心力衰竭规范化管理手册.doc

心力衰竭规范化管理手册目录第一部分 心力衰竭患者得诊断与评估1一、心力衰竭的诊断流程1二、心衰的分类及诊断标准2三、心力衰竭的分期2四、心力衰竭的心功能分级3五、心力衰竭患者诊断和评估内容3六、心衰的辅助检查3第二部分 心力衰竭患者的治疗6一、慢性HFrEF患者治疗流程6二、慢性HF-REF心衰药物治疗推荐7三、慢性HF-REF患者心脏再同步化治疗（CRT）的适应症12四、慢性HF-REF患者ICD的适应症13五、急性心衰患者的治疗流程13六、急性心衰药物治疗推荐14七、急性心衰患者出院标准14八、心衰合并其它疾病的治疗15九、慢性HF-PEF治疗流程20第三部分 心衰患者长期管理的规范化21一、入选心衰患者及建立医疗健康档案21二、随访频率21三、随访内容21四、数据库的建立及完成21五、心力衰竭患者及家属的健康教育22第四部分 心衰患者诊疗评估量表24一、住院心衰患者治疗评估内容24二、门诊患者心衰规范化评估内容26第一部分 心力衰竭患者的诊断与评估第一部分心力衰竭患者的诊断与评估一、心力衰竭的诊断流程心衰的诊断依据：存在心衰的症状及体征，并有心脏收缩或舒张功能障碍的客观证据。慢性心衰诊断流程见图1，主要基于心衰的临床可能性（病史、体格检查和心电图）、利钠肽检测和超声心动图的评估。图1 慢性心衰的诊断流程二、心衰的分类及诊断标准表1ESC 2016心衰指南关于心衰的分类及诊断标准心衰类型射血分数降低性心衰（HF-REF）射血分数处于中间范围的心衰（HFmrEF)射血分数保留性心衰（HF-PEF）诊断标准1症状体征a症状体征a症状体征a2LVEF35pg/ml或NTproBNP125pg/ml2.相关心脏结构异常（左室肥厚和/或左房扩大）或者舒张功能异常b1. BNP35pg/ml或NTproBNP125pg/ml2. 相关心脏结构异常（左室肥厚和/或左房扩大）或者舒张功能异常b描述收缩性心衰。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。此组的临床特征、病理生理、治疗需进一步研究。舒张性心衰。HF-PEF的诊断是挑战性的，因为它需要排除患者的症状是由于非心脏疾病引起的。有效的治疗尚未明确。注：a.在心衰早期（尤其是HF-PEF）或者应用利尿剂后可能无体征b.舒张功能异常(E/e13或平均e9cm/s）三、心力衰竭的分期表2 心衰发生发展的各阶段心衰的阶段定义患病人群阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者等。阶段B（前临床心衰阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、以往有心肌梗死（MI）史患者等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等。阶段D（难治性终末期心衰阶段）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰需反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者。四、心力衰竭的心功能分级表3 NYHA心功能分级与ACC/AHA心衰阶段的比较1ACC/AHA心衰阶段NYHA心功能分级A无B级活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。C级活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。级活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。级活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸。D级休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为a级，不能下床并需静脉给药支持者为b级。五、心力衰竭患者诊断和评估内容对心衰患者进行全面准确的诊断和临床评估，包括：确定是否存在心衰及分类；确定心衰的病因（基础心脏病）和诱因；评估病情的严重程度及预后（分期和分级）；是否存在并发症及严重程度。六、心衰的辅助检查1. 常规检查（1）心电图：有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应行24小时动态心电图。（2）X线胸片（3）血浆利钠肽：NT-ProBNP和BNP可用于心衰诊断和鉴别诊断、危险分层、预后评价：用于疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。BNP100pg/ml、NT-proBNP300pg/ml为排除急性心衰的切点。BNP35pg/ml，NT-proBNP125pg/ml时不支持慢性心衰诊断，但其敏感性和特异性较急性心衰低。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全进行分层：50岁以下的成人血浆NT-proBNP水平450pg/ml，50岁以上血浆水平900pg/ml，75岁以上应1800pg/ml。肾功能不全肾小球滤过率（GFR）60ml/min时应1200pg/ml。引起血浆利钠肽升高的原因见表4。