念珠菌指南解读念珠菌血症.pptx

2009年IDSA念珠菌病处理临床实践指南要点解读刘卓 主要内容:2009版念珠菌指南更新要点解读 念珠菌血症的治疗 真菌的相关知识 2008年 曲霉病临床治疗指南简介 最大改动：如何合理使用棘白菌素类和广谱吡咯类抗真菌药 新指南主要包含：新近上市的抗真菌药 最近对念珠菌血症、其他侵袭性念珠菌病和黏膜念珠菌病的一些研究结果 高危新生儿和成人侵袭性念珠菌病的预防侵袭性念珠菌病的经验治疗IDSA 临床指南推荐分级 分级 定义推荐强度 A 推荐使用或不使用的证据充足 B 推荐使用或不使用的证据中等 C 推荐使用或不使用的证据不足依据可靠性 源于1 个恰当的随机对照试验 源于1 个设计良好的非随机化临床试验;队列 或 病例对照研究(应1 个中心);多时间序列;非对照试验的戏剧性结果 源于权威专家的临床经验,或描述性研 究,或专家委员会报道流行病学ARTEMIS China （2002年）764株受试菌株构成株受试菌株构成念珠菌属是侵袭性真菌感染 最常见的病原真菌 白色念珠菌-最常见轻者 皮肤黏膜感染重者 器官侵袭性感染 病死率：40%念珠菌感染最常见的危险因素有:使用广谱抗菌药物使用中心静脉导管外周静脉高营养ICU 患者接受肾脏替代治疗粒细胞缺乏植入人造装置接受免疫抑制 剂治疗(包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂)棘白菌素类和广谱唑类药物的合理使用更新要点:一棘白菌素类：（-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净 几乎没有毒性，是相当安全的药物 组胺介导的输注反应 适应症：对其他治疗无效 或不能耐受的 新指南对氟康唑做首选是条件限制的病病情情相相对对而而言言不不太太危危重重近近期期未未用用过过唑唑类类药药物物 唑类药物之间交叉耐药非常严重 如光滑念珠菌，除非药敏敏感，否则不建议二二念珠菌血症经验性治疗 更新要点：三更新要点：三 无论有无 粒细胞缺乏棘白菌素类作为首选-尤其中重度感染或 近期有唑类药物暴露史绝大部分念珠菌体外试验对该类药物敏感，而且近期临床随机研究认为对于念珠菌血症，棘白菌素优于氟康唑，且与唑类药物无交叉耐药，仅对少数近平滑念珠菌耐药。更新要点：四强调拔除中心静脉导管2004版指南对粒细胞缺乏患者拔除静脉导管有争议尸检发现感染源常位于胃肠道新指南-强烈支持拔除导管 尤其是对近平滑念珠菌，其导管相关性感染很常见。首选:心内膜炎、慢性播散性念珠菌病、念珠菌眼内炎、食道念珠菌病、新生儿念珠菌病、孕妇感染（FDA妊娠B类）两性霉素B脂质复合体-首选:中枢神经系统念珠菌病、念珠菌血症、骨关节念珠菌病两性霉素B不再作为首选肾毒性接近50%五五降阶梯治疗（step down therapy）六六中枢神经系统和心血管系统的念珠菌病在两性霉素B或棘白菌素类起始治疗后，如果念珠菌对氟康唑敏感，氟康唑可作为降阶梯治疗。口服伏立康唑可作为克柔念珠菌，氟康唑耐药的念珠菌感染的患者的降阶梯治疗 在侵袭性念珠菌病高发的新生儿科病房，氟康唑作为的预防用药仅限于有高危因素（出生体重1000g七七念珠菌血症的患者必须早期治疗。血培养阳性24h内必须抗真菌治疗随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血培养结果阴性。延期治疗会增加死亡率。更新要点：八2009版版指南指南念珠菌血症的治疗美国254例真菌血症菌种分布抗真菌药的分类 多烯类抗生素类两性霉素、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黄霉吡咯类克霉唑、咪康唑、酮康唑/氟康唑、伊曲康唑、伏立康氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等氟胞嘧啶唑、泊沙康唑等氟胞嘧啶5-5-氟胞嘧啶烯丙胺类萘替芬、氟胞嘧啶烯丙胺类萘替芬、特比萘芬、布特奈芬特比萘芬、布特奈芬棘白菌素类（棘白菌素类（-1,3-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）葡聚糖合成酶抑制剂）卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净其它其它环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特 抗真菌抗生素（抗真菌抗生素（3 3种）种）卡泊芬净（caspofungin)caspofungin)CancidasCancidasMK-0991MK-0991美国20012001 Merck&Co Merck&Co酯肽米卡芬净（micafungin)micafungin)FunguardFunguardFK-436FK-436日本20022002藤泽药品酯肽阿尼芬净（anidurafungin)anidurafungin)EraxisEraxisLY-303366LY-303366美国20062006 