165类风湿性关节炎临床路径.doc

类风湿性关节炎临床路径（2016年版）一、类风湿性关节炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为类风湿性关节炎（ICD-10：M06.900）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-风湿科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.临床症状：持续性、对称性关节肿胀及疼痛，伴有晨僵。2.辅助检查：实验室检查、X线检查、超声检查。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-风湿科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)，1987年美国风湿病学会类风湿性关节炎分类标准及ACR/EULAR2009年RA分类标准和评分系统。其治疗原则是早期、联合及个体化。一旦确诊，应尽早正规治疗。既要通过一线非甾类抗炎药或小剂量糖皮质激素缓解关节肿痛和全身症状，又要及时联合慢作用抗风湿药，再辅以理疗，同时应尽量减少和防治药物不良反应，最终选择疗效及耐受性均理想的个体化治疗方案。（四）标准住院日为7-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合M06.900类风湿性关节炎疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间需特殊处理、影响第一诊断的临床路径流程实施时，不进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目： （1）血、尿、便常规及便潜血检查。 （3）血生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂等)。（4） 类风湿关节炎的相关自身抗体谱（含RF、抗CCP，AKA、APF、抗MCV）及炎性指标（CRP、ESR）。 （6）其他自身抗体检查（包括ANA、抗ENA和ds-DNA抗体），免疫球蛋白。 （9）胸部X片及心电图检查。 （10）腹部B超（肝胆胰脾和肾脏）。 （11）影像学检查：受累关节的X线片检查。 （12）骨密度检查。2.根据患者情况可选择：（1）抗中性粒细胞胞浆抗体；（2）超声心动图、胸部CT、关节超声检查，关节MRI、关节镜检查、抗结核抗体、PPD试验、病毒性肝炎系列、肿瘤标志物。（七）治疗方案与药物选择。1.非甾体抗炎药2.糖皮质激素类药3.改变病情抗风湿药：甲氨蝶呤/氯喹/羟氯喹/柳氮磺胺吡啶/来氟米特/硫唑嘌呤/雷公藤多甙/环孢素/青霉胺/环磷酰胺/艾拉莫得等，选用何种药物及用药时间视病情而定。4生物靶向制剂。5. 有关节外表现的难治型患者可考虑血浆置换、免疫吸附和免疫细胞治疗。6. 骨质疏松预防和治疗：钙剂、维生素D3及磷酸盐类等药物的应用。7. 中成药、中药、康复和理疗等。（八）出院标准。1.关节疼痛数目及肿胀程度减少或缓解。2.化验指标好转。（九）变异及原因分析。1.有影响疾病预后的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.治疗出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭等，需要延长治疗时间。二、类风湿性关节炎临床路径表单适用对象：第一诊断为类风湿性关节炎（M06.900）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：7-15天时间住院第1-2天住院第3-6天住院第7-15天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步确定治疗方案 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗：并发症、治疗效果、治疗方案、完成疾病诊断、下一步治疗对策 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写 上级医生查房，明确是否出院 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、用药、复诊时间、后续治疗等重点医嘱长期医嘱： 风湿科二级护理常规 饮食：普食软食低盐低脂饮食糖尿病饮食低盐低脂糖尿病饮食临时医嘱： 血沉、血常规、尿常规、便常规 肝肾功能、血糖、心肌酶、血脂、电解质、补体、免疫球蛋白、风湿三项 类风湿早期诊断抗体谱、抗核抗体谱、ANCA谱； 心电图、唾液腺显像、骨密度； 影像学检查：胸片X线检查、小关节彩超； 必要时相关检查：胸部CT、超声心动图、腹部超声或CT长期医嘱： 药物治疗 对症处置临时医嘱： 其他特殊医嘱出院医嘱： 用药指导 定期复查巩固治疗主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 风湿免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入） 加强功能锻炼 密切观察患者病情变化 指导患者办理出院手续 交代出院后的注意事项 出院后饮食指导 风湿免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名