医院医疗技术备案申请书.doc

XXXXXXXX医院
医疗技术备案申请表

申请技术名称
申 请 科 室
负 责 人
申 请 日 期

医务部
二○一六年三月

填 写 说 明

一、《申请表》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
二、“医疗技术名称”，按照《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和《河南省备案类医疗技术目录（2015年版）》中的名称填写。
三、“开展人员基本情况”，是指符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。
四、“相关仪器设备”，是指开展备案医疗技术所需的基本医疗器械和仪器设备。
五、需要提交的附加材料：
1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；
2、备案技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；
3、与备案技术项目相关的《知情同意书》；
六、提交材料制作要求：
1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请表》一册1份；附加材料1份。
2、“科室意见”一栏需科室负责人签字，并加盖科室公章。

一、备案医疗技术信息
医疗技术名称

医疗技术类别
国家限制类□ 河南省备案类□
是否准入
□是□否
准入文号

准入日期

开展工作年限

3年累计开展例数

相关科室床位

二、开展人员基本情况
技术负责人

年龄

职称

学历

职务

专业

开展人员信息
姓名
年龄
学历
职称
开展技术年限
年开展例数

注：开展人员基本情况为符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。

三、相关仪器设备
序号
设备名称
数量
购置年份
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

四、相关技术规范与管理制度
序号
名称
1

2

3

4

5

6

7

8

9

五、自我评估报告
（主要包括与相应技术规范相适应的科室设置情况；实施的目的、意义和实施方案；科室针对诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、病历质量、医疗费用和发生纠纷情况等）

六、申报意见

科室意见

科主任签字：

科室盖章：
年 月 日

院学术委员会意见

盖章：

年 月 日

单纯的课本内容，并不能满足学生的需要，通过补充，达到内容的完善
教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。

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