肾内科临床诊疗指南(修订版).doc

肾脏病临床诊疗指南

肾内科 编著

吕梁市人民医院

目 录

第一章 肾病综合征 2
第二章 IgA肾病 7
第三章 毛细血管内增生性肾小球肾炎 11
第四章 过敏性紫癜肾炎 16
第五章 高血压肾损害 19
第六章 糖尿病肾病 22
第七章 尿路感染 27
第八章 慢性肾衰竭 33

第一章 肾病综合征

【概述】
肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是肾小球疾病的常见表现，由多种病因引起，其对治疗的反应和预后差异甚大。临床上不能仅满足肾病综合征的诊断，必须对其作出病因、病理、并发症乃至完整诊断，以提高肾病综合征治疗的缓解率，改善患者的预后。
引起原发性肾病综合征的病理类型有多种，以微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎等几种类型最为常见。
肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。继发性肾病综合征的病因常见于糖尿病肾病、狼疮肾炎、肾淀粉样变性、药物肾损害、肾肿瘤等。
【临床表现】
1．症状和体征 可发生于任何年龄，发病前可有职业病史、有毒有害物接触史、服用药物或食物过敏史等情况，可继发于呼吸道、皮肤的感染、病毒性肝炎、肿瘤、糖尿病、系统性疾病等，起病可急骤也可隐匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显临床症状。除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。
其主要症状为水肿，特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢(常从踝部开始)，多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引起胸水、腹水、心包积液。水肿与体位有明显的关系，如出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿，应怀疑下肢深静脉血栓形成。但也有部分患者水肿不明显。
2．实验室检查 典型的肾病综合征实验室检查表现为：①大量蛋白尿（尿蛋白定量>3．5g／d)；②低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g／L)；③高脂血症。
此外，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，肾功能正常或受损[肾小球滤过率(GFR)下降]，可伴免疫指标(抗核抗体、抗双链DNA、ANCA、免疫球蛋白等)、肿瘤指标(CEA、AFP、PSA等)、病毒指标(HBV、HCV、HIV等)、骨髓穿刺活检异常。肾穿刺活检可明确病理分型。
3．肾病综合征的主要并发症
(1)感染：肾病综合征患者由于存在营养不良、免疫状态异常、激素及免疫抑制剂的应用，感染的机会增加。感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。常见的致病菌有肺炎球菌、溶血性链球菌和大肠埃希菌等，引起呼吸道感染(肺炎、支气管炎)、胸膜炎。其他如结核分枝杆菌、病毒(疱疹病毒等)、真菌的感染机会也明显增加。在严重肾病综合征伴大量腹水时，易在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)。
(2)血栓栓塞：是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一。临床上以肾静脉和深静脉血栓最为常见，部分可呈典型肺梗死表现。大多数肾静脉血栓的患者表现为亚临床型。膜性肾病中肾静脉血栓的发生率最高，可达50％以上，其次为膜增生性肾小球肾炎。 。
(3)急性肾衰竭：是肾病综合征的主要并发症，可发生在肾病综合征的不同阶段，但以疾病初期和肾病未获缓解时的发生率为最高。合并急性肾衰竭的原因主要有：①严重血容量不足所致的肾前性氮质血症；②缺血、感染或药物引起的急性肾小管坏死；③感染、药物及过敏所致的急性间质性肾炎；④高凝所致的急性肾静脉血栓形成；⑤肾间质水肿。对肾病综合征合并急性肾衰竭者应积极寻找原因，及早给予对因治疗，肾功能大多可恢复正常。
(4)代谢紊乱：肾病综合征患者存在明显的低白蛋白血症，蛋白代谢呈负平衡。长期低白蛋白血症可造成患者营养不良、贫血、机体抵抗力下降、生长发育迟缓、甲状腺激素水平低下、钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏等。
【诊断要点】
1．诊断条件
(1)大量蛋白尿(尿蛋白定量>3．5g／d)。