表4血浆利钠肽升高的常见原因心脏疾病非心血管情况心衰年龄急性冠脉综合征贫血心肌病变，包括左室肥厚肾衰竭心脏瓣膜病阻塞性睡眠呼吸暂停、重症肺炎、肺高血压心包疾病肺栓塞心房颤动严重全身疾病心肌炎败血症心脏手术严重烧伤电复律中毒，化疗药物（4）超声心动图：左室舒张功能降低的超声心动图参数包括e减少（平均e9 cm/s）、E/e比率增加（13）、E/A异常（2或1）。发现左室肥厚左心室重量指数(LVMI)男性大于115g/ m2，女性大于95g/m2和左房扩大左房容积指数（left atrial volume index）大于34ml/m2也有助于诊断左室舒张功能不全。 （5）实验室检查：心衰评估常规包括全血细胞计数、尿液分析、血生化（钠、钾、钙、尿素氮、肌酐、转氨酶、胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂谱及甲状腺功能。在病程发展中还需要重复测定电解质、肾功能等。估测肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）可用简化MDRD公式计算eGFR=186.3（Scr）-1.154（年龄）-0.203（0.742女性）。肌钙蛋白T和肌钙蛋白I是心肌细胞损伤的指标，可用于诊断心衰的基础病因如急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），亦可以对心衰患者行进一步的危险分层。在寻找心衰的可能病因时，对某些患者应进行血色病、HIV的筛查，当疑有风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤可能时，应进行相关诊断性检查。家族性心肌病（即有2位及2位以上亲属符合特发性扩张型心肌病的诊断标准）患者应建议行基因检测。2. 特殊检查特殊检查只针对某些有特殊需要（如超声心动图结果不明确，心衰的病因不明）的心衰患者，包括以下几方面：（1）冠状动脉造影：适用于有心绞痛、心肌梗死、心搏骤停史的患者；无创检查提示存在心肌缺血或有存活心肌。（2）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像核素：核素心肌灌注和（或）代谢显像可诊断心肌缺血和存活心肌。新发心衰的无症状冠心病患者，建议以核素心肌灌注和（或）代谢显像评价心肌活性和有无心肌缺血。合并冠心病的心衰患者计划血运重建前建议行心肌活性评估。（3）心脏磁共振（CMR）（4）负荷超声心动图运动或药物负荷试验（5）经食道超声心动图 （6）心肌活检：主要用于诊断心肌炎性或浸润性病变，如心肌淀粉样变性、结节病、巨细胞性心肌炎。（7）左心和右心导管 （8）心肺运动试验：鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系统疾病还是心衰所致，用于指导心衰康复，也用于考虑心脏移植患者的危险性分层。25第二部分 心力衰竭患者的治疗第二部分心力衰竭患者的治疗一、慢性HFrEF患者治疗流程所有有症状的HF-REF患者，应推荐ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、醛固酮受体拮抗剂、受体阻滞剂，以改善生存率，除非有禁忌证或不能耐受。一旦HF-REF诊断成立，应尽早使用ACEI及受体阻滞剂。在有淤血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，建议用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptorneprilysin inhibitor，ARNI，Entresto，LCZ696）代替ACEI；若受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，窦性心率70次/分，LVEF35%，宜考虑加用依法布雷定。图2慢性HF-REF（NYHA心功能分级级）药物治疗流程注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB：血管紧张素受体拮抗剂，LVEF：左室射血分数，MRA：醛固酮受体拮抗剂，HF-REF：射血分数降低性心衰，NYHA：纽约心脏学会。强调治疗药物应达靶剂量，以使患者最大获益。二、慢性HF-REF心衰药物治疗推荐表5慢性HF-REF心衰药物治疗推荐级别药物推荐推荐类别证据水平ACEI所有慢性HF-REF患者均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受A受体阻滞剂所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF40%者，均必须应用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受A醛固酮受体拮抗剂所有已用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂，仍持续有症状（NYHA心功能分级级）且LVEF35%的患者AAMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史B血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂经规范的ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后仍持续有症状的患者，建议用ARNI代替ACEIBARBLVEF40%、不能耐受ACEI的患者ALVEF40%、尽管用了ACEI和受体阻滞剂仍有症状，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARBbA利尿剂有液体潴留证据的患者均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用C地高辛已应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂治疗，仍持续有症状、LVEF45%的患者，尤其适用于心衰合并快速性房颤者aB窦性心律、LVEF45%、不能耐受受体阻滞剂的患者bB伊伐布雷定窦性心律，LVEF35%，已使用ACEI（或ARB）和醛固酮受体拮抗剂治疗的患者，如受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量、心率70次/分，且持续有症状（NYHA心功能分级级）aB如不能耐受受体阻滞剂、心率70次/分，也可考虑使用aC注：HF-REF：射血分数降低性心衰，ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB：血管紧张素拮抗剂，LVEF：左室射血分数，NYHA：纽约心脏学会（一）慢性HF-REF患者的ACEI使用的适应症、禁忌证、使用方法1.适应证：所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。心衰高发危险人群（阶段A），应考虑使用ACEI预防心衰。2.禁忌证：使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；严重肾衰竭（未行替代治疗）；双侧肾动脉狭窄；妊娠期女性。以下情况须慎用：血肌酐265.2mol/L（3mg/dl）；血钾5.5mmol/L；症状性低血压（收缩压90 mmHg）；左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）。3.应用方法：应尽早开始使用，从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔2周剂量倍增1次。住院患者在严密监测下可更快上调，滴定剂量及过程需个体化，常用ACEI剂量见表6。调整至合适剂量应终身维持使用，ACEI突然停药会导致临床恶化。应监测血压，在开始治疗后12周检查血钾和肾功能，并定期每月复查生化，尤其是低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症、补钾治疗的患者。目前已有证据表明，ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。在已完成的临床试验中几种不同的ACEI并未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同。在临床试验，ACEI剂量不是由患者的治疗反应决定，而是增加至预定的目标剂量。在临床实践中可根据每例患者的具体情况，临床医师应试图使用在临床试验中被证明可以减少的心血管事件的目标剂量，如不能耐受，也可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。表6慢性HF-REF常用ACEI剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg，每日3次50mg，每日3次依那普利2.5mg，每日2次10mg，每日2次福辛普利5mg，每日1次2030mg，每日1次赖诺普利2.55mg，每日1次2030mg，每日1次培垛普利2mg，每日1次48mg，每日1次喹那普利5mg，每日2次20mg，每日2次雷米普利1.252.5mg，每日1次10mg，每日1次贝那普利2.5mg，每日1次1020mg，每日1次（二）慢性HF-REF患者的ARB使用的适应症、禁忌证、使用方法1.适应证：基本与ACEI相同。ARB推荐用于不能耐受ACEI的HF-REF患者；轻、中度HF-REF患者，因其他指征已用ARB者，ARB可作为一线治疗ACEI的替代选择；经利尿剂、ACEI和受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者，可以考虑加用一种ARB（b类，A级）。2.禁忌证：双侧肾动脉狭窄；严重肾功能不全患者未行肾脏替代治疗，血肌酐265.2mol/L（3mg/dl）慎用；血钾5.5mmol/L；妊娠；患有胆汁梗阻性疾病和严重肝功能不全者禁用替米沙坦。 3.应用方法：ARB药代动力学特点见表16，使用ARB应小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至目标剂量或可耐受的最大剂量（表7）。应用方法和监测指标与ACEI相同。表7慢性HF-REF常用ARB及其剂量药物起始剂量目标剂量坎地沙坦4mg，每日1次32mg，每日1次缬沙坦2040mg，每日1次80160mg，每日2次氯沙坦25mg，每日1次100150mg，每日1次厄贝沙坦75mg，每日1次300mg，每日1次替米沙坦40mg，每日1次80mg，每日1次奥美沙坦10mg，每日1次2040mg，每日1次注：所列药物中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰患者病死率；HF-REF：射血分数降低性心衰；ARB：血管紧张素受体拮抗剂（三）慢性HF-REF患者的受体阻滞剂使用的适应症、禁忌证、使用方法1.