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心力衰竭规范化管理手册
目录
第一部分 心力衰竭患者得诊断与评估 1
一、心力衰竭的诊断流程 1
二、心衰的分类及诊断标准 2
三、心力衰竭的分期 2
四、心力衰竭的心功能分级 3
五、心力衰竭患者诊断和评估内容 3
六、心衰的辅助检查 3
第二部分 心力衰竭患者的治疗 6
一、慢性HFrEF患者治疗流程 6
二、慢性HF-REF心衰药物治疗推荐 7
三、慢性HF-REF患者心脏再同步化治疗（CRT）的适应症 12
四、慢性HF-REF患者ICD的适应症 13
五、急性心衰患者的治疗流程 13
六、急性心衰药物治疗推荐 14
七、急性心衰患者出院标准 14
八、心衰合并其它疾病的治疗 15
九、慢性HF-PEF治疗流程 20
第三部分 心衰患者长期管理的规范化 21
一、入选心衰患者及建立医疗健康档案 21
二、随访频率 21
三、随访内容 21
四、数据库的建立及完成 21
五、心力衰竭患者及家属的健康教育 22
第四部分 心衰患者诊疗评估量表 24
一、住院心衰患者治疗评估内容 24
二、门诊患者心衰规范化评估内容 26

第一部分 心力衰竭患者的诊断与评估
第一部分心力衰竭患者的诊断与评估
一、心力衰竭的诊断流程
心衰的诊断依据：存在心衰的症状及体征，并有心脏收缩或舒张功能障碍的客观证据。慢性心衰诊断流程见图1，主要基于心衰的临床可能性（病史、体格检查和心电图）、利钠肽检测和超声心动图的评估。

图1 慢性心衰的诊断流程

二、心衰的分类及诊断标准
表1ESC 2016心衰指南关于心衰的分类及诊断标准
心衰类型
射血分数降低性心衰（HF-REF）
射血分数处于中间范围的心衰（HFmrEF)
射血分数保留性心衰（HF-PEF）
诊断标准
1
症状±体征a
症状±体征a
症状±体征a
2
LVEF<40%
LVEF40%～49%
LVEF≥50%
3

1.BNP>35pg/ml或NT～proBNP>125pg/ml
2.相关心脏结构异常（左室肥厚和/或左房扩大）或者舒张功能异常b
1. BNP>35pg/ml或NT～proBNP>125pg/ml
2. 相关心脏结构异常（左室肥厚和/或左房扩大）或者舒张功能异常b
描述

收缩性心衰。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。
此组的临床特征、病理生理、治疗需进一步研究。
舒张性心衰。HF-PEF的诊断是挑战性的，因为它需要排除患者的症状是由于非心脏疾病引起的。有效的治疗尚未明确。
注：a.在心衰早期（尤其是HF-PEF）或者应用利尿剂后可能无体征
b.舒张功能异常(E/e’≥13或平均e’＜9cm/s）
三、心力衰竭的分期
表2 心衰发生发展的各阶段
心衰的阶段
定义
患病人群
阶段A（前心衰阶段）
患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。
高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者等。
阶段B（前临床心衰阶段）
患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。
左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、以往有心肌梗死（MI）史患者等。
阶段C（临床心衰阶段）
患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。
有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等。
阶段D（难治性终末期心衰阶段）
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。
因心衰需反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者。
四、心力衰竭的心功能分级
表3 NYHA心功能分级与ACC/AHA心衰阶段的比较[1]
ACC/AHA心衰阶段
NYHA心功能分级
A
无

B
Ⅰ级
活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。
C
Ⅰ级
活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。