(2)低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g／L)。
(3)高度水肿。
(4)高脂血症(血浆胆固醇、甘油三酯均明显增高)。
前两项是诊断肾病综合征的必要条件，后两项为次要条件。临床上只要满足上述两项必要条件，肾病综合征的诊断即成立。对肾病综合征患者应行肾活检明确病理类型，以指导临床治疗。
肾病综合征可为原发性和继发性。如考虑为继发性应积极寻找病因，在排除继发性肾病综合征，如糖尿病肾病、过敏性紫癜肾炎、狼疮肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变等之后才能诊断为原发性肾病综合征。
2．病理分型 肾病综合征并非独立疾病，在肾活检基础上完善病理类型的诊断尤为重要。原发性肾小球肾炎所致的肾病综合征常见的病理类型分为：
(1) 微小病变肾病(MCN)：光镜下肾小球基本正常，近端小管上皮细胞可见脂肪变性，故又被称为“类脂性肾病”。免疫荧光阴性，电镜下特征性表现为弥漫性足突融合，肾小球内一般无电子致密物沉积。
(2) 系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)：光镜下可见肾小球弥漫性系膜细胞增生伴系膜基质增多，而肾小球毛细血管壁和基膜正常。按免疫荧光结果可分为IgA肾病(单纯IgA沉积或以IgA沉积为主)和非IgA系膜增生性肾小球肾炎(以IgG或IgM沉积为主)。
(3) 局灶节段性肾小球硬化(FSGS)：其病理特征为局灶损害。病变以系膜基质增多、血浆蛋白沉积、球囊粘连、玻璃样变性为特征，伴或不伴球性硬化。电镜下可见弥漫性足细胞足突消失，免疫荧光呈现IgM和C3沉积。
(4) 膜性肾病(MN)：以局限于肾小球基膜的免疫复合物沿肾小球基膜外侧(上皮下)沉积，刺激基膜增生，致使“钉突”形成、基膜弥漫增厚为特征。
(5) 膜增生性肾小球肾炎(MPGN)：其共同特点为肾小球基膜增厚、系膜细胞增生及系膜基质扩张，毛细血管袢呈“双轨征”为其典型病理改变。
难治性肾病综合征是指部分患者表现为对激素依赖或激素抵抗。激素依赖是指激素治疗有效，激素减量或停药后2周内复发。激素抵抗是指使用足量泼尼松(龙)lmg／(kg·d)或甲泼尼龙0．8mg／(kg·d)，8～12周无效，局灶节段性肾小球硬化的判断时间应延长为16周。
【治疗方案及原则】
1．病因治疗 有继发性原因者应积极治疗原发病。对基础疾病采取积极有效的治疗，包括手术或化疗治疗肿瘤、停用相关药物、进行积极有效的抗肝炎病毒治疗、治疗感染性疾病、有效控制自身免疫性疾病等。
2．对症支持治疗
(1) 一般治疗
1) 休息：肾病综合征患者应适当注意休息，有严重水肿及低白蛋白血症者应以卧床休息为主。病情稳定者应适当活动，以防止血栓形成。
2) 饮食：在肾病综合征严重低白蛋白血症时蛋白质的摄人量为1．2～1．5g／(kg·d)、。在严重水肿或高血压时，应限制钠盐及水的摄入量，一般摄入钠为2～3g／d。少油、低胆固醇饮食。
(2) 利尿消肿：对于水肿明显，限钠限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。
1) 噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管，通过抑制氯和钠在髓袢升支粗段及远端小管前段的重吸收而发挥利尿作用。常用的有氢氯噻嗪，剂量一般为50～80mg／d，分次口服。使用时需注意低钠和低钾的发生。
2) 袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段，抑制钠、钾和氯的重吸收。利尿作用快速而强大。常用的有呋塞米，20～80mg／d，分次口服。其他袢利尿剂如托拉塞米，利尿作用较强而持久，尿钾、钙的排出作用较呋塞米弱。使用时注意低钠、低钾和低氯的发生。
3) 潴钾利尿剂：主要作用于远端小管后段，抑制钠和氯的重吸收，但有潴钾作用。潴钾利尿剂单独使用利尿效果欠佳，与噻嗪类利尿剂合用能增强利尿效果，并减少电解质紊乱的发生。常用的有螺内酯，20～40mg，每日2～3次口服。使用时注意高钾血症的发生，肾功能不全者慎用。
4) 补充白蛋白：可提高血浆胶体渗透压，促进组织间隙中的水分回吸收到血管内而发挥利尿作用。补充白蛋白的适应证为肾病综合征严重水肿、明显低白蛋白血症，使用利尿剂不能达到利尿消肿效果时。补充白蛋白可以减轻水肿等症状，但对病程没有明显的影响。肾病综合征治疗不应过度补充白蛋白而应强调针对原发病的治疗。
