护理工作制度.doc

类别：护理人力资源管理
文件编号：B-1
题目：XX医院护理人员绩效考核制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：
修改日期：
页数：1/1
1.护理部全面负责全院护理人员的绩效考核工作。
2.护理绩效考核按科室的工作质量、工作量、护理安全、科室风险等级为依据，绩效考核结果用于每月的科室奖金发放，并与护理人员年终评先，职称晋升、聘任挂钩。
3.护理质量考核以河北省优质护理服务示范检查标准及《三级综合医院评审标准（2011版）》为指南，并按以下考核办法实施。
3.1考核层面：护理质量考核分为护理部考核和科室考核两个层面。护理部考核由护理部各护理质量考核小组、各护理专业委员会完成。科室质量考核由护士长和护理质控小组成员完成。
3.2考核指标：考核指标共13项（具体内容见考核标准）；科室根据护理部考核标准定出具体考核内容。
3.3考核结果公示：护理部每月将考核结果汇总成护理质量简报，科室将护理
质量、工作量、满意度、考核成绩汇总成科室护理绩效简报，以OA的形
式分别向科室及个人公示。
3.4质量考核奖惩办法：护理部每月根据考核结果评出优质护理先进科室和个人，并给以优质护理专项基金奖励。护理部质量考核结果与医院科室绩效奖金挂钩。
4.根据科室收治病人种类及危重程度，将临床科室分为9级。
5.工作量以危重病人数、抢救病人数、占床日为依据。
6.设立护理工作重点监测指标，实施单项奖惩
参加省级护理技能比赛获奖、科研获奖、论文等给予相应的加分；
因护理不当出现医疗安全事件或纠纷，视情节轻重给予相应扣分，取消科室及责任者的当月评先资格。隐瞒不良事件不报一起扣5分。
5.护士长负责科室绩效奖金二次分配。主要根据护士的能力系数、岗位系数、考核系数（包括工作量、工作质量、满意度、理论考试、操作考试）。

类别：临床护理质量管理
文件编号：C-1
题目：XX医院消毒隔离制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：XX
修改日期：XX
页数：1/4
1.医护人员进行各项操作时必须严格遵守无菌操作原则。着装整齐，戴好帽子、
口罩。
2.医护人员在每次接触病人前后、各项操作前后应 进行手卫生。当手部有可疑污染时，先用流动水洗手再进行手卫生。（按六部洗手法操作）。
3.各室消毒隔离措施
3.1保持各室内空气新鲜，每日通风二次；治疗室、换药室、抢救室每日紫外线消毒照射一次，每次30分钟—1小时，有登记；病室每周紫外线消毒一次，每次30分钟—1小时，有登记（登记使用时间，累计时间，使用人签名）。夏季7、8、9月可进行自然通风，每日2次，每次＞30分钟，做好登记（病室、起止时间、签名）。紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，保持无尘，灯管检测合格。
3.2治疗室、换药室、处置室、抢救室保持清洁，布局规范，区分清洁区与污染区。
3.3无菌物品与非无菌物品严格区分、分类放置，有标记。各类物品按灭菌日期依次合理有序放置，左放右取。
3.4无菌物品储物柜清洁、干燥，每日定时用75%酒精或250mg/L含氯消毒剂擦拭2次。
3.5操作台无尘、无药渍、无多余物品，如有污染要及时清洁处理。房顶、墙壁无尘、无药渍、无发霉。
3.6无菌包清洁、干燥，无破损，无潮湿，包外有物品名称、灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号。必须一人一用一灭菌。高压灭菌的布类无菌包有效期限春、夏、秋季为7天，冬季为14天；环氧乙烷消毒的纸塑无菌包有效期为6个月；高压灭菌的纸塑包有效期为3个月；皱纹纸高压灭菌无菌包有效期为1个月。
4.基本消毒隔离措施
4.1晨晚间护理床单位湿式清洁。使用一次性擦桌布、扫床套，需用250mg/L
含氯消毒液浸湿，一桌一布一床一套。
类别：临床护理质量管理
文件编号：C-1
题目：XX医院消毒隔离制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：XX
修改日期：XX
页数：2/4
4.2抹布专室专用（或一次性桌布），用500mg/L含氯消毒液擦拭操作台面及所有物体表面，如治疗车、口服药车。
4.3进病室的治疗车、换药车应配有手消毒液，便于无菌操作前后手消毒。车的上层为清洁区，下层为污染区，须严格按要求放置物品。