Ⅱ级
活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。

Ⅲ级
活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸。
D
Ⅳ级
休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级，不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级。
五、心力衰竭患者诊断和评估内容
对心衰患者进行全面准确的诊断和临床评估，包括：
①确定是否存在心衰及分类；
②确定心衰的病因（基础心脏病）和诱因；
③评估病情的严重程度及预后（分期和分级）；
④是否存在并发症及严重程度。
六、心衰的辅助检查
1. 常规检查
（1）心电图：有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应行24小时动态心电图。
（2）X线胸片
（3）血浆利钠肽：NT-ProBNP和BNP可用于心衰诊断和鉴别诊断、危险分层、预后评价：①用于疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。BNP＜100pg/ml、NT-proBNP＜300pg/ml为排除急性心衰的切点。BNP＜35pg/ml，NT-proBNP＜125pg/ml时不支持慢性心衰诊断，但其敏感性和特异性较急性心衰低。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全进行分层：50岁以下的成人血浆NT-proBNP水平＞450pg/ml，50岁以上血浆水平＞900pg/ml，75岁以上应＞1800pg/ml。肾功能不全[肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min]时应＞1200pg/ml。引起血浆利钠肽升高的原因见表4。
表4血浆利钠肽升高的常见原因
心脏疾病
非心血管情况
心衰
年龄
急性冠脉综合征
贫血
心肌病变，包括左室肥厚
肾衰竭
心脏瓣膜病
阻塞性睡眠呼吸暂停、重症肺炎、肺高血压
心包疾病
肺栓塞
心房颤动
严重全身疾病
心肌炎
败血症
心脏手术
严重烧伤
电复律
中毒，化疗药物

（4）超声心动图：左室舒张功能降低的超声心动图参数包括e’减少（平均e’＜9 cm/s）、E/e’比率增加（＞13）、E/A异常（＞2或＜1）。发现左室肥厚[左心室重量指数(LVMI)男性大于115g/ m2，女性大于95g/m2和左房扩大[左房容积指数（left atrial volume index）大于34ml/m2]也有助于诊断左室舒张功能不全。
（5）实验室检查：心衰评估常规包括全血细胞计数、尿液分析、血生化（钠、钾、钙、尿素氮、肌酐、转氨酶、胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂谱及甲状腺功能。在病程发展中还需要重复测定电解质、肾功能等。估测肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）可用简化MDRD公式计算[eGFR=186.3×（Scr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）]。肌钙蛋白T和肌钙蛋白I是心肌细胞损伤的指标，可用于诊断心衰的基础病因[如急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）]，亦可以对心衰患者行进一步的危险分层。
在寻找心衰的可能病因时，对某些患者应进行血色病、HIV的筛查，当疑有风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤可能时，应进行相关诊断性检查。家族性心肌病（即有2位及2位以上亲属符合特发性扩张型心肌病的诊断标准）患者应建议行基因检测。
2. 特殊检查
特殊检查只针对某些有特殊需要（如超声心动图结果不明确，心衰的病因不明）的心衰患者，包括以下几方面：
（1）冠状动脉造影：适用于①有心绞痛、心肌梗死、心搏骤停史的患者；②无创检查提示存在心肌缺血或有存活心肌。
（2）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像核素：核素心肌灌注和（或）代谢显像可诊断心肌缺血和存活心肌。新发心衰的无症状冠心病患者，建议以核素心肌灌注和（或）代谢显像评价心肌活性和有无心肌缺血。合并冠心病的心衰患者计划血运重建前建议行心肌活性评估。
（3）心脏磁共振（CMR）
（4）负荷超声心动图运动或药物负荷试验
（5）经食道超声心动图
（6）心肌活检：主要用于诊断心肌炎性或浸润性病变，如心肌淀粉样变性、结节病、巨细胞性心肌炎。
（7）左心和右心导管
（8）心肺运动试验：鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系统疾病还是心衰所致，用于指导心衰康复，也用于考虑心脏移植患者的危险性分层。

25
第二部分 心力衰竭患者的治疗
第二部分心力衰竭患者的治疗
一、慢性HFrEF患者治疗流程
所有有症状的HF-REF患者，应推荐ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂，以改善生存率，除非有禁忌证或不能耐受。一旦HF-REF诊断成立，应尽早使用ACEI及β受体阻滞剂。在有淤血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，建议用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor–neprilysin inhibitor，ARNI，Entresto，LCZ696）代替ACEI；若β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/分，LVEF≤35%，宜考虑加用依法布雷定。

