医疗技术分级授权与再授权申请表.doc

医疗技术分级授权与再授权申请表
姓名

性别

年龄

最高学历

专业技术职务

工作年限

申请时间

专业

资格证号

执业证号

医师级别 (√)
低年资住院医师 □
高年资住院医师 □

低年资主治医师 □
高年资主治医师 □

低年资副主任医师 □
高年资副主任医师 □

主任医师 □

申请医疗技术级别(请选择√)
医疗技术级别：一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □
申请事由（含执业年限、执业经历、受聘现技术职称的时间等）
申请人签名： 年 月 日
科室讨论意见：
科主任签名： 年 月 日
主管部门意见：
医务科签章： 年 月 日