4.4墩布、笤帚要有标记，按规定在不同区域内使用。墩布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗、晾干备用（地面湿式清扫，遇到污物随时消毒）。 地面有血液、分泌物、排泄物污染时应先用可吸湿材料去除污染物，然后再用500mg/L含氯消毒液清洁、消毒。
4.5抽出的药液及开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得再用；启封、抽吸的各种溶媒超过24小时不得再用。静脉输入液体现用现配不得超过2小时。
4.6体温表（腋下）基数与床位相符，每次使用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中，30min后清洗干净，晾干备用。每日更换消毒液，注明日期、时间。专人负责每周清洗、消毒体温表及容器并检测其准确度。每日更换消毒液，注明时间。
4.7采血、输液时，实行一人一针一巾一止血带，使用过的棉签集中回收处理，以免污染环境。用过的止血带集中放置科室固定位置，与消毒供应中心兑换。
4.8血压计、听诊器、手电筒每周清洁消毒1次。血压计袖带若被污染应在清洁的基础上使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗干净，晾干备用。听诊器、手电筒在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒，血压计按照医
工部的安排定期检测。
4.9口服药杯用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30min后清洗干净，晾干备用。
消毒液每天更换，注明日期、时间。
4.10一次性棉签注明开启时间，每4小时更换。碘伏、酒精瓶密闭保存，使用时注明开启时间，每周更换2次。大碘伏瓶开启后有效期为30天。
4.11干镊子罐，每4小时更换一次，均有标记。治疗盘注明铺盘时间，每4小
类别：临床护理质量管理
文件编号：C-1
题目：XX医院消毒隔离制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：XX
修改日期：XX
页数：3/4
时更换一次，注明时间。
4.12呼吸气囊用后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，球囊内有可疑污染时应拆开浸泡消毒30min后清洗干净，晾干备用。
4.13金属气管套管、牙垫、舌钳、开口器、压舌板等用后应先清洗去污，擦干，高压蒸气灭菌处理后备用。
4.14弯盘、治疗盘、瓶套用后浸泡于500mg/L含氯消毒剂消毒中，30分钟后洗净、晾干备用。输液卡使用后每日用250mg/L含氯消毒液或75%酒精擦拭消毒。
4.15氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每24小时更换一次，不足1/2时及时添加；双腔鼻导管每人一套，注明使用时间。长期吸氧者湿化瓶及吸氧管每周更换一次；间断吸氧者，鼻导管罩好挂起，用毕湿化瓶与消毒供应中心兑换。鼻塞每日用75%酒精擦拭2次。氧气流量表每周用75%酒精擦拭消毒一次，每个病人用毕以同样方法进行终末处理。
4.16吸引瓶保持清洁，使用期间每24小时清洗消毒， 2／3满时及时倾倒。吸引瓶、麻醉机的螺旋管用后在清洁的基础上使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗晾干、备用。以上物品长期使用时应每周更换1次。
4.17气管切开治疗用物保持无菌，每日更换；吸痰每次一管，一次性使用
后放入黄色污物袋中。
4.18雾化器一人一瓶一面罩，用毕将面罩罩起。
4.19长期输注液体时，三通、输液器、泵管、连接管路每24小时更换，注明时间。
4.20套管针、贴膜 3日更换并有标记，有污染及时更换；肝素帽
每日更换；各种粘贴胶布干净（每天更换，必要时随时更换），局部皮
肤清洁、干燥、无异味。
4.21每周至少更换1次被服，并根据情况随时更换。脏被服应放在污物车中，禁止放在地面、楼道的扶手上等。

类别：临床护理质量管理
文件编号：C-1
题目：XX医院消毒隔离制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：XX
修改日期：XX
