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诊断学基础绪论1、症状: 患者主观感受到的异常或不适,如头痛,发热,眩晕等. 主诉: 迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要原因2、 体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称体格检查.3、诊断学内容1)症状诊断,包括问诊和常见症状;2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅;3)实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规;4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查;5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断;6)病历与诊断方法第一篇 常见症状1、 体征:医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等。2、 发热:(高热持续期热型有:稽留热,弛张热,间歇热)正常体温正常人腋测体温3637左右，口腔37.337.2。低热37.338.0，中等度热38.139.0，高热39.141.0，超高热41.0以上。发热时,体温每升高1,脉搏增加1020次/分。稽留热体温持续于3940以上,达数日或数周,24小时波动范围不超过1.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的发热极期.弛张热体温在39以上,但波动幅度大,24小时体温差达2以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.间歇热高热期与无热期交替出现。即体温骤升达高峰后数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续一天或数天，如此反复发作。见于疟疾，急性肾盂肾炎等。回归热高热期和无热期各持续若干天后规律性交替一次。即体温骤升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。见于回归热、霍奇金病等。波状热提问逐渐升高达39或以上数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布氏菌病等。不规则热发热的体温曲线无一定规律。见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。发热阶段体温上升期;高热持续期;体温下降期发热的原因（1） 感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)（2）非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.（3）原因不明发热以发热为诉的问诊要点(1）应注意询问与感染有关的病史，诱因和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；(2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；(3）体温变化规律并分析热型；(4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等；3、 牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .胆囊疾病右肩背部的牵涉痛心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛肾绞痛会阴部阑尾炎转移性右下腹痛头痛的病因颅内病变；颅外病变；全身性疾病；神经症4、胸痛的病因及问诊要点：胸痛原因1)胸壁疾病,如肋骨病变;2)心血管疾病,如冠心病,心包、心肌病变等3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等4)其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等胸痛问诊要点1）发病年龄与病史2）胸痛的部位3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感4）胸痛的持续时间5）胸痛的诱因和缓解因素6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等5、胸痛常见病因的鉴别:特点胸壁疾病胸膜病变心绞痛,心肌梗死食管,纵膈疾病部位固定于病变处.带状疱疹沿神经走向,不越过正中线患侧腋中线肺底部心前区或胸骨后,可牵涉至左肩,左臂内侧胸骨后性质隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛粘连性胸膜炎为长期钝痛压榨样伴窒息感,心肌梗死时更剧烈食管炎为烧灼痛;纵膈肿瘤为闷痛持续时间不定.带状疱疹可持续数周心绞痛短暂(15分钟)心肌梗死时长纵膈肿瘤呈持续性且逐渐加重影响因素压迫局部或胸廓活动时加剧咳嗽,呼吸时加剧1.心绞痛诱因明显,含硝酸甘油可迅速缓解;2.心肌梗死诱因不明显,含硝酸甘油不明显吞咽食物时出现或加重(肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫绀)6、急腹症:外科范围的急性腹痛,是一类以急性腹痛为突出表现,需要早期处理和紧急处理的腹部疾病. 其特点为发病急,进展快,变化多,病情重,如延误诊断或诊治不当,将会给病人带来严重的危害.7、急性腹痛的常见原因:腹部疾病,如腹膜炎;腹腔脏器炎症;空腔脏器扭转或扩张;脏器扭转或破裂;腹腔或脏器包膜牵张;化学刺激;肿瘤压迫和浸润;腹腔疾病的牵涉痛,如肺炎,心绞痛,急性心肌梗死等;全身性疾病,如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起的腹痛；铅中毒引起的肠绞痛;其他原因,如过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血.8、腹部检查,以触诊为主.9、咳嗽： 咳嗽或咳痰伴咯血,杵状指常见于支气管扩张; 咳嗽伴声音沙哑3个月,右锁骨上窝处1个肿大淋巴结,质硬,无压痛,诊断为肺癌. 