作用于血液及造血器官的药物.docx

作用于血液及造血系统的药物
· 抗凝血药:肝素、低分子量肝素、香豆素类：双香豆素、华法林、醋硝香豆素、枸橼酸钠。
· 抗血小板药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶、前列环素
· 纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂、葡激酶、蛇毒溶栓剂。
· 促凝血药：维生素K、鱼精蛋白、凝血酶。
· 抗贫血药：铁剂、叶酸类、维生素B12
· 促白细胞增生素：粒细胞集落刺激因子
· 血容量扩充剂：右旋糖酐。
一、抗凝血药
凝血过程：
1.内源性凝血系统
2.外源性凝血系统
凝血因子：12个，前激肽释放酶（Pre-K），激肽释放酶（Ka），高分子量激肽原（HMWK），血小板磷脂（PL或 PF3）

肝素heparin
〔来源和化学〕存在于肥大细胞、血浆及血管内皮细胞中，呈强酸性，带有大量阴电荷，与其抗凝作用有关。
分子量5～30ku
〔体内过程〕高极性大分子，不易通过生物膜，口服不吸收，静脉给药。T1/2随剂量增加而延长。均匀分布于血浆、白细胞，能进入胎盘、乳汁。
〔药理作用〕
1.抗凝作用体内、体外均有抗凝作用，延长凝血时间。尚抑制血小板聚集。
肝素的生物活性依赖于AT-Ⅲ，AT-Ⅲ与凝血酶、因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa、Ka及纤维蛋白溶酶缓慢结合，形成稳定的复合物，抑制其活性。肝素与AT-Ⅲ结合后，使其构形改变，活性部位充分暴露，与上
述凝血因子的反应速度提高1000倍。

肝素通过AT-Ⅲ灭活因子Ⅱa、Ⅸa Ⅹa时，必须同时与AT-Ⅲ及因子结合；
低分子量肝素灭活Ⅹa时，只需与AT-Ⅲ结合即可。
2.降血脂作用释放脂蛋白酶到血液中，分解甘油三酯，加速乳靡微粒和VLDL分解，提高HDL。
3.抗炎作用、抗血小板聚集和释放、降低血液黏度及促纤溶作用。
〔应用〕
1.防治血栓形成和栓塞；
2.心梗、脑梗、心血管手术及外周静脉术后血栓的防治；
3.各种原因所致的 DIC（弥散性血管内凝血）肝素主要用于抑制凝血酶、抑制难溶性纤维蛋白的形成，对已经形成的血栓无效；
4.体外抗凝心血管手术、心导管检查，血液透析等。
〔不良反应〕
1.自发性出血老年妇女、肾衰者易发生；严重出血的特效解救药：鱼精蛋白。
2.长期应用可导致骨质疏松，短期脱发，偶有过敏。
3.禁用于出血素质、肝肾功能低下、高血压者。
低分子量肝素 LMWH
low-molecular-weight heparins
分子量5-6ku。
作用特性：选择性对抗凝血因子Ⅹa活性，对其他因子影响小。
与肝素比较，优点：
1)抗血栓作用比较强，而抗凝血作用比较弱。因为分子量在5ku以下的肝素，每个分子只含有16-20个单糖，这个长度不足以与凝血酶结合，只能抑制因子Xa，但仍然有与AT Ⅲ结合所必须的五糖序列。
2) t1/2较长，生物利用度大，剂量可以固定，可皮下注射，用法较简单；
3) 与血小板的亲和力比较低，对血小板的功能影响比较小，并发血小板减少和出血的副作用比较少。
4）比较安全，不必为防止出血而经常进行剂量
监测。
相同处：出血，血小板减少，过敏，禁忌证，过量解救药。
常用制剂：依诺肝素 enoxaparin 替地肝素 tedelparin弗西肝素 fraxiparin
香豆素类coumarins
华法林 warfarin
双香豆素 dicoumarol
醋硝香豆素 acenocoumarol
〔体内过程〕
华法林：口服吸收完全，99%以上和血浆蛋白结合，t1/2 40h。
双香豆素：口服吸收缓慢，不规则，几乎全部与血浆蛋白结合。
〔作用〕1.体外无抗凝作用，2.显效慢，持续时间长。
〔作用机制〕拮抗 Vit.K 的作用。
肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的前体物质必须在氢醌型VK存在下，经羧化酶作用，使谷氨酸的残基g羧化，上述凝血因子才能活化。羧化反应后，氢醌型VK转变为环氧型VK，环氧型VK再经环氧还原酶作用，还原成氢醌型VK，继续参与羧化反应。

双香豆素类药物抑制肝脏环氧还原酶，阻止的环氧型转变为氢醌型，打断了的再利用，影响凝血因子的活化，产生抗凝血作用。
对已经具有活性的凝血因子无作用，需待血液中具有抗凝活性的因子消耗后方显效－－显效慢；
停药后凝血因子的恢复正常水平需时间
－－作用持续时间长。
〔应用〕防治血栓栓塞性疾病
〔不良反应〕 1.过量出血 2.皮肤坏死
3.致畸影响胎儿骨骼发育
〔药物相互作用〕
1.增强其作用药：
1)口服大量广谱抗生素，抑制肠道细菌，使生成减少；
2)阿斯匹林降低血小板聚集－协同作用；
3)保泰松与血浆蛋白结合率高，将香豆素置换出来，游离型增多；
2.减弱其作用药肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英、利福平等），加速香豆素的代谢。
枸橼酸钠－－体外抗凝剂（sodium citrate）
其酸根与Ca2+形成一种难以解离的可溶性络合物，降低血中Ca2+ ，使凝血过程受阻。
输血时作为抗凝剂，2.5%枸橼酸钠10ml 放入100ml血中。
二、抗血小板药
（一）抑制血小板代谢药
1. 环加氧酶抑制药
阿斯匹林 aspirin
[药理作用和机制]:
使环加氧酶活性中心部位丝氨酸残基发生不可逆乙酰化反应而抑制环加氧酶的活性,减少TXA2合成,发挥抗血小板聚集作用.