页数：4/4
4.22门把手、电源开关每日用250mg/L含氯消毒液擦拭2次。
4.23公用和个人专用便器，要保持清洁。公用便器每日消毒一次，个人专用便器每周消毒两次。消毒方法：用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟。
4.24可重复使用的各种医疗器械经初步处理，由消毒供应中心统一回收处理。
5.医疗垃圾处理规定
5.1医疗垃圾与污物应严格分开放置。医疗垃圾必须放置在有黄色“医疗垃圾”标识的桶、袋内。
5.2废弃的注射器针头、输液（血）器针头、各种穿刺针、采血针、玻片、安瓶及带血的注射器等均放入锐器盒内。锐器盒48小时更换。
5.3使用后的输液（血）器管道、注射器、尿袋、一次性引流袋、引流管、
一次性吸痰管、手套、肛袋、窥具、敷料、绷带、棉球、棉签、纱条、压舌板等，均放入黄色塑料袋内统一回收处理。
5.4 传染病患者及多重耐药菌感染患者产生的生活垃圾全部按医疗废物处理，双层塑料袋密闭结扎后统一处理。
5.5使用呼吸机治疗时，气道湿化必须使用灭菌注射用水或灭菌蒸馏水。
5.6治疗室、换药室、处置室、监护室、抢救室垃圾桶盖盖，垃圾不外露。每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。
5.7敷料桶每日倾倒，保持清洁，每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。
5.8医用垃圾应封装不外露。由专人负责定点回收。
6.终末处理
6.1对转科、出院及死亡患者的床单位及床旁桌椅进行彻底清洁消毒。
6.2使用移动紫外线灯照射被罩、床单、枕套、衣服、被褥及床旁桌椅30分钟，照射距离≤1m。
6.3清理床旁桌及储物柜，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭床、床旁桌椅及储藏柜的内外。
6.4铺好备用床，分类整理用物
类别：安全管理
文件编号：D-1
题目：XX医院护理不良事件管理制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2013-01
修改日期：2012-12
页数：1/2
1.定义
1.1不良事件定义：在医疗机构发生的，预料之外的、不期望的，或潜在的危险事件。包括警讯事件、差错、临界差错等。
1.2警讯事件定义：与患者自然病程无关的，无法预料的意外死亡和永久性功能丧失的事件。
警讯事件范围：
1.2.1患者意外死亡
1.2.2与患者所患疾病无关的器官重大损害或功能永久丧失
1.2.3手术错误：包括患者错误、手术方式错误、部位错误
1.3差错定义：患者接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，且错误未能被及时发现并得到纠正，导致患者最终接受了错误的医疗护理服务。
1.4临界差错定义：患者接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，但错误在为患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
2.护理安全（不良）事件上报原则
2.1主动性：护理人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的护理安全（不良）事件。
2.2非惩罚性：对主动报告护理安全（不良）事件的护理人员，未给患者造成不良后果的不给予责任追究和处罚。
2.3保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。
3.报告形式
3.1口头报告：发生警讯事件、紧急情况时，护理人员立即向护士长及科主任
口头报告事件情况。护士长及科主任立即向护理部、医务部、患者服务部，夜间及节假日向行政及护理总值班口头报告事件情况。
类别：安全管理
文件编号：D-1
题目：XX医院护理不良事件管理制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2013-01
修改日期：2012-12
页数：2/2
3.2书面报告：当OA办公系统发生故障时，护理人员书面填写《安全（不良）
事件报表》。
3.3网络报告：护理人员登陆OA办公系统，填写《安全（不良）事件报表》电子表格，以网络文件形式报告。
4.奖惩措施