图2慢性HF-REF（NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级）药物治疗流程
注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB：血管紧张素受体拮抗剂，LVEF：左室射血分数，MRA：醛固酮受体拮抗剂，HF-REF：射血分数降低性心衰，NYHA：纽约心脏学会。强调治疗药物应达靶剂量，以使患者最大获益。

二、慢性HF-REF心衰药物治疗推荐
表5慢性HF-REF心衰药物治疗推荐级别
药物
推荐
推荐
类别
证据
水平
ACEI
所有慢性HF-REF患者均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受
Ⅰ
A
β受体阻滞剂
所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF≤40%者，均必须应用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受
Ⅰ
A
醛固酮受体拮抗剂
所有已用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂，仍持续有症状（NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级）且LVEF≤35%的患者
Ⅰ
A
AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史
Ⅰ
B
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂
经规范的ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后仍持续有症状的患者，建议用ARNI代替ACEI
Ⅰ
B
ARB
LVEF≤40%、不能耐受ACEI的患者
Ⅰ
A
LVEF≤40%、尽管用了ACEI和β受体阻滞剂仍有症状，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB
Ⅱb
A
利尿剂
有液体潴留证据的患者均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用
Ⅰ
C
地高辛
已应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂治疗，仍持续有症状、LVEF≤45%的患者，尤其适用于心衰合并快速性房颤者
Ⅱa
B
窦性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受体阻滞剂的患者
Ⅱb
B
伊伐布雷定
窦性心律，LVEF≤35%，已使用ACEI（或ARB）和醛固酮受体拮抗剂治疗的患者，如β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量、心率≥70次/分，且持续有症状（NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级）
Ⅱa
B
如不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/分，也可考虑使用
Ⅱa
C
注：HF-REF：射血分数降低性心衰，ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB：血管紧张素拮抗剂，LVEF：左室射血分数，NYHA：纽约心脏学会
（一）慢性HF-REF患者的ACEI使用的适应症、禁忌证、使用方法
1.适应证：①所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。②心衰高发危险人群（阶段A），应考虑使用ACEI预防心衰。
2.禁忌证：①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；②严重肾衰竭（未行替代治疗）；③双侧肾动脉狭窄；④妊娠期女性。以下情况须慎用：①血肌酐＞265.2μmol/L（3mg/dl）；②血钾＞5.5mmol/L；③症状性低血压（收缩压＜90 mmHg）；④左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）。
3.应用方法：应尽早开始使用，从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔2周剂量倍增1次。住院患者在严密监测下可更快上调，滴定剂量及过程需个体化，常用ACEI剂量见表6。调整至合适剂量应终身维持使用，ACEI突然停药会导致临床恶化。应监测血压，在开始治疗后1～2周检查血钾和肾功能，并定期每月复查生化，尤其是低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症、补钾治疗的患者。目前已有证据表明，ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。在已完成的临床试验中几种不同的ACEI并未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同。在临床试验，ACEI剂量不是由患者的治疗反应决定，而是增加至预定的目标剂量。在临床实践中可根据每例患者的具体情况，临床医师应试图使用在临床试验中被证明可以减少的心血管事件的目标剂量，如不能耐受，也可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。
表6慢性HF-REF常用ACEI剂量
药物
起始剂量
目标剂量
卡托普利
6.25mg，每日3次
50mg，每日3次
依那普利
2.5mg，每日2次
10mg，每日2次
福辛普利
5mg，每日1次
20～30mg，每日1次
赖诺普利
2.5～5mg，每日1次
20～30mg，每日1次
培垛普利
2mg，每日1次
4～8mg，每日1次
喹那普利
5mg，每日2次
20mg，每日2次
雷米普利
1.25～2.5mg，每日1次
10mg，每日1次
贝那普利
2.5mg，每日1次
10～20mg，每日1次