干性咳嗽见于急性咽炎 支气管扩张时,可见:咳嗽或于夜间变动体位时加剧;咳嗽伴咯血;痰液放置分层. 咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死.10、咯血咯血定义指喉部以下的呼吸气管出血,经咳嗽动作从口腔排出咯血量的划分每日咯血量在100ML内者属小量咯血;咯血量在100500ML者属于中等量咯血;咯血量超过500ML者属大量咯血.11、咯血与呕血区别（8点）鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑、暗红，有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰(紫癜是指皮下出血直径约35mm)12、呕血常见原因食管疾病,如食管癌胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症出血量的估计1)出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性;2)达60ml可出现黑便;3)胃内蓄积300ml时可出现呕血;4)出血量一次达400ml以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒5)出血量达8001000ml以上可出现周围循环衰竭呕血与便血的相互关系(上消化道出血表现为柏油样大便)呕血和黑便是上消化道出血的主要症状,一般来说,呕血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有呕血.而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量多,速度快,可出现红色大便; 下消化道出血,若位置高,停留时间长,也可出现黑便。13、呼吸困难定义:指患者主观上感到空气不足,呼吸费力;客观上表现为呼吸频率、节律与深度的异常，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动。14、三种肺性呼吸困难表现（尤期前二种）鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难原因各种原因引起的上呼吸道(喉,气管,大支气管)狭窄和阻塞1.肺组织弹性减弱2.小支气管痉挛、狭窄3.呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致主要表现1.吸气显著困难2.气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张3.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷(三凹征)呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢.呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快伴随症状常伴频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音伴有广泛哮鸣音常伴有呼吸音异常(减弱或消失)临床表现1.喉部疾患,如喉水肿;2.气管疾病,如支气管肿瘤支气管哮喘;喘息型慢性支气管炎;慢性阻塞性肺气肿重症肺炎;重症肺结核;大面积肺不张;大块肺梗死；大量胸腔积液和气胸15、心源性呼吸困难的特点:呼吸困难活动出现或加重；体息时减轻或缓解；仰卧加重，坐位减轻. 表现为:劳力性呼吸困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解端坐呼吸:平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度夜间阵发性呼吸困难:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.16、中心与周围性紫绀中心性发绀：心肺疾病致SaO2降低引起全身性的发绀，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。周围性发绀：周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失。17、心悸呈突发突止见于阵发性心动过速18、心源性与肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位从足部开始，向上延及全身从眼睑，颜面开始，蔓延至全身发展快慢发展非常缓慢发展迅速水肿性质比较坚实，移动性较少质软而移动性大伴随症状伴有心功不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等高血压，蛋白尿，血尿，管型尿超声检查心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽肾脏大小改变，肾实质弥漫性变19、肝源性水肿表现特点:常见于各种原因引起的肝硬化,重症肝炎.其水肿的主要表现为腹水,常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现.20、黄疸的定义:血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.134.2umol/L时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸。21、.三种黄疸的鉴别（9点）鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸病史有溶血因素可查和类似病史(误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦症状与体征贫血,血红蛋白尿,脾肿大肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤瘙痒胆红素测定UCBUCB,CBCB尿胆红素-+尿胆原增加轻度增加减少或消失CB/TB30%60%ALT（谷丙转氨酶）AST（谷草转氨酶）正常明显增高可增高ALP（碱性磷酸酶）正常可增高明显增高其他溶血的实验室表现,如网织红细胞增多肝功能试验检查结果有异影像学发现胆道梗阻病变22、膀胱刺激症:尿频,尿急,尿痛23、 抽搐与惊厥的区别:抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩,常引起关节运动和强直,多为全身性的;当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥.24、意识障碍分类及表现:觉醒障碍嗜睡, 表现为持续性睡眠;昏睡, 表现为熟睡状态;昏迷, 表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷)意识模糊表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断.