(3) 降压治疗：肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于130／80mmHg，虽然血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)能有效控制血压，降低蛋白尿，延缓肾衰竭进展，降低心血管并发症的发生率和病死率等，但在肾病综合征严重水肿，存在肾血流量相对不足时，应避免使用，以免引起肾前性急性肾衰竭。在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应用，并可根据病情剂量翻倍，降低蛋白尿。
(4) 糖皮质激素：原发性肾病综合征治疗的最基本药物仍为糖皮质激素。激素使用的原则为：①起始剂量要足。成人泼尼松1mg／(kg·d)，最大剂量不超过60～80mg／d；儿童可用至2mg／(kg·d)，最大剂量不超过80mg／d。足量治疗维持4～12周，视病理类型而定。目前一般不主张膜性肾病单用足量激素治疗，而采用半量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。 ②肾病综合征缓解后逐渐递减药物。 ③激素治疗的总疗程一般在6～12个月，对于常复发的肾病综合征患者，在激素减至0.5mg／(kg·d)或接近肾病综合征复发的剂量时，维持足够长的时间，然后再逐渐减量。激素剂量在10mg左右时，不良反应明显减少。目前常用的激素是泼尼松，在有肝功能损害的患者选用泼尼松龙或甲泼尼龙口服。糖皮质激素治疗肾病综合征时要注意个体化，应尽可能采用每天一次顿服。长程糖皮质激素治疗时应注意药物不良反应(如高血糖、高血压、股骨头无菌性坏死、消化道溃疡、感染等)，定期进行相关检查。
(5)免疫抑制治疗：对激素依赖或激素抵抗，或激素有反指征患者可考虑在激素基础上加用或单用免疫抑制剂治疗。但要密切注意药物的不良反应。
1) 烷化剂：环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)是临床应用最多的烷化剂。环磷酰胺的一般剂量为2mg／(kg·d)，口服2～3个月；或每次0.5～0.75g／m2，静脉滴注，每月一次。病情稳定后减量，累积剂量一般不超过10～12g。环磷酰胺的主要不良反应为骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、脱发、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反应。使用过程中应定期检查血常规和肝功能。
2) 环孢素(cyclosporin A，CsA)：是神经钙调酶抑制剂，可通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而起作用。起始剂量为3～5mg／(kg·d)，大部分患者在治疗的一个月内起效。起效后逐渐减量，维持剂量≥6个月。血药浓度应维持在谷浓度150～200ng／ml左右。环孢素的不良反应主要为齿龈增生，多毛，肝、肾毒性等。肾功能不全及肾小管间质病变严重的患者慎用。
3) 其他：吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)、他克莫司(tacrolimus，FK506)等用于治疗激素抵抗和激素依赖的原发性肾病综合征有一定疗效。主要抑制T、B淋巴细胞增生，能增加肾病综合征的缓解率，降低复发率，减少激素用量等。具体剂量、疗程视个体而异。 ．
3．并发症治疗
(1) 抗凝和抗血小板黏附治疗：肾病综合征患者由于严重的低白蛋白血症、凝血因子的改变和激素的使用，常处于高凝状态，其血栓形成并发症发生率较高，以下肢深静脉血栓和肾静脉血栓形成为常见，尤其是膜性肾病患者，血栓形成率高达50％～60％。建议在血浆白蛋白水平低于20g／L的肾病综合征患者中常规应用。常用的药物有：①普通肝素和低分子量肝素。普通肝素监测活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)在正常的1.5～2.5倍；低分子量肝素在使用4小时左右监测抗凝血因子X a活性。肝素的主要不良反应为血小板减少、黏膜出血、伤口出血等，严重者可导致致命性出血。②双香豆素。应密切监测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)。主要不良反应是出血、血肿，一旦出血严重，应立即停药，并给予维生素K 10mg静脉注射对抗。③抗血小板黏附药，阿司匹林。常规剂量50～100mg，每天1次口服：④磷酸二酯酶抑制药，双嘧达莫(dipyridamole)。常规剂量为每次l00mg，每天3次口服。较常见的不良反应为头痛、胃肠道刺激等。 。
(2) 降脂治疗：临床上根据血脂的异常情况选择降脂药物，如以胆固醇升高为主，则选用3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。对于以甘油三酯升高为主的，则选用纤维酸类药物(fibric acid)，如非诺贝特、吉非贝齐等。降脂药物的主要不良反应是肝毒性和横纹肌溶解，使用过程中需注意监测肝功能和肌酶，并避免两类降脂药物同时使用。