（二）慢性HF-REF患者的ARB使用的适应症、禁忌证、使用方法
1.适应证：基本与ACEI相同。①ARB推荐用于不能耐受ACEI的HF-REF患者；②轻、中度HF-REF患者，因其他指征已用ARB者，ARB可作为一线治疗ACEI的替代选择；③经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者，可以考虑加用一种ARB（Ⅱb类，A级）。
2.禁忌证：①双侧肾动脉狭窄；②严重肾功能不全患者未行肾脏替代治疗，血肌酐＞265.2μmol/L（3mg/dl）慎用；③血钾＞5.5mmol/L；④妊娠；⑤患有胆汁梗阻性疾病和严重肝功能不全者禁用替米沙坦。
3.应用方法：ARB药代动力学特点见表16，使用ARB应小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至目标剂量或可耐受的最大剂量（表7）。应用方法和监测指标与ACEI相同。
表7慢性HF-REF常用ARB及其剂量
药物
起始剂量
目标剂量
坎地沙坦
4mg，每日1次
32mg，每日1次
缬沙坦
20～40mg，每日1次
80～160mg，每日2次
氯沙坦
25mg，每日1次
100～150mg，每日1次
厄贝沙坦
75mg，每日1次
300mg，每日1次
替米沙坦
40mg，每日1次
80mg，每日1次
奥美沙坦
10mg，每日1次
20～40mg，每日1次
注：所列药物中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰患者病死率；HF-REF：射血分数降低性心衰；ARB：血管紧张素受体拮抗剂
（三）慢性HF-REF患者的β受体阻滞剂使用的适应症、禁忌证、使用方法
1.适应证：①结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者；②有症状或曾经有症状的NYHA Ⅱ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者应终身应用，除非有禁忌或不能耐受；③NYHA Ⅳa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。
2.禁忌证：①支气管哮喘；②二度及以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器）；③心率＜50次/分。
3.应用方法：推荐应用美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛，这3种药物均有改善心衰患者预后的证据。绝大多数临床研究均釆用美托洛尔缓释片（琥珀酸美托洛尔），该药较酒石酸美托洛尔证据更充足，但治疗初期可用酒石酸美托洛尔过渡。LVEF下降的心衰患者一经诊断，在症状较轻或得到改善后即应尽早使用β受体阻滞剂。①起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，如者能耐受前一剂量，每隔2～4周可剂量加倍，滴定的剂量及过程需个体化。②在药物上调期间，要密切观察生命体征、呼吸困难及淤血的症状及体征、每日体重。患者有液体潴留或最近曾有液体潴留的病史，必须同时使用利尿剂预防β受体阻滞剂治疗初期液体潴留恶化。如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量至不良反应消失。④在慢性心衰失代偿时，可以继续使用β受体阻滞剂，应根据病情需要减少剂量，在休克以及严重低血压的患者中应停用，但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。⑤即使β受体阻滞剂未能改善症状，仍应长期治疗。突然停用β受体阻滞剂会导致临床恶化，应避免。⑥目标剂量的确定：β受体阻滞剂治疗心衰应达到目标剂量或最大可耐受剂量，常用β受体阻滞剂的剂量见表8。目标剂量是在既往临床试验中采用、达到并证实有效的剂量。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55～60次／分钟的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。中国人中个体差异很大，因此β受体阻滞剂的治疗宜个体化。
表8慢性HF-REF常用β受体阻滞剂及其剂量
药物
初始剂量
目标剂量
比索洛尔
1.25mg，每日1次
10mg，每日1次
卡维地洛
3.125～6.25mg，每日2次
25～50mg，每日2次
琥珀酸美托洛尔
11.875～23.75mg，每日1次
142.5～190mg，每日1次
酒石酸美托洛尔
6.25mg，每日2～3次
50mg，每日2～3次

