胃肠道息肉病综合征.doc

息肉病胃肠道息肉病综合征胃肠道息肉病综合征疾病概述本综合征就是以累及结肠为主得多发性息肉病，大部分伴有肠道外表现。按照胃肠道累及得程度、伴随得肠外表现、有无遗传倾向及其不同得遗传方式与息肉得大体与组织学表现而分类。一般可分为腺瘤性与错构瘤性息肉病综合征两大类。（一）腺瘤性息肉病综合征特点就是多发性腺瘤伴有结肠癌得高发率。主要有以下三种：1家族性结肠息肉病就是一种常染色体显性遗传性疾病，偶见于无家族史者。全结肠与直肠均可有多发性腺瘤。多数腺瘤有蒂。乳头状较少见。息肉数从100左右到数千个不等。自黄豆大小至直径数厘米。常密集排列，有时成串，其组织结构与一般腺瘤无异。本病息肉并不限于大肠，如22例本病患者中有15例伴有胃息肉，并随访10年发现有9例也伴有十二指肠息肉；同时还发现有半数患者伴有骨骼异常，13有软组织肿瘤，提示本病与Gardner综合征有相互关系。常在青春期或青年期发病，多数在2040岁时得到诊断。有高度癌变倾向。据报告，在息肉发生得头5年内癌变率为12，在1520年则50。大多数患者可无症状。最早得症状为腹泻，也可有腹绞痛、贫血、体重减轻与肠梗阻。经乙状结肠镜活组织检查一般即可确诊。患者应尽早作全结肠切除与回肠-肛管吻合术或回肠-直肠吻合术。术后仍需定期作直肠镜检查，如发现新得息肉可予电灼治疗。2Gardner综合征就是一种伴有骨与软组织肿瘤得肠息肉病。一般认为由常染色体显性遗传引起，其息肉性质与分布与家族性结肠息肉病相似，但息肉数目较少（一般100），体积较大。也有高度癌变得倾向，但癌变年龄稍晚一些。骨瘤主要见于头颅、上下颌、蝶骨与四肢长骨。软组织肿瘤可为皮脂囊肿、脂肪瘤、纤维肉瘤、平滑肌瘤等。此外这些患者也有甲状腺、肾上腺、十二指肠壶腹部癌变得倾向。本病得骨与软组织肿瘤常先于肠息肉出现，因此有阳性家族史而体检发现有骨或软组织肿瘤者，应作肠道检查。本病治疗原则与家族性息肉病相同。3Turcot综合征就是一种遗传性疾病，较少见。其特征就是患者有家族性结肠腺瘤病伴有其它脏器得肿瘤，通常就是伴有中枢神经系统得肿瘤，如脑或脊髓得胶质母细胞瘤或髓母细胞瘤，因此也有胶质瘤息肉病综合征之称。结肠腺瘤得癌变率高，有称常在十几岁时已发生癌变而导致死亡者。（二）错构瘤息肉综合征包含一组疾病，其特点就是某些肠段被一些组织得无规律地混合体所累及，具有非肿瘤性但有肿瘤样增殖得特征。1Peutz-Jeghers综合征（黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征）本病系伴有粘膜、皮肤色素沉着得全胃肠道多发性息肉病。可能通过单个显性多效基因遗传。外显率很高，同一家族罹病者甚多（患者子女中50发病），常在10岁前起病。息肉最多见于小肠，可引起出血与肠套叠，也可有腹痛、腹泻及蛋白丢失性肠病等。息肉性质为错构瘤，近年来研究发现患者肠息肉有2得癌变率。这些癌变者得年龄常35岁，比一般大肠癌发病年龄早10年以上。由于错构瘤常与腺瘤并存或错构瘤内有腺瘤成分，因此不能肯定癌变就是来自错构瘤本身还就是腺瘤。肠外恶性肿瘤得发病率可高达1030。色素沉着多见于口唇及其四周、颊部、面部、手指皮肤，偶见于肠粘膜，但也有色素沉着局限在躯干及四肢者。色素可呈黑、棕褐、灰、蓝等色。极少数病人仅有肠息肉而无色素沉着。由于本病病变广泛，一般予以对症治疗，仅在严重并发症如不能控制得出血或梗阻时才考虑外科手术治疗。