(3) 其他并发症 (如感染、急性肾衰竭、代谢紊乱等) 的治疗见相关章节。

第二章 IgA肾病

【概述】
IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎。IgA肾病分为原发性和继发性两大类，原发性IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小球疾病，在我国约占肾活检患者的30％～40％，占肾活检诊断的原发性肾小球疾病的45％左右。IgA肾病的发病有一定的年龄、性别、种族和地区差异，青壮年多见。IgA肾病是一种进展性疾病，只有5％～30％的IgA肾病患者尿检异常能完全缓解，大多数患者呈慢性进行性发展。起病后每10年约有20％发展到终末期肾病(ESRD)。IgA肾病是我国终末期肾病的首要原因。IgA肾病进展的危险因素主要有肾小球硬化、肾间质纤维化、高血压、大量蛋白尿和肾功能减退。
原发性IgA肾病的病因尚未完全阐明。继发性IgA肾病的常见原发病包括过敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、混合性结缔组织疾病、结节性多动脉炎、结节性红斑、银屑病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肿瘤、艾滋病等。本文主要叙述原发性IgA肾病。
【临床表现】
IgA肾病在临床上可以表现为孤立性血尿、反复发作性肉眼血尿、无症状血尿和蛋白尿，也可合并水肿、高血压、肾功能减退，表现为肾炎综合征或肾病综合征。
反复发作性肉眼血尿，多在黏膜或皮肤感染后数小时或数日出现，感染控制后肉眼血尿减轻或消失。肉眼血尿期间，多数没有明显的自觉症状，偶有腰酸胀痛感。肉眼血尿间歇期间很少出现大量蛋白尿和高血压，病程常有自限性，多数患者预后较好，肾功能多能长时间保持稳定。
无症状性尿检异常，包括单纯无症状镜下血尿和持续性镜下血尿伴轻至中度蛋白尿(尿蛋白<3.5g／24h)。多数患者起病隐匿，起病时多无高血压及肾功能不全等临床表现。部分患者病情可进展，出现肾功能减退。
IgA肾病也可表现为持续性大量蛋白尿(尿蛋白≥3.5g／24h)，甚至肾病综合征。如果大量蛋白尿的IgA肾病合并明显血尿、高血压、肾功能减退，提示病情易进展。如果肾功能快速进行性恶化，同时合并明显血尿和大量蛋白尿，则要考虑细胞性新月体形成和毛细血管袢坏死，应争取尽快行肾活检以明确诊断。
高血压是IgA肾病的常见表现之一。在IgA肾病肾活检明确诊断时，约有40％的患者有高血压。随着病程延长和病情加重，高血压发生率增加。合并高血压患者可伴有不同程度的血尿、蛋白尿和肾功能不全以及高尿酸血症。少数患者表现为恶性高血压，肾功能快速进行性恶化。
部分患者就诊时已达到终末期肾病阶段，除表现蛋白尿、镜下血尿及高血压外，还合并慢性肾功能不全的其他表现，如贫血、夜尿增多等，血肌酐多在442μmol／L以上，B超显示肾脏缩小、双肾实质变薄、皮髓质分界不清。很多患者已失去肾活检的机会。
IgA肾病的尿红细胞多为畸形的红细胞，尤其是出现芽孢状或棘形红细胞，对诊断有较大的价值。但肉眼血尿明显时，尿中正常形态红细胞的比例可增加。尿蛋白定量以中小量多见，为非选择性蛋白尿。部分患者血清IgA增高。肾功能不全的患者，血清肌酐、尿素氮和血尿酸增高。即使是肾功能正常的IgA肾病患者，也有部分血尿酸升高。
【诊断要点】
1. IgA肾病的临床诊断线索 尽管IgA肾病的临床表现和实验室检查缺乏特征性的改变，但如果出现以下表现，应怀疑IgA肾病：①在上呼吸道感染或扁桃体炎发作的同时或短期内出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻；典型的畸形红细胞尿，伴或不伴蛋白尿；③血清IgA值增高。
2. IgA肾病的病理诊断
(1) 光镜所见：肾小球系膜病变是IgA肾病基本的组织学改变，表现为系膜增生和系膜基质增多。典型的IgA肾病PAS染色时可见系膜区、旁系膜区圆拱状的深染物质。Masson三色染色上述部位则可见嗜复红物沉积。IgA肾病的组织学改变多种多样，从肾小球基本正常，到弥漫系膜增生性病变、新月体形成以及局灶、节段硬化性病变。病变类型与疾病的临床表现、病程有一定关系。
(2) 免疫病理改变：是诊断IgA肾病必需的检查，主要表现为以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫沉积，可伴有IgG和IgM的沉积。绝大多数病例合并C3的沉积，并与IgA的分布一致。出现C4、C1q沉积要注意除外继发性因素。