（四）慢性HF-REF患者醛固酮受体拮抗剂的使用的适应症、禁忌证、使用方法
1.适应证：①LVEF≤35%、NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，已使用了ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；②AMI后、LVEF≤40%、有心衰症状或既往有糖尿病史者。
2.禁忌证：①严重肾功能不全[肌酐＞221mmol/L（2.5mg/dl）或eGFR＜30ml/（min·1.73m2）]；②血钾＞5.0mmol/L；③孕妇。
3.应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐使用大剂量，初始剂量10～20mg，每日1次或隔日一次。目标剂量20mg，每日1次。

（五）慢性HF-REF患者的地高辛使用的适应症、禁忌证、使用方法
1.适应证：适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴快速心室率的房颤患者尤为适合。
2.禁忌证：①病态窦房结综合征及二度及以上房室传导阻滞患者，已安置永久性心脏起搏器患者除外；②AMI急性期（＜24小时）的患者，特别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用；③预激房室旁路伴房颤或心房扑动（简称房扑）；④肥厚梗阻型心肌病。
3.应用方法：采用维持量疗法0.125～0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。应注意监测地高辛不良反应及血药浓度，建议地高辛血药浓度维持在0.5～1.0ng/ml。影响地高辛血药浓度的因素很多，包括剂量、年龄、性别（女性中应用应更谨慎）、体重、肾功能、应用利尿剂、联用其他可影响地高辛血药浓度的药物（如胺碘酮）等。心肌缺血抑制钠～钾ATP酶的活性，增加心肌组织对地高辛的敏感性，存在心肌缺血的患者应选择较低的初始剂量（比常规剂量减少25%～50%）。NYHA心功能分级Ⅰ级患者不宜使用地高辛。已使用地高辛者不宜轻易停用。在一些已服用地高辛、尚未使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的患者，待这些药物逐渐加量后，无心衰症状，窦性心律、收缩功能改善后，可停用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）联用时须严密监测心率。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮、克拉霉素、伊曲康唑、环孢霉素、红霉素等与地高辛联用时，可增加地高辛血药浓度，增加药物中毒风险，此时地高辛宜减量。