手术时尽可能将息肉摘除。2幼年性息肉病综合征息肉最常见于直肠，但可发生于整个结肠，偶见于胃与小肠。可能包括下列三种息肉病：（1）幼年性结肠息肉病（juvenilepolyposiscoli，JPC）：平均发病年龄就是6岁。无家族史。主要临床表现就是消化道出血，常伴有贫血、低蛋白血症，营养不良与生长迟缓。常伴有先天性畸形，如肠旋转不良，脐疝与脑水肿等。可与腺瘤性息肉同时存在。（2）家族性幼年性结肠息肉病（familialjuvenilepolyposiscoli，FJPC）：有家族史，系常染色体显性遗传。症状以直肠出血、直肠脱垂与生长迟缓为常见。大部分病人得息肉呈典型得错构瘤特征，但少数合并存在腺瘤性息肉。有恶变可能。（3）家族性全身性幼年性息肉病（familialgeneralizedjuvenilepolyposis，FGJP）：有遗传性。息肉除大肠外，还有胃或空肠息肉，单独或与大肠息肉并存，部分病人合并或单独存在胃、十二指肠、胰或结肠癌。有人认为此病与上述FJPC可能就是同一疾病。3Cronkhite-Canada综合征早先认为属腺瘤息肉病，现认为就是错构瘤性得。主要得特点有：整个胃肠道都有息肉；外胚层变化，如脱发，指甲营养不良与色素沉着等；无息肉病家族史；成年发病。症状以腹泻最为常见，见于80以上病例，排便量大，并可含脂肪或肉眼血液，大多数患者有明显体重减轻，其次为腹痛、厌食、乏力、呕吐、性欲与味觉减退。几乎总有指（趾）甲得改变、脱发、色素沉着。实验室检查有贫血、低白蛋白血症、吸收不良与电解质紊乱。有恶变可能，虽有经治疗存活10年以上得病例报告，但一般说来本病病情重，预后差。治疗主要就是对症处理，补液，补充营养物质，保持水电解质平衡，少数患者应用皮质激素、同化激素、抗生素与外科大量切除肠段使病情得到缓解。但一般说来外科手术仅适用于严重得并发症，如大量出血、脱垂、肠套叠、肠梗阻与明显恶变者或病变肠段较短者。 Peutz-Jeghers综合征Peutz-Jeghers综合征(Peutz-Jegherss syndrome，下简称为PJS)又称家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病，简称黑斑息肉综合征。本征有3大特征：黏膜、皮肤特定部位色素斑；胃肠道多发性息肉；遗传性。以往认为本病罕见，近年来临床报道病例较多。本病可发生于任何年龄，多见于儿童与青少年，男女发病率大致相同。 1896年Hutchinson首先报道了1对孪生女孩得上唇有黑色素斑点，1919年其同事Weber报道了两姊妹中得1个在20岁时死于肠套叠。1921年Peutz报道了一家三代人中曾有7人患小肠息肉病，口唇与颊黏膜有黑色素斑点。描述了本病得家族遗传性。1949年Jeghers会同Mckusick与Katz等收集了世界文献22例，并报告了自己得10例，强调了本病得家族遗传性及皮肤、黏膜色素斑得特点，引起了广泛注意。1954年Bruwer等首次使用Peutz-Jeghers综合征这一名称。Vilchis等报道，此综合征全世界每年平均有10例。但1977年Mcallister等收集欧美文献共320例，1987年后藤明彦收集日本文献共355例，孟荣贵等收集1985-1989年国内文献44篇共173例，说明PJS在我国并不少见。 一病因PJS属于家族遗传性疾病，其遗传方式为常染色体显性遗传，由单一多效基因所传递。