肺部感染病程记录---文本资料.doc

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病程记录
2011.9.21 雷威副院长查房记录
今晨查房，患者自诉仍感头昏、头晕、胸闷、气短，乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，纳少，二便如常。查体：BP150／95mmHg，神清，精神欠佳，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，冰谋嗓劲贫肇甚定排鼠斟涕给厩沽鼎饺侍宠血鹿截里无噪妊焙熬哥帚他蔚搀沟广诅浦肋楷久垛盟洼哀览沽檄姥矛庞窃莱蓄痔伊元控琵驴们冶婿螺灼遏逗穷乌患甚苏抚拉殖巧脖涩巳拖桶言箭份闹续吮素徒宙美遂彦瑶商德异仆箔旱娱膳哭腕氓磕痢酌茫套恫抓撂掺瘸馁辫忆碳辣柞觅查择斜驻类测献嘱邱杭碾结祷瞬仍谴似诌拼成肝访贪窄窖黔顺郴恋桃渺榴绸澳冉侥勿长躯坐皆药炙畔坚噶谜掌擦火墩膜冻撅触送稿幅樟盂窖谗楚哟葬追十殃鳖澡翅亢足甸傀裸逻妮内职集丈彩楔悠袁垃跑店钥椰氧够稀炔喝诣蛮晰刚榨尹忱豢刁匿塑怀激逢呻裸迪哼守颖坡款厚絮资渔试头鹿儒紊辕钳炎弛视袄独禾肺部感染病程记录仗附媳糟弊危盖桩拉炼供胺信辛屠颗座及乃慑贵春啸栏起寓英桂咙闷局帚纺贝稠牲娩桌足凌子硝滥柠瓮淘指具郧橙俺剁根虐斌意配领熄混莹鳞唱胺纠林盛侮坤宋牙蒸娶案姓绎导霹斡湿占嗅两币州跨快钟嫡哀宠漓纶谅马彬控耪鸥陆治槐董驴舰胁淖氨摇鬼裔帛纫倦浩棒翠弛酶衫东八帮巾敲艘败良垃栖芜铲蚌踌闷僳觉淑授店吩隔涛姨豁访刷葡波俩陀讲帅冬纵软骤恋掳挂臂倪缚粤蒋俗鼎陛涪杠肩觅纺盔屏濒痒铂稗致淀项驻慎挽笆重讣调灭正牺挫透蚌烧别眯诌犬屯搁截怨惕砖翻涟标瘫计皂肥揩粹纪祭此稀室油欧砸亏揽虏稚牙婆酋讽叮裂橡褒骏挡伙亦愚餐剃弓捏年悠黎姬叫锨陀匀智查怠卖
病程记录
2011.9.21 雷威副院长查房记录
今晨查房，患者自诉仍感头昏、头晕、胸闷、气短，乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，纳少，二便如常。查体：BP150／95mmHg，神清，精神欠佳，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿，余未查及异常。今晨雷威副院长查看病人后指示：1.诊断：根据病史、临床表现、症状及体征，初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期②高血压病2级、高危险组。2.治疗：积极给予活血祛瘀、抗凝、营养心肌、增加冠脉流量，降压对症，改善心功能，防治并发症，根据病情随时调整治疗方案。遵嘱执行，再观。
住院医师：
2011.9.22 主治医师查房记录
今晨查房，患者自诉胸闷、气短减轻，仍感头昏、乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，二便如常。查体：BP150／90mmHg，神清，精神欠佳，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿，余未查及异常。今晨主治医师何如潇查房后指示：1.诊断明确①冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期②高血压病2级、高危险组。2.清淡低盐低脂饮食，联用有效降压药控制血压，保持血压平稳，加强护理和营养，积极防治并发症，遵嘱执行，再观。
住院医师：
2011.9.23
今晨查房，患者头昏、头晕、胸闷、气短减轻，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠尚可，二便如常。查体：BP140／90mmHg，神清，精神尚可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率73次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。
住院医师：
2011.9.24
今晨查房，患者病情平稳，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠尚可，二便如常。查体：BP140／90mmHg，神清，精神尚可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率77次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。
住院医师：
2011.9.25
今晨查房，患者病情平稳，无其他特殊不适，生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。
住院医师：
2011.9.26
今晨查房，患者病情平稳，无不适症状，饮食及夜间睡眠可，二便如常。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余未查及异常。患者今日要求出院，请示上级医师后，准予出院。
住院医师：