适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者；有症状或曾经有症状的NYHA 级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者应终身应用，除非有禁忌或不能耐受；NYHA a级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。2.禁忌证：支气管哮喘；二度及以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器）；心率50次/分。3.应用方法：推荐应用美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛，这3种药物均有改善心衰患者预后的证据。绝大多数临床研究均釆用美托洛尔缓释片（琥珀酸美托洛尔），该药较酒石酸美托洛尔证据更充足，但治疗初期可用酒石酸美托洛尔过渡。LVEF下降的心衰患者一经诊断，在症状较轻或得到改善后即应尽早使用受体阻滞剂。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，如者能耐受前一剂量，每隔24周可剂量加倍，滴定的剂量及过程需个体化。在药物上调期间，要密切观察生命体征、呼吸困难及淤血的症状及体征、每日体重。患者有液体潴留或最近曾有液体潴留的病史，必须同时使用利尿剂预防受体阻滞剂治疗初期液体潴留恶化。如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量至不良反应消失。在慢性心衰失代偿时，可以继续使用受体阻滞剂，应根据病情需要减少剂量，在休克以及严重低血压的患者中应停用，但在出院前应再次启动受体阻滞剂治疗。即使受体阻滞剂未能改善症状，仍应长期治疗。突然停用受体阻滞剂会导致临床恶化，应避免。目标剂量的确定：受体阻滞剂治疗心衰应达到目标剂量或最大可耐受剂量，常用受体阻滞剂的剂量见表8。目标剂量是在既往临床试验中采用、达到并证实有效的剂量。静息心率是评估心脏受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至5560次分钟的剂量为受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。中国人中个体差异很大，因此受体阻滞剂的治疗宜个体化。表8慢性HF-REF常用受体阻滞剂及其剂量药物初始剂量目标剂量比索洛尔1.25mg，每日1次10mg，每日1次卡维地洛3.1256.25mg，每日2次2550mg，每日2次琥珀酸美托洛尔11.87523.75mg，每日1次142.5190mg，每日1次酒石酸美托洛尔6.25mg，每日23次50mg，每日23次（四）慢性HF-REF患者醛固酮受体拮抗剂的使用的适应症、禁忌证、使用方法1.适应证：LVEF35%、NYHA心功能分级级，已使用了ACEI（或ARB）和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；AMI后、LVEF40%、有心衰症状或既往有糖尿病史者。2.禁忌证：严重肾功能不全肌酐221mmol/L（2.5mg/dl）或eGFR30ml/（min1.73m2）；血钾5.0mmol/L；孕妇。3.应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐使用大剂量，初始剂量1020mg，每日1次或隔日一次。目标剂量20mg，每日1次。（五）慢性HF-REF患者的地高辛使用的适应症、禁忌证、使用方法1.适应证：适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴快速心室率的房颤患者尤为适合。2.禁忌证：病态窦房结综合征及二度及以上房室传导阻滞患者，已安置永久性心脏起搏器患者除外；AMI急性期（24小时）的患者，特别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用；预激房室旁路伴房颤或心房扑动（简称房扑）；肥厚梗阻型心肌病。3.应用方法：采用维持量疗法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。应注意监测地高辛不良反应及血药浓度，建议地高辛血药浓度维持在0.51.0ng/ml。影响地高辛血药浓度的因素很多，包括剂量、年龄、性别（女性中应用应更谨慎）、体重、肾功能、应用利尿剂、联用其他可影响地高辛血药浓度的药物（如胺碘酮）等。心肌缺血抑制钠钾ATP酶的活性，增加心肌组织对地高辛的敏感性，存在心肌缺血的患者应选择较低的初始剂量（比常规剂量减少25%50%）。NYHA心功能分级级患者不宜使用地高辛。已使用地高辛者不宜轻易停用。在一些已服用地高辛、尚未使用ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的患者，待这些药物逐渐加量后，无心衰症状，窦性心律、收缩功能改善后，可停用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）联用时须严密监测心率。