（六）慢性HF-REF患者的伊伐布雷定使用的适应症、禁忌证、使用方法
1.适应证：窦性心律的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级慢性稳定性心衰患者，LVEF≤35%，合并以下情况之一：①已使用ACEl或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/分；②心率≥70次/分，对β受体阻滞剂不能耐受或禁忌者。
2.禁忌证：①急性心衰；②血压＜90/50mmHg；③病窦综合征、窦房传导阻滞、三度房室传导阻滞（已植入起搏器患者除外）；④治疗前静息心率＜60次/分；⑤心率完全取决于起搏器者；⑥重度肝功能不全；⑦联用强效细胞色素P4503A4抑制剂，如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、HIV蛋白酶抑制剂；⑧联合应用维拉帕米或地尔硫卓；⑨妊娠期及哺乳期女性；⑩慎用：二度房室传导阻滞（已植入起搏器患者除外）。
3.应用方法：对LVEF下降的慢性稳定性心衰患者，推荐起始剂量为5mg，每日2次，进餐时服用。对既往曾有心动过缓、老年患者可考虑起始剂量为2.5mg，每日2次。治疗2周后，评估患者并调整剂量见表12。在其后治疗期间，仍应根据心率调整剂量，使患者的静息心率保持在50～60次/分。长期服用伊伐布雷定的慢性心衰患者发生急性心衰时，应根据血压和心率情况暂时减少剂量或停用，若血压正常、心率＜60次/分可继续应用，若收缩压＜85mmHg或心率＜50次/分应停用。
表9伊伐布雷定剂量调整方法
静息心率
剂量调整
＞60次/分
每次剂量增加2.5mg，最大剂量为7.5mg，每日2次
50～60次/分
剂量不变
＜50次/分或出现与心动过缓有关的症状（头晕、疲劳或低血压）
每次剂量减少2.5mg；如患者目前剂量为2.5mg，每日2次则停药。
（七）心衰患者的利尿剂使用的适应症、禁忌证、使用方法
1.适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。
2.禁忌证：①从无液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。
3.应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，根据淤血症状和体征、血压、肾功能调整剂量，体重每日减轻0.5～1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。常用利尿剂剂量如表10所示。
表10慢性HF-REF常用利尿剂剂量
药物
起始剂量
每日最大剂量
每日常用剂量
呋塞米
20～40mg，每日1次
120～160mg
20～80mg
布美他尼
0.5～1.0mg，每日1次
6～8mg
1～4mg
托拉塞米
10mg，每日1次
100mg
10～40mg
氢氯噻嗪
12.5～25mg，每日1次/每日2次
100mg
25～50mg
吲达帕胺
2.5mg，每日1次
5mg
2.5～5mg
阿米洛利
2.5mga/5mgb，每日1次
20mg
5～10mga/10～20mgb
氨苯喋啶
25mga/50mgb，每日1次
200mg
100mga/200mgb
托伐普坦
7.5～15mg，每日1次
60mg
7.5～30mg
注：a:与ACEI或ARB联用时剂量；b:不与ACEI或ARB联用时剂量
三、慢性HF-REF患者心脏再同步化治疗（CRT）的适应症
2016欧洲心衰指南对CRT适应证进行了修改，包括①推荐在进行优化药物治疗后（至少3个月），仍有症状且LVEF≤35%，窦性心律，QRS波群宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者中植入CRT（I类推荐）。②对于射血分数降低性心衰患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，推荐CRT而不是右心室起搏（包括房颤患者）（I类推荐）。③窦性心律、非LBBB图形QRS波时限≥150ms、LVEF≤35%、有症状的患者可考虑植入CRT（IIa，B）。④LVEF≤35%，QRS波群宽度≥130ms，NYHA III级或IVa级患者可考虑植入CRT，如果是房颤患者，应采取相应的措施保证双心室起搏或者预期患者将恢复窦律（IIa，B）。⑤QRS波群宽度<130ms是植入CRT的禁忌证。
四、慢性HF-REF患者ICD的适应症
2014中国心衰指南中推荐的ICD适应证：(1)二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）伴血液动力学不稳定(Ⅰ类，A级)。(2)一级预防：LVEF≤35%，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHAⅡ或Ⅲ级，预期生存期超过1年，且状态良好。①缺血性心衰：AMI后至少40 d，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ类，A级）；②非缺血性心衰：ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ类，B级）。
五、 急性心衰患者的治疗流程
2016欧洲心衰指南对急性心衰早期管理流程见图3。