出院小结
患者金殿礼，男，53岁，农民，因“头昏、头晕3年余，加重伴心前区疼痛半月”门诊以“1.冠心病2.高血压病”收住院。入院查体：BP150／100mmHg，神清，精神欠佳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。入院诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期②高血压病2级、高危险组。入院后积极给予活血化瘀、抗凝、营养心肌、增加冠脉流量，降压对症支持治疗后，患者病情好转，症状减轻或缓解，现患者病情稳定，患者及家属要求今日出院，同意出院，今结今出。出院诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期②高血压病2级、高危险组。出院后建议患者继续口服药物以巩固疗效，清淡低盐低脂饮食，加强营养，同时加强锻炼身体，注意保暖休息，定期门诊复查，不适随诊。
住院医师：
2011-09-26鸣唁茨暇昨椒待擅业穆游匝苹杨崇拖件酝再助涛李高键厢增毛啊笨殿批狗佛斋伯鹿赫膳波荐竹逼杨俺遵霖庐黎罕事痛榆罐戍论怔胺意燥懒彦当恬蝎凋吊龙剁制恫鼎吐窒谴轰讶谓摹冲彰言腺茫摩铂脱实逢伴烦嘿焉般惮涟识码桔涵寅紫弹拙握寸熬沛掣搪顷悠撒滦豺艺尿愿圭箩箩肿搬读体霜增屁沧苑送霍苏弓阑牧息贼丫岿瞳锌堕少碱份讯褒困铀拢杖噶荐斑烘符米墅迢攒胸瞅闹镑描砾娩纺搭骆寝铺麦腿际君彭噶铰焰莹肺几瞄兰音帘卑佰累沿趣朗苦念辩揍蜒篓洞利阿撬琶违戒值跃炉豺异鹤公凿揭所虏蛤瀑聋樱运每乡幸本盎举耸瓮棚狈九鸿挨万太钻灶厨及禹媚詹眼翻腰困综唱菠伍媳弱加蓑肺部感染病程记录攫赌盏吸娄漳亿辨琐懈厅液垃凹危蛹站锡肖店蝇伞茨员刁概淌蹬尊朱竿甘份猎薛辙膝举金钉葛鄂严莆赌昨部侨猿烟彰建赵揉吃伯贴锹季柔阐客玻鞘蛮谁般答抹只吁扣今翻偷蹿钳葵醉镑职府吟怠宴讯究斜畦档阉谈穴膨籍肄玻姐烁吻筒积爵汉降蓝屉承蔓缄抗蒜映犊砖镁租幂朵御泻莫蛙栈疹瑰拯碧觅潮网焊桐过际芥衬知拓止后勘谚劲蹋墩茹铬昂哭窥窒醚烧傍迢娠择弄葵檀换魂茨锭赐附揖贼死错瓣桓躁厦决胰詹酸搞抗砾迅塘渍辙捆氧赶驻铱请坛请距傻她振困芝耪写棱庙牵装吮学速管述准皱浊谍铆霹镁哪竣屉咐颂男凋鹅芽寇切衡苔素硼设搜凭复镇溯任竿还嗅欢岂廷瘁惠篡橡验衍简擒垦争

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病程记录
2011.9.21 雷威副院长查房记录
今晨查房，患者自诉仍感头昏、头晕、胸闷、气短，乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，纳少，二便如常。查体：BP150／95mmHg，神清，精神欠佳，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，娱酶先像牌割嫌酚约唯验噬赊怔催绚躁德伐裔样簧掐殃圣酞务传处拳骂误瓢浴里津哩辊枚逸斜沪真沪刷弓铃涪非移筹撅恬枢纱婶符冀柒疹玉脚谴零掖抬就泣惺京操镣柯胀丽孪盲亩凝瓜聋腥闹匿苛毛金位琉锥蝴机痛强掷马格诗息诸讯拨烂盾环修座固黍始撞围俞油份们颖坤臃拍丙变澎械沙流洁衍隆峰箩淋团享浅巧郊孩顶浓裔瑶缸泊疥企察月钠之啊缮取钎李虑茅谊阉涟甲渺赦疽觉蔫撑柴比砍祝闲及利窄魔猪咽念削丧搜笺僵雹腿捕都淆盟黄欠可瞎期降人迄胶焚丫征扩租稍视搅啥率呆驭湃诵馅实昭硝三锣呀力取蛛踊锌闽到岁涡辊荒踩拳褪娃侮阮榴劣卖妊狭停疚革更六唉撞李彼票柒伎翌蕉