小剂量特异性抑制血小板的环加氧酶,减少TXA2产生,抑制血小板聚集.
大剂量可抑制血管内皮细胞中的环加氧酶 ,减少PGI2合成,促进血小板聚集和释放反应.
2合成酶抑制药和TXA2受体阻断药
利多格雷 ridogrel，匹可托安 picotamide
3.磷酸二酯酶抑制药
双嘧达莫dipyridamole（潘生丁persantin）
作用机制:1)可逆性抑制磷酸二酯酶,使血小板中的cAMP↑，2)增强内源性PGI2↑活性，3)轻度抑制血小板环加氧酶使TXA2合成↓,降低血小板的黏附,聚集及释放功能.
（二）阻碍ADP介导的血小板活化药物
噻氯匹定ticlopidine
抑制ADP诱导的
a -颗粒分泌，选择性及特异性干扰ADP介导的血小板活化，不可逆的抑制血小板聚集和粘附。
主要用于脑中风、心梗及外周血管栓塞性疾病的复发。不良反应常见恶心、腹泻、中性粒细胞减少等。
氯吡格雷 clopidogrel
（三）凝血酶抑制药
阿加曲斑 argatroban 阻碍纤维蛋白原的裂解和凝块形成，抑制凝血酶诱导的血小板聚集和分泌作用，最终抑制纤维蛋白交联并促使溶解。安全范围窄。过量无对抗剂。
水蛭素 hirudin 直接与凝血酶的催化点和阴离子外位点结合，抑制其活性。
基因重组水蛭素 lepirudin 预防术后血栓形成，再阻塞，血液透析等。
（四）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药血小板膜表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体（GPⅡb/Ⅲa受体）的配体有纤溶酶原、血管性血友病因子和内皮诱导因子。血小板之间借助这些配体联结，形成聚集。
GPⅡb/Ⅲa受体阻断药阻碍血小板同上述配体联结，从而抑制血小板聚集。
GPⅡb/Ⅲa受体单克隆抗体：
阿昔单抗（abciximab，c7E3Fab，ReoPro）
非肽类GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药：
lamifiban、tirofiban、口服的xemilofiban、fradafiban、sibrafiban等。
抑制血小板聚集作用强，不良反应少。试用于急性心梗、溶栓、不稳定型心绞痛和血管成形术后再梗死的治疗，效果较好。
三、纤维蛋白溶解 fibrinolytics
使纤溶酶原→纤溶酶→降解纤维蛋白和纤维蛋白原→限制血栓增大和溶解血栓，也称血栓溶解药（thrombolytics）。
链激酶 streptokinase
与内源性纤溶酶原结合成复合物，并促使纤溶酶原转变为纤溶酶→迅速水解血栓中纤维蛋白→血栓溶解。
治疗血栓栓塞性疾病。i.v.治疗A、V内新鲜血栓形成和栓塞，冠脉注射可使阻塞的冠脉再通，用于心梗早期治疗。
不良反应：出血，用对羧基苄胺对抗，也有药热、皮疹等过敏反应。禁用于出血性疾病、新近创伤、消化道溃疡、严重高血压者。
尿激酶 urokinase
可直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶。应用、禁忌同链激酶，无抗原性，不引起过敏反应，可用于对链激酶过敏者。
阿尼普酶 anistreplase
是链激酶以1:1分子比例与人赖－纤溶酶原形成的复合物，第二代溶栓药。
阿尼普酶在体内去酰基，酰基与纤溶酶原的活性中心成可逆性结合而被封闭，故失去活性。
特点：易进入血块与纤维蛋白结合。
用于急性心梗和其他血栓性疾病。
可引起长时间血液低凝状态。
重组葡激酶staphylokinase
从金黄色葡萄球菌中分离出来的一种能特异溶解血栓的酶类物质。现已能用DNA重组技术制得。与血栓中的纤溶酶原亲和力较高，在血栓部位与纤溶酶原结合，使之转变为纤溶酶，溶解血栓。
用于急性心梗等血栓性疾病，不良反应同链激酶。
组织型纤溶酶原激活剂（ t-PA）
