肝癌患者的护理疑难病例讨论记录文本.doc

疑难病例讨论记录
月份：2月
时间：2014、2、18
主持人：刘莉
内容：一例肝癌患者得护理
参加人签名：

讨论记录：
护士长刘莉:
大家下午好，很高兴今天一起学习肝癌患者得护理，我们都知道,肝癌就是指肝细胞或肝内胆管细胞发生得癌肿，就是我国得常见恶性肿瘤之一,其死亡率在消化道系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌与食管癌，我国肝癌得死亡率占全球死亡率得45%,而且治疗难度也大。早期肝癌可无症状体征，一旦出现典型得临床表现时，已属于中晚期肝癌。肝癌得常见症状有：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因得发热、腹胀、腹泻、黄疸等。肝肿大、上腹肿块为中晚期肝癌得特征性体征，晚期肝癌或有肝硬变背景者可同时有黄疸、腹水、脾肿大、下肢浮肿及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。今天对我科此例病例进行护理教学查房，目得就是熟悉与掌握肝癌得相关护理知识，制定切实可行得护理措施，以使病人早日康复。下面查房开始，请责任护士介绍病例。
责任护士张晓红汇报病史：
37床，熊军，男，41岁，中学文化，家庭经济状况良好，家人对其非常重视与关心，患者于2013年9月17日、10月30日先后行肝脏肿块微波消融治疗，术后患者肝功能损害明显，且黄疸进行性上升，肝内胆管阻塞明显，并伴有间断发热，腹胀腹痛等不适，遂于10月9日在超声引导下行肝内胆管置管引流胆汁，期间胆汁引流畅，肝功能缓解后出院，12月因引流管堵塞来院更换置管术，一般情况恢复后再次出院，近2周患者出现乏力，食欲明显减退，腹胀等不适，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛等，再次来院就诊，门诊未处理以“肝癌？”收治。入院体征T : 36、7℃，HR : 92次/分,R : 18次/分，BP : 97/ 59mmHg,
查体：神志清楚，诉乏力明显，食欲减退，仍感腹胀，有里急后重感，精神差，睡眠差，夜间难以入睡。全身皮肤、巩膜中重度黄染，腹膨隆，软，全腹部有轻度压痛，肝肋下未及，脾肋下约3cm，移动性浊音阳性，左手小指缺如。胆汁引流管通畅，穿刺点处无明显红肿渗出。
门诊资料：
2 013年我院送艾迪康检验中心肝穿刺活检示：小块结缔组织，内见上皮性异型细胞团，组织过少肿瘤起源难以确认，10-7日我院上腹部CT示肝右叶占位性病变，并肝内胆管扩张，考虑肝脏肿瘤或胆管肿瘤可能性大，腹腔积液，脾大，两侧少量胸膜反应。
入院后辅检：血常规:白细胞计数:11、00×10^9/L↑;血红蛋白浓度:100;生化:总胆红素:387、5umol/L↑;直接胆红素:233umol/L↑;间接胆红素:154、5umol/L↑;谷丙转氨酶:83U/L↑;谷草转氨酶:100;白蛋白:21、6;碱性磷酸酶:209;r-谷氨酰转肽酶:153;总胆汁酸:162、6umol/L↑;胆碱脂酶:1793U/L↓;钾:3、4mmol/L↓;钠:132mmol/L↓;钙:1、82mmol/L↓;血清总胆固醇:2、51mmol/L↓;C-反应蛋白:63、2mg/L↑;凝血四项:血浆凝血酶原时间:16、4秒↑;凝血酶原时间活动度:45、3%↓;国际标准化比值(PT):1、39;乙肝5项:乙肝表面抗原:7、86IU/mL↑;乙肝e抗体:0、01s/co↓;乙肝核心抗体:8、65s/co↑;消化道肿瘤：甲胎球蛋白:462、35ng/mL↑;铁蛋白:> 2000、00ng/mL↑;CA125:179、0U/mL↑。
诊断：肝内占位
治疗：予泮托拉唑抑酸，头孢地嗪钠抗炎，药用复方甘草酸苷、谷胱甘肽、酰胺蛋氨酸、脂溶性维生素，补钾，利尿，营养支持及对症止痛等治疗，血液制品等治疗。
护理问题及护理措施 
P1:焦虑、恐惧或绝望
1、提供安静舒适得环境，执行保护性医疗制度；
2、给予心理护理，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。
3、与病人家属及单位沟通以取得合作，共同关心病人，要求家属尽可能多给与陪伴与亲情得安慰。