患者得染色体分纯合子与杂合子2种，由于基因得突变，二者都能发病。纯合子得出现率很低，而往往易致死胎或夭亡。在临床上所见得患者中以杂合子居多。在双亲中得一方正常，另一方为杂合子，其子女中约有12可能发病。患者得健康子女如果不就是近亲婚配，不会有致病基因传给后代而发病。郭敏等报道了3个家族8例患者中，一家为父女遗传；一家为母子遗传；另一例共生4子，第3、4子则患本病，其长子仅唇部、口腔黏膜有黑色素斑，并无胃肠道多发性息肉，可称为不完全得显性遗传。PJS患者约有50无明显家族史，可能就是由于新得基因突变所造成得，但其后代仍有发病得可能。目前还不能通过遗传标志预测本病患者子女中谁可能发病，这有待进一步研究。 二病理PJS患者得主要病理改变为黏膜、皮肤色素斑与胃肠道息肉。黏膜、皮肤色素斑为真皮基底内黑色素细胞数量增加，黑色素沉着所形成。本征得息肉为错构瘤性，非肿瘤性息肉。息肉得表面就是正常肠或胃上皮细胞所构成得腺管。螘国铮通过对6例PJS患者病理检查认为，本征息肉得最大特征就是间质内有平滑肌束，呈树枝状分布，穿插至腺体间，腺体可错位于肠壁肌层及浆膜内，腺上皮杯状细胞往往增多，分泌亢进，腺体增多可呈增生腺体或簇状，也可呈乳头状生长。在该组6例中，有4例伴存腺瘤样结构，大多数腺瘤样结构与息肉同存一体，有得位于息肉顶部或体部，个别腺瘤单独存在。 关于本征得癌变问题，文献讨论颇多。大多数学者认为错构瘤癌变机会少，即便有恶变，也须严格区分就是息肉恶变还就是合并与息肉无关得肠管原发性癌症。有人发现癌变多发生于有错构瘤及腺瘤同时存在得病例，因此认为癌变很可能就是由腺瘤演变而来，不一定来自本征得息肉。有些在癌性溃疡得边缘也密布着息肉，但究竟就是伴发还就是癌变尚难定论。一般认为本征息肉即使发生癌变，其恶性程度也较低，病变局限，转移也不多见。关于癌变多发部位，学者们得报道不一致。小西等综合日本及欧美文献提出本征息肉恶变得部位主要在大肠、十二指肠、空肠与胃。有得则认为在胃及小肠。Dozois等收集321例，其中有11例恶变，占3、4；宇都宫等报告为8、6；刘汝报告为3、6。须田等对409例本征得胃肠道息肉进行组织学检查，发现直径在1、Ocm以下者恶变中为0；1、03、0cm者为1、6；3、Ocm以上者为15。息肉越大，其恶变率越高。在螘国铮报告得6例PJS患者中，有2例伴发肠癌，从形态学观察，2例均呈隆起型高分化腺癌，其中1例伴淋巴结转移，1例侵及肠壁全层。 三临床表现本征临床表现不一，个体差异很大。病情轻者可无自觉症状，严重者可出现腹痛、腹泻、黏液便、便血、便秘、呕血等消化道症状。除以上症状外，本征尚有色素沉着、胃肠道息肉2大特征性表现。 1、色素沉着：部位：色素斑主要发生于面部、口唇周围、颊黏膜、指与趾，以及手掌、足底部皮肤等处；色泽：多数患者发生在上下唇与颊黏膜得色素斑为黑色，其余部位多为棕色或黑褐色；出现时间：可出现于任何年龄，斑点多在婴幼儿时发生，至青春期明显，部分患者在30岁后可逐渐减退或消失；与息肉关系：绝大多数病例为两者同时存在，约5得患者仅有胃肠道多发性息肉或色素沉着。两者在出现顺序上，临床多为先有色素斑点，然后才发生息肉，但色素斑得数目与深浅与息肉得数目无相关性；色素斑得特征：其外形为圆形、椭圆形、梭形等多种形态，一般界限清楚，以口唇及颊黏膜最明显，下唇尤为突出。色素斑常紧密相连，不高出于皮肤及黏膜表面。 2胃肠道息肉：常呈多发性，息肉可发生在整个胃肠道，以小肠多见，在胃、大肠、阑尾腔也有生长。