重症监护室患者十大安全质量指标评价.doc

重症监护室患者质量与安全指标评价分析 2014年1季度度
项目
目标
实际值
分析记录
持续改进方案
呼吸机相关性肺炎发生率
85%
90%
1. 知识缺乏，护理不当
2. 大多数是昏迷病人，反流误吸
3. 抗生素使用不当
1. 加强型关知识培训，加大训练力度，提高护理质量
2. 抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰
3. 合理应用抗生素
中心导管相关性血性感染发生率
70%
75%
1. 护理不当，无菌操作不到位
2. 插管时间过长，未及时拔除
3. 抗生素使用不到位
1. 加强中性静脉导管护理，严格无菌操作
2. 及时拔除，减少流管时间
3. 合理适应抗生素
各种管道意外拔管率

35%
37%
1. 健康教育不到位
2. 固定不合理
3. 保护性约束使用不完善
4. 镇静镇痛药物使用不合理
1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性
2. 合理固定
3. 完善保护性约束
4. 合理应用镇静镇痛药
危重患者院内转运不安全事件发生率
0
2%
1. 没有合理放置各种管道
2. 没有做好相关知识指导
1. 转运前安置好病员、放置好各种管道
2. 告知相关注意事项，过程中严密观察。
压疮发生率

0
3%
1. 定时翻身拍背不到位
2. 护理人员人手不够，护工缺乏
3. 病员营养太差
1. 严格执行定时翻身拍背
2. 增加护理人员
3. 加强场内外营养
血管活性药物及高危药物外渗率
30%
60%
1. 中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉
2. 外周静脉更换不及时
1. 增加使用高位药物的中性静脉置管率
2. 严密观察外周静脉使用情况，及时更换
危症患者保护性约束的不安全率
0
30%
1. 约束过紧，方法不恰当
2. 镇静镇痛药应用不合理
1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者
2. 适当应用镇静镇痛药物
未严格执行手卫生率

0
20%
1. 工作强度过大，护理人员紧缺
2. 护理人员已从性较差
3. 洗手池太远，洗手液数量有限
1. 增加护理工作人员
2. 提高医护人员洗手、手消毒依从性
3.做到定床定快速手消毒液，放在方便使用之处。
重症监护室患者质量与安全指标评价分析 2014年2季度
项目
目标
实际值
分析记录
持续改进方案
呼吸机相关性肺炎发生率
80%
85%
1.知识缺乏，护理不当
2.大多数是昏迷病人，反流误吸
3.抗生素使用不当
1.加强型关知识培训，加大训练力度，提高护理质量
2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰
3.合理应用抗生素
中心导管相关性血性感染发生率
65%
70%
1.护理不当，无菌操作不到位
2.插管时间过长，未及时拔除
3.抗生素使用不到位
1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作
2.及时拔除，减少流管时间
3.合理适应抗生素
各种管道意外拔管率

30%
35%
1.健康教育不到位
2.固定不合理
3.保护性约束使用不完善
4.镇静镇痛药物使用不合理
1做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性
2.合理固定
3.完善保护性约束
4.合理应用镇静镇痛药
危重患者院内转运不安全事件发生率
0
1%
1.没有合理放置各种管道
2.没有做好相关知识指导
1.转运前安置好病员、放置好各种管道
2.告知相关注意事项，过程中严密观察。
压疮发生率

0
2%
1.定时翻身拍背不到位
2.护理人员人手不够，护工缺乏
3.病员营养太差
1.严格执行定时翻身拍背
2.增加护理人员
3.加强场内外营养
血管活性药物及高危药物外渗率
25%
40%
1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉
2.外周静脉更换不及时
1.增加使用高位药物的中性静脉置管率
2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换
危症患者保护性约束的不安全率
0
20%
1.约束过紧，方法不恰当
2.镇静镇痛药应用不合理
1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者
2.适当应用镇静镇痛药物
未严格执行手卫生率