P2:舒适得改变：肝区疼痛所致
1、观察患者疼痛得性质、持续时间及患者所能够忍受得范围。
2、观察病人得伴随症状，有无恶心、呕吐等。
3、遵医嘱给予止痛药。
按三级止痛得方法应用止痛剂第一阶段从非阿片类镇痛剂开始，如阿司匹林、强痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能缓解，在此基础上，加弱阿片类镇痛剂，如可待因、丙氧酚等；若疼痛剧烈，则可用强阿片类镇痛剂，如度冷丁（哌替啶）、美施康定等，现在又有一种新型贴剂多瑞吉，镇痛效果可达到72小时。
4、观察患者生命体征得变化 一旦出现剧烈疼痛与腹膜刺激征，应警惕肝破裂，立即报告医生，做好抢救准备。
5、指导病人减轻疼痛得方法
（1） 疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。
（2） 取舒适得体位。患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。
（3） 局部轻轻按摩，不可用力，否则易致肿块破裂或扩散。
（4） 保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。
（5） 保持情绪稳定，焦虑得情绪易引起疼痛加深。
（6） 转移注意力，可瞧些小说、漫画等分散注意力。

P3：营养失调 低于机体需要量，与急、慢性肝炎疾病得代谢性消耗、肝功能不良及营养摄入不足等因素有关。
1、饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激得易消化食物，不宜过饱，少量多餐。
2、饮食多样化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，同时做好口腔护理，以利增进食欲。
3、鼓励病人多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。
4、尽量选用生理价值高得动物性蛋白质，如乳、蛋、瘦肉等。
5、有腹水时应限制钠得摄人，给予低盐或无盐饮食。
6、必要时遵医嘱给予静脉输注营养药物。

P4：潜在并发症 急性腹膜炎、上消化道出血、休克等，与肝癌突然破裂有关。
1、严格观察生命体征变化及意识状态，以及时发现病情变化。
2、观察肝区疼痛得性质、持续时间、有无放射等。
3、观察有无呕吐及呕吐物得性质、颜色等，必要时予以胃复安注射止吐治疗。
4、观察出血得性状、量、色、味等，准确记录，配合医生做好处理。
5、观察大小便得颜色、量、如发现灰白便，提示有胆汁瘀积或胆道梗阻；若大便为柏油样便，提示有消化道出血，宜禁食，应用止血药物。
P5：有皮肤完整性受损得危险 长期卧床，消瘦，营养不良有关
1、促使病人活动或移动。不能移动得病人，协助其翻身，每2小时一次；稍能活动得病人鼓励在床上活动，或在家属帮助下进行肢体锻炼。
2、指导病人正确得翻身方法，勿拖动，以免摩擦使皮肤破损。
3、久卧或久坐时，应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟。
4、按摩骨突处，预防褥疮得发生。
5、保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，对被排泄物与汗液弄脏得衣服应及时更换。皮肤干燥者可用滋润霜涂擦。
6、给予充足得营养。给予高蛋白。高热量饮食，不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养。
健康教育
1、指导病人自我护理，纠正不良得生活习惯。
2、不吸烟，不喝酒，提高自我护理能力。
3、避免有害得应激源造成得不良影响，协助其维持心身平衡。
4、鼓励患者参与正常人得生活，参加轻松得工作，适量得学习，在工作与学习中重新确立自己得生存价值。
总结：护士长刘莉：护理措施很全面，并且严格执行，我强调一点，对这种患者应严密观察病情变化，及时配合医生抢救。通过这次查房，系统学习了理论知识，并结合具体病例，对该病得急救、发病机制、临床表现、病情观察及护理等方面有了一定了解。希望大家在今后工作中将所学得知识运用到临床实践中，不断总结经验，提高自身得护理水平，更好得为病人服务。
讨论1：肝癌肝内胆管阻塞黄疸型患者大多有皮肤瘙痒症状，我们可以采取那些有效护理措施呢？