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮、克拉霉素、伊曲康唑、环孢霉素、红霉素等与地高辛联用时，可增加地高辛血药浓度，增加药物中毒风险，此时地高辛宜减量。（六）慢性HF-REF患者的伊伐布雷定使用的适应症、禁忌证、使用方法1.适应证：窦性心律的NYHA心功能分级级慢性稳定性心衰患者，LVEF35%，合并以下情况之一：已使用ACEl或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/分；心率70次/分，对受体阻滞剂不能耐受或禁忌者。2.禁忌证：急性心衰；血压90/50mmHg；病窦综合征、窦房传导阻滞、三度房室传导阻滞（已植入起搏器患者除外）；治疗前静息心率60次/分；心率完全取决于起搏器者；重度肝功能不全；联用强效细胞色素P4503A4抑制剂，如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、HIV蛋白酶抑制剂；联合应用维拉帕米或地尔硫卓；妊娠期及哺乳期女性；慎用：二度房室传导阻滞（已植入起搏器患者除外）。3.应用方法：对LVEF下降的慢性稳定性心衰患者，推荐起始剂量为5mg，每日2次，进餐时服用。对既往曾有心动过缓、老年患者可考虑起始剂量为2.5mg，每日2次。治疗2周后，评估患者并调整剂量见表12。在其后治疗期间，仍应根据心率调整剂量，使患者的静息心率保持在5060次/分。长期服用伊伐布雷定的慢性心衰患者发生急性心衰时，应根据血压和心率情况暂时减少剂量或停用，若血压正常、心率60次/分可继续应用，若收缩压85mmHg或心率50次/分应停用。表9伊伐布雷定剂量调整方法静息心率剂量调整60次/分每次剂量增加2.5mg，最大剂量为7.5mg，每日2次5060次/分剂量不变50次/分或出现与心动过缓有关的症状（头晕、疲劳或低血压）每次剂量减少2.5mg；如患者目前剂量为2.5mg，每日2次则停药。（七）心衰患者的利尿剂使用的适应症、禁忌证、使用方法1.适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。2.禁忌证：从无液体潴留的症状及体征；痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。3.应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，根据淤血症状和体征、血压、肾功能调整剂量，体重每日减轻0.51.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。常用利尿剂剂量如表10所示。表10慢性HF-REF常用利尿剂剂量药物起始剂量每日最大剂量每日常用剂量呋塞米2040mg，每日1次120160mg2080mg布美他尼0.51.0mg，每日1次68mg14mg托拉塞米10mg，每日1次100mg1040mg氢氯噻嗪12.525mg，每日1次/每日2次100mg2550mg吲达帕胺2.5mg，每日1次5mg2.55mg阿米洛利2.5mga/5mgb，每日1次20mg510mga/1020mgb氨苯喋啶25mga/50mgb，每日1次200mg100mga/200mgb托伐普坦7.515mg，每日1次60mg7.530mg注：a:与ACEI或ARB联用时剂量；b:不与ACEI或ARB联用时剂量三、慢性HF-REF患者心脏再同步化治疗（CRT）的适应症2016欧洲心衰指南对CRT适应证进行了修改，包括推荐在进行优化药物治疗后（至少3个月），仍有症状且LVEF35%，窦性心律，QRS波群宽度130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者中植入CRT（I类推荐）。对于射血分数降低性心衰患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，推荐CRT而不是右心室起搏（包括房颤患者）（I类推荐）。窦性心律、非LBBB图形QRS波时限150ms、LVEF35%、有症状的患者可考虑植入CRT（IIa，B）。LVEF35%，QRS波群宽度130ms，NYHA III级或IVa级患者可考虑植入CRT，如果是房颤患者，应采取相应的措施保证双心室起搏或者预期患者将恢复窦律（IIa，B）。QRS波群宽度130ms是植入CRT的禁忌证。四、慢性HF-REF患者ICD的适应症2014中国心衰指南中推荐的ICD适应证：(1)二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）伴血液动力学不稳定(类，A级)。(2)一级预防：LVEF35%，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHA或级，预期生存期超过1年，且状态良好。缺血性心衰：AMI后至少40 d，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（类，A级）；非缺血性心衰：ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（类，B级）。