病案首页填写规定.doc

病案首页填写规定根据原卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发201184号）的要求，结合医院情况，制定本规定。一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分： 1依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。2若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写患者基本信息补充（修改）申请单，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。二、病案首页填写基本要求 （一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“”。如：联系人没有电话，在电话处填写“”。三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分1“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。2病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。3年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（3）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。4地址：（1）出生地：指患者出生时所在地点。（2）籍贯：指患者祖居地或原籍。（3）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（4）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（5）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。5入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。6实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。当天入、出院者，住院天数计为1天。（二）医疗信息部分1新生儿体重：（1）新生儿出生体重：产妇病历、新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。（2）新生儿入院体重：新生儿期住院的患儿应当填写。新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。2门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师住院证上填写的门（急）诊诊断。3转科科别：如果超过两个科室以上的转科，用“”转接表示。4出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。（1）主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。（2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。5入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：（1）有；（2）临床未确定；（3）情况不明；（4）无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。（1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。（2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。（3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。6损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。7病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。8药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。9死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“”。10血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：（1）A；（2）B；（3）O；（4）AB；（5）不详；（6）未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“（6）未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。11手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。主要手术及操作一般应与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的，一般是指风险最大、难度最高、花费最多的手术操作。12手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。13手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：（1）一级手术：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。（2）二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。（3）三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（4）四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。14切口愈合等级：（1）0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。（2）愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间、切口未拆线或无需拆线、愈合情况尚未明确的状态。 （3）具体按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定15麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。16离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：（1）医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。（5）死亡：指患者在住院期间死亡。（6）其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。17是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。18颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。19医务人员姓名：（1）医师姓名能体现三级医师负责制。三级医师指我院人事部聘用的住院医师、主治医师和（副）主任医师，须打印后手写签名。（2）责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士，须打印后手写签名。（3）编码员：指负责病案编目的分类人员。（4）质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师，须手写签名。（5）质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士，须手写签名。（6）质控日期：由质控医师填写。（三）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。住院费用共包括以下10个费用类型：1综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。 2诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用。（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。3治疗类：（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。4康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。5中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。6西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。7中药类：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。8血液和血液制品类：（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。9耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。10其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。附：住院病历首页模板医疗付费方式： （必填） 住 院 病 案 首 页 健康卡号： （无需填写） 第（自动填写）次住院 病案号：（自动填写） 姓名（必填）性别（填写数字） 1.男 2.女 出生日期 （必填） 年 月 日 年龄 （必填） 国籍 （点击选择） （年龄不足1周岁注4） 年龄（不足1岁填写）月 新生儿出生体重（精确到10g）克 新生儿入院体重（精确到10g）克出生地 （点击选择） 省 籍贯 （写到省市） 民族 （点击选择） 身份证号 （必填，没有填入“-”） 职业（点击选择） 婚姻（填写数字）1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址 （必填，要求“省市县具体地址”） 电话 （必填，没有填入“-”） 邮编（必填，不清楚填入“-”） 户口地址 （必填，要求“省市县具体地址”） 邮编（必填，不清楚填入“-”） 工作单位及地址（必填，没有填入“-”） 单位电话（必填，没有填入“-”） 邮编（必填，不清楚填入“-”）联系人姓名（必填，没有填入“-”）关系（必填，没有填入“-”）地址（必填，没有填入“-”）电话（必填没有填入“-”）入院途径 （填写数字）1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院日期（必填） 入院科别（必填）病房（必填） 转科科别 注3 出院日期（必填） 出院科别（必填）病房（必填） 实际住院（出院日期减入院日期）天门（急）诊诊断（必填，诊断名称） 疾病编码（必填，ICD-10编码） 出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：注1注5其他诊断：(填完左侧后继续填写)其他诊断：注2注1 主要诊断：是导致患者本次住院就医主要原因的疾病，是“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”的疾病诊断。外科主要诊断一般与主要手术相对应；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。注2 其他诊断：包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。注意：一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断。注3 转科科别：住院共经历3个科室时，填写中间一个科室，例如心内科-肾内科-骨外科，则填入肾内科；住院经历4个和4个以上科室，则填写“”。注4 年龄不足1周岁，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 注5 入院病情：1有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑。如：因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院， 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无本出院诊断。如：患者出现围术期心肌梗死。入院病情：注5 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤疾病编码没有填入“-”病理诊断：（必填，没有填“-”。外院病理结果也填写；如多次住院，仅第一次住院填）疾病编码（必填，没有显示“-”）病理号(我院病理科检查所用的病理号，无我院病理则填入“-”) 药物过敏（必填）1.无2.有，过敏药物：（必填，没有填入“-”） 死亡患者尸检（必填，非死亡患者填入“-”） 1.是2.否血型 （必填） 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh （必填）1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 （打印姓名然后手签，可代签，写*代） 主任（副主任）医师 （打印姓名然后手签）主治医师同前住院医师同前 责任护士（打印姓名后手签）进修医师（必填，没有填入“-”） 实习医师（必填，没有填入“-”）编码员 （空着）病案质量（必填）1.甲2.乙3.丙质控医师（打印姓名后手签）质控护士（打印姓名后手签）质控日期（必填）年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码，如进行冠脉支架植入术的患者也进行了冠脉造影术，第一行应该填写冠脉支架植入术。2.手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。注意相应的手术级别在病历中应有相应的术前讨论和术前小结。 3.辅助检查项目填写应以金额大小降序排列（为今后的DRGs支付准备）。4. 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术及腔镜手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。5.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。 注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口。离院方式 （必填，注意自动出院属于4） 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：（选择2时填） 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：（选择3时填）4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 （必填） 1.无 2.有，目的: （选择2时填） 颅脑损伤患者昏迷时间：（必填，没有填入“-”）入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。