4.1鼓励自愿报告，对主动、及时上报安全（不良）事件的人员或科室给予表扬。
4.2对主动发现并及时报告警讯事件和隐患，避免严重意外后果发生的护理人员奖励人民币100元-500元。
4.3对预防安全（不良）事件的发生，首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬，并奖励人民币100元-500元。
4.4安全（不良）事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚人民币200元-1000元，并取消当月评选医院优秀科室资格。
5.处理程序
5.1及时处理，减小伤害
对发生的任何不良事件，特别是对患者造成伤害的不良事件，要当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降低到最低限度。
5.2报告要求：
5.2.1报告时间：差错和临界差错要求24小时内报告科护士长和护理部，警讯事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报护理部、医务部、患者服务部，夜间及节假日上报行政及护理总值班。
5.2.2报告内容：具体事件经过、地点、过程、采取的措施等相关内容。
5.3调查分析，实施改进
科护士长接到报告后立即协助科室调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。护理部针对科室报告的安全（不良）事件，每季度组织讨论分析，从中总结经验教训，修订相关制度和流程，
类别：安全管理
文件编号：D-2
题目：XX医院跌倒坠床评估与报告制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2013-01
修改日期：2012-12
页数：1/1
制定相应的改进措施。出现警讯事件或特殊案例及时组织讨论。
1.责任护士在患者入院或转科2小时内完成跌倒坠床危险因素评估。
2.根据初评的危险因素进行标识。
3.根据患者情况采取相应预防措施，并告知患者及家属取得配合。
4.责任护士按护理级别巡视病房，及时发现跌倒坠床隐患。
5.交接班时，接班者要进行危险因素评估。
6.记录要求：手术后当班、高危险因子有变化时、卧床患者第一次下床前；病情稳定者每周一次。
7.跌倒坠床发生后，责任护士按应急预案处理。
8.事件发生后24小时内上报科护士长及护理部，节假日顺延，特殊案例除外。

类别：安全管理
文件编号：D-3
题目：XX医院跌倒坠床管理规定
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2008-07
修改日期：2013-02
页数：1/2
1.患者入院后责任护士进行跌倒、坠床风险评估并填写跌倒坠床风险评估单。
2.跌倒坠床风险等级划分标准：0-5分为无危险，6-9分为低度危险，≥10分为高度危险。
3.评估为跌倒坠床发生低度危险，须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书，责任护士采取预防跌倒坠床措施，悬挂风险标识。
4.评估为跌倒坠床发生高度危险，须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书，报告责任组长及护士长，责任护士采取预防跌倒坠床措施并挂高危风险标识。责任组长或护士长24小时内检查确认评估是否客观准确，措施是否到位。
5.跌倒坠床风险评估单入院后（转科时）2小时内完成初评，手术后当班、高危险因子有变化时、卧床患者第一次下床前及时复评；存在跌倒坠床危险患者病情稳定时每周一次复评；无危险且病情稳定患者不需复评。
6.跌倒坠床发生后：
6.1勿移动/搬动患者，评估损伤部位。
6.2根据损伤情况采取合适的搬运方法。
6.3评估生命体征，根据需要采取治疗和护理。
6.4评估周围环境，如地面是否潮湿，设施是否损坏，妥善处理，以避免进一步的伤害。
6.5报告医生和护士长。
6.6填写意外事件报表。
6.7向患者及家属做好防跌倒、坠床的宣教告知，防止跌倒坠床事件再次发生。
6.8记录跌倒/坠床时间，周围环境，患者衣裤是否潮湿，生命体征及采取的措施。
7.事件发生后24小时内护士长召集科室护士分析原因，制定对策及改进措施，检查安全（不良）事件报表填写是否客观全面并上报科护士长及护理部。