五、 急性心衰患者的治疗流程2016欧洲心衰指南对急性心衰早期管理流程见图3。图3 急性心力衰竭早期阶段的处理流程六、急性心衰药物治疗推荐表11 急性心衰药物治疗推荐级别推荐推荐类别证据水平利尿剂由体液负荷过重的症状/体征确诊为AHF的所有患者，为改善症状，推荐静脉注射袢利尿剂。使用静脉利尿剂期间，建议定期监测症状、尿量、肾功能和电解质。I C 新发AHF患者或未服用口服利尿剂的慢性、失代偿性HF患者，推荐静脉注射呋塞米（或等效药物），初始剂量为2040mg ；慢性利尿剂治疗的患者，初始静脉注射剂量至少应与口服剂量相当。I B 利尿剂采用间歇性静脉注射或连续输注给药，并根据患者的症状和临床状态调整用药剂量和持续时间。I B 顽固性水肿或症状反应不足的患者应考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或螺内酯类利尿剂。IIb C 血管扩张剂对于没有症状性低血压的急性心衰患者SBP90mmHg推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状。在静脉滴和静注期间，应当频繁检测症状和血压。IIb B 高血压性AHF患者，为缓解症状和减少充血，应将静脉注射血管扩张剂作为初始治疗方案。IIb B 正性肌力药物:多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶III（PDEIII）抑制剂低血压（SBP 90 mmHg）患者和/或血液灌注充分的情况下出现低灌注症状/体征的患者，为增加心输出量、升高血压、改善外周灌注和维护终末器官功能，应考虑短期静脉输注正性肌力药物IIb C 如果受体阻滞剂被认为是导致低血压继发灌注不足的原因，应考虑静脉输注左西孟旦或PDE III抑制剂，扭转受体阻滞剂效应。IIb C 基于安全性考虑，不建议使用正性肌力药物，除非患者出现症状性低血压或灌注不足。III A 七、急性心衰患者出院标准把握合适的急性心衰出院标准有助于降低医疗费用和住院天数，急性心衰患者出院标准：症状缓解，可平卧；血液动力学稳定；血容量正常，胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常；原发病得到有效控制；给与有循证医学证据的口服药物；肾功能稳定至少有24h；为患者提供患者教育、具体的门诊随访计划安排、自我管理建议。八、心衰合并其它疾病的治疗（一）心衰合并高血压的治疗控制血压有助于改善心衰患者预后，预防与高血压有关的并发症, 2016年AHA慢性心力衰竭的高血压、肥胖、糖尿病、高脂血症与代谢综合征合并症管理的科学声明中推荐见表12。2017年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心衰协会心衰管理指南更新中基于最新的发现,建议心衰高危高血压患者（A期心衰）的血压降至130/80mmHg以下（I，B-R）；HF-REF合并高血压的患者通过GDMT治疗将收缩压降至130mmHg以下（I，C-EO）； HF-PEF合并高血压患者在容量负荷管理之后将收缩压降至130mmHg以下（I，C-LD）。表12 不同心衰分期高血压治疗推荐分期推荐证据级别A依据现有高血压指南控制血压以降低心衰发生风险I，AB心脏结构异常（含左心室肥厚）的高血压患者依据现有指南控制血压，预防心衰临床症状的出现I，A有负性肌力作用的非二氢吡啶类CCB对无症状LVEF降低心衰患者可能有害 III，C避免使用受体阻滞剂如多沙唑嗪，除非其他治疗高血压和心衰的药物达到最大耐受剂量仍不能使血压达标III，CC既往或现有症状的HFrEF患者遵循指南导向的心衰评估和管理（guideline-directed evaluation and management ,GDEM）,使用能够改善预后且降低血压的药物，包括利尿剂、ACEI（不能耐受时用ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂I，A（改善预后）I，B（控制血压）NYHA分级III到IV级有症状的HFrEF黑人在ACEI或ARB联合受体阻滞剂治疗的基础上应用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯能降低血压，降低心衰发病率和死亡率I，A（改善预后）I，B（控制血压）心衰患者治疗高血压需进行生活方式干预，包括限盐、密切监测下运动康复、合理膳食、限制酒精摄入、肥胖或超重者减重I，C对于容量负荷过重的症状性心衰患者，噻嗪型（thiazide-type）利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮）和噻嗪样（thiazide-like）利尿剂（如氢氯噻嗪和苄氟噻嗪）能够用来降压和缓解轻度容量负荷过重带来的症状IIa，C袢利尿剂降压效果弱于噻嗪类利尿剂，更适用于有症状心衰患者缓解淤血相关症状IIa，CHFrEF合并高血压的非黑人患者在ACEI（或ARB）联合受体阻滞剂基础上加用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯能进一步控制血压IIa，C避免使用非二氢吡啶类CCB（维拉帕米和地尔硫卓）和莫索尼定(中枢性降压药）。