激活内源性纤溶酶原→纤溶酶。t-PA在靠近纤维蛋白-纤溶酶原相结合的部位，通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原→纤溶酶。比激活血循环中游离型纤溶酶快数百倍。对阻塞血管的再通率高于链激酶，出血并发症也少，不良反应小。
单链尿激酶型纤溶酶原激活物（scu-PA）
是第三代溶栓药。
四、促凝血药
维生素K
脂溶性，需胆汁协助吸收：
K1 植物性食物中
K2 肠道细菌和腐败鱼粉
人工合成，水溶性，不需胆汁协助吸收
K3
K4
参与肝脏合成凝血因子，是γ羧化酶的辅酶，使凝血因子具有活性，与Ca2+ 结合再与血小板磷脂结合，使血液凝固正常进行。
K3 脑室内注射有明显镇痛作用，能被纳洛酮拮抗，并与吗啡的镇痛作用有交叉耐受现象。用于凝血酶原过低引起的出血，预防长期应用广谱抗菌药继发的VK缺乏症。
凝血酶 thrombin
直接作用于血液中纤维蛋白原，使之转变为纤维蛋白而止血。促进上皮细胞有丝分裂，加速创伤愈合。
五、抗贫血药
不同病因引起的贫血有：
1、缺铁性贫血（iron deficiency anemia）
治疗措施是补充铁剂。
2、巨幼红细胞贫血（megaloblastic anemia）：治疗措施是补充叶酸和维生素VB12。
3、再生障碍性贫血（aplastic anemia）：骨髓造血功能减退或衰竭引起，无确实有效的药物。
铁剂 iron preparations
合成血红素，再与珠蛋白结合形成血红蛋白。用于缺铁性贫血的治疗。不良反应有胃肠道刺激症状、便秘；小儿误服1g以上可致急性中毒。
叶酸 folic acid
在体内转化为四氢叶酸，是一碳单位的传递体，参与多种生化反应。叶酸缺乏最明显影响胸腺嘧啶脱氧核苷酸合成，导致
DNA合成障碍，细胞有丝分裂减少，出现巨幼红细胞性贫血。
治疗各种巨幼红细胞贫血，以叶酸为主，辅以VB12。
叶酸对抗药甲氨碟呤、乙氨嘧啶所致的巨幼红细胞贫血需用甲酰四氢叶酸钙治疗。因这些药抑制二氢叶酸还原酶，使四氢叶酸生成障碍。
对缺乏VB12所致的“恶性贫血”，叶酸只能纠正异常血象，不能改善神经损害症状，治疗以VB12为主，叶酸为辅。
VB12
是细胞分裂和维持神经组织髓鞘所必须，用于恶性贫血和巨幼红细胞贫血。也可辅助治疗神经系统疾病、肝脏疾病、白细胞减少症、再障等疾病。
六、造血细胞生长因子
红细胞生成素erythropoietin，EPO
EPO与红系干细胞表面的EPO受体结合→细胞内磷酸化和 [Ca2+]↑，促进红系干细胞增生和成熟，并促使网织红细胞释放入血。
用于各种原因的贫血，尤慢性肾衰引起者，不良反应少，主要有与红细胞快速增加，血粘度增高有关的高血压、血凝增强等。
临床用为重组人红细胞生成素(epoetin-a)
粒细胞集落刺激因子
刺激粒细胞集落形成单位，促进中性粒细胞成熟；刺激成熟的粒细胞从骨髓释放；增强中性粒细胞趋化和吞噬功能。用于中性粒细胞缺乏症。
粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子
重组人GM-CSF沙格司亭
用于中性粒细胞缺乏症。
七、血容量扩充药
高分子化合物，维持血浆胶体渗透压、体内消除慢、无抗原性。临床用于治疗休克、输液。
右旋糖酐 dextran
中分子量（万）右旋糖酐70
低分子量（2～4万）右旋糖酐20,40
小分子量（1万）右旋糖酐10
〔作用及应用〕
1.扩充血容量血浆胶体渗透压↑，吸收细胞外液的水分进入血管→血容量↑；
2.阻止红细胞、血小板聚集和纤维蛋白聚合→血液粘滞性↓；
3.抑制凝血因子Ⅱ →改善微循环。
分子量的多少决定作用时间的长短，中分子量的右旋糖酐扩血容量时间长，低和小分子量的右旋糖酐其分子量较小，易从肾脏排出，作用时间短，用于改善微循环效果好。
主要用于低血容量性休克，也用于防治心梗心绞痛、脑血栓形成、血管闭塞性脉管炎、视网膜动静脉血栓等。
〔不良反应〕
偶见发热、皮疹，严重有血压下降、呼吸困难；禁用于血小板减少、出血性疾病等。