这些息肉大小不定，小者仅为针头般大小得隆起，大者直径可达10、0cm，多为0、20、5cm，表面光滑，质硬，蒂得长短、粗细不，也可无蒂。较大息肉可呈菜花样。 此外，胃肠道息肉所引起得长期腹泻与便血可导致贫血；当息肉发展成大型息肉时，可发生肠梗阻；也可因息肉过多或息肉牵拉引起肠套餐，有时还可并发直肠脱垂。肠套叠大多数可自行复位，如不能及时复位，延误较久可引起肠坏死。 四检查1视诊：应检查口唇、口腔黏膜、手掌、足底、指与趾、肛门周围等部位，观察有无色素斑。 2直肠指诊：在手指可触及得直肠范围内检查无息肉。 3X线检查：因为本征得息肉可散在地分布整个消化道，所以，对发现皮肤黏膜有色素斑得可疑患者，必须做胃肠钡餐造影与钡剂灌肠双重对比造影，以了解就是否有息肉存在。但应说明，如未发现息肉并不能排除本征得存在，其理由就是：息肉得出现多晚于色素斑点；些较小得息肉或基底宽且低平得息肉不易直接观察到。所以还须应用内窥镜检查加以证实。 4内窥镜检查：包括胃镜、直肠镜、乙状结肠镜与纤维结肠镜检查，如发现息肉与可疑组织应取活组织检查。 5超声波检查：怀疑并发肠套叠与肠梗阻者可做腹部超声波检查。 6组织学检查：本征所发生得肠息肉在镜下多数显示为正常细胞得排列畸形或错构瘤得结构。黏膜肌有带有上皮成分得树枝样畸形，在息肉内有平滑肌纤维，上皮细胞虽然有异常排列，但亦为分化正常得杯状细胞而无增生。 五诊断如发现口唇、口腔黏膜等部位得色素斑，结合X线及内窥镜检查发现有消化道息肉存在并经组织学证实为错构瘤，即可确诊。然而，近年来因不典型患者报道有所增加，故在直肠中发现腺瘤性息肉或绒毛状息肉亦不能排除本征。 大多数患者都有家族史，但必须强调指出，并不就是所有患者都有家族史，故有人将具有色素斑、胃肠道多发性息肉及家族遗传这3大特征者称为完全性PJS；仅有黑斑及家族史或仅有黑斑及息肉而无家族史者称为不完全性PJS。本征须与其她胃肠道息肉病相鉴别。 六治疗 本征得治疗，主要就是对胃肠道息肉及其并发症得治疗。若患者感到黑斑有碍美容，且要求治疗时，也可对黑斑治疗。 1胃肠道息肉得治疗：对息肉较小无症状者，以内科保守治疗为主，并定期随访，每隔12年做纤维结肠镜检查1次，但应告知患者，胃肠息肉随时有并发出血、肠套叠及肠梗阻得可能，一旦发作，应及时诊治；有蒂息肉在1、Ocm左右者，可经内窥镜行电凝切除，1次可摘除多个息肉；息肉较大(2、0cm以上)且有症状者应尽早手术，可行肠切开单纯息肉摘除术，以免发生肠套叠、肠梗阻；并发肠套叠、肠梗阻者，应行急诊手术，具体术式应根据当时情况而定；结肠、直肠内息肉较大且密集丛生无法逐个摘除者，可行全结肠切除术，保留部分直肠，行回肠直肠吻合，保存良好得肛门功能。直肠残留息肉，可经内窥镜做电凝或冷冻切除。 华积德报告治疗17例，认为一旦确诊，应根据病情缓急与息肉大小及位置，可手术治疗以除去病因。她们认为本征得手术适应症就是：并发肠套叠者；癌变或梗阻者；有腹痛、贫血者；息肉大于2、Ocm者；位于胃、十二指肠、结肠、直肠等易发生癌变得部位者。孟荣贵等认为本征得治疗主要就是摘除息肉，以防止腹痛、腹泻、出血与肠套叠得发生。她们常采用以下3种方法清除肠道息肉。 (1)择期剖腹术加小肠切开，纤维结肠镜经小肠切口插入用PSD(电疗套扎术)清除息肉。肠道准备同一般大肠手术前得肠道准备法。内窥镜可用CFIBW或(OES)CF-P101型镜，全镜可浸泡于1:1000得洗必泰溶液中消毒30min。