尽量避免使用受体阻滞剂如多沙唑嗪，除非其他药物达到最大耐受剂量仍不能使血压达标III，C注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB：血管紧张素受体拮抗剂，CCB：钙离子拮抗剂，HFrEF：射血分数降低性心衰，LVEF：左室射血分数，NYHA：纽约心功能分级（二） 心衰合并心房颤动的治疗表13 心衰合并心房颤动的处理-控制心室率一、慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动： 单药治疗： 首选受体阻滞剂（I类，A级） 不能耐受者，推荐地高辛（I类，B级） 以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（b类，C级） 联合种药物治疗： 如受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类，B级） 受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，在受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（b类，C级） 受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何两种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可以行房室结消融和起搏器或CRT治疗（b类，C级）二、急性心衰患者 如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（I类，A级）为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（I类，C级）无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药，特别是EF40%的患者（类，A级）表14 心衰合并心房颤动的处理-节律控制一、慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并心房颤动： 经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律（b类，C级） 胺碘酮可用于电复律之前（和成功之后）以维持窦律（b类，C级） 二、急性心衰患者： 如血流动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律（I类，C级）如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间48小时或TEE没有左房血栓证据，应当电复律或药物复律（I类，C级） 无论急性或慢性心衰，不推荐用决奈达隆和I类抗心律失常药（类，A级）表15非瓣膜性房颤患者卒中风险预测CHA2DS2VASc评分危险因素评分得分心衰（LVEF160 mm Hg；肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素2倍正常上限，谷丙转氨酶3倍正常上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐200mmol/L；出血指既往出血史和或出血倾向；INR易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间60；药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药。积分3分时提示出血“高危”（三）心衰合并糖尿病的治疗无论是心衰前阶段还是临床心衰阶段，如果合并糖尿病，均应遵循指南合理降糖治疗（见表2）。2016年AHA慢性心力衰竭的高血压、肥胖、糖尿病、高脂血症与代谢综合征合并症管理的科学声明中详细列举了美国心衰指南和糖尿病指南推荐的不同人群HbA1c的控制目标（见表3）。表17 不同心衰分期糖尿病治疗推荐分期推荐证据级别A糖尿病患者（属于心衰高风险人群）依据现有指南控制血糖I，C动脉硬化性血管疾病、糖尿病和具有心血管疾病危险因素的高血压患者是心衰高危人群，需使用ACEI或ARB预防心衰IIa，A（ACEI）/B（ARB）C心衰并糖尿病患者依据现有指南控制血糖I，C有症状和体征的充血性心衰患者应用噻唑烷二酮类需非常谨慎，NYHA分级III或IV级心衰患者禁用此类药物III，C注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB：血管紧张素受体拮抗剂，NYHA：纽约心功能分级表18 糖尿病合并心衰患者血糖控制目标推荐证据级别非妊娠成人心衰患者HbA1c7%以减少微血管并发症IIa，A非妊娠成人心衰患者的HbA1c7%以减少大血管并发症IIa，B糖尿病病程短、预期寿命长、没有严重心血管疾病的患者，在不发生显著低血糖和药物不良反应的情况下，HbA1c可更低（如6.5%）IIb，C有严重低血糖发作、预期寿命短、进展期的微血管或大血管并发症、严重合并症、病程长且经生活方式干预和充分降糖治疗血糖仍难控制者，HbA1c8%IIb，B注：HbA1c：糖化血红蛋白（四）心衰合并血脂异常的治疗2016年AHA慢性心力衰竭的高血压、肥胖、糖尿病、高脂血症与代谢综合征合并症管理的科学声明表19 不同心衰分期高脂血症治疗推荐分期推荐证据级别A，B近期或既往发生心肌梗死或ACS的患者