慢性肾小球肾炎分析.pptx

教学查房目的教学查房目的l掌握慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断。掌握慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断。l明确治疗方案的选择，了解诊治进展。明确治疗方案的选择，了解诊治进展。l掌握正确的临床思维模式及临床工作基本规范。掌握正确的临床思维模式及临床工作基本规范。1515床患者床患者姓名：高广琪姓名：高广琪年龄：年龄：3535岁岁性别：男性别：男民族：汉族民族：汉族职业：职员职业：职员出生地：济宁市出生地：济宁市入院时间：入院时间：2015.05.2015.05.1212病历摘要病历摘要现现病病史史：患患者者4 4天天前前来来我我院院健健康康体体检检时时查查尿尿常常规规示示尿尿蛋蛋白白2+2+，隐隐血血3+3+，时时有有尿尿不不尽尽感感，尿尿中中泡泡沫沫增增多多，无无发发热热、皮皮疹疹、关关节节痛痛、骨骨痛痛，无无口口腔腔溃溃疡疡、脱脱发发、光光过过敏敏，无无咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咯咯血血，无无腹腹痛痛、腹腹泻泻、黑黑便便，无无多多饮饮、多多食食、多多尿尿，无无尿尿急急、尿尿频频、尿尿痛痛，无无肉肉眼眼血血尿尿，无无夜夜尿尿增增多多。2 2天天前前就就诊诊于于我我科科门门诊诊，复复查查尿尿常常规规示示尿尿蛋蛋白白1+1+，隐隐血血1+1+；尿尿微微量白蛋白量白蛋白495mg/L495mg/L。既既往往史史：20112011年年因因“急急性性心心肌肌梗梗死死”行行“冠冠脉脉支支架架植植入入术术”，否否认认糖糖尿尿病病、高高血血压压、肝肝炎炎等等病病史史，无无特特殊殊药药物物、毒毒物接触史。物接触史。查查体体：BP1BP13333/8585mmHgmmHg，心心肺肺无无异异常常，腹腹软软，无无压压痛痛，双双下下肢无水肿。肢无水肿。Diagnosis？狼疮肾炎（狼疮肾炎（lupus nephritislupus nephritis）-多系统受累 糖尿病肾病糖尿病肾病-有长期的DM病史 肿瘤相关性肾病肿瘤相关性肾病-实体瘤、血液系统肿瘤 肾淀粉样变性肾淀粉样变性-有多器官受累（心、肾、消化道、皮肤、神经）骨骨髓髓瘤瘤性性肾肾病病-有贫血、骨痛、溶骨性骨损害、血清M蛋白、骨髓涂片浆细胞增生 乙乙肝肝相相关关性性肾肾炎炎-血清HBV抗原阳性、有肾小球肾炎症状、肾活检切片在肾小球中找到HBV抗原 原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害-较长期高血压后出现肾损害。肥胖相关性肾病肥胖相关性肾病本患者相关检查本患者相关检查本患者相关检查本患者相关检查2015.05.082015.05.08 血血常常规规：白白细细胞胞7.847.8410109 9/L/L，血血红红蛋蛋白白167g/L167g/L，血血小小板板24724710109 9/L/L；肝肝肾肾功功血血脂脂糖糖示示白白蛋蛋白白47.3g/L47.3g/L，总总胆胆红红素素24.2umol/L24.2umol/L，直直接接胆胆红红素素10.1umol/L10.1umol/L，间间接接胆胆红红素素14.1umol/L14.1umol/L，尿尿酸酸428.2umol/L428.2umol/L，甘油三酯，甘油三酯2.18mmol/L2.18mmol/L；尿常规尿常规+沉渣示隐血沉渣示隐血3+3+，尿蛋白，尿蛋白2+2+；乙肝五项乙肝五项+三抗体示乙肝表面抗体阳性，余阴性；三抗体示乙肝表面抗体阳性，余阴性；腹部彩超示不均质脂肪肝；腹部彩超示不均质脂肪肝；2015.05.112015.05.11 尿尿常常规规+沉沉渣渣示示尿尿蛋蛋白白1+1+，隐隐血血1+1+；尿尿微微量量白白蛋蛋白白495mg/L495mg/L；2015.05.12 2015.05.12 肿瘤标志物正常；甲功正常；抗核抗体、补体正常肿瘤标志物正常；甲功正常；抗核抗体、补体正常慢性肾小球肾炎chronic glomerulonephritis概述概述慢慢性性肾肾小小球球肾肾炎炎简简称称慢慢性性肾肾炎炎，是是由由蛋蛋白白尿尿、水水肿肿、高高血血压压、血血尿尿，可可有有不不同同程程度度的的肾肾功功能能损损害害为为主主要要表表现现的的疾疾病病，进进展展缓缓慢慢，病病因因多多种种，病病情情迁迁延延，最最终终发发展展为为慢慢性性肾肾衰衰竭竭的一组肾小球病。