图3 急性心力衰竭早期阶段的处理流程

六、急性心衰药物治疗推荐
表11 急性心衰药物治疗推荐级别

推荐
推荐类别
证据水平
利尿剂
由体液负荷过重的症状/体征确诊为AHF的所有患者，为改善症状，推荐静脉注射袢利尿剂。使用静脉利尿剂期间，建议定期监测症状、尿量、肾功能和电解质。
I
C
新发AHF患者或未服用口服利尿剂的慢性、失代偿性HF患者，推荐静脉注射呋塞米（或等效药物），初始剂量为20～40mg ；慢性利尿剂治疗的患者，初始静脉注射剂量至少应与口服剂量相当。
I
B
利尿剂采用间歇性静脉注射或连续输注给药，并根据患者的症状和临床状态调整用药剂量和持续时间。
I
B
顽固性水肿或症状反应不足的患者应考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或螺内酯类利尿剂。
IIb
C
血管扩张剂
对于没有症状性低血压的急性心衰患者SBP＞90mmHg推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状。在静脉滴和静注期间，应当频繁检测症状和血压。
IIb
B
高血压性AHF患者，为缓解症状和减少充血，应将静脉注射血管扩张剂作为初始治疗方案。
IIb
B
正性肌力药物:多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶III（PDE～III）抑制剂
低血压（SBP＜ 90 mmHg）患者和/或血液灌注充分的情况下出现低灌注症状/体征的患者，为增加心输出量、升高血压、改善外周灌注和维护终末器官功能，应考虑短期静脉输注正性肌力药物
IIb
C
如果β受体阻滞剂被认为是导致低血压继发灌注不足的原因，应考虑静脉输注左西孟旦或PDE III抑制剂，扭转β受体阻滞剂效应。
IIb
C
基于安全性考虑，不建议使用正性肌力药物，除非患者出现症状性低血压或灌注不足。
III
A
七、急性心衰患者出院标准
把握合适的急性心衰出院标准有助于降低医疗费用和住院天数，急性心衰患者出院标准：①症状缓解，可平卧；②血液动力学稳定；③血容量正常，胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常；④原发病得到有效控制；⑤给与有循证医学证据的口服药物；⑥肾功能稳定至少有24h；⑦为患者提供患者教育、具体的门诊随访计划安排、自我管理建议。
八、心衰合并其它疾病的治疗
（一）心衰合并高血压的治疗
控制血压有助于改善心衰患者预后，预防与高血压有关的并发症,
2016年AHA慢性心力衰竭的高血压、肥胖、糖尿病、高脂血症与代谢综合征合并症管理的科学声明中推荐见表12。2017年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心衰协会心衰管理指南更新中基于最新的发现,建议心衰高危高血压患者（A期心衰）的血压降至130/80mmHg以下（I，B-R）；HF-REF合并高血压的患者通过GDMT治疗将收缩压降至130mmHg以下（I，C-EO）； HF-PEF合并高血压患者在容量负荷管理之后将收缩压降至130mmHg以下（I，C-LD）。
表12 不同心衰分期高血压治疗推荐
分期
推荐
证据级别
A
依据现有高血压指南控制血压以降低心衰发生风险
I，A
B
心脏结构异常（含左心室肥厚）的高血压患者依据现有指南控制血压，预防心衰临床症状的出现
I，A
有负性肌力作用的非二氢吡啶类CCB对无症状LVEF降低心衰患者可能有害
III，C
避免使用α受体阻滞剂如多沙唑嗪，除非其他治疗高血压和心衰的药物达到最大耐受剂量仍不能使血压达标
III，C
C
既往或现有症状的HFrEF患者遵循指南导向的心衰评估和管理（guideline-directed evaluation and management ,GDEM）,使用能够改善预后且降低血压的药物，包括利尿剂、ACEI（不能耐受时用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂
I，A（改善预后）
I，B（控制血压）
NYHA分级III到IV级有症状的HFrEF黑人在ACEI或ARB联合β受体阻滞剂治疗的基础上应用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯能降低血压，降低心衰发病率和死亡率
I，A（改善预后）
I，B（控制血压）
心衰患者治疗高血压需进行生活方式干预，包括限盐、密切监测下运动康复、合理膳食、限制酒精摄入、肥胖或超重者减重
I，C
对于容量负荷过重的症状性心衰患者，噻嗪型（thiazide-type）利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮）和噻嗪样（thiazide-like）利尿剂（如氢氯噻嗪和苄氟噻嗪）能够用来降压和缓解轻度容量负荷过重带来的症状
IIa，C
袢利尿剂降压效果弱于噻嗪类利尿剂，更适用于有症状心衰患者缓解淤血相关症状
IIa，C
HFrEF合并高血压的非黑人患者在ACEI（或ARB）联合β受体阻滞剂基础上加用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯能进一步控制血压
IIa，C
避免使用非二氢吡啶类CCB（维拉帕米和地尔硫卓）和莫索尼定(中枢性降压药）。尽量避免使用α受体阻滞剂如多沙唑嗪，除非其他药物达到最大耐受剂量仍不能使血压达标
III，C
注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB：血管紧张素受体拮抗剂，CCB：钙离子拮抗剂，HFrEF：射血分数降低性心衰，LVEF：左室射血分数，NYHA：纽约心功能分级

（二） 心衰合并心房颤动的治疗
表13 心衰合并心房颤动的处理-控制心室率
一、慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动：
单药治疗：
首选β受体阻滞剂（I类，A级）
不能耐受者，推荐地高辛（I类，B级）
以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（Ⅱb类，C级）
联合２种药物治疗：
如β受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类，B级）
β受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱb类，C级）
β受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何两种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可以行房室结消融和起搏器或CRT治疗（Ⅱb类，C级）
二、急性心衰患者
如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（I类，A级）
为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（I类，C级）
无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药，特别是EF≤40%的患者（Ⅲ类，A级）