(3)电镜所见：肾小球系膜区、旁系膜区见电子致密物沉积，有的呈圆拱状，少数病例肾小球内皮下亦见节段性电子致密物，基膜上皮侧一般无电子致密物沉积。少数患者肾小球毛细血管袢可见节段性基膜厚薄不一或基膜节段分层、系膜插入。
IgA肾病组织形态学病变程度的判断，最新发表的牛津IgA肾病分类，重点关注系膜细胞增生、节段性肾小球硬化、毛细血管内细胞增生、肾小管萎缩／质纤维化的程度。临床上通常采用的病理分级包括Lee分级和Haas分级，均根据病变的严重程度和病变的类型，由轻到重分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V级，但内涵不完全一样，不能混合使用。
3．IgA肾病的鉴别诊断 原发性和继发性IgA肾病的鉴别主要依靠病史和辅助检查。一般情况下，肾脏免疫病理表现为肾小球系膜区有IgA沉积的疾病，只要有继发因素存在，首先考虑继发性IgA肾病，尤其是IgA的沉积是局灶或节段性的或不很明显以及组织病理表现的程度和类型很不均一时，更应考虑继发性IgA肾病。
由于IgA肾病主要表现为无痛性的镜下血尿和肉眼血尿，因此IgA肾病在临床上需要与主要表现为血尿的其他疾病鉴别，如Alport综合征、薄基膜肾病、左肾静脉压迫综合征、恶性肿瘤、尿路感染等。
原发性IgA肾病与非IgA系膜增生性肾炎等其他增生性肾小球疾病的鉴别有时较困难，需要肾活检病理检查才能明确诊断。
【治疗方案与原则】
根据不同的临床表现及病理改变决定治疗方案。处理原则：①防治感染；②控制血压；③减少蛋白尿；④保护肾功能；⑤避免劳累、脱水和肾毒性药物的使用；⑥定期复查。常用的治疗方法包括：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，糖皮质激素和其他免疫抑制剂，抗血小板聚集、抗凝及促纤溶药，中药的应用以及扁桃体摘除。欧美国家部分学者推荐使用鱼油，但由于其疗效不确切，国内少用。
1．反复发作性肉眼血尿的治疗 对于扁桃体感染或其他感染后反复出现肉眼血尿或尿检异常加重的患者，应积极控制感染，建议行扁桃体摘除。回顾性研究显示，扁桃体摘除可以降低部分患者的蛋白尿、血尿和终末期肾衰竭的发生率。
2．无症状性尿检异常的治疗对于血压正常、肾功能正常、单纯性镜下血尿、病理改变轻微的IgA肾病患者，不需要特殊治疗，但需要定期复查。对于有扁桃体肿大或扁桃体感染后尿检异常加重的患者，可行扁桃体摘除。也可以根据患者血尿的程度，选用一些抗血小板聚集和活血化瘀的药物。
对于血尿伴有尿蛋白0.5～1.0g／d的患者，扁桃体摘除、ACEI／ARB以及抗血小板聚集、抗凝促纤溶治疗，有利于患者完全缓解。
对于尿蛋白>1g／d的患者，不管血压是否增高，首选ACEI或(和)ARB。要避免血压降得过低、影响脏器供血。如果使用最大耐受剂量的ACEI和ARB，尿蛋白仍>1g／d，宜加用糖皮质激素治疗，可给予泼尼松0.6～1.0mg／(kg·d)，4～8周后酌情减量，总疗程6～12个月。如激素反应不佳或有禁忌证，可应用免疫抑制剂治疗。另外，激素和其他免疫抑制剂的应用，除了考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变。明显的炎细胞浸润、系膜细胞增生、细胞性新月体形成，是应用激素和其他免疫抑制剂的适应证。
3．大量蛋白尿的治疗 对于临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增生、球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的IgA肾病患者，需要肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制剂、ACEI、ARB以及抗血小板聚集、抗凝、促纤溶的综合治疗。由于激素和其他免疫抑制剂具有一定的不良反应，因此要严格掌握使用的适应证。
对于临床表现为肾病综合征、病理表现为轻微病变或微小病变的IgA肾病患者，按微小病变型肾病综合征处理。
4．高血压的治疗 对于IgA肾病合并高血压的患者，排除肾动脉狭窄和严重肾衰竭后，首选ACEI或(和)ARB。如果降压效果不好，可以加用长效的钙离子拮抗剂、利尿剂和β、α受体阻断剂。
5．肾功能急剧恶化的治疗 对于IgA肾病合并肾功能急剧恶化的患者，宜首先明确肾功能不全的原因，针对原因进行治疗。合并脱水、感染、肾毒性药物所致的，补充容量，抗感染，停用可疑药物。合并药物所致急性间质性肾炎的，除停用可疑药物外，可用激素治疗。合并恶性高血压的，积极控制血压。对于临床表现明显血尿、蛋白尿、肾功能急剧恶化，病理表现为明显的肾小球系膜细胞增生、毛细血管袢坏死、细胞或纤维细胞新月体形成、弥漫性间质炎细胞浸润的IgA肾病患者；在没有严重感染、活动性消化道溃疡出血等禁忌证的前提下，可给予甲泼尼龙冲击治疗，即静脉滴注甲泼尼龙0.5～1.0g／d，连续3日。随后给予常规剂量的肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂治疗。同时根据血压和肾功能的改变，给予降压治疗和抗血小板聚集、抗凝、促纤溶治疗。