Pfizer/Vicuron Pfizer/Vicuron酯肽 合成抗真菌药（3 3种）种）伏立康唑（voliconazolevoliconazole）VfendTMVfendTMUK-109496UK-109496美国20022002 Pfizer Pfizer三唑磷氟康唑（fosfluconazolefosfluconazole）ProdifProdifUK-292663UK-292663日本20032003 Pfizer Pfizer三唑泊沙康唑（posaconazole)posaconazole)NoxafilNoxafilSCH56592SCH56592德国2005 2005 Schering-PloughSchering-Plough三唑念珠菌对常用抗真菌药的敏感性菌种菌种氟康氟康唑伊曲康伊曲康唑伏立康伏立康唑泊沙康泊沙康唑氟胞氟胞嘧啶两性霉两性霉素素B棘白菌素棘白菌素类白念珠菌SSSSSSS热带念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSSR光滑念珠菌S-DDRS-DDRS-DDRS-DDRSSIS克柔念珠菌RS-DDRSSIRSIS葡萄牙念珠菌sSSSSSRSI:中介中介 R：耐药：耐药 S：敏感：敏感 S-DD：剂量依赖性敏感：剂量依赖性敏感药物选择唑类药物暴露史抗真菌药物耐受性本地区的主要念珠菌属和药敏资料疾病的严重程度并发症和合并感染的部位一、非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗 氟康唑 首日800 mg(12 mg/kg)以后400 mg(6 mg/kg)qd棘白菌素类 卡泊芬净 首日70 mg,以后50 mg qd;米卡芬净 每日100 mg;阿尼芬净 首日200 mg,以后100 mg)qd (A-)念珠菌血症治疗重度和重症患者,或最近使用过吡咯类的患者,推荐使用棘白菌素类(A-)分离的念珠菌对氟康唑敏感或病情稳定的,可以从棘白菌素类改为氟康唑继续治疗(A-)光滑念珠菌感染,建议使用棘白菌素类(B-)。除非药敏试验敏感,否则不建议 改为氟康唑或伏立康唑 (B-)伏立康唑治疗念珠菌血症(A-),但与氟康唑相比并无优势。强烈建议非粒细胞缺乏的念珠菌血症患者拔除静脉置管(A-)。疗程：无明显转移性并发症，血培养阴性且临床 症状缓解后继续治疗2周二、粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗建议使用棘白菌素类卡泊芬净 首日70 mg,以后50 mg;米卡芬净 每日100mg 阿尼芬净 首日200 mg,以后100 mg两性霉素B 含脂制剂 每日3 5 mg/kg (A2)。念珠菌血症治疗近平滑念珠菌感染，推荐使用氟康唑或两性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B-)克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、两性霉素B脂质复合体或伏立康唑(B-)建议拔除静脉置管(B-)。呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示侵袭性念珠菌感染,-不需要抗真菌治疗(A-)眼科检查：发现眼内炎，推测有无组 织播散，决定疗程对实体器官移植的患者，侵袭性念珠菌病好发于肝、胰腺和小肠移植，以肝移植风险最高。推荐在肝(A-)、胰腺(B-)和小肠移植(B-)术后预防性选用氟康唑或两性霉素B脂质体，至少治疗714天。念珠菌病预防性用药真菌的相关知识Trichophyton发癣菌菌Microsporum小小孢子菌子菌Epidermophyton表皮表皮癣菌菌Aspergillus曲菌曲菌Zygomytes结合菌合菌Fusarium镰刀菌刀菌Histoplasma组织胞胞浆菌菌Blastomycas芽生菌芽生菌Sporothrix孢子子丝菌菌Coccidioides球球孢子菌子菌Cryptococcus隐球菌球菌Trichospore毛毛孢子菌子菌Candida念珠菌念珠菌Dermatophyte皮肤皮肤癣菌菌Mold霉菌霉菌Dimorphic fung双相真菌双相真菌Yeast酵母菌酵母菌FUNGI真菌分类2008年 IDSA曲霉病临床实用指南要点解读 黑曲霉 青霉协和医院67株曲霉的种类中性粒细胞缺乏HIV感染遗传性免疫缺陷造血干细胞抑制（HSCT）肺移植高危人群最常见依次为：烟曲霉黄曲霉黑曲霉土曲霉土曲霉通常对AMB耐药分为：侵袭性，慢性，腐生性，过敏性易发展为预后极差的致死性肺炎曲霉病伏立康唑初始治疗的存活率和有效率明显优于 两性霉素脱氧胆酸盐(D-AMB)备选药物：两性霉素脂质体 L-AMBL-AMBFAD批准的补救治疗：LFABs,伊曲康唑，卡泊芬净 伊曲康唑生物利用度不稳定且有毒性高危患者预防用药：泊沙康唑（200mg q8h）侵袭性曲霉病抗真菌疗程最短6-126-12周过敏性曲霉病可能同时接受抗组胺药，需评价药物相 互作用，如Q-T间期延长谢谢！