前唯一奥利司他（赛尼可）是目前唯一(wi y)的非的非中枢神经作用的减重药中枢神经作用的减重药l国内外多项研究均证实，它安全、有效国内外多项研究均证实，它安全、有效l临床上可用于治疗肥胖特别是伴有血压、临床上可用于治疗肥胖特别是伴有血压、血脂异常和血脂异常和2型糖尿病的肥胖患者型糖尿病的肥胖患者第一百一十六页，共一百一十九页。中枢(zhngsh)食欲抑制剂西布曲明通过它的次级（M1）和初级（M2）胺类代谢产物产生作用，作用机制(jzh)是抑制去甲肾上腺素、多巴胺和5羟色胺的再摄取，增加饱食感并且加速能量消耗，对上述神经递质的释放没有影响 易出现头痛、头晕、口干、口苦、便秘，少数患者出现失眠。第一百一十七页，共一百一十九页。减肥减肥(jin fi)误区及保健食品误区及保健食品l目前市场上的减肥目前市场上的减肥(jin fi)食品夸大宣传，误导消费者食品夸大宣传，误导消费者l与药物相比，保健品的主要问题在于：与药物相比，保健品的主要问题在于：成分不明确成分不明确作用机制不清作用机制不清疗效安全性未经大医院临床研究验证疗效安全性未经大医院临床研究验证生产过程和宣传时有违规行为生产过程和宣传时有违规行为l医师一般不推荐医师一般不推荐第一百一十八页，共一百一十九页。内容(nirng)总结肥胖症的诊治。腹正中下丘脑和侧下丘脑。超重：相同性别相同年龄的儿童体重P85。肥胖：相同性别相同年龄的儿童体重P95。不同年龄不同的体重指数诊断标准：。遗传相关肥胖综合征：Prader-Willi综合征等。常的非肥胖者明显升高，但血浆水平(shupng)轻度升高。肥胖症妊娠妇女发生妊娠糖尿病7.1%-44.8%。平均体重每下降1，血清ALT水平(shupng)下降8.1%。乙肝（及丙肝）抗原及抗体检查为阴性。S.E.。医师一般不推荐第一百一十九页，共一百一十九页。