6．终末期IgA肾病的治疗 对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球已球性硬化、血肌酐>442μmol／L的IgA肾病患者，给予慢性肾衰竭一体化治疗，目的是延缓肾功能的恶化、防治并发症、提高患者生活质量、做好肾脏替代治疗前的准备。重点是低蛋白饮食以减轻肾脏的负担，同时给予足够的热卡和适当的必需氨基酸；适当饮水以保持足够的尿量；尽可能将血压控制在130／80mmHg以内；补充铁剂、叶酸、维生素B12和促红细胞生成素以纠正贫血；适当补充碳酸氢钠治疗代谢性酸中毒；适当补充碳酸钙和活性维生素D3以纠正钙磷代谢紊乱，防治继发性甲状旁腺功能亢进。
由于IgA肾病的临床表现和病理改变复杂多样，因此治疗的策略也应该是综合的、个体化的，需要联合不同的治疗方法并随病情的政变适当进行调整。

第三章 毛细血管内增生性肾小球肾炎

【概述】
毛细血管内增生性肾小球肾炎是指病理上表现为以肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞弥漫性增生性变化为主、伴有中性粒细胞为主的细胞浸润为基本病变特征的肾小球疾病。常表现为急性肾炎综合征，最典型的疾病是急性链球菌感染后肾炎，也可见于其他细菌(如肺炎球菌。脑膜炎球菌、淋球菌、克雷伯杆菌、布氏杆菌、伤寒杆菌等)或其他病原微生物(如病毒、立克次体、螺旋体、支原体、真菌、原虫及寄生虫等)感染之后的肾小球肾炎。这一病理类型在病理上有时尚需与下列情况鉴别，如原发性肾小球疾病(IgA肾病和非IgA系膜增生性肾炎等)的起病时或病程的某个阶段、继发于全身性系统性疾病(如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血症等)的肾脏受累等。本章主要讨论急性链球菌感染所致的毛细血管内增生性肾小球肾炎。
【临床表现】
急性链球菌感染后肾炎多数为散发，亦可呈流行性发病。本病主要发生于儿童，成年(特别是老年)患者病情常较重。随着对急性链球菌感染的早期诊断和控制，本病的患病率已明显下降。
1．潜伏期 大部分患者有前驱感染史(咽部或皮肤)，轻者可无感染的临床表现，仅抗链球菌溶血素“O”(ASO)滴度上升。肾炎的严重程度并不取决于前驱感染的严重程度。
链球菌感染后常于7～20天开始出现临床症状，潜伏期长短与感染部位有关，呼吸道感染者潜伏期多为6～12天，皮肤感染者潜伏期较长，平均为14～21天。
2．一般表现
(1) 血尿：常为起病的第一个症状，几乎全部患者均有血尿，其中肉眼血尿出现率约30％～40％。尿色呈洗肉水样，约数天至1～2周即消失。严重血尿患者排尿时尿道有不适感及尿频，但无典型的尿路刺激症状。血尿可持续存在数月，大多于一年内痊愈。
(2) 蛋白尿：大部分患者尿蛋白阳性，在0.5～3.5g／d之间，常为非选择性蛋白尿。仅约不到20％的患者尿蛋白在3.5g／d以上，多为成年患者，常常病程迁延和(或)预后不良。大部分患者尿蛋白于数日至数周内转阴。
长期不愈的蛋白尿。血尿提示病变持续发展或为其他肾小球疾病。
(3) 水肿： 常为起病早期症状及主要表现，见于60％以上的病例。轻者为晨起眼睑水肿，严重时可延及全身。大部分患者于2周左右自行利尿、消肿。如水肿或肾病综合征持续发展，常提示预后不佳。
(4) 高血压：见于80％左右病例，老年人更多见。多为中等度的血压增高，偶可见严重的高血压。舒张压升高者占80%以上，但很少患者超过130mmHg，常不伴高血压眼底改变。
高血压的原因主要与水钠潴留、血容量扩张有关。高血压与水肿的程度常平行一致，并且随着利尿而恢复正常。如血压持续升高2周以上无下降趋势，表明肾脏病变较严重。
(5) 尿量减少：大部分患者起病时尿量减少，．可由少尿引起氮质血症。2周后尿量渐增，肾功能恢复。只有少数息者(不足5％)由少尿发展成为无尿，提示可能呈新月体肾炎病变。
(6) 肾功能损伤：常有一过性氮质血症，血肌酐及尿素氮轻度升高，严重者出现急性肾衰竭。经利尿之后，氮质血症可恢复正常。少数患者虽经利尿后肾功能仍不能恢复，预后不佳。
(7) 全身表现：患者常有疲乏、厌食、恶心、呕吐(与氮质血症不完全成比例)、嗜睡、头晕、视物模糊(与高血压程度及脑缺血、脑水肿有关)及腰部钝痛(因肾实质肿大，牵扯感觉神经末梢所致)。仅偶有个例与风湿热并存。
3．严重合并症
(1)充血性心力衰竭、肺水肿：重症患者可出现充血性心力衰竭及肺水肿，主要由于严重的水钠潴留、血容量增加及高血压所致，尤以成年及老年人为多见，可能原有一定程度的基础心脏病未及时诊治，常为导致死亡的主要原因。