8.患者出院时跌倒坠床风险评估单随护理病历归档。
9.护理部质量安全委员会每季度组织一次跌倒坠床专题讨论会。讨论院内发
类别：安全管理
文件编号：D-3
题目：XX医院跌倒坠床管理规定
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2008-07
修改日期：2013-02
页数：2/2
生跌倒坠床案例，从中总结经验教训，修订相关制度和流程，制定相应的改进措施。出现特殊跌倒坠床案例及时组织讨论。

类别：安全管理
文件编号：D-4
题目：XX医院病床、轮椅和平车的安全使用制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2013-01
修改日期：2012-12
页数：1/2
1.病床的使用和维护
1.1护理人员应掌握正确的使用病床的方法：
1.1.1推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置。
1.1.2抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。
1.1.3除转运状态外，床脚刹车必须保持上锁状态。
1.2病床的高度：除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。
1.3床栏的使用：
1.3.1下列患者需常规使用床栏：
a任何原因造成视觉障碍的患者；
b任何意识改变的患者；
c入院诊断“药物过量或药物中毒”的患者；
d镇静或麻醉恢复阶段的患者；
e躯体/肢体移动障碍的患者；
f活动不便的老年患者等跌倒/坠床风险的患者。
1.3.2护士须向患者及家属解释使用床栏的目的及必要性。
1.3.3如果患者及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由患者或家属签字。
1.4科室应：
1.4.1确保至少每年一次对病床的预防性维修。
1.4.2对在使用中发生故障的病床，及时向后勤部门提出修理要求，并根据问题所在考虑患者是否需转至其它病床。
2.轮椅和平车的使用和维护
2.1护理人员应正确地使用轮椅和平车：
2.1.1每次使用前后须评估是否处于完好状态。
2.1.2运送患者前应将患者安置在合适的体位。
2.1.3转运患者去检查或转科时必须有工作人员陪同。
类别：安全管理
文件编号：D-4
题目：XX医院病床、轮椅和平车的安全使用制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2013-01
修改日期：2012-12
页数：2/2
2.1.4轮椅不要前倾，以防患者摔倒，必要时用躯体固定带固定患者。
2.1.5进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。
2.1.6平车转运患者时，必须有床栏保护。
2.2轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。
2.3使用轮椅和平车的科室应：
2.3.1确保至少每年一次进行预防性维修。
2.3.2对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向后勤部门提出修理要求。

类别：安全管理
文件编号：D-5
题目：XX医院非计划性拔管风险评估与报告制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2013-01
修改日期：2012-12
页数：1/1
1.责任护士在患者置管后、带管患者入院或转科2小时内完成导管脱落危险因素评估。
2.根据评估的危险因素进行标识。
3.根据患者情况采取相应预防措施，并告知患者及家属取得配合。
4.责任护士按护理级别巡视病房，及时发现置管患者的脱管隐患，确保管路通畅、固定良好、置入深度符合要求、导管周围清洁干燥。
5.交接班时，接班者要进行危险因素评估和导管情况评估。
6.记录要求：
6.1导管脱落危险因素评估：意识、影响导管固定的因素、疼痛程度发生变化
及时复评并填好导管脱落危险因素评估单。
6.2导管情况评估：评估有异常随时记录；评估无异常高危导管每班记录一次，中危导管每天记录一次，低危导管无异常不记录。
7.非计划性拔管发生后，责任护士按相应应急预案处理。
8.事件发生后24小时内上报科护士长及护理部，节假日顺延，特殊案例除外。