0
5%
1.工作强度过大，护理人员紧缺
2.护理人员已从性较差
3.洗手池太远，洗手液数量有限
1.增加护理工作人员
2.提高医护人员洗手、手消毒依从性
3做到定床定快速手消毒液，放在方便使用之处。

重症监护室患者十大安全质量指标评价 2014年3季度
项目
目标
实际值
分析记录
持续改进方案
呼吸机相关性肺炎发生率
70%
70%
1.护理不当
2.大多数是昏迷病人，反流误吸
3.抗生素使用不当
1.加强型关知识培训，加大训练力度，提高护理质量
2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰
3.合理应用抗生素
中心导管相关性血性感染发生率
50%
40%

各种管道意外拔管率

15%
10%

危重患者院内转运不安全事件发生率
0
0

压疮发生率

0
3%
1.定时翻身拍背不到位
2.护理人员人手不够，护工缺乏
3.病员营养太差
1.严格执行定时翻身拍背
2.增加护理人员
3.加强肠内外营养
血管活性药物及高危药物外渗率
30%
15%

危症患者保护性约束的不安全率
0
15%
1.约束过紧，方法不恰当
2.镇静镇痛药应用不合理
1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者
2.适当应用镇静镇痛药物
未严格执行手卫生率

0
0

重症监护室患者十大安全质量指标评价 2014年4季度
项目
目标
实际值
原因
处理
呼吸机相关性肺炎发生率
70%
60%

中心导管相关性血性感染发生率
50%
0

各种管道意外拔管率

15%
22%
1.健康教育不到位
2.固定不合理
3.保护性约束使用不完善
4.镇静镇痛药物使用不合理
1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性
2.合理固定
3.完善保护性约束
4.合理应用镇静镇痛药
危重患者院内转运不安全事件发生率
0
0

压疮发生率

0
0

血管活性药物及高危药物外渗率
30%
33%
1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉
2.外周静脉更换不及时
1.增加使用高位药物的中性静脉置管率
2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换
危症患者保护性约束的不安全率
0
5%
1.约束过紧，方法不恰当
2.镇静镇痛药应用不合理
1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者
2.适当应用镇静镇痛药物
未严格执行手卫生率

0
0

重症监护室患者质量与安全指标评价分析 2015年1季度度
项目
目标
实际值
分析记录
持续改进方案
呼吸机相关性肺炎发生率
85%
50%
1.知识缺乏，护理不当
2.大多数是昏迷病人，反流误吸
3.抗生素使用不当
1.加强型关知识培训，加大训练力度，提高护理质量
2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰
3.合理应用抗生素
中心导管相关性血性感染发生率
70%
0

各种管道意外拔管率

35%
37%
1.健康教育不到位
2.固定不合理
3.保护性约束使用不完善
4.镇静镇痛药物使用不合理
1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性
2.合理固定
3.完善保护性约束
4.合理应用镇静镇痛药
危重患者院内转运不安全事件发生率
0
0

压疮发生率

0
15%
1.定时翻身拍背不到位
2.护理人员人手不够，护工缺乏
3.病员营养太差
1.严格执行定时翻身拍背
2.增加护理人员
3.加强场内外营养
血管活性药物及高危药物外渗率
30%
60%
1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉
2.外周静脉更换不及时
1.增加使用高位药物的中性静脉置管率
2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换
危症患者保护性约束的不安全率
0
30%
1.约束过紧，方法不恰当
2.镇静镇痛药应用不合理
1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者
2.适当应用镇静镇痛药物
未严格执行手卫生率

0
0

重症监护室患者质量与安全指标评价分析 2015年2季度
项目
目标
实际值
分析记录
持续改进方案
呼吸机相关性肺炎发生率
80%
0

中心导管相关性血性感染发生率
65%
0

各种管道意外拔管率

30%
35%
1.健康教育不到位
2.固定不合理
3.保护性约束使用不完善
4.镇静镇痛药物使用不合理
1做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性
2.合理固定
3.完善保护性约束
4.合理应用镇静镇痛药
危重患者院内转运不安全事件发生率
0
0