(2)高血压脑病：儿童患者相对多见，发生率5％～10％。表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡、神志不清、黑蒙，严重者有阵发性惊厥及昏迷，常常因此而掩盖了急性肾炎本身的表现。由于高血压主要原因为水钠潴留，而且持续时间较短暂，因此眼底改变一般都不明显，仅有视网膜小动脉痉挛表现。严重时亦可出现视网膜出血、渗出，视神经乳头水肿。
4．实验室检查
(1)尿常规改变：除红细胞尿及蛋白尿外，尚可见红细胞管型、颗粒管型及少量肾小管上皮细胞及白细胞。白细胞也可增多，偶可见白细胞管型，这并不表明有尿路感染存在。
(2)血液化验：可呈轻度正色素、正细胞性贫血，血红蛋白约110～120g／L。血清白蛋白浓度轻度下降，主要与血液稀释有关，仅较长时期大量蛋白尿才引起严重的低蛋白血症。可有一过性高脂血症，与低蛋白血症并不一致。血容量明显增多者可呈现稀释性低钠血症，少尿患者常有高钾血症。
(3)血清学检查：大部分患者血清总补体活性CH50及C3明显下降，约10％患者Clq、C4等短暂轻微下降，均于8周以内恢复正常水平。如补体水平持续下降，则应怀疑系膜毛细血管性肾炎或其他系统性疾病(如红斑狼疮、心内膜炎或其他隐匿的败血症、冷球蛋白血症等)。少数患者血冷球蛋白阳性。
链球菌进入人体后，其菌体抗原成分能刺激机体产生相应的抗体。其中ASO已在临床广泛应用。于链球菌感染后3周滴度上升（>1：200），3～5周达高峰，以后渐渐下降。ASO滴度上升只表明近期有链球菌感染史，不能确定目前是否存在链球菌感染，其滴度高低与链球菌感染的严重性相关，与肾炎的严重性及预后无关。但急性肾炎时ASO阴性不能否定有链球菌前驱感染史。
5．病理表现 毛细血管内增生性肾炎基本病变为弥漫性内皮及系膜细胞增生伴细胞浸润(中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞等)。
(1)光镜检查：急性增生性病变最常见。肾小球细胞成分增多，血管袢肥大，充满肾小囊，毛细血管腔有不同程度的阻塞，偶有小血栓形成。以内皮及系膜细胞增生为主，常伴有渗出性炎症，细胞浸润以中性粒细胞为主，上皮下可见嗜复红蛋白沉积。少数患者肾小球病变严重，毛细血管袢断裂，红细胞自毛细血管内逸出，为坏死性炎症或出血性炎症，更严重者形成新月体。
肾小管改变不突出，呈上皮细胞变性或肾小管炎。肾间质水肿，偶有中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞的灶性浸润。
(2)免疫荧光检查：以IgG及C3为主的颗粒状物质沉积于肾小球毛细血管袢，随着病程的进展C3沉积强度可大于IgG，偶可见IgM、IgA、Clq、C4等少量沉积。
肾脏小血管及肾小管上很少见免疫沉积物。
(3)电镜检查：疾病早期可见电子致密物沉积及细胞增生、浸润。上皮下电子致密物形成驼峰(hump)及膜内沉积为本病电镜表现的特点。驼峰常在上皮细胞裂隙孔上，为不规则的团块状沉积，与基膜外稀疏层之间有一分离层。电子致密物分布与荧光显微镜下沉积类型有关。
【诊断要点及鉴别诊断】
短期内发生血尿、蛋白尿、尿少、，水肿、高血压等典型病例，病前1～3周有咽部感染或皮肤感染史，有关链球菌培养及血清学检查阳性，血清补体下降等，可帮助临床确诊本病。临床表现不明显者，须连续多次尿常规检查，根据尿液典型改变及血补体动态改变做出诊断。仅在临床诊断不肯定时需要肾活检病理诊断。
由于临床上常缺乏确凿一致的病因、病理诊断根据，故诊断急性链球菌感染后肾炎时需小心除外以下疾病：
1．以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病
(1)其他病原体感染后急性肾炎：成年人感染后急性肾炎的致病菌常是葡萄球菌或革兰阴性细菌，而不是链球菌，而且常发生于糖尿病、酗酒及静脉吸毒者。金黄色葡萄球菌感染后肾炎可见于皮肤感染、组织深部脓肿及心内膜炎。可由感染细菌与抗体引起免疫复合物介导性肾小球肾炎。临床上呈急性肾炎综合征表现，也可见循环免疫复合物阳性、冷球蛋白血症及低补体血症。病理改变类似链球菌感染后肾炎，呈弥漫性增生及渗出性肾小球炎症。此外，革兰阴性菌败血症、葡萄球菌败血症、梅毒、伤寒等也可引起急性肾炎综合征的表现。
病毒(水痘病毒、乙型肝炎病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、柯萨奇病毒及某些流感病毒)急性感染期亦可引起急性肾炎。临床过程较轻，常不伴血补体下降，有自限倾向。