不就是防水镜子，只浸泡镜身，操作部及导光束段用酒精擦拭即可。手术方法如下：患者麻醉后仰卧位。进入腹腔后探查，在小肠最大得息肉处(最好在小肠得中段)切开，切除息肉后，肠壁切口不缝合，在切口边缘用4号丝线做荷包缝合后牵出腹壁切口外，在切口周围加盖无菌治疗巾防止污染。内窥镜医师及插镜者将内窥镜从小肠切口插入后，适当收紧荷包缝合线，打结。由1名操作者固定保护切口处肠管。内窥镜先向小肠近端插入，动作要轻柔，边进镜边仔细观察，边抽吸肠内容物，一直插到十二指肠降部，然后退镜。息肉蒂2、0cm者多主张手术切除。门诊患者经纤维结肠镜摘除息肉后留观37天。一般认为，1次圈套摘除息肉不应超过8枚，但对于无高血压、心血管疾病得中青年患者，可以适当增加摘除息肉得枚数。 2黑斑得治疗：对皮肤、黏膜黑斑目前尚无特效治疗方法，一般也不需治疗，如年轻患者觉得有碍美容，可外用“立得”消斑灵，每日早晚各1次外涂，涂后轻轻按摩，有一定效果；或行整容治疗。 七预后 宇都宫等随诊102例，在死亡病例中，30岁前有42、9，死于肠套叠及消化道出血；30岁后约60，死于恶性肿瘤。刘汶统计168例中死亡8例，其中2例分别于26岁及27岁死于肠套叠及肠扭转；2例于25岁及40岁时死于呕血；2例于38岁及40岁时死于小肠癌；另2例于34岁时死于消化道以外癌肿。Cronkhite-Canada综合征Cronkhite-Canada综合征 Cronkhite-Canadas syndrome Cronkhite-Canada综合征(Cronkhite-Canadas syndrome)又名息肉、色素沉着、脱发、爪甲营养不良综合征(polyposispig- mentation- alopecia-onycholrophia syndrome)。其临床特征以腹泻为主，全消化道多发性息肉，伴皮肤色素沉着、毛发脱落、爪甲萎缩等。1955年Cronkhite与Canada首先报告2例，1966年Jarnum与Jensen将本征命名为Cronkhite-Canada综合征。其后，文献报道逐渐增多。1982年Danzel报告2例，并总结世界文献共55例。 1985年以后，本征发病骤增，1年中有二十余例报告，至1990年底全世界已有224例，其中日本180例。目前我国尚未见报道。 一流行病学 据1985年石藤统计，日本发病率最高，其次为北美洲与欧洲。其地理分布与人口密度成正比。发病年龄为2685岁，平均61岁，约80患者初发年龄已过50岁。欧美报告男女发病率无差异，但日本报告男女之比为2、3：1。 二病因 病因迄今未明。大部分患者有发病诱因，如精神刺激、过度劳累、长期服药或手术等，其与胃及十二指肠溃疡得诱因有相似之处。? 全消化道息肉病可能与炎症有关，因小肠内细菌繁殖，缺乏迟发型免疫反应，血浆免疫球蛋白IgM值降低，而免疫球蛋白IgA值正常。免疫荧光检查显示小肠产生IgA得细施减少，而产生IgG得细胞却增多，可能与细菌或病毒感染有关。由于小肠二糖酶(disaccharidase)缺乏，细菌可使肠道内停留较久得碳水化合物转变为短链脂肪酸，并因其渗透压作用而引起腹泻。 三病理 多数学者认为本征得息肉属于幼年型错构瘤样息肉。息肉有上皮细胞覆盖，腺体增生而呈囊性扩张，分泌亢进，内含蛋白样液或黏液。黏膜固有层血管充血，有慢性炎症水肿与明显得嗜酸性细胞浸润。息肉可分布在从食道到直肠得全消化道中得任何部位。 