类别：安全管理
文件编号：D-6
题目：XX医院非计划性拔管管理规定
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2008-07
修改日期：2013-02
页数：1/2
1．责任护士对置管患者根据导管脱落危险因素评估单进行风险评估。
2. 非计划性拔管风险等级划分标准：0-4分为无危险，5-7分为低度危险，≥8分为高度危险。
3. 评估为非计划性拔管发生低度危险，须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书，责任护士采取预防非计划性拔管措施，悬挂风险标识。
4. 评估为非计划性拔管发生高度危险，须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书，报告责任组长及护士长，责任护士采取预防非计划性拔管措施，悬挂高危风险标识。责任组长或护士长24小时内检查确认评估是否客观准确，措施是否到位。
5. 导管脱落危险因素评估：
5.1首次置管患者，院外或转科带管患者2小时内完成初评并填好导管脱落危险因素评估单。
5.2意识、影响导管固定的因素、疼痛程度发生变化时及时复评并填好导管脱落危险因素评估单。
6. 导管情况评估：
6.1 内容：深度、固定情况、是否通畅、导管周围情况、引流患者的引流液情况。
6.2记录频次：有异常随时记录；无异常高危导管每班记录一次，中危导管每天记录一次，低危导管无异常不记录。
7. 按护理级别要求巡视病房，及时发现置管患者的脱管隐患，确保导管周围清洁干燥、置入深度符合要求、固定良好、管路通畅并严格交接班。
8. 非计划性拔管发生后：
8.1 护士应立即到达现场，同时报告医生和护士长。
8.2护士守护在现场，对患者做初步判断，评估导管类型，采取补救措施，减少不良后果。
8.3遵医嘱及时正确采取应对措施，必要时完善相关检查，配合医生确定下
类别：安全管理
文件编号：D-6
题目：XX医院非计划性拔管管理规定
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2008-07
修改日期：2013-02
页数：2/2
一步治疗方案。
8.4做好患者和家属的安抚工作。
8.5分析导管脱落的原因，采取有效的措施，防止导管再次意外拔出。
8.6记录时间、导管类型、导管脱落经过、生命体征及采取的措施，严格交接班。
8.7 填写安全（不良）事件报表。
9. 事件发生后24小时内护士长召集科室护士分析原因，制定对策及改进措施，检查安全（不良）事件报表填写是否客观全面并上报科护士长及护理部。
10. 告知患者及家属，说明已经采取的措施和修订的计划，取得患者及家属的配合。
11.患者出院时导管脱落危险因素评估单及导管情况评估单随护理病历归档。
12.护理部质量安全委员会每季度组织一次非计划性拔管专题讨论会。讨论院内发生非计划性拔管案例，从中总结经验教训，修订相关制度和流程，制定相应的改进措施。出现特殊非计划性拔管案例及时组织讨论。

类别：安全管理
文件编号：D-7
题目：XX医院约束具使用制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2013-01
修改日期：2012-12
页数：1/1
医院尊重每个患者自主选择治疗方案的权利，其中包括不受约束的自由，除非有明确的指征。当患者自主选择的自由和医疗安全的需要发生冲突时，应充分考虑两者之间的平衡以找到最佳解决方案，以便提供最优质的服务。
1.对患者使用约束具前，责任组长或责任护士对患者进行评估，严格掌握应用指征，确认患者适合约束具的应用。
2.向患者和/或家属讲明使用约束具的目的和必要性。经家属知情同意签字后才能对患者使用约束具，并记录，同时报告医生。
3.如果患者/家属拒绝使用约束具，须在护理病历上注明,由患者/家属签字承担相应责任。
4.根据指征选择适合患者的约束方式、部位、约束强度。
5.定时评价约束效果及患者病情，约束的指征消失后立即解除约束。

类别：安全管理
文件编号：D-8
题目：XX医院约束具使用管理规定
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2013-01
修改日期：2012-12
页数：1/1
1.对患者实施约束必须严格掌握指征，并在使用其它帮助性措施无效的情况下才能使用：