压疮发生率

0
5%
1.定时翻身拍背不到位
2.护理人员人手不够，护工缺乏
3.病员营养太差
1.严格执行定时翻身拍背
2.增加护理人员
3.加强场内外营养
血管活性药物及高危药物外渗率
25%
33%
1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉
2.外周静脉更换不及时
1.增加使用高位药物的中性静脉置管率
2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换
危症患者保护性约束的不安全率
0
0

未严格执行手卫生率

0
0

重症监护室患者十大安全质量指标评价 2015年3季度
项目
目标
实际值
分析记录
持续改进方案
呼吸机相关性肺炎发生率
70%
50%
1.护理不当
2.大多数是昏迷病人，反流误吸
3.抗生素使用不当
1.加强型关知识培训，加大训练力度，提高护理质量
2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰
3.合理应用抗生素
中心导管相关性血性感染发生率
50%
0

各种管道意外拔管率

15%
12.5%
1.健康教育不到位
2.固定不合理
3.保护性约束使用不完善
4.镇静镇痛药物使用不合理
1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性
2.合理固定
3.完善保护性约束
4.合理应用镇静镇痛药
危重患者院内转运不安全事件发生率
0
0

压疮发生率

0
5%
1.定时翻身拍背不到位
2.护理人员人手不够，护工缺乏
3.病员营养太差
1.严格执行定时翻身拍背
2.增加护理人员
3.加强肠内外营养
血管活性药物及高危药物外渗率
30%
10%
1.外周静脉更换不及时
1.严密观察外周静脉使用情况，及时更换

危症患者保护性约束的不安全率
0
0

未严格执行手卫生率

0
0

重症监护室患者十大安全质量指标评价 2015年4季度
项目
目标
实际值
分析记录
持续
呼吸机相关性肺炎发生率
70%
0

中心导管相关性血性感染发生率
50%
0

各种管道意外拔管率

15%
9%
1.健康教育不到位
2.固定不合理
3.保护性约束使用不完善
4.镇静镇痛药物使用不合理
1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性
2.合理固定
3.完善保护性约束
4.合理应用镇静镇痛药
危重患者院内转运不安全事件发生率
0
0

压疮发生率

0
0

血管活性药物及高危药物外渗率
30%
10%
1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉
2.外周静脉更换不及时
1.增加使用高位药物的中性静脉置管率
2严密观察外周静脉使用情况，及时更换
危症患者保护性约束的不安全率
0
5%
1.约束过紧，方法不恰当
2.镇静镇痛药应用不合理
1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者
2适当应用镇静镇痛药物
未严格执行手卫生率

0
0

重症监护室患者质量与安全指标评价分析 2016年1季度度
项目
目标
实际值
分析记录
持续改进方案
呼吸机相关性肺炎发生率
85%
0

中心导管相关性血性感染发生率
70%
0

各种管道意外拔管率

35%
45%
1.健康教育不到位
2.固定不合理
3.保护性约束使用不完善
4镇静镇痛药物使用不合理
1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性
2.合理固定
3.完善保护性约束
4.合理应用镇静镇痛药
危重患者院内转运不安全事件发生率
0

压疮发生率

0
3%
4. 定时翻身拍背不到位
5. 护理人员人手不够，护工缺乏
6. 病员营养太差
4. 严格执行定时翻身拍背
5. 增加护理人员
6. 加强场内外营养
血管活性药物及高危药物外渗率
30%
60%
3. 中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉
4. 外周静脉更换不及时
3. 增加使用高位药物的中性静脉置管率
4. 严密观察外周静脉使用情况，及时更换
危症患者保护性约束的不安全率
0
3

未严格执行手卫生率

0
5
4. 工作强度过大，护理人员紧缺
5. 护理人员已从性较差
6. 洗手池太远，洗手液数量有限
3. 增加护理工作人员
4. 提高医护人员洗手、手消毒依从性
3.做到定床定快速手消毒液，放在方便使用之处。