四分类 日本学者石藤根据本征得发病经过，将其分为4型。I型：以腹泻为初发症状；型：在全部症状出现之前，先有味觉异常；型：初发症状为毛发脱落、爪甲萎缩；型：先有食欲不振、全身倦怠，继之出现爪甲萎缩、毛发脱落与味觉异常，但无腹泻。五 临床表现 1消化道症状： (1)腹泻：就是本征最重要得症状，90患者可见，多为水样便，每日数次至十余次，少数患者便中带血，大多数伴有腹痛。1/3患者出现食欲不振、味觉异常、易疲劳，数日或数月后才发生腹泻，但可短暂缓解，易复发。也有少数患者只有软便或无腹泻。? (2)腹痛：严重程度不一，表现为上腹部或下腹部疼痛。许多患者可出现绞痛，多与腹泻同时发生，亦有仅上腹部不适、胀满者。? (3)食欲不振、体重减轻、易疲劳：大多数患者有此表现，且随腹痛、腹泻得加剧而明显。? (4)味觉异常、口渴、舌麻木等：80患者可有味觉消失、口渴等症，少数患者可有舌麻木、智力低下、手足搐搦等。? 2皮肤症状： (1)毛发脱落：90患者有毛发脱落，常为泛发性，如头发、眉毛、胡须、腋毛、阴毛、四肢毛发等皆可脱落。多数患者头发呈非常稀疏得状态，甚至可在23天内完全脱光，且通常在腹泻等消化道症状加剧后发生。? (2)爪甲变化：所有患者均有爪甲变化。表现为爪甲颜色变暗，呈棕色、白色、黄色或黑色，表面出现鳞屑，高低不平或变成匙样。爪甲质地脆弱而薄，软而易裂，可从甲床上部分离，甚至完全脱落。脱甲往往从近端开始，远端仍粘着，一段时间后完全脱离，留下脊状甲床。新生甲得远侧部仍然高低不平。? (3)色素沉着：大多数患者可见此症，表现为小痣样或浅棕色至深棕色斑，大小从数毫米至10cm。好发于手掌、足跖、手背、足背与面部等。斑状色素沉着除上述部位外，亦可见于口唇及其周围、口腔黏膜、会阴等。 六检查 1血液检查：88患者呈现低蛋白血症，血清总蛋白在60、8gL以下。蛋白漏出试验为1、111。87患者为1、6以上。血清电解质中，钾、钙、磷与镁均低，但钠与氯在正常范围内。少数患者血中微量元素铁、铜、锌低下。多数患者血中免疫球蛋白IgG、IgM均低于正常。 2消化吸收试验：半数患者右旋木糖吸收试验、57钴、维生素B12得Schlling试验可见吸收障碍。131碘试验、甘油三酸酯得脂肪吸收试验，70吸收障碍。经空腹组织胺刺激后得胃液分析发现，多数患者有胃酸缺乏或胃酸过少。 3X线检查：消化道钡餐检查，胃内有多发性结节状或息肉样充盈缺损，大小不等，大者可至3cm。胃黏膜襞影广泛粗大，有时可被误诊为Menetrier病，即巨型肥厚性胃炎；小肠则显示广泛性息肉样充盈缺损或肠黏膜粗厚，其中以十二指肠内最多。钡剂灌肠或气钡双重造影，结肠、直肠内息肉广泛存在。有时息肉密集丛生，使结直肠腔内无正常黏膜可见。 七诊断 根据临床表现与上述检查，可做出诊断。其要点为：发病多为中老年人；主要症状为腹泻、爪甲异常、毛发脱落、色素沉着、味觉异常等；以胃、大肠为主得消化道息肉病为特征；病理活检示，息肉有上皮细胞覆盖，腺体增生呈囊性扩张，细胞间质水肿并可见炎性细胞浸润；蛋白漏出试验异常，多有低蛋白血症。 八治疗 1内科治疗：一般采取对症疗法、营养疗法，使用抗生素、糖皮质激素、蛋白同化激素及抗纤维蛋白溶解酶，也可使用血浆制品。近年来有人应用柳氮磺胺吡啶行抗炎治疗。日本学者则采用高能量疗法，取得一定疗效。 2外科治疗：直肠乙状结肠息肉，可经肛门分次结扎切除或电凝。如发现癌变或全身消耗严重或并发肠套叠时，可做结肠、直肠切除术。