(2)其他原发性肾小球肾炎：在起病时或病程的某个阶段可呈急性肾炎综合征表现。如：①IgA肾病及非IgA系膜增生性肾炎：常于呼吸道感染后发生血尿，有时伴蛋白尿，但前驱感染不是链球菌感染(链球菌培养阴性，ASO滴度不升高)，潜伏期短(数小时至数天)，血补体正常，约30％IgA肾病患者血IgA可升高，病程呈反复发作；②新月体肾炎Ⅱ型(免疫复合物型)：发病过程与本病很相似，但患者呈进行性少尿、无尿及急骤发展的急性肾衰竭，需及时肾活检以与本病鉴别；③系膜毛细血管性肾炎：起病过程与急性肾炎很相似，也可有呼吸道前驱感染甚至链球菌感染史，约40％患者呈典型急性肾炎综合征表现并伴低补体血症，甚至血清ASO滴度亦可上升，临床过程很难鉴别。但系膜毛细血管性肾炎无自愈倾向，故诊断为急性肾炎者如病程超过两个月仍无减轻应考虑行肾活检明确病理以助诊治。
(3)全身系统性疾病的肾脏受累：系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎均可呈急性肾炎综合征的临床表现。其他少见的全身性疾病，如各种小血管炎性疾病、冷球蛋白血症，各种原因的血栓性微血管病等，亦可呈急性肾炎综合征起病，但多伴有其他系统受累的表现，详见各有关章节。
急性肾炎于下述两种情况需及时做肾活检以明确诊断：①少尿1周以上或进行性尿量下降，肾小球滤过功能呈进行性损害者。虽少数急性肾炎可呈此种表现，但更多见于急进性肾炎，及时肾活检明确诊断十分重要。②病程超过2个月而无好转趋势者。此时应考虑以急性肾炎综合征起病的其他原发性肾炎(如IgA肾病及非IgA。肾病的系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎)及全身系统性疾病肾脏受累(如红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎)，需要肾活检明确诊断。
2．急性全身感染性发热疾病 高热时均可出现一过性蛋白尿及镜下血尿，可能与肾血流量增加、肾小球通透性增加及肾小管上皮细胞肿胀有关。尿检异常发生于感染、高热的极期，随着退热，尿检恢复正常，不伴水肿、高血压等肾脏疾病的临床表现。
3．急性泌尿系感染或急性肾盂肾炎 急性肾炎时可有腰痛，少尿及尿中红细胞较多时，亦有排尿不适感，尿中白细胞亦可较多，需与泌尿系感染相鉴别。泌尿系感染多有全身及局部感染的表现，如发热、尿路刺激症状、尿中大量白细胞甚至白细胞管型、尿细菌培养阳性。经抗感染治疗后的疗效亦有助于鉴别。
4．非肾小球疾病 如急性过敏性间质性肾炎、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等非肾小球疾病也可出现与急性肾炎类似的临床表现。此外，急性肾炎合并症（如心力衰竭、高血压、脑病等)严重而表现突出时，常掩盖肾炎综合征的临床表现，如充血性心力衰竭时，易与原发性心肌病及冠心病(尤其是老年患者)相混。
【治疗方案及原则】
急性链球菌感染后肾炎是一种自限性疾病。因此基本上是对症治疗，主要环节为预防和治疗水钠潴留、控制循环血容量，从而达到减轻症状(水肿、高血压)、预防致死性合并症(心力衰竭、脑病、急性肾衰竭)，以及防止各种加重肾脏病变的因素，促进病肾组织学及功能的修复。
1．一般治疗 急性起病后应基本卧床休息，直至肉眼血尿消失，利尿消肿，血压恢复正常(大约2周)。应给富含维生素的低盐饮食(食盐2.0～3.0g/d)，出现肾功能不全、氮质血症者，应限制蛋白质入量，同时限制钾人量。
2．对症治疗
(1)利尿：限制水、钠入量后水肿仍明显者，应加用利尿剂。可用噻嗪类利尿剂和髓袢利尿剂，如呋塞米、布美他尼等。
(2)控制血压：利尿后即可达到控制血压的目的，必要时可用钙通道阻滞剂以增强扩张血管效果。出现高血压脑病时给予止痉、吸氧、降颅压等以减轻脑水肿。
(3)控制心力衰竭：主要措施为利尿、降压，必要时可应用酚妥拉明或硝普钠静脉滴注，以减轻心脏前后负荷。如限制钠盐摄人与利尿仍不能控制心力衰竭，可应用血液滤过脱水治疗。
(4)急性肾衰竭： 对于合并新月体形成的患者可给予糖皮质激素(包括冲击治疗)和细胞毒药物或血浆置换。急性链球菌感染后肾炎在以下两种情况下应用透析治疗：①少尿性急性肾衰竭，特别是有高钾血症时，如肾脏活检确诊本病，则以透析治疗维持生命，配合上述对症治疗，疾病仍可自愈。②严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。
(5)高钾血症的治疗：注意限制饮食中钾入量，应用排钾性利尿剂均可防止高钾血症的发展。必要时可用透析治疗。
(6)感染灶的治疗：在有明确的感染病灶或细菌培养阳性时，应积极应用抗生素治疗，有预防病菌传播的作用，不主张长期应用抗生素预防感染。

第四章 过敏性紫癜肾炎

【概述】
过敏性紫癜肾炎(Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN)是过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura，HSP)的肾损害，是一种常见的继发性肾小球肾炎。过敏性紫癜肾炎常表现为血尿、蛋白尿，部分