重症监护室患者质量与安全指标评价分析 2016年2季度
项目
目标
实际值
分析记录
持续改进方案
呼吸机相关性肺炎发生率
80%
50%
1.知识缺乏，护理不当
2.大多数是昏迷病人，反流误吸
3.抗生素使用不当
1.加强型关知识培训，加大训练力度，提高护理质量
2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰
3.合理应用抗生素
中心导管相关性血性感染发生率
0
0

各种管道意外拔管率

0
0

危重患者院内转运不安全事件发生率
0
0

压疮发生率

0
3%
1.定时翻身拍背不到位
2.护理人员人手不够，护工缺乏
3.病员营养太差
1.严格执行定时翻身拍背
2.增加护理人员
3.加强场内外营养
血管活性药物及高危药物外渗率
25%
15%
1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉
2.外周静脉更换不及时
1.增加使用高位药物的中性静脉置管率
2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换
危症患者保护性约束的不安全率
0
20%
1.约束过紧，方法不恰当
2.镇静镇痛药应用不合理
1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者
2.适当应用镇静镇痛药物
未严格执行手卫生率

0
0

重症监护室患者十大安全质量指标评价 2016年3季度
项目
目标
实际值
分析记录
持续改进方案
呼吸机相关性肺炎发生率
70%
0

中心导管相关性血性感染发生率
50%
50%
1.护理不当，无菌操作不到位
2.插管时间过长，未及时拔除
3.抗生素使用不到位
1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作
2.及时拔除，减少流管时间
3.合理适应抗生素
各种管道意外拔管率

15%
5%
1.健康教育不到位
2.固定不合理
3.保护性约束使用不完善
4.镇静镇痛药物使用不合理
1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性
2.合理固定
3.完善保护性约束
4.合理应用镇静镇痛药
危重患者院内转运不安全事件发生率
0
0

压疮发生率

0
0

血管活性药物及高危药物外渗率
30%
15%
1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉
2.外周静脉更换不及时
1.增加使用高位药物的中性静脉置管率
2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换
危症患者保护性约束的不安全率
0
10%
1.约束过紧，方法不恰当
2.镇静镇痛药应用不合理
1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者
2.适当应用镇静镇痛药物
未严格执行手卫生率

0
0

重症监护室患者十大安全质量指标评价 2016年4季度
项目
目标
实际值
分析记录
持续
呼吸机相关性肺炎发生率
70%
100%
1.知识缺乏，护理不当
2.大多数是昏迷病人，反流误吸
3.抗生素使用不当
1.加强型关知识培训，加大训练力度，提高护理质量
2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰
3.合理应用抗生素
中心导管相关性血性感染发生率
50%
0

各种管道意外拔管率

15%
10%
1.健康教育不到位
2.固定不合理
3.保护性约束使用不完善
4.镇静镇痛药物使用不合理
1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性
2.合理固定
3.完善保护性约束
4.合理应用镇静镇痛药
危重患者院内转运不安全事件发生率
0
0

压疮发生率

0
0

血管活性药物及高危药物外渗率
30%
10%
1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉
2.外周静脉更换不及时
1.增加使用高位药物的中性静脉置管率
2严密观察外周静脉使用情况，及时更换
危症患者保护性约束的不安全率
0
0

未严格执行手卫生率

0
6
1工作强度过大，护理人员紧缺
2.护理人员已从性较差
3.洗手池太远，洗手液数量有限
1.增加护理工作人员
2.提高医护人员洗手、手消毒依从性
3.做到定床定快速手消毒液，放在方便使用之处。

重症监护室患者质量与安全指标评价分析 2017年1季度度
项目
目标
实际值
分析记录
持续改进方案
呼吸机相关性肺炎发生率
0
0

中心导管相关性血性感染发生率
0
0

各种管道意外拔管率

35%
10%
1.健康教育不到位
2.固定不合理
3.保护性约束使用不完善

1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性
2.合理固定
3.完善保护性约束

危重患者院内转运不安全事件发生率
0
0

压疮发生率

0
0

血管活性药物及高危药物外渗率
30%
0

危症患者保护性约束的不安全率
0
10%
1.约束过紧，方法不恰当
2.镇静镇痛药应用不合理
1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者
2.适当应用镇静镇痛药物
未严格执行手卫生率