其病理类型与病期不尽相同。的一组肾小球病。其病理类型与病期不尽相同。病因和发病机制病因和发病机制起始因素多为免疫介导炎症。起始因素多为免疫介导炎症。体液免疫 炎症细胞 细胞免疫 炎症介质非免疫非炎症因素占有重要作用。非免疫非炎症因素占有重要作用。三高：高压力、高灌注、高滤过-肾小球硬化；长期蛋白尿-肾小球、肾小管慢性损害；脂质代谢异常-肾血管、肾小球硬化pathologypathology可由多种病理类型引起可由多种病理类型引起病病变变进进展展至至后后期期，所所有有上上述述类类型型均均可可转转化化为为程程度度不不等等的的肾肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、间质纤维化。小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、间质纤维化。pathologypathology系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病局灶性阶段性肾小球硬化局灶性阶段性肾小球硬化少少数数非非IgAIgA系系膜膜增增生生肾肾小小球球肾肾炎炎可可由由毛毛细细血血管管内内增增生生性性肾肾小球肾炎转化而来小球肾炎转化而来clinical representation examinationclinical representationclinical representation examinationexaminationTiredTired、LumbagoLumbagoEdemaEdemaHypertensionHypertensionProteinuriaProteinuriaHematuriaHematuria水肿（水肿（edema）蛋白尿蛋白尿 (Proteinuria)(Proteinuria)血尿（血尿（Hematuria）肉眼血尿肉眼血尿镜下血尿（非均一红细胞）高血压（高血压（HypertensionHypertension）高血压的发生机制高血压的发生机制1.容量依赖性高血压2.肾素依赖性高血压3.降压物质合成减少4.交感神经系统兴奋实验室检查实验室检查尿常规肾功肾穿刺其他：血常规、影像学、彩超、肾小管功能检查肾穿刺的适应症 禁忌症？Therapytherapytherapy 防止或延缓肾功能进行性恶化防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状改善或缓解临床症状 防止严重合并症为目的防止严重合并症为目的 therapytherapyn积极控制高血压积极控制高血压 治疗原则：力争把血压控制在理想水平：血压应控制130/80mmHg以下；尿蛋白1g/d，选择能延缓肾功能恶化、有肾保护作用的降压药物。ACEI/ARB首选ACEIACEI/ARB/ARB的肾脏保护作用的肾脏保护作用持续的大量蛋白尿可导致肾小球高滤过，加重肾小管-间质损害，促使肾小球硬化。已证实，减少尿蛋白可有效延缓肾功能的恶化。控制好高血压，便可显示不同程度地减少尿蛋白。ACEI或ARB，对肾小球内小动脉均有扩展作用，对出球小动脉作用强于入球小动脉，固而减低肾小球内高压，减少尿蛋白。ACEI/ARBACEI/ARB类药物非血流动力学作用类药物非血流动力学作用:减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解）。拮抗肾小球硬化。延缓肾间质纤维化。肾功能不全患者应用ACEI/ARB类药物，肌酐264umol/L不能应用？钙离子拮抗剂受体阻断剂利尿剂受体阻断剂therapytherapy限制食物中蛋白及磷的入量（优质低蛋白）限制食物中蛋白及磷的入量（优质低蛋白）利尿消肿利尿消肿应用抗血小板药应用抗血小板药-阿司匹林肠溶片、潘生丁糖皮质激素和细胞毒药物糖皮质激素和细胞毒药物避免加重肾损害的因素避免加重肾损害的因素思考题思考题导致慢性肾小球肾炎病变进展的因素有哪些？导致慢性肾小球肾炎病变进展的因素有哪些？该患者尿蛋白该患者尿蛋白2+2+，为什么没有水肿表现？，为什么没有水肿表现？参考书目参考书目:第八版第八版 葛均波主编葛均波主编 第三版第三版 王海燕主编王海燕主编