表14 心衰合并心房颤动的处理-节律控制
一、慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并心房颤动：
经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律（Ⅱb类，C级）
胺碘酮可用于电复律之前（和成功之后）以维持窦律（Ⅱb类，C级）
二、急性心衰患者：
如血流动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律（I类，C级）
如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间＜48小时或TEE没有左房血栓证据，应当电复律或药物复律（I类，C级）
无论急性或慢性心衰，不推荐用决奈达隆和I类抗心律失常药（Ⅲ类，A级）

表15非瓣膜性房颤患者卒中风险预测CHA2DS2–VASc评分
危险因素
评分
得分
心衰（LVEF<40% 或者近期因急性心衰住院，后者LVEF无要求）
1

高血压
1

年龄≥75岁
2

糖尿病
1

中风/TIA/血栓栓塞史
2

血管病变（心肌梗死、主动脉斑块、外周动脉疾病）
1

年龄64-74岁
1

性别（女性）
1

总分

表16 HAS-BLED出血评分表
临床疾病
评分
得分
未控制得高血压
1

肝肾功能不全
各1分

卒中
1

出血
1

异常INR值
1

年龄＞65岁
1

药物或饮酒
各1分

总分

注：HAS-BLED出血评分表中未控制的高血压定义为收缩压>160 mm Hg；
肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素>2倍正常上限，谷丙转氨酶>3倍正常上限；
肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐>200mmol/L；
出血指既往出血史和／或出血倾向；INR易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间<60％；
药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药。积分≥3分时提示出血“高危”

（三）心衰合并糖尿病的治疗
无论是心衰前阶段还是临床心衰阶段，如果合并糖尿病，均应遵循指南合理降糖治疗（见表2）。2016年AHA慢性心力衰竭的高血压、肥胖、糖尿病、高脂血症与代谢综合征合并症管理的科学声明中详细列举了美国心衰指南和糖尿病指南推荐的不同人群HbA1c的控制目标（见表3）。
表17 不同心衰分期糖尿病治疗推荐
分期
推荐
证据级别
A
糖尿病患者（属于心衰高风险人群）依据现有指南控制血糖
I，C
动脉硬化性血管疾病、糖尿病和具有心血管疾病危险因素的高血压患者是心衰高危人群，需使用ACEI或ARB预防心衰
IIa，A（ACEI）/B（ARB）
C
心衰并糖尿病患者依据现有指南控制血糖
I，C
有症状和体征的充血性心衰患者应用噻唑烷二酮类需非常谨慎，NYHA分级III或IV级心衰患者禁用此类药物
III，C
注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB：血管紧张素受体拮抗剂，NYHA：纽约心功能分级

表18 糖尿病合并心衰患者血糖控制目标
推荐
证据级别
非妊娠成人心衰患者HbA1c≤7%以减少微血管并发症
IIa，A
非妊娠成人心衰患者的HbA1c≤7%以减少大血管并发症
IIa，B
糖尿病病程短、预期寿命长、没有严重心血管疾病的患者，在不发生显著低血糖和药物不良反应的情况下，HbA1c可更低（如<6.5%）
IIb，C
有严重低血糖发作、预期寿命短、进展期的微血管或大血管并发症、严重合并症、病程长且经生活方式干预和充分降糖治疗血糖仍难控制者，HbA1c<8%
IIb，B
注：HbA1c：糖化血红蛋白

（四）心衰合并血脂异常的治疗
2016年AHA慢性心力衰竭的高血压、肥胖、糖尿病、高脂血症与代谢综合征合并症管理的科学声明

表19 不同心衰分期高脂血症治疗推荐
分期
推荐
证据级别
A，B
近期或既往发生心肌梗死或ACS的患者