1.1帮助性措施：
1.1.1镇静、镇痛和安慰手段。
1.1.2在条件允许情况下，尽量将患者移至靠近护士站的房间。
1.1.3减少声、光等刺激。
1.1.4为患者提供教育。
1.2使用约束具的指征：
1.2.1保证必要的治疗通路的通畅。
1.2.2减少因意识改变和/或精神异常造成的自我伤害及暴力倾向，如坠床，拔管，伤害他人。
1.2.3在特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺，气管切开/插管等。
2.患者应用约束具期间，按护理级别要求巡视病房，确保约束部位松紧适度，末梢血液循环良好，防止血管、神经、皮肤受损等意外，如有变化及时处理记录并严格交接班。
3.记录要求：在护理记录单上记录使用情况，内容包括约束部位、开始及终止时间、皮肤、末梢循环情况。
4.为患者实施约束时，必须有礼貌地对待患者，保护患者隐私，为患者提供一个安全、舒适的环境，以利于患者更有效地得到治疗。
5.正确使用所有的约束具，在特殊情况或其它紧急情况时应立即取下。
6.定时评价约束效果及患者病情，约束的指征消失后立即解除约束。

类别：安全管理
文件编号：D-9
题目：XX医院压疮风险评估与报告制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2013-03
修改日期：2012-12
页数：1/1
1. 患者入院后管床护士根据Braden Scale进行风险评估。
2. Braden计分表15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁，15-17分）告知患者及家属并签名，责任护士采取预防压疮措施并挂风险标识。
3. BradenScale评分13-14分为压疮发生中度危险，告知患者及家属并签名，报告护士长签名，责任护士采取预防压疮措施并挂风险标识。
4. BradenScale评分≤12分或院外带入压疮患者，告知患者或家属并签名。责任护士填写压疮报表报告护士长并签名，责任护士采取预防压疮措施并挂风险标识。上报到伤口/造口专业委员会。
5. Braden计分入院后2h小时内完成初评，低度危险每周1次；中度危险3天1次；病情危重者和计分≤12分者每日复评。病情变化者及时复评。
6. 获得性压疮责任护士立即报告病房护士长，护士长或骨干护士现场查验，当日上报医院造口/伤口处或护理部。
7. 护士长召集相关护士分析原因，制定对策，改进措施，与管床医生沟通，与造口/伤口专业委员会沟通。
8. 告知患者或家属，说明已经采取的措施和修订的计划，取得患者及家属的配合。
9. 患者转科时做好皮肤交接，并双方签字确认。
10.有伤口患者需班班交接并记录。
11.患者出院时压疮危险评估表和压疮护理记录表随护理病历归档。
12. 造口/伤口专业委员会每季度组织一次压疮专题讨论会。讨论院内发生压疮案例，从中总结经验教训，制定相应的改进措施。出现特殊压疮案例及时组织讨论。

类别：安全管理
文件编号：D-10
题目：XX医院腕带使用管理制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2013-03
修改日期：2012-12
页数：1/1
1.腕带使用范围：重症监护病房、手术室、产科、新生儿室和急诊抢救室的患者，以及普通病房的无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者。
2. 腕带使用要求：
2.1 责任护士应至少同时使用两种患者身份识别方法核对患者身份，要求患者陈述自己的姓名，对无法沟通的患者，应请在场的家属陈述患者的身份，并为患者佩戴腕带；
2.2 腕带填写内容为床号、姓名、性别、年龄、科室、住院号，不能空项。
2.3 医护人员在进行各项诊疗操作前必须进行腕带信息的核对，以便准确核对患者。
2.4 腕带如有遗失或损坏，必须立即重新补上新腕带。
2.5 腕带一般应佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上。
2.6 对传染病、药物过敏等特殊患者须在腕带上“姓名”项后注明，传染病用“C”标注、药物过敏用“G”标注。
3.腕带使用监管：由护理部、医务部和门诊部共同监管，对腕带使用要求的落实情况进行督导检查，对检查结果进行汇总分析、提出改进措施并追踪检查。

类别：安全管理
文件编号：D-11