0
0

重症监护室患者质量与安全指标评价分析 2017年2季度
项目
目标
实际值
分析记录
持续改进方案
呼吸机相关性肺炎发生率
80%
0

中心导管相关性血性感染发生率
65%
50%
1.护理不当，无菌操作不到位
2.插管时间过长，未及时拔除
3.抗生素使用不到位
1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作
2.及时拔除，减少流管时间
3.合理适应抗生素
各种管道意外拔管率

30%
0

危重患者院内转运不安全事件发生率
0
1%
1.没有合理放置各种管道
2.没有做好相关知识指导
1.转运前安置好病员、放置好各种管道
2.告知相关注意事项，过程中严密观察。
压疮发生率

0
2%
1.定时翻身拍背不到位
2.护理人员人手不够，护工缺乏
3.病员营养太差
1.严格执行定时翻身拍背
2.增加护理人员
3.加强场内外营养
血管活性药物及高危药物外渗率
25%
0%

危症患者保护性约束的不安全率
0
0

未严格执行手卫生率

0
0%

重症监护室患者十大安全质量指标评价 2017年3季度
项目
目标
实际值
分析记录
持续改进方案
呼吸机相关性肺炎发生率
70%
70%
1.护理不当
2.大多数是昏迷病人，反流误吸
3.抗生素使用不当
1.加强型关知识培训，加大训练力度，提高护理质量
2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰
3.合理应用抗生素
中心导管相关性血性感染发生率
50%
40%
1.护理不当，无菌操作不到位
2.插管时间过长，未及时拔除
3.抗生素使用不到位
1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作
2.及时拔除，减少流管时间
3.合理适应抗生素
各种管道意外拔管率

15%
10%
1.健康教育不到位
2.固定不合理
3.保护性约束使用不完善
4.镇静镇痛药物使用不合理
1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性
2.合理固定
3.完善保护性约束
4.合理应用镇静镇痛药
危重患者院内转运不安全事件发生率
0
0

压疮发生率

0
0

血管活性药物及高危药物外渗率
30%
15%
1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉
2.外周静脉更换不及时
1.增加使用高位药物的中性静脉置管率
2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换
危症患者保护性约束的不安全率
0
15%
1.约束过紧，方法不恰当
2.镇静镇痛药应用不合理
1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者
2.适当应用镇静镇痛药物
未严格执行手卫生率

0
0

重症监护室患者十大安全质量指标评价 2017年4季度
项目
目标
实际值
分析记录
持续
呼吸机相关性肺炎发生率
70%
0

中心导管相关性血性感染发生率
50%
0

各种管道意外拔管率

15%
0

危重患者院内转运不安全事件发生率
0
0

压疮发生率

0
0

血管活性药物及高危药物外渗率
30%
10%
1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉
2.外周静脉更换不及时
1增加使用高位药物的中性静脉置管率
2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换
危症患者保护性约束的不安全率
0
10%
1.约束过紧，方法不恰当
2.镇静镇痛药应用不合理
1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者
2适当应用镇静镇痛药物
未严格执行手卫生率

0
0

重症监护室患者质量与安全指标评价分析 2018年1季度度
项目
目标
实际值
分析记录
持续改进方案
呼吸机相关性肺炎发生率
0
0

中心导管相关性血性感染发生率
0
0

各种管道意外拔管率

35%
0

危重患者院内转运不安全事件发生率
0
2%
1.没有合理放置各种管道
2没有做好相关知识指导
1转运前安置好病员、放置好各种管道
2告知相关注意事项，过程中严密观察。
压疮发生率

0
3%
1.定时翻身拍背不到位
2.护理人员人手不够，护工缺乏
3.病员营养太差
1.严格执行定时翻身拍背
2.增加护理人员
3.加强场内外营养
血管活性药物及高危药物外渗率
30%
0

危症患者保护性约束的不安全率
0
0

未严格执行手卫生率

0
0

重症医学科质量与安全指标评价、分析及持续改进记录