广医四院重症胰腺炎病例修正版.pptx

高脂血症性急性重症胰腺炎高脂血症性急性重症胰腺炎救治成功病例分享救治成功病例分享 广州医科大学附属第四医院广州医科大学附属第四医院ICU 陈正伟陈正伟病情介绍病情介绍冯xx，男，49岁，2017-1-14 11:09收住消化科主诉：腹痛伴恶心、呕吐2天，加重1天现病史：患者2天前大量饮酒后出现上腹部阵发性疼痛，逐渐放射至全腹，伴恶心，呕吐数次，腹胀，进食后明显，间有气促、心悸，无排黑便及血样便。1天前症状加重，当地医院ALT 133U/L,AST 250U/L,钙2.17mmol/L,血清淀粉酶261U/L ，腹部CT符合急性胰腺炎改变，脂肪肝（重度）。诊断为“急性胰腺炎”，予以禁食、胃肠减压、制酸抑酶等对症支持治疗，病情未见好转。既往史：无特殊。体格检查体格检查体温 36.8 呼吸 43次/分 脉搏 98次/分 血压 160/86mmHg腹部：腹软，全腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱，2次/分，无震水音。肺部：（-）心脏：（-）神经系统：（-）入院诊断入院诊断 1.急性重症胰腺炎 2.脂肪肝治疗方案治疗方案完善检查心电监护吸氧禁食胃肠减压止痛制酸抑制胰腺分泌抗感染维持内环境稳定等病情变化病情变化变化情况入院时入院后神志神清淡漠RR（次/分）4342心率（次/分）98142BP（mmHg）160/86102/62腹痛轻重尿量多少血脂肪酶（U/L）-1383.9淀粉酶（U/L）261757血钙（mmol/L）2.171.66血糖（mmol/L）2831.40脏器指标脏器指标感染：白细胞 11.98109/L，降钙素原定量 3.49ng/ml肺部：PH值 7.005，PCO2 24.3mmHg，PO2 191mmHg，HCO3-6.1mmol/L，FiO2 37.0%，OI 516胸部CT示双下肺通气灌注不均匀，双侧胸腔少量积液脏器指标脏器指标心脏：cTNI 0.05ng/ml，肌红蛋白 701.0ng/ml肾脏：Bun 8.7mmol/L，Cr 265umol/L，K 5.0mmol/L，Na 128mmol/L，CL 98mmol/L，Ca 1.66mmol/L肝脏：ALT 99U/L，AST 388U/L，总胆红素91.5umol/L，直接胆红素61.9umol/L，甘油三酯14.52mmol/L腹部腹部CTCT（2017.1.142017.1.14）1、急性坏死性胰腺炎，腹膜炎及腹腔积液2、脂肪肝3、胆汁淤积处理处理补液扩容补碱控制血糖护肝请重症医学科会诊 高脂血症性急性重症胰腺炎，病情危重，1-14 15:00转重症医学科监护治疗。会诊结果会诊结果转入后病情变化转入后病情变化神志淡漠腹胀加重，腹痛难忍尿量5-10ml/h呼吸急促，32-40次/分血压降至92/52mmHg心率160-172次/分病情变化病情变化血肌酐4小时内升高约60umol/L血钾升至5.7mmol/L代谢性酸中毒（pH7.01，PCO2 37.1mmHg，HCO3-9.7mmol/L）PCT 36.02ng/ml，后升至50ng/ml以上ALT（108U/L）、AST（582U/L）进行性升高BNP升高ICUICU救治方案救治方案心电监护吸氧禁食胃肠减压止痛（芬太尼持续泵注）制酸（艾司奥美拉唑 40mg q12h）ICUICU救治方案救治方案抑制胰腺分泌（生长抑素 3mg q12h）持续CRRT治疗血浆置换（血浆量3000ml，qd，共2次）抗感染（美罗培南 2g q8h、奥硝唑 0.5g bid）其它：血必净、乌司他丁、654-2、控制血糖、维持血压、监测腹围膀胱压、降脂、护肝、白蛋白等行血浆置换（每次行血浆置换（每次3000ml3000ml，共，共2 2天）后第三天，血脂迅速下降天）后第三天，血脂迅速下降治疗（前期）治疗（前期）改善：改善：血压稳定，酸碱失衡及电解质紊乱得到纠正未改善：未改善：1.气促无缓解，心率快，血气提示氧合低至85 处理：给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，留取病原学检查，指导抗感染治疗 与入院时对比，双侧胸腔积液，双下肺不张与入院时对比，双侧胸腔积液，双下肺不张治疗（前期）治疗（前期）未改善：未改善：2.1-18腹围、膀胱压持续升高 处理：给予腹腔穿刺置管（28F引流管）冲洗、减压，并留置鼻空肠管，鼻饲西甲硅油通便，根据肠道反应，开始逐渐开展肠内营养 3.血小板下降，1-17最低至24x10*9/L 处理：给予肌注巨和粒、输注血小板纠正 治疗（后期）治疗（后期）神清，腹痛、腹胀改善，生命体征平稳，血小板、淀粉酶、心肌酶正常发病第12天进入多尿期，停用CRRT，但肌酐仍处于300-400之间，血钾基本正常，适当补液维持水平衡治疗（后期）治疗（后期）发病第13天，患者胰腺炎控制，多器官功能恢复，神清，痰少，咳嗽反射好，生命体征平稳，停机吸氧，氧合220，予以拔除气管插管，给予吸氧与间断无创通气发病第14天，出现持续低热，37.8-38.5之间，血象由正常升至11-13x10*9/L，留取腹腔引流管培养见酵母菌生长，真菌G实验阳性，给予抗真菌治疗，随后无发热，血象降至正常转入转入ICU抗感染治疗后，抗感染治疗后，PCT回落至正常，但血象反复，后期出现低热，回落至正常，但血象反复，后期出现低热，真菌真菌G实验（实验（+），加用伏立康唑），加用伏立康唑,无发热，白细胞下降无发热，白细胞下降淀粉酶迅速下降，恢复正常淀粉酶迅速下降，恢复正常治疗前后腹部治疗前后腹部CT对比：对比：胰腺肿胀减轻，胰周渗出减少胰腺肿胀减轻，胰周渗出减少胰腺炎控制，多器官功能恢复，给氧浓度下调，氧合逐渐改善胰腺炎控制，多器官功能恢复，给氧浓度下调，氧合逐渐改善结局结局发病第16天（1-30）转至消化内科继续巩固治疗发病第27天（2-10）出院小结急性胰腺炎是临床较为常见的急腹症，病情凶险，重型死亡率高达急性胰腺炎是临床较为常见的急腹症，病情凶险，重型死亡率高达30%。随着人们生活水平提高和饮食结构改变，高脂血症性急性胰腺。随着人们生活水平提高和饮食结构改变，高脂血症性急性胰腺炎越来越多见。炎越来越多见。高脂血症性急性胰腺炎行床边血浆置换快速降低血清高脂血症性急性胰腺炎行床边血浆置换快速降低血清 ，为取得，为取得良好的临床效果奠定了基础。良好的临床效果奠定了基础。重症胰腺炎病人一旦出现发热，特别是病程的后期，应明确发热是否重症胰腺炎病人一旦出现发热，特别是病程的后期，应明确发热是否由感染引起及感染部位，若为腹腔感染，注意排除真菌。由感染引起及感染部位，若为腹腔感染，注意排除真菌。谢谢！