题目：XX医院患者住院期间自行离院管理规定
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2013-07
修改日期：2013-03
页数：1/1
1.患者住院期间不得擅自离开病房或医院。
2.责任护士在患者入院或转科2小时内完成入院宣教告知，并填写《入院宣教告知书》。
3.当发现患者自行离院时，护理人员须作如下工作：
3.1立即电话通知其本人（家属/监护人），告知医院住院管理规定，要求其在家属/监护人陪同下安全返院，并填写《患者住院期间自行离院管理记录单》。
3.2如患者或其家属/监护人拒绝返院，再次告知患者离院后可能产生的不良
后果须自行承担，并按自动出院处理。
4.《入院宣教告知书》填写完毕须随病历归档，《患者住院期间自行离院管理记录单》填写完毕须妥善保管至患者出院。
5.如无法与患者或家属取得联系，须报告值班医生，持续寻找患者4小时无结果须报告护士长及科主任，持续寻找患者12小时无结果须报告保卫部及行政总值班。
附件1：《入院须知》
附件2：《入院宣教告知书》
附件3：《患者住院期间自行离院管理记录单》

类别：输液安全管理
文件编号：D-12
题目：XX医院静脉输液安全管理制度
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2013-08
修改日期：XX
页数：1/1
1.严格执行三查七对制度杜绝差错事故的发生。
2.遵守无菌操作原则及消毒隔离制度保证输液安全。
3.实施药品安全管理规定保证用药安全。
4.输液前评估药物性质及血管情况，选择适合的静脉穿刺工具。
5.根据患者病情、年龄、药物性质、心肺功能等因素调节输液滴数。
6.输液过程中主动巡视，发现异常情况及时处理。
7.推注或滴注刺激性药物、发疱性药物、肠外营养液、PH值低于5或高于9的
液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物时，应使用PICC等中心静脉输液工具。
8.尽量避免使用患侧肢体及下肢血管进行穿刺。
9.所有导管均为一次性物品，禁止重复使用。
10.护士应掌握药物配伍禁忌，避免药液衔接时出现不良反应。

类别：输液安全管理
文件编号：D-13
题目：XX医院静脉输液安全管理规定
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2013-08
修改日期：XX
页数：1/3
1.环境管理：
1.1治疗室保持整洁、干净，不准堆放杂物。
1.2每日紫外线消毒并有登记，非工作人员禁止入内。
2. 配药管理：
2.1医护人员进入治疗室必须戴帽子、口罩。
2.2各项操作严格执行无菌原则，一人一针一管，不可交叉使用。
2 2.3抗生素须现用现配，非抗生素也不可过早配置。
2.4配药后须签名和配药时间，空安瓿不可丢弃，必须由另一人核对无误签字
后方可丢弃。
3.查对管理：
3.1患者查对：对患者进行身份识别，至少同时使用两种方法进行确认，对老年人、儿童、意识不清者、精神异常者、言语不清者等必须严格查对病
人的识别标志。
3.2皮试查对：凡做皮试患者，护士须在输液卡上（首次）注明皮试结果及操作者签名，杜绝未做皮试就输注抗生素的严重违规行为。
3.3拔液查对：液体输完后，须再次准确核对治疗单及临时医嘱，检查治疗台
上有无新增液体或遗漏液体后方可拔针。
3.4微量泵使用查对：巡视及交班时应认真查对泵药速度是否准确、通畅，药名、剂量是否标示清楚，输液卡有无记录等。
4.药品管理：
4.1药品应原盒放置，不得散放、混放。
4.2病房内备用药品，须指定专人管理，定点放置，每月检查并有登记（检查药物的性状、有效期），护士长进行抽查。
4.3备用液体按有效期摆放，按顺序取用，专人管理，确保无过期液体。
4.4高危药品单独放置有醒目标志。每月对高危药品的有效期、标识进行检查一次，有专人管理并有登记。
类别：输液安全管理
文件编号：D-13
题目：XX医院静脉输液安全管理规定
文件来源：《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》的要求
文件签发部门：XX医院护理部
适用范围：XX医院护理人员
生效日期：2013-08
修改日期：XX
页数：2/3
5.操作管理：
5.1输液前先评估患者病情、药物性质及血管情况，选择适合的静脉穿刺工具。
5.2消毒剂消毒皮肤，干燥后