意识内容障碍谵妄, 表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安，谵语;醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失.25、嗜睡与昏睡的区别区别嗜睡昏睡意识障碍程度最轻,处于病理的睡眠状态,持续性睡眠近乎不省人事,处于熟睡状态唤醒所需刺激轻刺激,如推动或唤醒不易唤醒,强刺激可唤醒醒后醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动,但反应迟钝.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答问题或答非所问,而且很快又再入睡26、浅与深昏迷的区别区别浅昏迷深昏迷意识障碍程度意识大部分丧失意识全部丧失对刺激反应强刺激也不能唤醒,但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反应对疼痛等各种刺激均无反应,全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都存在角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都消失,可出现病理反射(确定深昏迷最有价值的体征是:对疼痛刺激无反应)第二篇 问诊1、 主诉的定义和组成2、现病史: 现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.包括：起病情况与时间; 主要症状特点; 病因和诱因; 病情的发展与演变; 伴随症状; 诊治经过; 病程中的一般情况等。第三篇 检体诊断1、体检基本方法视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种2、触诊的方法1.浅部触诊2.深部触诊（主要用于腹腔内病变和器官的检查） 深部滑行触诊：腹腔深部包块和胃肠病变的检查。 双手触诊：肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查。 深压触诊：探测腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点。 冲击触诊（浮沉触诊法）：大量腹水和肝脾难以触及。3、叩诊的方法间接叩诊和直接叩诊4、叩诊音包括清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音)5、血压类别收缩压(mmhg)舒张压(mmhg)正常血压12014090低血压9024为超重;体重指数28作为肥胖的标准.8.常见面容:急性(热)病面容面色潮红,兴奋不安,有时面部与发际多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有时鼻翼扇动,口唇疱疹.常见于急性感染性疾病,如肺炎链球菌,疟疾,流行性脑脊髓炎等;慢性病面容面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,双目无神,表情淡漠等, 见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等贫血面容面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.肝病面容面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病.肾病面容面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病甲状腺功能亢进面容面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症粘液性水肿面容面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛、头发稀疏,舌色淡、肥大,见于甲状腺功能减退症.二尖瓣面容面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄.伤寒面容表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱患者.苦笑面容发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风.满月面容面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者肢端肥大症面容头颅增大,脸面变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,见于肢端肥大症.病危面容亦称Hippocrate面容.面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥、松弛而无光泽.常见于大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者. 9、三种体位: 自动体位患者活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期;被动体位患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者;强迫体位患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位) 10、端坐呼吸: 强迫坐位称端坐呼吸,患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边,该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负担,见于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支气管炎史,近日呼吸困难,发热,双肋间隙饱满,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.)11、皮肤黄染三种原因的区别黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染。常见原因黄疸胡萝卜素增高长期服用含有黄色素的药物特点黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上。随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染。巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡；远角巩膜缘处黄染重，黄色深。黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染。血中胆红素不高停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜。巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡。12、红疹与出血点的区别:皮疹压之褪色，出血点压之不褪色.13、蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出现部位多在上腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小可由针头大到直径数厘米.肝掌,指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,故称之.14、 淋巴结肿大局限性淋巴结肿大常见于感染,结核,肿瘤左锁骨上窝淋巴结肿大多为腹腔脏器癌肿(如胃癌,肝癌,结肠癌）右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿(如肺癌,食管癌)15、头部不随意颤动见于Parkinson病;与颈动脉搏动节律一致的点头运动称De Musset征,见于严重主动脉关闭不全.落日眼见于脑积水16，瞳孔大小的改变瞳孔缩小常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒瞳孔扩大见于阿托品中毒双侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经)17、麻疹粘膜斑在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1mm的灰白色小点,外有红色晕圈,为麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征. 舌草莓舌常见于猩红热或长期发热患者;牛肉舌见于糙皮病;镜面舌见于恶性贫血,缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎.18、扁桃体肿大的分度(三度)I度肿大扁桃体不超过咽腭弓II度肿大扁桃体超过咽腭弓,介于I度和III度之间;III度肿大扁桃体达到或超过咽后壁中线时扁桃体充血红肿,并有不易剥离的假膜,见于白喉.19、口腔气味烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒大蒜味见于有机磷农药中毒.20、颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等颈静脉怒张的定义及意义在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征(受压)21、 甲状腺肿大的分度:I度不能看出肿大但能触及者为;II度既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内;III度肿大超出胸锁乳突肌外缘者。听到血管杂音的意义:若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲状腺功能亢进症.22、桶状胸胸廓的前后径增大,以至和横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,常见与慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时.胸壁角部压痛见于:胸膜炎,胸壁软骨骨折;胸壁炎症;肋间神经痛;带状疱疹等正常乳头位于锁骨中线第4肋间隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之间.23、 胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增减意义1）肺炎,重症肺结核,胸膜炎,肋骨骨折,肋间肌麻痹等胸部疾患时,因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强,即由胸式呼吸变为腹式呼吸;2）腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊肿,肝脾极度肿大,胃肠胀气等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强,即由腹式呼吸变为胸式呼吸.3）腹式呼吸运动消失见于弥漫性腹膜炎24、呼吸频率成人呼吸频率为1222次每分;呼吸与脉搏之比为1:4；新生儿可达44次每分.深大呼吸当严重代谢性酸中毒时,出现深而大的呼吸,因细胞外液碳酸氢不足,pH降低,通过肺脏排出CO2,进行代偿,以调节细胞外酸碱平衡,见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等,此种深长的呼吸又称之为KusHmnul呼吸潮式呼吸潮式呼吸是一种由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始如上变化的周期式呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟,暂停期可持续530秒,多见于脑炎,脑膜炎,颅内压增高等间停呼吸间停呼吸又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,为临终前危象.25、 触觉语颤的定义及方法，增减意义触觉语颤定义被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的震动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤.触觉语颤方法检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说“一”字音或重复发“一,二”字音,这时检查者手掌所感受到的震动称触觉语颤语颤减弱见于肺泡内含气量过多,如肺气肿；支气管阻塞,如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸； 胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿.语颤增强见于肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方.浅而大的肺空洞如肺结核、肺脓肿所形成的空洞26、 胸部叩诊正常胸部叩诊音（4种）:清音,浊音,实音,鼓音.胸上部的叩诊音较下部相对混浊 右肺上部叩诊音较左肺上部混浊 背部叩诊音较前胸混浊.肺界肺界斜裂的位置:始于后中线第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨与肋软骨相交处.肺下界及移动度:平静呼吸时,右肺下界在右侧锁骨中线,腋中线,肩胛线分别为第6,8,10肋骨.正常人肺下界移动度为68cm.胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞,必须具备肺内空洞腔径大于3cm,靠近胸壁;过清音常见于肺气肿.27、 三种呼吸音的区别区别气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中低吸:呼1:1l:31:13:1性质粗糙管样沙沙声, 但管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野1）正常肺部听诊可听到:支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音,肺泡呼吸音;2）大叶性肺炎实变期,病变部位可有支气管呼吸音;3）肺部听诊最便于支气管哮喘发作的诊断.28、异常呼吸音听诊意义病理支气管呼吸音(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3)压迫性肺不张病理支气管肺泡呼吸音病理肺泡呼吸音(1) 肺泡呼吸音减弱或消失,如胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气管阻塞；压迫性肺膨隆胀不全；腹部疾病(2)肺泡呼吸音增强,如代谢性酸中毒,贫血等(3)呼吸音延长,如下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄(4)断续性呼吸音, 见于肺内局部性炎症或支气管狭窄(5)粗糙性呼吸音,见于为支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄29、二种啰音的鉴别鉴别干啰音湿啰音机理由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音听诊特点1.吸气和呼气都可听到,呼气时更明显;2.性质多边且部位变换不定;3.音调较高,持续时间较长;4.几种不同性质的干啰音可同时存在;5.发生在主支气管的干啰音称哮鸣1.吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚2.常数个水泡音成串或断续发生3.部位较恒定,性质不易改变4.大中小湿啰音可同时存在;5.咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失临床意义支气管病变表现肺与支气管病变,如肺水肿(湿啰音布满肺野,见于急性肺水肿)30、听觉语音的定义及方法，增减意义听觉语音定义及方法嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音,喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁,由听诊器听及.听觉语音减弱见于过度衰弱,支气管阻塞,肺气肿,胸腔积液,气胸,胸膜增厚或水肿.听觉语音增强见于肺实变,肺空洞及压迫性肺不张31、胸膜磨擦音的听诊特点胸膜磨擦音在吸气和呼气时都可听到,以吸气末或呼气初较为明显,屏住呼吸时消失.捻发音又称捻发性湿啰音或微小湿啰音,是一种极细而均匀的高音调的音响,像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音,故称捻发音.见于肺炎早期,肺结核早期,肺淤血,纤维性肺泡炎.胸膜摩擦音的临床意义胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征,常见于:胸膜炎症,结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎;原发性或继发性胸膜肿瘤;肺部病变累及胸膜,如肺炎,肺梗死; 胸膜高度干燥:如严重脱水; 其他,如尿毒症.32、自发性气胸20岁青年男性,用力后突发左侧胸痛,伴进行性呼吸困难,可能是自发性气胸; 肺癌胸腔积液中,粘蛋白定性试验阳性反应见于肺癌 肺炎肺实变对此诊断有意义的体征有:异常支气管呼吸音;听觉语音增强;发热,咳嗽.胸腔积液当胸腔积液时,语言传导减弱,叩诊浊音,肺泡呼吸音减弱33、肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征鉴别 视诊 触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语颤呼吸音啰音听觉语音肺实变对称患侧减弱居中患侧增强浊音或实音支气管呼吸音湿啰音患侧增强阻塞性肺不张胸廓凹陷患侧减弱拉向患侧患侧消失浊音或实音消失无消失或减弱压迫性肺不张不定患侧减弱不定患侧增强浊音或浊鼓音支气管呼吸音无患侧增强肺水肿对称减弱居中正常或减弱正常或减弱减弱湿啰音正常或减弱支气管哮喘桶状减弱居中减弱高清音呼气延长哮鸣音减弱阻塞性肺气肿桶状减弱居中减弱高清音减弱,呼气延长多无减弱肺空洞正常或局部凹陷局部减弱居中或偏患侧增强鼓音,破壶音支气管呼吸音湿啰音增强气胸患侧饱满患侧减弱或无推向健侧患侧减弱或无鼓音减弱或消失无减弱或消失胸腔积液患侧饱满患侧减弱推向健侧患侧减弱或无实音或浊音减弱或消失无减弱或消失胸膜增厚患侧凹陷患侧减弱拉向患侧患侧减弱或无浊音减弱或消失无减弱或消失34、心尖搏动点的位置一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.51.0cm处，搏动范围的直径约2.02.5cm处。左、右心室肥大,心尖均向左下移位；纵隔移位时的,心尖搏动移向患侧.心尖搏动可随体型,体位,呼吸的改变而发生生理性改变.心尖搏动增强见于生理性，如剧烈运动,精神紧张或情绪激动病理性，如甲状腺功能亢进症,重症贫血及发热等疾病.震颤定义震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,又称猫喘,为心血管器质性病变的体征。震颤与杂音的辨证关系触诊有震颤的部位往往能听到杂音,但听到杂音时不一定能触及震颤.触诊对低频震动敏感,而听诊对高频震动敏感.当震动的频率处于既可触及又可听到的范围时,则触及震颤的同时可听到杂音;如频率较高超过触诊所能触知的上限时,则仅能听到杂音而触不到震颤.心脏叩诊的方法先叩左界后右界,由下而上,由外向内.左侧在心尖搏动外23cm处开始,逐个肋间向上叩诊,直至第2肋间.右界叩诊时先叩出肝上界,然后于其上由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间.左右心界的组成心脏左界自第2肋间起,依次为：第2肋间处相当于肺动脉段,第3肋间为左心房,第4,5肋间为左心室.右界：第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉,第3肋间以下为右心房.下止于第6肋软骨与胸骨附着处.心浊音界改变的原因左室肥大，右室肥大，左心房增大或合并肺动脉段扩大心包积液（坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,为心包积液的特征性体征）左气胸及胸腔积液心脏听诊部位二尖瓣区（心尖搏动最强处）; 主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间隙） 主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第三、四肋间隙）; 肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间隙）;三尖瓣区（胸骨体下端近剑突偏右或偏左）心脏听诊内容心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音早搏的体征听诊特点为：原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动,继而有一较长的代偿间期,且第一心音明显增强,第二心音多数减弱.房颤的体征其听诊特点为:A.心律绝对不规则 B.第一心音强弱不等 C.心率快于脉率,称脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄,冠心 病和甲状腺功能亢进症二联律在一段时间内,每个正常心搏都有一个过早搏动;三联律在一段时间内,每两个搏动后有一个过早搏动或一个正常心搏后有一对早搏.35、第一、二心音的鉴别:区别第一心音S1第二心音S21.声音特点音强,调低,时限较长音弱,调高,时限较短2.最强部位心尖部心底部3.与心尖搏动及颈动脉搏动关系与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现心尖搏动之后出现4.与心动周期的关系S1与S2之间的间隔(收缩期)简短S2到下一心动周期S1的间隔(舒张期)较长36、第一心音增减意义S1增强：常见于A.二尖瓣狭窄; B.完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”; C.发热,甲亢及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强.S1减弱：常见于二尖瓣关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭第二心音增减的意义循环阻力的大小,血压的高低和半月瓣的解剖改变是影响S2的主要因素.S2增强：A.主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大，如高血压、动脉粥样硬化；B.肺动脉压升高,如原发性肺动脉高压,二尖瓣狭窄,左心功能不全,慢性肺心病等.S2减弱：体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压,主动瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全.钟摆律心音性质改变,心肌严重病变时,第一心音失去原有的特性而与S2相似,心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等,此时听诊S1,S2酷似钟摆“滴答”声,又称“钟摆律”.胎心律当钟摆律超过120次/分,酷似胎儿心音,称为胎心律,提示病情严重. 以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等.第二心音分裂的听诊特点及临床意义生理性分裂：多数人在深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现S2分裂。尤其在青少年更常见。通常分裂：临床上最为常见的S2分裂。见于某些情况如：右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟；或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。（肺狭、二狭、室缺、二尖瓣关闭不全）固定分裂：指S2分裂不受吸气、呼气的影响，S2分裂的两个成分时距比较固定。如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致S2分裂。当吸气时，回心血量增加，但右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其S2分裂的时距比较固定。反常分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽。S2逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时。奔马律在S2后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的S1,S2组成类似马奔跑时的蹄声,称为奔马律.开瓣音又称二尖瓣开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后0.07s,二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样.心包叩击音心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁震动.37、主要额外心音比较:鉴别S3舒张早期奔马律二尖瓣开放拍击音心包叩击音1.最响部位心尖部及其内上方心尖部及其内上方心尖部和胸骨左缘第3,4肋间或两者之间心尖部和胸骨下端左缘处2.最响体位左侧卧位平卧或左侧卧位平卧位或坐位体位无影响3.出现时间第二心音后0.120.18s第二心音后0.15s第二心音后约0.07s第二心音后约0.1s4.声音性质低调,音弱,占时约0.05s低调,音较响,心率快高调,清脆,拍击样中调,有时尖锐响亮5. 呼吸的 影响呼气末最响呼气末最响呼气时增强呼气末,压迫肝脏后更响6.产生机制心室快速充盈期,心房内血液快速流入心室,引起心室壁的震动心室快速充盈期,心房内血液快速进入扩大的张力很差的心室,引起心室壁的震动加强病变的二尖瓣突然开放受阻或突然短暂的关闭而产生的振动心室快速充盈期,心室舒张被迫骤然停止所引起的心室壁震动7.临床意义儿童及30岁以下的年轻人严重心肌损害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情况器质性二尖瓣狭窄且瓣叶尚好缩窄性心包炎,也可见于心包积液(舒张早期奔马律特征有：心率多超过100次/分;又称室性奔马律;常见于严重心肌损害)38、杂音的特性与听诊要点：1.最响部位和传导方向杂音最响部位常与病变部位有关.2.心动周期中的时期不同时期的杂音反映不同的病变.可分收缩期杂音,舒张期杂音,连续性杂音,收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音。3.性质指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同4.强度与形态即杂音的响度及其在心动周